外科总论-外科营养五年制第八版课件

外科病人的代谢及营养治疗

吉林大学白求恩第一医院结直肠肛门外科康振华

外科病人的代谢及营养治疗

吉林大学白求恩第一医院1

外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科。

外科营养支持方法为各学科共享，在各学科中不断发展，是疾病诊疗过程中的一个重要的思维与手段。

外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科2第一节外科病人的代谢改变营养支持方式肠内营养肠外营养机体代谢主要包括蛋白质代谢能量代谢第一节外科病人的代谢改变营养支持方式3一、正常情况下的物质代谢机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。一、正常情况下的物质代谢机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂4二、能量代谢每天所需热量：1800~2000kcal，即20~25kcal／kg。热量来源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料非蛋白质热量与氮量之比为125~150kcal:1g二、能量代谢每天所需热量：1800~2000kcal，即205对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量、降低热氮比。

应用原则：1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；2.减少葡萄糖负荷3.每日蛋白质的供给量增至2~3g/kg4.每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100kcal:1g对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量6

三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变机体在饥饿、创伤的情况7(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥血胰岛素脂肪水解机体8(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分9(二)手术创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素(二)手术创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经10(二)手术创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。(二)手术创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮11第二节营养状态的评定体重变化，低于正常体重15％为营养不良体重指数BMI＝体重/身高2

19-25(19-34岁)21-27(>35岁)三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标男性：8.3mm女性：15.3mm上壁肌肉周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况握力测定正常男性>35kg,女性>23kg.临床指标第二节营养状态的评定临床指标12二、生化及实验室检查包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。淋巴细胞计数周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数<1.5*109/L提示营养不良内脏蛋白测定二、生化及实验室检查包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测13测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。氮平衡计算公式：氮平衡=氮摄入量[静脉辅入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）

氮平衡测定氮平衡测定14营养支持的方法选择营养支持方法的原则：1.肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养。2.周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3.肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4.营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5.营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养支持的方法选择营养支持方法的原则：15第三节肠外营养分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量第三节肠外营养分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养16全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）

即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。全胃肠外营养（Totalparenteralnutrit17临床营养不良导致的后果重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持临床营养不良导致的后果重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病18临床营养不良导致的后果免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及艾滋病人（免疫功能受损）感染率高呼吸，消化及心血管功能受损临床营养不良导致的后果免疫功能受损19临床营养不良导致的后果并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加

营养不良还可以导致：临床营养不良导致的后果并发症增多康复期延长20临床营养不良导致的后果

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险临床营养不良导致的后果

住院病人营养状况评定

(Nutrit王晓波王晓波22氮源的选择氨基酸分类必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要一、肠外营养制剂氮源的选择一、肠外营养制剂23谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺24氨基酸

1、需要量1.2-1.5g/kg.d应激创伤蛋白质需要量增加：2.0~2.5g/kg.d2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害氨基酸1、需要量1.2-1.5g/kg.d应激创伤蛋25病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢26热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是8.67*6.25=54.17g热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。27葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质人体大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300—400g糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官28葡萄糖

酸性液体，其pH为3.5-5.5。1g糖产生4Kcal热量，约机体60～70％的能量由糖供给。经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%，以防静脉炎糖尿病人葡萄糖的给予葡萄糖酸性液体，其pH为3.5-5.5。29葡萄糖

使用大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点：1.静息能量消耗增加；2.CO2产生过多；3.脂肪肝综合征；4.高血糖及高渗性并发症；5.去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经-内分泌系统反应；6.机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗；7.体内有限的糖异生抑制。葡萄糖使用大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点：30脂肪乳脂肪乳的创造者1961瑞典的科学家ArvidWretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂——Intralipid大豆油乳化而成脂肪乳脂肪乳的创造者1961瑞典的科学家ArvidWre31脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。32胰岛素：正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素。为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充1U胰岛素。对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比应该在3-6：1。胰岛素：33胰岛素：注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据。胰岛素：34电解质：10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血压病人减量；K：应见尿补钾，10%KCl30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO410ml/d；Ca：10%糖钙10ml/d；P：格列福斯10ml。电解质：35维生素：水溶性维生素1支/天；脂溶性维生素2支/天维生素：36微量元素：生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。微量元素：37二、肠外营养液的配制肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注二、肠外营养液的配制38三、静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证

TPN输入途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）三、静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证

TPN输入途39王晓波王晓波40王晓波王晓波41王晓波王晓波421986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依431992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TP44肠外营养的基本适应证一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养肠外营养的基本适应证一周以上不能进食或因胃45肠外营养疗效显著的强适应证：1．胃肠道梗阻。2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。肠外营养疗效显著的强适应证：46应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期

3炎性肠道疾病

2肠外瘘

应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期

3炎性肠道疾47应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重要脏器功能不全

5严重营养不良的肿瘤病人

应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重481234胃肠道功能正常，适应肠内营养

。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人

TPN禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

1234胃肠道功能正常，适应肠内营养。需急诊手术，不因应用49总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d

轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症总热量总热量：轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。50双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量

.双能源系统

虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，51必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症： 降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉必需脂肪酸的缺乏:葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：52优点：能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求减少高糖血症防止多尿加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点（一）优点：双能源系统的优点（一）53优点：防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点（二）优点：双能源系统的优点（二）54

高能低容含水更少与人体乳糜微粒比值相似与血浆等渗临床应用范围更广提供人体所需的必需脂肪酸>30年的临床经验双能源系统的优点（三）高能低容双能源系统的优点（三）55举例说明TPN液计算方法：一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方举例说明TPN液计算方法：56步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d一般取最低50×25=1250Kcal步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d57步骤二：先计算氨基酸有两种算法：①按公斤体重：1.0-1.5g/kg/d本患按第一种算法：1.0×50=50g②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g步骤二：先计算氨基酸有两种算法：58步骤二：先计算氨基酸1、取第一种2、8.03*6=48.18故：复方氨基酸（18a）250ml*6瓶步骤二：先计算氨基酸1、取第一种59步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/2可让脂肪乳提供50%能量，即1250×50%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量,则30%脂肪乳用量：625÷10÷30%=208ml，最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/260步骤四：计算葡萄糖650÷4=162.5g1250-600=650kcal二种：①10%500ml用2瓶，50%GS20ml用6支浓度14.3%②10%500ml用1瓶，50%GS20ml用11支浓度22.2%√剩余热量需用葡萄糖换算为液体步骤四：计算葡萄糖650÷4=1250-600=650kca61步骤五：计算电解质10%NaCl60ml（6支）10%KCl30ml（3支）Mg：25%MgSO410ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸钙10ml（1支）步骤五：计算电解质10%NaCl60ml（6支）62步骤六：计算其他必须元素维生素微量元素丙氨酰谷氨酰胺胰岛素按GLU：RI=8:1160/8=20u水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支

0.3g/kg×50kg=15g步骤六：计算其他必须元素维生素丙氨酰胰岛素按GLU：RI=63总结一下：1、总热量：1250kcal2、氨基酸：250ml×6瓶3、30%脂肪乳：100ml×2瓶4、葡萄糖：10%500ml×1瓶50%20ml×11支5、电解质：10%NaCl10ml×6支10%KCl10ml×3支25%MgSO410ml×1支10%葡萄糖酸钙10ml×1支总结一下：1、总热量：1250kcal64总结一下：6、其他：水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支普通胰岛素20u丙氨酰谷氨酰胺5g×3支7、总液量：2520ml8、热氮比：1250÷｛（48.18+15）/6.25｝=124:1

总结一下：6、其他：水溶性维生素65外科总论-外科营养五年制第八版课件66外科总论-外科营养五年制第八版课件67关于三升袋关于三升袋68

四、肠外营养液的输注持续输注法循环输注法四、肠外营养液的输注持续输注法69五、肠外营养的并发症及防治1.静脉导管相关并发症主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸神经血管损伤胸导管损伤空气栓塞（后果严重）五、肠外营养的并发症及防治1.静脉导管相关并发症70五、肠外营养的并发症及防治导管性脓毒血症。表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克；拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作；导管拔除后8～12小时发热渐退；导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。五、肠外营养的并发症及防治导管性脓毒血症。71五、肠外营养的并发症及防治2.代谢性并发症补充不足所致：1、血清电解质紊乱2、微量元素缺乏3、必需脂肪酸缺乏糖代谢紊乱所致：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷2、肝功能损害，肝脂肪变性五、肠外营养的并发症及防治2.代谢性并发症72五、肠外营养的并发症及防治3.脏器功能损害：肝损害和胆汁淤积防治措施：1）有效地控制感染，特别是腹腔感染；2）降低TPN配方中非蛋白能量；3）减少糖的供给；4）尽可能恢复肠道营养;5)给予外源性胆囊收缩素；6）补充腺苷蛋氨酸4.代谢性骨病五、肠外营养的并发症及防治3.脏器功能损害：73第四节肠内营养胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能第四节肠内营养胃肠道的生理功能74肠粘膜屏障化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌肠粘膜屏障化学屏障消化液，消化酶75肠内营养的优点保护肠粘膜屏障肠内营养的优点保护76肠内营养的优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便肠内营养的优点符合生理价格低77肠内营养的使用时机Whenthegutworks,useit.肠内营养的使用时机Whenthegutworks,u78肠内营养适应征摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良肠内营养适应征摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可79肠内营养适应征高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷肠内营养适应征高代谢疾病80一、肠内营养制剂要素制剂（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素制剂(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件制剂(modulediet)疾病专用型制剂一、肠内营养制剂要素制剂（elementaldiet）81要素制剂的特点优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用要素制剂的特点优点：缺点：82整蛋白制剂的特点整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能整蛋白制剂的特点整蛋白氮源83二、肠内营养途径选择管饲途径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。二、肠内营养途径选择管饲途径：84空肠造口的优点较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸EN支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病病人尤为适宜喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的病人病人能同时经口摄食病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。空肠造口的优点较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸85预防性空肠造口的指征手术时有营养不良的病人重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注坏死性胰腺炎需要剖腹探查的多处创伤病人准备手术后行放疗或化疗的病人食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，以备发生吻合口瘘等并发症时维持营养用。预防性空肠造口的指征手术时有营养不良的病人86三、肠内营养的输注1.一次性投给2.间隙性重力输注3.连续经泵输注三、肠内营养的输注1.一次性投给87四、肠内营养的并发症及防治肠内营养并发症的防治机械性并发症鼻咽及食管损伤、喂养管拔出困难等胃肠道并发症腹胀、腹泻与输液速度、浓度、渗透压有关。肠腔内渗透负荷过重；小肠对脂肪不耐受；饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收；饮食中葡萄糖被肠内细菌转化为乳酸；饮食被细菌或真菌污染致细菌性或真菌性肠炎；营养液温度太低；低清蛋白血症。应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢肠蠕动药物。

四、肠内营养的并发症及防治肠内营养并发症的防治88四、肠内营养的并发症及防治代谢性并发症水、电解质失衡血糖紊乱感染性并发症误吸可采取半卧位或改用鼻空肠导管输入避免夜间灌注若胃内残留量超过100～150毫升，应减少或停止EN输入四、肠内营养的并发症及防治代谢性并发症89

危重症感染、营养与免疫之间的辩证关系治疗体会：顽固外科感染问题出现后应该重视外科手术处理的必要性应该重视自身免疫功能的恢复应该重视脏器功能的保护危重症感染、营养与免疫之间的辩证关系治疗体会：90

结语

外科营养不只是一种专业，也不仅仅是一种方法，它是贯穿于整个诊疗过程中的一种思维、一种理念。

重视疾病整体治疗过程中营养、感染、免疫、器官功能保护之间的辩证关系，适时改变营养策略才是关键。结语外91外科总论-外科营养五年制第八版课件92

谢谢谢谢93

外科病人的代谢及营养治疗

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吉林大学白求恩第一医院94

外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科。

外科营养支持方法为各学科共享，在各学科中不断发展，是疾病诊疗过程中的一个重要的思维与手段。

外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科95第一节外科病人的代谢改变营养支持方式肠内营养肠外营养机体代谢主要包括蛋白质代谢能量代谢第一节外科病人的代谢改变营养支持方式96一、正常情况下的物质代谢机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。一、正常情况下的物质代谢机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂97二、能量代谢每天所需热量：1800~2000kcal，即20~25kcal／kg。热量来源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料非蛋白质热量与氮量之比为125~150kcal:1g二、能量代谢每天所需热量：1800~2000kcal，即2098对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量、降低热氮比。

应用原则：1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；2.减少葡萄糖负荷3.每日蛋白质的供给量增至2~3g/kg4.每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100kcal:1g对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量99

三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变机体在饥饿、创伤的情况100(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥血胰岛素脂肪水解机体101(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分102(二)手术创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素(二)手术创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经103(二)手术创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。(二)手术创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮104第二节营养状态的评定体重变化，低于正常体重15％为营养不良体重指数BMI＝体重/身高2

19-25(19-34岁)21-27(>35岁)三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标男性：8.3mm女性：15.3mm上壁肌肉周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况握力测定正常男性>35kg,女性>23kg.临床指标第二节营养状态的评定临床指标105二、生化及实验室检查包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。淋巴细胞计数周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数<1.5*109/L提示营养不良内脏蛋白测定二、生化及实验室检查包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测106测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。氮平衡计算公式：氮平衡=氮摄入量[静脉辅入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）

氮平衡测定氮平衡测定107营养支持的方法选择营养支持方法的原则：1.肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养。2.周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3.肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4.营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5.营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养支持的方法选择营养支持方法的原则：108第三节肠外营养分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量第三节肠外营养分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养109全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）

即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。全胃肠外营养（Totalparenteralnutrit110临床营养不良导致的后果重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持临床营养不良导致的后果重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病111临床营养不良导致的后果免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及艾滋病人（免疫功能受损）感染率高呼吸，消化及心血管功能受损临床营养不良导致的后果免疫功能受损112临床营养不良导致的后果并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加

营养不良还可以导致：临床营养不良导致的后果并发症增多康复期延长113临床营养不良导致的后果

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险临床营养不良导致的后果

住院病人营养状况评定

(Nutrit王晓波王晓波115氮源的选择氨基酸分类必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要一、肠外营养制剂氮源的选择一、肠外营养制剂116谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺117氨基酸

1、需要量1.2-1.5g/kg.d应激创伤蛋白质需要量增加：2.0~2.5g/kg.d2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害氨基酸1、需要量1.2-1.5g/kg.d应激创伤蛋118病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症病人AA单输氨基酸单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢119热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是8.67*6.25=54.17g热氮比热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。120葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质人体大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300—400g糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。葡萄糖在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官121葡萄糖

酸性液体，其pH为3.5-5.5。1g糖产生4Kcal热量，约机体60～70％的能量由糖供给。经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%，以防静脉炎糖尿病人葡萄糖的给予葡萄糖酸性液体，其pH为3.5-5.5。122葡萄糖

使用大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点：1.静息能量消耗增加；2.CO2产生过多；3.脂肪肝综合征；4.高血糖及高渗性并发症；5.去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经-内分泌系统反应；6.机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗；7.体内有限的糖异生抑制。葡萄糖使用大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点：123脂肪乳脂肪乳的创造者1961瑞典的科学家ArvidWretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂——Intralipid大豆油乳化而成脂肪乳脂肪乳的创造者1961瑞典的科学家ArvidWre124脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。脂肪乳：脂肪乳剂的pH为8左右。125胰岛素：正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素。为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充1U胰岛素。对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比应该在3-6：1。胰岛素：126胰岛素：注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据。胰岛素：127电解质：10%NaCl：50-90ml/d(5-9支)高血压病人减量；K：应见尿补钾，10%KCl30ml（三支）/d；Mg：25%MgSO410ml/d；Ca：10%糖钙10ml/d；P：格列福斯10ml。电解质：128维生素：水溶性维生素1支/天；脂溶性维生素2支/天维生素：129微量元素：生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。微量元素：130二、肠外营养液的配制肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注二、肠外营养液的配制131三、静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证

TPN输入途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）三、静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证

TPN输入途132王晓波王晓波133王晓波王晓波134王晓波王晓波1351986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依1361992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TP137肠外营养的基本适应证一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养肠外营养的基本适应证一周以上不能进食或因胃138肠外营养疗效显著的强适应证：1．胃肠道梗阻。2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。肠外营养疗效显著的强适应证：139应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期

3炎性肠道疾病

2肠外瘘

应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期

3炎性肠道疾140应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重要脏器功能不全

5严重营养不良的肿瘤病人

应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重1411234胃肠道功能正常，适应肠内营养

。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人

TPN禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

1234胃肠道功能正常，适应肠内营养。需急诊手术，不因应用142总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d

轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症总热量总热量：轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。143双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量

.双能源系统

虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，144必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症： 降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉必需脂肪酸的缺乏:葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：145优点：能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求减少高糖血症防止多尿加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点（一）优点：双能源系统的优点（一）146优点：防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点（二）优点：双能源系统的优点（二）147

高能低容含水更少与人体乳糜微粒比值相似与血浆等渗临床应用范围更广提供人体所需的必需脂肪酸>30年的临床经验双能源系统的优点（三）高能低容双能源系统的优点（三）148举例说明TPN液计算方法：一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方举例说明TPN液计算方法：149步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d一般取最低50×25=1250Kcal步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d150步骤二：先计算氨基酸有两种算法：①按公斤体重：1.0-1.5g/kg/d本患按第一种算法：1.0×50=50g②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g步骤二：先计算氨基酸有两种算法：151步骤二：先计算氨基酸1、取第一种2、8.03*6=48.18故：复方氨基酸（18a）250ml*6瓶步骤二：先计算氨基酸1、取第一种152步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/2可让脂肪乳提供50%能量，即1250×50%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量,则30%脂肪乳用量：625÷10÷30%=208ml，最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/2153步骤四：计算葡萄糖650÷4=162.5g1250-600=650kcal二种：①10%500ml用2瓶，50%GS20ml用6支浓度14.3%②10%500ml用1瓶，50%GS20ml用11支浓度22.2%√剩余热量需用葡萄糖换算为液体步骤四：计算葡萄糖650÷4=1250-600=650kca154步骤五：计算电解质10%NaCl60ml（6支）10%KCl30ml（3支）Mg：25%MgSO410ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸钙10ml（1支）步骤五：计算电解质10%NaCl60ml（6支）155步骤六：计算其他必须元素维生素微量元素丙氨酰谷氨酰胺胰岛素按GLU：RI=8:1160/8=20u水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支

0.3g/kg×50kg=15g步骤六：计算其他必须元素维生素丙氨酰胰岛素按GLU：RI=156总结一下：1、总热量：1250kcal2、氨基酸：250ml×6瓶3、30%脂肪乳：100ml×2瓶4、葡萄糖：10%500ml×1瓶50%20ml×11支5、电解质：10%NaCl10ml×6支10%KCl10ml×3支25%MgSO410ml×1支10%葡萄糖酸钙10ml×1支总结一下：1、总热量：1250kcal157总结一下：6、其他：水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支普通胰岛素20u丙氨酰谷氨酰胺5g×3支7、总液量：2520ml8、热氮比：1250÷｛（48.18+15）/6.25｝=124:1

总结一下：6、其他：水溶性维生素158外科总论-外科营养五年制第八版课件159外科总论-外科营养五年制第八版课件160关于三升袋关于三升袋161

四、肠外营养液的输注持续输注法循环输注法四、肠外营养液的输注持续输注法162五、肠外营养的并发症及防治1.静脉导管相关并发症主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸神经血管损伤胸导管损伤空气栓塞（后果严重）五、肠外营养的并发症及防治1.静脉导管相关并发症163五、肠外营养的并发症及防治导管性脓毒血症。表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克；拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作；导管拔除后8～12小时发热渐退；导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。五、肠外营养的并发症及防治导管性脓毒血症。