肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院课件

肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院1（优选）肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院（优选）肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院2肝脏恶性肿瘤肝细胞癌胆管细胞癌胆囊癌转移性结直肠癌神经内分泌肿瘤（类癌）其他转移性肿瘤第31章肝脏肿瘤肝脏恶性肿瘤肝细胞癌第31章3肝脏良性肿瘤肝囊肿肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性结节样增生肝胆管错构瘤第31章肝脏肿瘤肝脏良性肿瘤肝囊肿第31章4原发性肝癌

primarylivercancer第31章肝脏肿瘤原发性肝癌第31章5

肝细胞型（90%）

胆管细胞型

混合型（肝细胞+胆管细胞）一、肝癌病理类型第31章肝脏肿瘤肝细胞型（90%）

61、肝硬化85%90%肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎70%肝癌病人有乙肝病史2%6%肝硬化其中1%15%肝癌3、丙型肝炎20%肝癌病人有丙肝病史10%20%肝硬化其中1%8%肝癌二、肝癌高危人群第31章肝脏肿瘤1、肝硬化85%90%肝癌合并肝硬化二、肝癌高危人群74、长期大量饮酒每天饮酒50～70克肝硬化长期大量饮酒酒精增加HBV等诱发肝癌的作用酒精肝脏解毒功能下降全身免疫功能下降

第31章肝脏肿瘤4、长期大量饮酒第31章85、严重脂肪肝肝脏重量的4%～5%是脂肪脂肪超过10%～15%

肝内堆积形成脂肪肝脂肪性肝炎、肝硬化肝癌第31章肝脏肿瘤5、严重脂肪肝第31章肝96、性别，男与女比例5～11:1,激素有关长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素亚硝酸胺、微量元素（硒）地区因素，气候温湿东南沿海多发，西北地区相对较少第31章肝脏肿瘤6、性别，男与女比例5～11:1,激素有关10一、原发性肝癌肝切除的手术适应证三代（三堂、三表）单个癌灶，或癌灶在5个以内；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；肝细胞型（90%）长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.意大利Milan标准总胆红素(mmol/L)Cryosurgery无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。东南沿海多发，西北地区相对较少将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。肝癌7、肝癌是否遗传？江苏启东地区肝癌与遗传关系调查调查人区范围两系三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成员间染色体畸变率无差别第31章肝脏肿瘤一、原发性肝癌肝切除的手术适应证7、肝癌是否遗传？江苏启东地11三、临床表现

（Clinicalmanifestations）

早期没有症状难发现症状(symptoms)肝区疼痛消化道症状乏力、消瘦发热癌旁表现体征(signs)：肝肿大与腹部肿块黄疸腹水其他第31章肝脏肿瘤三、临床表现

（Clinicalmanifestatio12四、诊断（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）2.超声检查+甲胎蛋白（AFP）

（首选检查，一线筛查）甲胎蛋白明显升高

＞400ng/mL+第31章肝脏肿瘤四、诊断（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）13不典型病例

1、无肝病病史；2、甲胎蛋白（AFP）正常，约30%；3、影像学未发现肝脏肿块（livermass）占位病变(spaceoccupylesion)第31章肝脏肿瘤不典型病例1、无肝病病史；14诊断困难选择如下检查CT磁共振成像(MRI)PetCT肝动脉造影肝穿刺活组织检查？第31章肝脏肿瘤诊断困难选择如下检查第31章15原发性肝癌的外科治疗第31章肝脏肿瘤原发性肝癌的外科治疗第31章16第31章肝脏肿瘤东南沿海多发，西北地区相对较少Radiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；全身免疫功能下降第31章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤东南沿海多发，西北地区相对较少肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%thetreatmentofchoiceislivertransplatation.Cryosurgery心肺等重要器官功能正常；肝癌家族和非肝癌家族成员间Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.症状(symptoms)有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(ChildPugh肝功能分级见表1)一、原发性肝癌肝切除的手术适应证

第32章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显17肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。第31章肝脏肿瘤肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；18项目Child-Pugh肝功能分级1分2分3分白蛋白(g/L)＞3528～35＜28总胆红素(mmol/L)＜3434～51＞51腹水无轻重肝性脑病无1～2级3～4级凝血酶原活动度＞50%30%～50%＜30%注:各项总分≤5分为A级,6～9分为B级,≥10分为C级表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准第31章肝脏肿瘤项目Child-Pugh肝功能分级1分2分3分白蛋白(g/19㈡局部病变情况

下述病例可作根治性肝切除

单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上（可通过CT或MRI测量）；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。第31章肝脏肿瘤㈡局部病变情况下述病例可作根治性肝切除20下述病例仅可作姑息性肝切除3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VIII段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。第31章肝脏肿瘤下述病例仅可作姑息性肝切除3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围21

肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注射无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。第31章肝脏肿瘤

肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，22周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。第31章肝脏肿瘤周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤23㈠病人一般情况

基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分级，应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。

二、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况

基本要求同肝切除术。2410%20%肝硬化超声检查+甲胎蛋白（AFP）总胆红素(mmol/L)第31章肝脏肿瘤Radiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.三代（三堂、三表）第31章肝脏肿瘤有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表现者，可同时作脾切除术；五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；美国加州旧金山大学(UCSF)标准第31章肝脏肿瘤介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗（HACE）肝癌病例选择的建议心肺等重要器官功能正常；10%20%肝硬化肝癌靠近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器;2、甲胎蛋白（AFP）正常，约30%；第31章肝脏肿瘤长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素第31章肝脏肿瘤㈡局部情况按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；第31章肝脏肿瘤10%20%肝硬化㈡局部情况按25癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支;上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除;如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。第31章肝脏肿瘤癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支;26

如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。第31章肝脏肿瘤

第31章肝脏肿瘤27三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择第31章肝脏肿瘤三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）28RadiofrequencyAblationRadiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.第31章肝脏肿瘤RadiofrequencyAblationRadiofr29PercutaneousRadiofrequencyAblation

第31章肝脏肿瘤PercutaneousRadiofrequencyAb30CryosurgeryCryosurgeryisatechniqueutilizingsubzerotemperaturestodestroytumors.

第31章肝脏肿瘤CryosurgeryCryosurgeryisate31㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏32㈡局部情况

单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于5cm；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。第31章肝脏肿瘤㈡局部情况单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于5cm33术中应用适应证

疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；主要病灶切除后,对术中Ｂ超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗,既减少了癌残留使治疗更彻底,又最大程度地保留了正常肝组织；第31章肝脏肿瘤术中应用适应证疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局34术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部消融治疗。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。第31章肝脏肿瘤术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局35经腹腔镜应用适应证

主要用于经皮治疗有困难者，包括肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌;肝癌靠近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器;肝癌靠近胆囊,经皮治疗易损伤胆囊;第31章肝脏肿瘤经腹腔镜应用适应证主要用于经皮治疗有困难者，包括36四、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择

第31章肝脏肿瘤四、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择37PercutaneousEthanolInjection

Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumorslessthan5cmindiameterandpatientswithlessthanthreelesions.第31章肝脏肿瘤PercutaneousEthanolInjection38㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不良；肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；

第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况第31章肝39㈡局部情况单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者；第31章肝脏肿瘤㈡局部情况单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；40五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证

第31章肝脏肿瘤五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证41㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能属B级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到A级。肝储备功能（如ICGR15）正常范围；无不可切除的肝外转移性肿瘤。第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器42㈡局部情况可切除的肝癌有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表现者，可同时作脾切除术；第31章肝脏肿瘤㈡局部情况可切除的肝癌第43有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。第31章肝脏肿瘤有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出44第31章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤无不可切除的肝外转移性肿瘤。Cryosurgery如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。三代（三堂、三表）肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；第31章肝脏肿瘤东南沿海多发，西北地区相对较少肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成员间3、丙型肝炎20%肝癌病人有丙肝病史不伴有血管及淋巴结的侵犯。每天饮酒50～70克肝硬化一、原发性肝癌肝切除的手术适应证第31章肝脏肿瘤五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证第31章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤

术中发现为不可切除的肝癌有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；第31章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤

术中发现为不可切除的肝癌45有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作食管静脉胃底静脉断流术，应根据病人术中所见决定。肝癌可作射频或冷冻治疗；不宜作肝动脉插管栓塞化疗。第31章肝脏肿瘤有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂46六、肝癌肝移植术指征第31章肝脏肿瘤六、肝癌肝移植术指征第31章47病人全身情况1.心肺等重要器官功能正常；2.肝功能C级；3.肝功能长期处于B级。第31章肝脏肿瘤病人全身情况1.心肺等重要器官功能正常；48意大利Milan标准单个肿瘤直径不超过5ｃｍ,或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过3ｃｍ；不伴有血管及淋巴结的侵犯。第31章肝脏肿瘤意大利Milan标准单个肿瘤直径不超过5ｃｍ,或肿瘤数目49美国加州旧金山大学(UCSF)标准单个肿瘤直径不超过6.5cm，或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过4.5cm,总的肿瘤直径不超过8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。第31章肝脏肿瘤美国加州旧金山大学(UCSF)标准单个肿瘤直径不超过6.5c50LiverTranspalntationInpatientswithsmalltumorsandadvancedcirrhosis(ChildBorChildC)thetreatmentofchoiceislivertransplatation.第31章肝脏肿瘤LiverTranspalntationInpatien51第31章肝脏肿瘤三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；第31章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤Inpatientswithsmalltumorsandadvancedcirrhosis(ChildBorChildC)第31章肝脏肿瘤有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；第31章肝脏肿瘤脂肪超过10%～15%3、丙型肝炎20%肝癌病人有丙肝病史2%6%肝硬化第31章肝脏肿瘤有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；单个癌灶，或癌灶在5个以内；有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；2、甲胎蛋白（AFP）正常，约30%；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；第31章肝脏肿瘤肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；第31章肝脏肿瘤或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上（可通过CT或MRI测量）；第31章肝脏肿瘤肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院是否作食管静脉胃底静脉断流术，应根据病人术中所见决定。东南沿海多发，西北地区相对较少第31章肝脏肿瘤基本要求同肝切除术。长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；总胆红素(mmol/L)第31章肝脏肿瘤位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VIII段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。无不可切除的肝外转移性肿瘤。五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证5cm,总的肿瘤直径不超过8cm；3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；第31章肝脏肿瘤介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗（HACE）肝癌病例选择的建议

第31章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；介入52肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院53（优选）肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院（优选）肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院54肝脏恶性肿瘤肝细胞癌胆管细胞癌胆囊癌转移性结直肠癌神经内分泌肿瘤（类癌）其他转移性肿瘤第31章肝脏肿瘤肝脏恶性肿瘤肝细胞癌第31章55肝脏良性肿瘤肝囊肿肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性结节样增生肝胆管错构瘤第31章肝脏肿瘤肝脏良性肿瘤肝囊肿第31章56原发性肝癌

primarylivercancer第31章肝脏肿瘤原发性肝癌第31章57

肝细胞型（90%）

胆管细胞型

混合型（肝细胞+胆管细胞）一、肝癌病理类型第31章肝脏肿瘤肝细胞型（90%）

581、肝硬化85%90%肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎70%肝癌病人有乙肝病史2%6%肝硬化其中1%15%肝癌3、丙型肝炎20%肝癌病人有丙肝病史10%20%肝硬化其中1%8%肝癌二、肝癌高危人群第31章肝脏肿瘤1、肝硬化85%90%肝癌合并肝硬化二、肝癌高危人群594、长期大量饮酒每天饮酒50～70克肝硬化长期大量饮酒酒精增加HBV等诱发肝癌的作用酒精肝脏解毒功能下降全身免疫功能下降

第31章肝脏肿瘤4、长期大量饮酒第31章605、严重脂肪肝肝脏重量的4%～5%是脂肪脂肪超过10%～15%

肝内堆积形成脂肪肝脂肪性肝炎、肝硬化肝癌第31章肝脏肿瘤5、严重脂肪肝第31章肝616、性别，男与女比例5～11:1,激素有关长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素亚硝酸胺、微量元素（硒）地区因素，气候温湿东南沿海多发，西北地区相对较少第31章肝脏肿瘤6、性别，男与女比例5～11:1,激素有关62一、原发性肝癌肝切除的手术适应证三代（三堂、三表）单个癌灶，或癌灶在5个以内；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；肝细胞型（90%）长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.意大利Milan标准总胆红素(mmol/L)Cryosurgery无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。东南沿海多发，西北地区相对较少将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。肝癌7、肝癌是否遗传？江苏启东地区肝癌与遗传关系调查调查人区范围两系三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成员间染色体畸变率无差别第31章肝脏肿瘤一、原发性肝癌肝切除的手术适应证7、肝癌是否遗传？江苏启东地63三、临床表现

（Clinicalmanifestations）

早期没有症状难发现症状(symptoms)肝区疼痛消化道症状乏力、消瘦发热癌旁表现体征(signs)：肝肿大与腹部肿块黄疸腹水其他第31章肝脏肿瘤三、临床表现

（Clinicalmanifestatio64四、诊断（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）2.超声检查+甲胎蛋白（AFP）

（首选检查，一线筛查）甲胎蛋白明显升高

＞400ng/mL+第31章肝脏肿瘤四、诊断（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）65不典型病例

1、无肝病病史；2、甲胎蛋白（AFP）正常，约30%；3、影像学未发现肝脏肿块（livermass）占位病变(spaceoccupylesion)第31章肝脏肿瘤不典型病例1、无肝病病史；66诊断困难选择如下检查CT磁共振成像(MRI)PetCT肝动脉造影肝穿刺活组织检查？第31章肝脏肿瘤诊断困难选择如下检查第31章67原发性肝癌的外科治疗第31章肝脏肿瘤原发性肝癌的外科治疗第31章68第31章肝脏肿瘤东南沿海多发，西北地区相对较少Radiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；全身免疫功能下降第31章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤东南沿海多发，西北地区相对较少肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%thetreatmentofchoiceislivertransplatation.Cryosurgery心肺等重要器官功能正常；肝癌家族和非肝癌家族成员间Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.症状(symptoms)有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(ChildPugh肝功能分级见表1)一、原发性肝癌肝切除的手术适应证

第32章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显69肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。第31章肝脏肿瘤肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；70项目Child-Pugh肝功能分级1分2分3分白蛋白(g/L)＞3528～35＜28总胆红素(mmol/L)＜3434～51＞51腹水无轻重肝性脑病无1～2级3～4级凝血酶原活动度＞50%30%～50%＜30%注:各项总分≤5分为A级,6～9分为B级,≥10分为C级表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准第31章肝脏肿瘤项目Child-Pugh肝功能分级1分2分3分白蛋白(g/71㈡局部病变情况

下述病例可作根治性肝切除

单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上（可通过CT或MRI测量）；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。第31章肝脏肿瘤㈡局部病变情况下述病例可作根治性肝切除72下述病例仅可作姑息性肝切除3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VIII段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。第31章肝脏肿瘤下述病例仅可作姑息性肝切除3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围73

肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注射无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。第31章肝脏肿瘤

肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，74周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。第31章肝脏肿瘤周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤75㈠病人一般情况

基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分级，应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。

二、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况

基本要求同肝切除术。7610%20%肝硬化超声检查+甲胎蛋白（AFP）总胆红素(mmol/L)第31章肝脏肿瘤Radiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.三代（三堂、三表）第31章肝脏肿瘤有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表现者，可同时作脾切除术；五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；美国加州旧金山大学(UCSF)标准第31章肝脏肿瘤介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗（HACE）肝癌病例选择的建议心肺等重要器官功能正常；10%20%肝硬化肝癌靠近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器;2、甲胎蛋白（AFP）正常，约30%；第31章肝脏肿瘤长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素第31章肝脏肿瘤㈡局部情况按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；第31章肝脏肿瘤10%20%肝硬化㈡局部情况按77癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支;上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除;如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。第31章肝脏肿瘤癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支;78

如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。第31章肝脏肿瘤

第31章肝脏肿瘤79三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择第31章肝脏肿瘤三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）80RadiofrequencyAblationRadiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.第31章肝脏肿瘤RadiofrequencyAblationRadiofr81PercutaneousRadiofrequencyAblation

第31章肝脏肿瘤PercutaneousRadiofrequencyAb82CryosurgeryCryosurgeryisatechniqueutilizingsubzerotemperaturestodestroytumors.

第31章肝脏肿瘤CryosurgeryCryosurgeryisate83㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏84㈡局部情况

单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于5cm；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。第31章肝脏肿瘤㈡局部情况单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于5cm85术中应用适应证

疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；主要病灶切除后,对术中Ｂ超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗,既减少了癌残留使治疗更彻底,又最大程度地保留了正常肝组织；第31章肝脏肿瘤术中应用适应证疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局86术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部消融治疗。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。第31章肝脏肿瘤术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局87经腹腔镜应用适应证

主要用于经皮治疗有困难者，包括肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌;肝癌靠近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器;肝癌靠近胆囊,经皮治疗易损伤胆囊;第31章肝脏肿瘤经腹腔镜应用适应证主要用于经皮治疗有困难者，包括88四、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择

第31章肝脏肿瘤四、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择89PercutaneousEthanolInjection

Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumorslessthan5cmindiameterandpatientswithlessthanthreelesions.第31章肝脏肿瘤PercutaneousEthanolInjection90㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不良；肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；

第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况第31章肝91㈡局部情况单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者；第31章肝脏肿瘤㈡局部情况单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；92五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证

第31章肝脏肿瘤五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证93㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能属B级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到A级。肝储备功能（如ICGR15）正常范围；无不可切除的肝外转移性肿瘤。第31章肝脏肿瘤㈠病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器94㈡局部情况可切除的肝癌有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表现者，可同时作脾切除术；第31章肝脏肿瘤㈡局部情况可切除的肝癌第95有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。第31章肝脏肿瘤有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出96第31章肝脏肿瘤第31章肝脏肿瘤无不可切除的肝外转移性肿瘤。Cryosurgery如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。三代（三堂、三表）肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；第31章肝脏肿瘤东南沿海多发，西北地区相对较少肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成员间3、丙型肝炎20%肝癌病人有丙肝病史不伴有血管及淋巴结的侵犯。每天饮酒50～70克肝硬化一、原发性肝癌肝切除的手术适应证第31章肝脏肿瘤五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉

高压症的手术适应证第