结核性脑膜炎课件

结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病病因结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经1单核细胞渗出--颅底脑膜结核结节--脑膜&脑表面脑室扩张--脑积水渗出或肉芽肿--室管膜病理单核细胞渗出--颅底脑膜病理2急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查临床表现要点提示急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床31.急性\亚急性\慢性病程,常缺乏结核接触史发热\头痛\呕吐&体重减轻脑实质损害淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊癫痫发作\癫痫持续状态肢体瘫痪临床表现1.急性\亚急性\慢性病程,常缺乏结核接触史临床表现42.合并症脑积水\颅内压增高眼肌麻痹去脑强直发作\去皮质状态临床表现3.老年人症状不典型头痛\呕吐较轻,颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死

2.合并症临床表现3.老年人症状不典型5活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCRCT:基底池&皮层脑膜对比增强\脑积水辅助检查活动性或陈旧性结核感染证据:辅助检查6CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查7结核病史\结触史出现头痛\呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞,糖含量CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR

诊断&鉴别诊断1.诊断结核病史\结触史诊断&鉴别诊断1.诊断81.亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别

诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞诊断&鉴别诊断2.9患者临床症状\体征&实验室检查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗治疗原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗1.抗痨治疗患者临床症状\体征&实验室检查高度提示治疗原则:1.抗痨10异烟肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

视神经毒性--儿童尽量不用链霉素(streptomycin,SM)

听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用治疗1.抗痨治疗异烟肼(isoniazidum,INH)治疗1.抗痨治疗11表9-1

主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,q.d10~20mg/kg静脉及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月链霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一线抗结核药物治疗1.抗痨治疗表9-1主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药12WHO建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇

药物副作用:

肝功能障碍多发性神经病视神经炎癫痫发作耳毒性治疗1.抗痨治疗WHO建议应至少选择三种药联合治疗药物副作用:治疗1.13适应证:重症病人脑水肿引起ICP↑伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞泼尼松,成人60mg/d;儿童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐渐减量,2~3w停药

不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药治疗2.皮质类固醇适应证:重症病人治疗2.皮质类固醇14重症患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明质酸酶1500u,鞘内注射,1次/2~3d颅内压增高:渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等)治疗3.处理合并症重症患者:治疗3.处理合并症15与年龄\病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征症状体征完全消失,CSF恢复正常提示预后良好预后与年龄\病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征16结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病病因结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经17单核细胞渗出--颅底脑膜结核结节--脑膜&脑表面脑室扩张--脑积水渗出或肉芽肿--室管膜病理单核细胞渗出--颅底脑膜病理18急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查临床表现要点提示急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床191.急性\亚急性\慢性病程,常缺乏结核接触史发热\头痛\呕吐&体重减轻脑实质损害淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊癫痫发作\癫痫持续状态肢体瘫痪临床表现1.急性\亚急性\慢性病程,常缺乏结核接触史临床表现202.合并症脑积水\颅内压增高眼肌麻痹去脑强直发作\去皮质状态临床表现3.老年人症状不典型头痛\呕吐较轻,颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死

2.合并症临床表现3.老年人症状不典型21活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCRCT:基底池&皮层脑膜对比增强\脑积水辅助检查活动性或陈旧性结核感染证据:辅助检查22CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查23结核病史\结触史出现头痛\呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞,糖含量CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR

诊断&鉴别诊断1.诊断结核病史\结触史诊断&鉴别诊断1.诊断241.亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别

诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞诊断&鉴别诊断2.25患者临床症状\体征&实验室检查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗治疗原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗1.抗痨治疗患者临床症状\体征&实验室检查高度提示治疗原则:1.抗痨26异烟肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

视神经毒性--儿童尽量不用链霉素(streptomycin,SM)

听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用治疗1.抗痨治疗异烟肼(isoniazidum,INH)治疗1.抗痨治疗27表9-1

主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,q.d10~20mg/kg静脉及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月链霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一线抗结核药物治疗1.抗痨治疗表9-1主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药28WHO建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇

药物副作用:

肝功能障碍多发性神经病视神经炎癫痫发作耳毒性治疗1.抗痨治疗WHO建议应至少选择三种药联合治疗药物副作用:治疗1.29适应证:重症病人脑水肿引起ICP↑伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞泼尼松,成人60mg/d;儿童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐渐减量,2~3w停药

不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药治疗2.皮质类固醇适应证:重症病人治疗2.皮质类固醇30重症患者:地塞米松5