Hp感染的诊断方法课件

13/14C呼气试验

诊断HP感染的临床应用武汉协和医院徐三平13/14C呼气试验

诊断HP感染的临床应用武汉协和医院1电脑模拟Hp菌株（10,000）电镜下螺杆状HpH.pylori的生物学特性电脑模拟Hp菌株（10,000）电镜下螺杆状HpH.pyl2西欧30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率西欧东欧美国/加拿大亚洲拉丁美洲非洲澳大利亚世界范围内3合计59.24±0.77%广东胃癌低发区农民40.50±6.41%西藏喇嘛90.00±8.77%幽门螺杆菌平均感染率：59%西藏喇嘛最高：90%广东胃癌低发区从化和清源最低：40%胡伏莲成虹等，中国幽门螺杆菌科研协作组合计59.24±0.77%广东胃癌低发区农民40.50±4儿童感染率以每年0.5-1％的速度递增胡伏莲成虹等，中国幽门螺杆菌科研协作组儿童感染率以每年胡伏莲成虹等，中国幽门螺杆菌科研协作5幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡

HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会6我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”，于2004年发表第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会7在中国，胃癌是死亡率第2高的恶性肿瘤2006年我国胃癌死亡病例占所有恶性肿瘤的14.84%，居第2位胃癌死亡率为26.08/10万，男性34.82/10万，女性17.21/10万张思维，雷正龙，李光琳，等。中国肿瘤登记地区2006年肿瘤发病和死亡资料分析。中国肿瘤。2010；19（6）：356-365。在中国，胃癌是死亡率第2高的恶性肿瘤2006年我国胃癌死亡病8根除Hp能明显降低胃癌的发生一项前瞻性、随机、安慰剂对照、人群干预研究，在胃癌高发区福建省进行（1994~2002）。入选患者随机接受Hp根治治疗或安慰剂，随访7.5年。结果显示，在无癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）的患者中，治疗组（n=485）无1例胃癌发生，而安慰组（n=503）有6例胃癌发生，2组差异显著（P=0.02）。无癌前病变患者亚组：胃癌发生率的Kaplan–Meier分析WongBC,LamSK,WongWM,eta1.Helicobacterpylorieradicationtopreventgastriccancerinahigh-riskregionofChina．Arandomizedcontrolledtrial.JAMA2004;291:187-194.根除Hp能明显降低胃癌的发生一项前瞻性、随机、安慰剂对照、人9胃癌的一级预防措施：Hp的筛查与根除治疗胃癌是一个重大公共卫生问题，全球的胃癌负担在增加中．尤其在发展中国家。我国是胃癌高发国家，同时也是Hp高感染率地区。亚太胃癌预防指南共识（2008)建议：在胃癌高发人群中,采用Hp人群筛查和治疗作为降低胃癌风险的策略（循证等级I，推荐力度A）亚太胃癌预防指南共识（2008）建议，根除Hp能够减少胃癌发生风险（循证等级I，推荐力度A）MaastrichtIII共识指出,根除Hp可预防胃黏膜癌前变化（萎缩性胃炎、肠化生）发生。房静远。胃癌。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社2009，211-219。MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.胃癌的一级预防措施：Hp的筛查与根除治疗胃癌是一个重大公共卫10基于高危人群的Hp筛查-根除策略FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.高度或中度胃癌风险人群消化不良患者无症状患者（18~60岁）检查消化不良采用血清学Hp试验进行1次性筛查基于国家指南，继续胃癌监视计划阳性阴性根除Hp进一步确认；个人进行第2次测试依据当地指南进行一次性治疗，如一周3联疗法治疗结束后至少4周进行非血清学测试以证实Hp根除成功；如果治疗失败则进行2线治疗方案。基于高危人群的Hp筛查-根除策略FockKM,Talle11筛查Hp感染的卫生经济学评价良好一项筛查Hp感染的卫生经济学评价（采用Markov模型）。当根治Hp感染能减少胃癌发生的有效率为50％时，在30-40岁的人群中进行一次性筛查Hp感染并治疗阳性者可减少16.6％的胃癌发生，每减少一例胃癌的费用为10405元，每增加一个质量调整生命年所增加的费用为64元，每延长一个生命年所增加的费用为1374元。研究表明，筛查Hp感染能减少部分胃癌的发生，在胃癌高发区筛查的效果更好，增量费用效果比较低。王倩，金丕焕，林果为等。筛查幽门螺杆菌预防胃癌的Markov模型卫生经济学评价。中华流行病学杂志，2003；24（2）：135-139。筛查Hp感染的卫生经济学评价良好一项筛查Hp感染的卫生经济学12第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告

推荐的Hp根除指征1Hp阳性疾病必须支持消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NSAID胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他Hp相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病）个人要求治疗ChinaJGastroenterol,2008,Vol.13.No.1耐信使用方法详见产品说明书第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告

推荐的Hp根除指征13中国不同地区Hp对抗生素耐药率中国不同地区Hp对抗生素耐药率14湖北地区2007年及2010年成人患者HP耐药率湖北地区HP耐药率耐药率%湖北地区2007年及2010年成人患者HP耐药率湖北地区H15幽门螺杆菌治疗中抗生素作用机制/耐药机制和耐药率抗生素常用药物耐药率作用机制耐药机制硝基咪唑甲硝唑，替硝唑20-95％通过硝基降解酶还原药物前体,导致硝基根形成并与咪唑作用继发DNA损伤电子转运蛋白活性降低导致咪唑减少(RdxA,FrxA,FdxB)大环内酯类克拉霉素，红霉素0-50％与23SrRNA核糖体亚单位结合，抑制蛋白质合成23SrRNA基因突变青霉素类阿莫西林0-30％β-内酰胺类抗生素与青霉素结合蛋白（PBP）结合，抑制细胞分裂减少药物与PBPD或PBP1A结合,降低膜通透性四环素四环素0-10％与核蛋白体结合阻止氨基酰—tRNA和后序蛋白的合成16SrRNA突变和膜通透性降低氟奎诺酮类环丙沙星,莫西沙星,左氧氟沙星0-20％抑制DNA解旋酶和拓朴异构酶，干扰DNA的复制DNA解旋酶gyrA点突变利福霉素类利福霉素0-2％与RNA多聚酶结合，抑制转录RNA多聚酶rpoB点突变硝基呋喃类呋喃唑酮0-5％通过硝基降解酶还原为药物前体，导致硝基根的形成继发DNA的损伤未知PPI奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑无报道抑制细菌质子动力势使其在胃内定植不稳定未知铋剂次枸橼酸铋,水杨酸铋,RBC无报道抑制蛋白质、ATP和细胞膜的合成未知*Hpylori耐药率地区差异表现在不同国家及不同地区.发达国家耐药率低于发展中国家.MoniqueMGerrits,etal.LancetInfectDis2006;6:699–709

幽门螺杆菌治疗中抗生素作用机制/耐药机制和耐药率抗生素常用药16如何避免Hp耐药菌株的产生

严格掌握Hp根除治疗的适应症合理选用抗生素,联合用药治疗疗程规范化恰当的二线疗法和补救疗法诊断的准确？如何避免Hp耐药菌株的产生

严格掌握Hp根除治疗的适应症17Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶(IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检18Hp感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查13C或14C尿素呼气试验(UBT)15Ｎ尿氨排泄试验粪便Hp抗原检测、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测(病人依从性较好)Hp感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜19常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)*特异性(%)*1现症感染的诊断方法

细菌培养70～92100病理切片染色(W-S银染或改良Giemsa染色)93～9995～99尿素呼气试验

90～98.989～99快速尿素酶试验75～9870～98粪便抗原检测89~9687～942曾经感染的诊断方法

血清Hp抗体88～9986～99常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)*特20非侵入性方法检测Hp的临床指征13C尿素呼气试验（UBT）的诊断准确性高，是诊断、实用且易展开的首选检查方法。粪便Hp抗原检测的准确性和呼气试验相近，但检测前标本必须贮存于-20℃。置于室温2-3天后，粪便抗原检测的敏感性降低至69%。血清学Hp抗体检测不能判断是现症还是过去感染，会有假阳性率，精确度较低。如果血清学检测结果阳性而组织学和UBT阴性可能提示存在未被识别的Hp感染，需进一步检测明确是该血清试验假阳性还是存在活动性感染MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.陈旻湖，陈洁。幽门螺杆菌感染的诊治。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社2009，180-186。MaastrichtIII共识报告指出，在初级医疗中，推荐对年龄＜45岁（年龄界限可根据当地情况改变）、有持续消化不良症状的成人患者应用非侵入性试验检测Hp，实施“检测和治疗”策略。非侵入性方法检测Hp的临床指征13C尿素呼气试验（UBT）的21HP检测的假阴性问题近期使用抗生素、PPI、铋剂等药物会对Hp可有暂时抑制作用，会使除血清抗体检测以为的检查出现假阴性。因此使用上述药物者应在停药至少2周后进行检查，而进行Hp根除治疗者应在治疗结束至少4周后进行复查。陈旻湖，陈洁。幽门螺杆菌感染的诊治。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社2009，180-186。中华医学会消化病学分幽门螺杆菌学组／幽门螺杆菌科研协作组。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告。胃肠病学。2008；13（1）：42-46。HP检测的假阴性问题近期使用抗生素、PPI、铋剂等药物会对H22HP检测的假阴性问题消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎可能使许多检测方法呈现假阴性，此时推荐血清学试验或多种检查方法确认现症感染。HP检测的假阴性问题消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、萎缩性23HP检测的假阴性问题胃黏膜有活动性炎症高度提示存在Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAIDs因素后，Hp感染的可能性>95%。因此在上述情况下，如Hp检测阴性，则要高度怀疑假阴性的可能。不同时间或多种方法检测可取得更可靠结果。HP检测的假阴性问题胃黏膜有活动性炎症高度提示存在Hp感染；24血清学试验的特殊应用血清学检测在如下情况（可能出现假阴性）可作为现症感染的诊断手段。出血性溃疡、胃萎缩、MALT淋巴瘤近来或目前正在使用PPI或抗生素血清学检测仍是流行病学调查的首选。亚太胃癌预防指南共识（2008)推荐血清学Hp抗体检测用于Hp感染的人群筛查（循证等级Ib，推荐力度B）几乎不可能产生假阴性结果，适用于Hp人群感染情况的流行病学调查广泛应用，简捷，价廉中华医学会消化病学分幽门螺杆菌学组／幽门螺杆菌科研协作组。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告。胃肠病学。2008；13（1）：42-46。MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.血清学试验的特殊应用血清学检测在如下情况（可能出现假阴性）可25基于高危人群的Hp筛查-根除策略亚太胃癌预防指南共识（2008)指出，目前急需一种切实可行的降低胃癌发病率的国家政策。国际胃肠病学组织临床指南(2007)指出：由于Hp是癌变的一个重要因素，因此，在胃癌高发国家，Hp感染筛查尤为重要，而对于无症状患者检测Hp感染的重要性日益突出。亚太胃癌预防指南共识（2008)推荐：在胃癌高发人群中,采用Hp人群筛查和治疗作为降低胃癌风险的策略（循证等级I，推荐力度A）世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染。胃肠病学2007；12（1）：40-52。FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.基于高危人群的Hp筛查-根除策略亚太胃癌预防指南共识（20026

研究性工作HP阳性的诊断(1)细菌培养阳性者(典型菌落经尿素酶或形态学鉴定)一项阳性就可诊断(2)Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、尿素酶依赖试验、免疫学检测、基因检测任二项阳性者（3）13C/14C呼气试验（UBT）一项阳性就可诊断（注.所有临床检查应排除4周内服用抗Hp药物者）研究性工27(1)细菌培养阳性者(典型菌落经尿素酶或形态学鉴定)；(2)Hp形态学、尿素酶依赖性试验、免疫学检测、基因检测两项阳性者;(3)快速尿素酶阳性;(4)13C/14C尿素呼吸阳性HP感染临床诊断标准HP感染临床诊断标准28HP感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者HP感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至29HP诊断技术的使用使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验HP诊断技术的使用使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查30尿素呼气试验应用

13/14C-尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。尿素呼气试验应用

13/14C-尿素呼气试验检测幽门螺杆3113C、14C呼吸试验(1)原理:Hp在体内产生大量的尿素酶,因此若给感染Hp的患者口服同位素标记的碳的尿素溶液,则尿素被分解后产生的同位素标记二氧化碳从肺呼出.可收集呼气样本,用液体闪烁计数器或用气体同位素质谱议检测同位素标记CO2的量.(2)分类:根据标记物的不同,分为13C和14C呼吸试验(13C、14C–UBT).13C、14C呼吸试验(1)原理:Hp在体内产生大量的尿素3213CUreaBreathTest

(UBT)13CUreaBreathTest33实验方案14C-UBT空腹4小时以上同位素比值质谱仪液体闪烁计数器25minutesdrug13C-UBTbase-linebreathdrugtestbreath30minutes空腹4小时以上testbreath30minutes25minutes实验方案14C-UBT空腹4小时以上同位素比值质谱仪液体闪烁34C13呼气试验的优点C13呼气试验是最快速最便宜的确认Hp感染的非创伤性试验,敏感性90%，特异性100%。同位素C13无放射性，安全准确实用，无交叉感染，环境无污染。C13呼气试验的优点C13呼气试验是最快速最便宜的确认Hp感35GomollónF.DigLiverDis.2003Sep;35(9):612-8呼气试验的准确性GomollónF.DigLiverDis.20036呼气试验适应症1、消化不良初诊者（病史不长，年龄小于45岁并无胃癌报警症状）、复诊者；2、胃十二肠溃疡、慢性活动溃疡、胃窦炎、胃黏膜相关性淋巴样组织恶性淋巴瘤等需根除Hp的患者；3、预防胃癌或有胃癌家族史者；4、拒绝胃镜检查者（除非疑诊胃癌时才进行胃镜活检）；5、长期使用NSAID类药物者等等。6、Hp根除效果的跟踪呼气试验适应症37C13、C14呼气试验的区别14Ｃ呼气试验有少量放射性，对人体的损害没有明确报道。辐射剂量不大，但14C原子摄入人体后可能参与人体碱基的合成，而碱基是构成人类基因的基本分子；所以14C能量射线及原子自身的不稳定性可能造成基因突变。13Ｃ呼气试验没有放射性，由于是稳定性核素，对人体无损害。

C13、C14呼气试验的区别14Ｃ呼气试验有少量放射性，对人3814C尿素呼气试验的安全？

13C:稳定核素14C:放射性核素

物理半衰期5730years生物半衰期10-12days14C尿素呼气试验的安全？

13C:稳定核素3914C-UBT的辐射剂量

14C-UBTs≈

1小时飞机旅行受到的辐射

≈一次胸部X线照射所受辐射的1/7

≈一次钡餐所受辐射的1/1000

PathakCM.NuclMedCommun.2010Sep;31(9):830-51μCi(37KBq)1（20μSv）(3mSv)14C-UBT的辐射剂量1440安全性14C尿素呼气试验是安全的。

对妊妇儿童？安全性14C尿素呼气试验是安全的。41呼气试验注意事项病人做尿素呼气试验前7～14天需停用抗菌素、铋剂或质子泵抑制剂对抗幽门螺杆菌疗效的观察，病人需在完成三联治疗后4周才做呼气试验，以免出现假阴性结果检验前病人需空腹4小时以上呼气试验注意事项病人做尿素呼气试验前7～14天需停用抗菌素、42

数值高低与疾病严重性的相关性结果的价值严重性?

数值高低与疾病严重性的相关性结果的价值严重性?43KobayashiD.JMedMicrobiol.2002Apr;51(4):305-11Research1KobayashiD.JMedMicrobiol.244Hp感染的诊断方法课件45Research2MatthewsGM.JGastroenterolHepatol.2005Feb;20(2):270-4Research2MatthewsGM.JGast46TummalaS.DigDisSci.2007Feb;52(2):396-401.Epub2007Jan12.Research313/14C-urea13/14C-ureaTummalaS.DigDisSci.2007Fe47Conflicting

researchresults

Conflicting

researchresults

48影响因素分布不均细菌数量胃内13/14C-尿素胃排空率尿素酶活性菌株感染菌株的生长相髓过氧化物酶活性

{影响因素分布不均细菌数量{49呼气试验的应用是诊断HP现正感染的金标准方便的临床流行病检查的方法安全的非侵入性的检查方法HP感染治疗后复查首选胃癌高危人群的一级监测HP感染严重性的评估？呼气试验的应用是诊断HP现正感染的金标准50谢谢！谢谢！5113/14C呼气试验

诊断HP感染的临床应用武汉协和医院徐三平13/14C呼气试验

诊断HP感染的临床应用武汉协和医院52电脑模拟Hp菌株（10,000）电镜下螺杆状HpH.pylori的生物学特性电脑模拟Hp菌株（10,000）电镜下螺杆状HpH.pyl53西欧30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率西欧东欧美国/加拿大亚洲拉丁美洲非洲澳大利亚世界范围内54合计59.24±0.77%广东胃癌低发区农民40.50±6.41%西藏喇嘛90.00±8.77%幽门螺杆菌平均感染率：59%西藏喇嘛最高：90%广东胃癌低发区从化和清源最低：40%胡伏莲成虹等，中国幽门螺杆菌科研协作组合计59.24±0.77%广东胃癌低发区农民40.50±55儿童感染率以每年0.5-1％的速度递增胡伏莲成虹等，中国幽门螺杆菌科研协作组儿童感染率以每年胡伏莲成虹等，中国幽门螺杆菌科研协作56幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡

HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会57我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”，于2004年发表第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会58在中国，胃癌是死亡率第2高的恶性肿瘤2006年我国胃癌死亡病例占所有恶性肿瘤的14.84%，居第2位胃癌死亡率为26.08/10万，男性34.82/10万，女性17.21/10万张思维，雷正龙，李光琳，等。中国肿瘤登记地区2006年肿瘤发病和死亡资料分析。中国肿瘤。2010；19（6）：356-365。在中国，胃癌是死亡率第2高的恶性肿瘤2006年我国胃癌死亡病59根除Hp能明显降低胃癌的发生一项前瞻性、随机、安慰剂对照、人群干预研究，在胃癌高发区福建省进行（1994~2002）。入选患者随机接受Hp根治治疗或安慰剂，随访7.5年。结果显示，在无癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）的患者中，治疗组（n=485）无1例胃癌发生，而安慰组（n=503）有6例胃癌发生，2组差异显著（P=0.02）。无癌前病变患者亚组：胃癌发生率的Kaplan–Meier分析WongBC,LamSK,WongWM,eta1.Helicobacterpylorieradicationtopreventgastriccancerinahigh-riskregionofChina．Arandomizedcontrolledtrial.JAMA2004;291:187-194.根除Hp能明显降低胃癌的发生一项前瞻性、随机、安慰剂对照、人60胃癌的一级预防措施：Hp的筛查与根除治疗胃癌是一个重大公共卫生问题，全球的胃癌负担在增加中．尤其在发展中国家。我国是胃癌高发国家，同时也是Hp高感染率地区。亚太胃癌预防指南共识（2008)建议：在胃癌高发人群中,采用Hp人群筛查和治疗作为降低胃癌风险的策略（循证等级I，推荐力度A）亚太胃癌预防指南共识（2008）建议，根除Hp能够减少胃癌发生风险（循证等级I，推荐力度A）MaastrichtIII共识指出,根除Hp可预防胃黏膜癌前变化（萎缩性胃炎、肠化生）发生。房静远。胃癌。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社2009，211-219。MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.胃癌的一级预防措施：Hp的筛查与根除治疗胃癌是一个重大公共卫61基于高危人群的Hp筛查-根除策略FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.高度或中度胃癌风险人群消化不良患者无症状患者（18~60岁）检查消化不良采用血清学Hp试验进行1次性筛查基于国家指南，继续胃癌监视计划阳性阴性根除Hp进一步确认；个人进行第2次测试依据当地指南进行一次性治疗，如一周3联疗法治疗结束后至少4周进行非血清学测试以证实Hp根除成功；如果治疗失败则进行2线治疗方案。基于高危人群的Hp筛查-根除策略FockKM,Talle62筛查Hp感染的卫生经济学评价良好一项筛查Hp感染的卫生经济学评价（采用Markov模型）。当根治Hp感染能减少胃癌发生的有效率为50％时，在30-40岁的人群中进行一次性筛查Hp感染并治疗阳性者可减少16.6％的胃癌发生，每减少一例胃癌的费用为10405元，每增加一个质量调整生命年所增加的费用为64元，每延长一个生命年所增加的费用为1374元。研究表明，筛查Hp感染能减少部分胃癌的发生，在胃癌高发区筛查的效果更好，增量费用效果比较低。王倩，金丕焕，林果为等。筛查幽门螺杆菌预防胃癌的Markov模型卫生经济学评价。中华流行病学杂志，2003；24（2）：135-139。筛查Hp感染的卫生经济学评价良好一项筛查Hp感染的卫生经济学63第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告

推荐的Hp根除指征1Hp阳性疾病必须支持消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NSAID胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他Hp相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病）个人要求治疗ChinaJGastroenterol,2008,Vol.13.No.1耐信使用方法详见产品说明书第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告

推荐的Hp根除指征64中国不同地区Hp对抗生素耐药率中国不同地区Hp对抗生素耐药率65湖北地区2007年及2010年成人患者HP耐药率湖北地区HP耐药率耐药率%湖北地区2007年及2010年成人患者HP耐药率湖北地区H66幽门螺杆菌治疗中抗生素作用机制/耐药机制和耐药率抗生素常用药物耐药率作用机制耐药机制硝基咪唑甲硝唑，替硝唑20-95％通过硝基降解酶还原药物前体,导致硝基根形成并与咪唑作用继发DNA损伤电子转运蛋白活性降低导致咪唑减少(RdxA,FrxA,FdxB)大环内酯类克拉霉素，红霉素0-50％与23SrRNA核糖体亚单位结合，抑制蛋白质合成23SrRNA基因突变青霉素类阿莫西林0-30％β-内酰胺类抗生素与青霉素结合蛋白（PBP）结合，抑制细胞分裂减少药物与PBPD或PBP1A结合,降低膜通透性四环素四环素0-10％与核蛋白体结合阻止氨基酰—tRNA和后序蛋白的合成16SrRNA突变和膜通透性降低氟奎诺酮类环丙沙星,莫西沙星,左氧氟沙星0-20％抑制DNA解旋酶和拓朴异构酶，干扰DNA的复制DNA解旋酶gyrA点突变利福霉素类利福霉素0-2％与RNA多聚酶结合，抑制转录RNA多聚酶rpoB点突变硝基呋喃类呋喃唑酮0-5％通过硝基降解酶还原为药物前体，导致硝基根的形成继发DNA的损伤未知PPI奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑无报道抑制细菌质子动力势使其在胃内定植不稳定未知铋剂次枸橼酸铋,水杨酸铋,RBC无报道抑制蛋白质、ATP和细胞膜的合成未知*Hpylori耐药率地区差异表现在不同国家及不同地区.发达国家耐药率低于发展中国家.MoniqueMGerrits,etal.LancetInfectDis2006;6:699–709

幽门螺杆菌治疗中抗生素作用机制/耐药机制和耐药率抗生素常用药67如何避免Hp耐药菌株的产生

严格掌握Hp根除治疗的适应症合理选用抗生素,联合用药治疗疗程规范化恰当的二线疗法和补救疗法诊断的准确？如何避免Hp耐药菌株的产生

严格掌握Hp根除治疗的适应症68Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶(IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检69Hp感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查13C或14C尿素呼气试验(UBT)15Ｎ尿氨排泄试验粪便Hp抗原检测、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测(病人依从性较好)Hp感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜70常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)*特异性(%)*1现症感染的诊断方法

细菌培养70～92100病理切片染色(W-S银染或改良Giemsa染色)93～9995～99尿素呼气试验

90～98.989～99快速尿素酶试验75～9870～98粪便抗原检测89~9687～942曾经感染的诊断方法

血清Hp抗体88～9986～99常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)*特71非侵入性方法检测Hp的临床指征13C尿素呼气试验（UBT）的诊断准确性高，是诊断、实用且易展开的首选检查方法。粪便Hp抗原检测的准确性和呼气试验相近，但检测前标本必须贮存于-20℃。置于室温2-3天后，粪便抗原检测的敏感性降低至69%。血清学Hp抗体检测不能判断是现症还是过去感染，会有假阳性率，精确度较低。如果血清学检测结果阳性而组织学和UBT阴性可能提示存在未被识别的Hp感染，需进一步检测明确是该血清试验假阳性还是存在活动性感染MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.陈旻湖，陈洁。幽门螺杆菌感染的诊治。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社2009，180-186。MaastrichtIII共识报告指出，在初级医疗中，推荐对年龄＜45岁（年龄界限可根据当地情况改变）、有持续消化不良症状的成人患者应用非侵入性试验检测Hp，实施“检测和治疗”策略。非侵入性方法检测Hp的临床指征13C尿素呼气试验（UBT）的72HP检测的假阴性问题近期使用抗生素、PPI、铋剂等药物会对Hp可有暂时抑制作用，会使除血清抗体检测以为的检查出现假阴性。因此使用上述药物者应在停药至少2周后进行检查，而进行Hp根除治疗者应在治疗结束至少4周后进行复查。陈旻湖，陈洁。幽门螺杆菌感染的诊治。见：林三仁，主编。消化内科学高级教程。第一版。北京：人民军医出版社2009，180-186。中华医学会消化病学分幽门螺杆菌学组／幽门螺杆菌科研协作组。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告。胃肠病学。2008；13（1）：42-46。HP检测的假阴性问题近期使用抗生素、PPI、铋剂等药物会对H73HP检测的假阴性问题消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎可能使许多检测方法呈现假阴性，此时推荐血清学试验或多种检查方法确认现症感染。HP检测的假阴性问题消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、萎缩性74HP检测的假阴性问题胃黏膜有活动性炎症高度提示存在Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAIDs因素后，Hp感染的可能性>95%。因此在上述情况下，如Hp检测阴性，则要高度怀疑假阴性的可能。不同时间或多种方法检测可取得更可靠结果。HP检测的假阴性问题胃黏膜有活动性炎症高度提示存在Hp感染；75血清学试验的特殊应用血清学检测在如下情况（可能出现假阴性）可作为现症感染的诊断手段。出血性溃疡、胃萎缩、MALT淋巴瘤近来或目前正在使用PPI或抗生素血清学检测仍是流行病学调查的首选。亚太胃癌预防指南共识（2008)推荐血清学Hp抗体检测用于Hp感染的人群筛查（循证等级Ib，推荐力度B）几乎不可能产生假阴性结果，适用于Hp人群感染情况的流行病学调查广泛应用，简捷，价廉中华医学会消化病学分幽门螺杆菌学组／幽门螺杆菌科研协作组。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告。胃肠病学。2008；13（1）：42-46。MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.血清学试验的特殊应用血清学检测在如下情况（可能出现假阴性）可76基于高危人群的Hp筛查-根除策略亚太胃癌预防指南共识（2008)指出，目前急需一种切实可行的降低胃癌发病率的国家政策。国际胃肠病学组织临床指南(2007)指出：由于Hp是癌变的一个重要因素，因此，在胃癌高发国家，Hp感染筛查尤为重要，而对于无症状患者检测Hp感染的重要性日益突出。亚太胃癌预防指南共识（2008)推荐：在胃癌高发人群中,采用Hp人群筛查和治疗作为降低胃癌风险的策略（循证等级I，推荐力度A）世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染。胃肠病学2007；12（1）：40-52。FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.基于高危人群的Hp筛查-根除策略亚太胃癌预防指南共识（20077

研究性工作HP阳性的诊断(1)细菌培养阳性者(典型菌落经尿素酶或形态学鉴定)一项阳性就可诊断(2)Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、尿素酶依赖试验、免疫学检测、基因检测任二项阳性者（3）13C/14C呼气试验（UBT）一项阳性就可诊断（注.所有临床检查应排除4周内服用抗Hp药物者）研究性工78(1)细菌培养阳性者(典型菌落经尿素酶或形态学鉴定)；(2)Hp形态学、尿素酶依赖性试验、免疫学检测、基因检测两项阳性者;(3)快速尿素酶阳性;(4)13C/14C尿素呼吸阳性HP感染临床诊断标准HP感染临床诊断标准79HP感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者HP感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至80HP诊断技术的使用使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验HP诊断技术的使用使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查81尿素呼气试验应用

13/14C-尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。尿素呼气试验应用

13/14C-尿素呼气试验检测幽门螺杆8213C、14C呼吸试验(1)原理:Hp在体内产生大量的尿素酶,因此若给感染Hp的患者口服同位素标记的碳的尿素溶液,则尿素被分解后产生的同位素标记二氧化碳从肺呼出.可收集呼气样本,用液体闪烁计数器或用气体同位素质谱议检测同位素标记CO2的量.(2)分类:根据标记物的不同,分为13C和14C呼吸试验(13C、14C–UBT).13C、14C呼吸试验(1)原理:Hp在体内产生大量的尿素8313CUreaBreathTest

(UBT)13CUreaBreathTest84实验方案14C-UBT空腹4小时以上同位素比值质谱仪液体闪烁计数器25minutesdrug13C-UBTbase-linebreathdrugtestbreath30minutes空腹4小时以上testbreath30minutes25minutes实验方案14C-UBT空腹4小时以上同位素比值质谱仪液体闪烁85C13呼气试验的优点C13呼气试验是最快速最便宜的确认Hp感染的非创伤性试验,敏感性90%，特异性100%。同位素C13无放射性，安全准确实用，无交叉感染，环境无污染。C13呼气试验的优点C13呼气试验是最快速最便宜的确认Hp感86GomollónF.DigLiverDis.2003Sep;35(9):612-8呼气试验的准确性GomollónF.DigLiverDis.20087呼气试验适应症1、消化不良初诊者（病史不长，年龄小于45岁并无胃癌报警症状）、复诊者；2、胃十二肠溃疡、慢性活动溃疡、胃窦炎、胃黏膜相关性淋巴样组织恶性淋巴瘤等需根除Hp的患者；3、预防胃癌或有胃癌家族史者；4、拒绝胃镜检查者（除非疑诊胃癌时才进行胃镜活检）；5、长期使用NSAID类药物者等等。6、Hp根除效果的跟踪呼气试验适应症8