老年医学课件-老年甲状腺疾病

老年甲状腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly老年甲状腺疾病

Thyroiddiseaseineld1老年甲状腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly老年人常见病起病隐匿症状不典型/非特异性甲状腺功能测定结果被干扰易被忽视、漏诊、误诊老年甲状腺疾病

Thyroiddiseaseineld2老年甲状腺疾病老年甲状腺增龄性病理生理变化老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺功能减退症老年甲状腺结节老年甲状腺疾病老年甲状腺增龄性病理生理变化3老年甲状腺增龄性病理生理变化老年甲状腺增龄性病理生理变化4StructuresofT4andtheenzymaticpathwaysfordeiodinationofT4toitsmajoractivemetabolite,T3,andtoreverseT3inperipheralStructuresofT4andtheenzym5甲状腺激素分泌的调节高级中枢寒冷应激原SS交感神经I-①②③④⑤⑥甲高级中枢寒冷应激原SS交感神经I-①②③④⑤⑥6随年龄增加甲状腺体积↑↔↓伴随老化甲状腺更易出现结节老年人的颈椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等→对甲状腺大小的老年甲状腺解剖特点(Anatomy)随年龄增加甲状腺体积↑↔↓伴随老化甲状腺更易出现结节老年人的颈椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等→对甲状腺大小的估量和触诊可能更困难随年龄增加甲状腺体积↑↔↓老年甲状腺解剖特点(An7Age-RelatedChangesinThyroidPhysiologyRenaliodideclearance↓Thyroidiodideclearance↓TotalT4production↓T4degradation↓SerumT4concentration↔SerumTBGconcentration↔T3concentration↓ReverseT3concentration↑TSHresponsetoTRH↑↔↓DiurnalvariationofTSH↓↓Age-RelatedChangesinThyroid8Age-RelatedChangesinThyroidPhysiology肾脏碘化物清除↓甲状腺碘化物清除↓T4产生率↓T4降解率↓血清T4浓度↔血清TBG浓度↔T3浓度↓rT3浓度↑TSH对TRH的反应↑↔↓TSH↑昼夜变异↓↓Age-RelatedChangesinThyroid9甲状腺功能正常的病态综合征

（euthyroidsicksyndrome,ESS）也称低T3综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroidillnesssyndrome，NIS)指严重疾病的生理压力造成循环中甲状腺激素水平改变的一组综合征并非甲状腺本身病变甲状腺激素测定:FT3、TT3↓，

rT3↑↑

FT4、TT4（-），严重时

↓

TSH（-）甲状腺功能正常的病态综合征

（euthyroidsick10甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)造成低T3状态机制：

（1）5’-脱碘酶的活性被抑制，外周T4向T3的转化减少

（2）甲状腺本身分泌T3减少

（3）组织摄取T4量减少，限制甲状腺外组织中T4向T3转化的过程。

（4）T4内环脱碘酶被激活，T4转化为rT3增加从基础疾病中恢复可改善低T3和T4状态，且血清T4水平比血清T3水平恢复更快。在恢复期间，TSH通常保持正常，但也可短暂的升高治疗以观察检测、治疗原发病为主要措施。甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)11老年医学课件-老年甲状腺疾病12药物和甲状腺功能

(Drugsandthyroidfunction)老年人多服用多种药物老年甲状腺功能改变影响对药物的敏感性甲减者对药物的代谢和分解减弱

甲状腺功能亢者进则加速药物影响甲状腺激素分泌、吸收、转运和代谢等许多方面药物和甲状腺功能

(Drugsandthyroidf13影响甲状腺功能的药物（

DrugsThatAffectThyroidFunction)1、减少TSH的分泌多巴胺糖皮质激素生长抑素贝沙罗汀（抗肿瘤药）2、增加甲状腺激素分泌碘及碘化合物胺碘酮锂干扰素及IL-23、减少甲状腺激素分泌丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑锂碘及碘化合物胺碘酮氨鲁米特干扰素及IL-2

舒尼替尼（苏尼替尼）4、减少T4吸收钙剂硫酸亚铁质子泵抑制剂消胆胺、考来替泊氢氧化铝、磷能解（司维拉姆）硫糖铝雷洛昔芬（雌激素拮抗药）5、增加血清TBG雌激素它莫西芬、雷洛昔芬安妥明（降固醇酸）氟尿嘧啶、卡培他滨米托坦海洛因美沙酮影响甲状腺功能的药物（DrugsThatAffect14影响甲状腺功能的药物6、减少血清TBG雄激素合成类固醇（达那唑）糖皮质激素7、抑制甲状腺素与转运蛋白的结合苯妥英与卡马西平呋塞米水杨酸盐类与双水杨酸酯芬氯酸与甲氯芬酯肝素磺酰脲类8、抑制T45’-碘酶的活性心得安丙基硫尿嘧啶糖皮质激素胺碘酮9、增加肝脏内T4与T3代谢镇静安眠剂利福平苯妥英卡巴咪嗪、酰胺咪嗪舍曲林影响甲状腺功能的药物6、减少血清TBG8、抑制T45’-15小结衰老→甲状腺激素水平改变疾病→甲状腺激素水平改变药物甲状腺激素水平小结衰老→16老年甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)老年医学课件-老年甲状腺疾病17甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)定义：简称“甲亢”，指多种因素导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多，造成以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征临床型甲亢

（Overthyperthyroidism）亚临床甲亢（SubclinicalHyperthyroidism）甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)定义：简称18老年甲状腺功能亢进症流行病学(Prevalence)老年人甲亢发病率同一般人群老年临床甲亢患病率0.5%-4%亚临床甲亢的患病率高于临床甲亢3%～8%老年甲状腺功能亢进症流行病学(Prevalence)19病因及发病机制（Etiologyandathogenesis）Graves病(GD)多结节甲状腺肿伴甲亢碘甲亢(碘致甲亢、GD)外源性甲亢：由服用过量的甲状腺激素而致急性或亚急性甲状腺炎致破坏性甲状腺毒症某些药物（胺碘酮、锂）、细胞因子（IFN-α、IL-2）可导致破坏性的甲状腺炎和甲状腺毒症分泌TSH垂体瘤或者甲状腺激素抵抗少见病因及发病机制（Etiologyandathogenes20老年甲状腺功能亢进症临床表现

ClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyPatients心血管系统：心悸、间歇性或持续性心房纤颤、心力衰竭、心绞痛、甚至心肌梗死精神神经：反应迟钝、抑郁、淡漠、少语、嗜睡消化系统：纳差、恶心、呕吐、消瘦、便秘肌肉骨骼：近端肌无力、肌肉萎缩甲状腺：肿大不明显，多伴有结节突眼：少见老年甲状腺功能亢进症临床表现

ClinicalFeatur21ComparisonofClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyversusYoungPatients症状和体征大于70的老年人（%）小于50的年轻人（%）心动过速7196疲劳5684体重下降5051震颤4484呼吸困难4156情感淡漠4125食欲减退324神经质3184躁狂2896乏力2761抑郁2422多汗2495腹泻1843肌萎缩1610意识错乱160怕热1592便秘150

ComparisonofClinicalFeature22老年医学课件-老年甲状腺疾病23老年甲亢临床特征老年甲亢患者较少有典型症状和体征。典型甲亢表现如消瘦、食欲亢进、怕热、多汗、腹泻或便溏、震颤、心悸等在老年甲亢患者并不常见。心血管系统：老年甲状腺毒症可能主要表现为心血管系统症状，尤其是心房纤颤或室上性心动过速。心房纤颤增加系统性栓塞和卒中风险；过量的甲状腺激素增加心肌需氧量，可导致潜在的心脏基础疾病如心绞痛、充血性心力衰竭出现或恶化。老年甲亢临床特征老年甲亢患者较少有典型症状和体征。24老年甲亢临床特征消化系统：经典甲亢的胃肠道症状是食欲增加、肠道功能亢进、排便次数增加、体重下降。而老年甲亢患者常表现为食欲减退，恶心、呕吐和便秘精神神经系统：年轻的甲亢患者在精神和神经行为方面的变化包括焦虑、情绪不稳、失眠、注意力不集中、烦躁和手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性痴呆和抑郁情绪等特征在老年甲亢更多见在约50％的老年甲亢患者无甲状腺肿大Graves眼病更少见老年甲亢临床特征消化系统：经典甲亢的胃肠道症状是食欲增加、肠25老年甲亢诊断老年人若出现以下临床表现要排除甲亢：1.不明原因的持续性或阵发性心房颤动和（或）心室率快；2.对洋地黄类和利尿剂效果不显著的心力衰竭3.有胸闷、心绞痛等冠心病症状而血脂正常或偏低者；4.不明原因的进行性消瘦、腹泻、焦虑、抑郁和失眠。老年甲亢诊断老年人若出现以下临床表现要排除甲亢：26老年甲亢诊断(Diagnosis)血清T3

、T4

↑，TSH↓，伴有甲亢症状对老年甲亢的诊断首选FT3、FT4、TSH测定T3在老年甲亢患者中并不一定出现升高T3型甲状腺毒症（存在低TSH和正常FT4）对老年人而言，对TSH的单独检测也不能诊断甲亢老年甲亢诊断(Diagnosis)血清T3、T4↑，27老年甲亢诊断(Diagnosis)碘131摄取率：

鉴别甲状腺毒症原因

排除非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症

如：甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量、碘甲亢甲状腺结节伴甲亢，行放射性核素扫描检查老年甲亢诊断(Diagnosis)碘131摄取率：28老年甲亢治疗（Treatment)三大治疗:药物、碘131、手术考虑口服药物的高复发风险及老年患者依从性差等原因，在欧美国家多数老年甲亢患者建议选择131碘治疗，而在我国目前仍首选口服药物治疗老年甲亢治疗（Treatment)三大治疗:药物、碘131、29老年甲亢治疗（Treatment)

1.抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶）：适用于老年Graves病或毒性结节性甲状腺肿甲硫咪唑（他巴唑、赛治）疗效好，副反应相对较少，肝损害发生率更低，倡导老年患者首选疗程1.5~2年（3个阶段：症状控制阶段、药物剂量递减阶段、维持阶段），然后停药观察是否达到持续缓解的效果。

老年甲亢治疗（Treatment)1.抗甲状腺药物（甲巯30老年甲亢治疗（Treatment)

抗甲状腺药物：

60岁以上患者，应用甲硫咪唑治疗2~3月后，甲状腺机能一般均能达标停用抗甲状腺药物后，GD复发率可达50%以上如果在停药后复发，抗甲状腺药物需重新开始应用，或考虑行放射性碘治疗老年甲亢治疗（Treatment)抗甲状腺药物：31老年甲亢治疗（Treatment)

抗甲状腺药物：主要副作用：

皮疹

粒细胞减少/缺乏肝损伤

血管炎老年甲亢治疗（Treatment)抗甲状腺药物：32老年甲亢治疗（Treatment)

2.放射性I-131治疗：老年患者甲亢治疗推荐放射性131I治疗对于严重甲亢患者行131I治疗前、后应给予抗甲状腺药物治疗碘治疗后甲减发生率呈剂量依赖性，发病率随时间逐年增加。建议治疗后每1-2个月复查甲功至结果稳定，其后每年至少复查1次，如发现甲减，及时予L-T4替代治疗老年甲亢治疗（Treatment)33老年甲亢治疗（Treatment)3.甲亢的外科治疗：

仅在甲状腺肿大显著、出现压迫症状或考虑存在恶性甲状腺结节时被推荐。老年甲亢治疗（Treatment)34老年甲亢治疗（Treatment)

其他治疗碘剂：抑制甲状腺激素释放，使功能亢进的甲状腺血液供应减少。仅在术前和甲状腺危象时使用β-受体阻滞剂：经常用作辅助治疗，尤其存在症状性心动过速时（①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻止外周组织T4向T3的转化。）抗凝治疗：伴有器质性心脏病的老年甲亢患者并发房颤在无禁忌的情况下应抗凝治疗。甲亢可影响抗凝药物代谢，剂量必须严格监测老年甲亢治疗（Treatment)其他治疗35亚临床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

定义：TSH降低，T4、T3水平正常，缺少甲状腺毒性的临床表现病因：医源性原因：最常见，包括甲减患者外源性甲状腺激素替代过量、甲状腺癌患者的TSH抑制治疗内源性原因：同甲亢一样，包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、碘剂或胺碘酮等药物亚临床甲亢(SubclinicalHyperthyroid36亚临床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

除亚临床甲亢外，患者存在低或被抑制的TSH还有一些其他的原因，如下丘脑垂体疾病、可抑制TSH水平的药物等在诊断亚临床甲亢前，应全面对其评估亚临床甲亢(SubclinicalHyperthyroid37亚临床甲亢危害进展为临床甲亢对心血管系统产生不利影响，尤其是房颤的发生率增加。房颤既是亚临床甲亢的最严重后果，同时也是其最好的诊断证明加重骨质疏松和促进骨折发生（尤其是绝经后妇女）亚临床甲亢与老年患者情绪或认知功能改变的相关性意见尚不一致，鹿特丹研究发现，亚临床甲亢患者老年性痴呆的危险性增加亚临床甲亢危害进展为临床甲亢38亚临床甲亢治疗多数专家建议对Graves病或结节性甲状腺肿所导致亚临床甲亢TSH＜0.1mU/L者应予以治疗年龄超过60岁的亚临床甲亢患者发生房颤及骨质疏松的危险性较高，即使TSH在0.1～0.45mU/L也建议治疗医源性亚临床甲亢（如甲状腺癌的TSH抑制治疗），根据原发病情况权衡利弊调整甲状腺激素的剂量亚临床甲亢治疗多数专家建议对Graves病或结节性甲状腺肿所39亚临床甲亢治疗

治疗措施：抗甲状腺药物对合并严重并发症、如房颤的患者可考虑放射性碘131治疗亚临床甲亢治疗治疗措施：40甲状腺危象(thyroidcrisis)也称甲亢危象，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速(140次／min以上)，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20％以上甲状腺危象(thyroidcrisis)也称甲亢危象，多发41甲状腺危象治疗去除诱因抗甲状腺药物：优先使用PTU。抑制TH合成及T4向T3转换碘剂：用ATD1h后使用。抑制甲状腺激素释放β受体阻滞剂：普萘洛尔。阻断TH对心脏的刺激和T4向T3转换糖皮质激素：防止肾上腺皮质低功腹膜透析、血液透析或血浆置换等。降低血浆甲状腺激素浓度降温：物理降温。避免乙酰水杨酸类药物其他甲状腺危象治疗去除诱因42

正确分析甲功化验单的重要性甲功化验单看似简单、实则复杂。理性分析是内分泌医生专业素养的体现。判断失误将直接导致治疗南辕北辙正确分析甲功化验单的重要性甲功化验单看似简单、实则复杂。43病例报告病例报告44女性，58岁。胸闷、心悸、怕热、多汗2月余。2月1日在外院就诊。化验甲功五项：T3、T4、FT3、FT4增高，TSH正常（详见后）。2月8日在另一家医院复查甲功：T3、T4、FT3、FT4仍高、TSH正常，诊断Graves病。予甲巯咪唑10mg3/日治疗。1月后复查FT3、FT4、TSH无变化。

病史女性，58岁。病史453月14就诊于我院。化验甲功：T3、T4、FT3、

FT4增高，TSH、TGAb、TPOAb、TRAb正常。目前无头痛及视野缺损。精神状态、体力情况良好，体重无明显变化，大便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。老年医学课件-老年甲状腺疾病46

查体脉搏：80次/分，血压：110/60mmHg。眼球未见突出，Dalrymple征、vonGraefe征、Stellwag征、Joffroy征、Mobius征均为阴性。甲状腺Ⅱ度肿大，表面光滑，质软，无压痛、震颤、血管杂音。心肺腹未见异常。双手细颤征（+）。查体脉搏：80次/分，血压：110/60m47甲功五项的衍变过程T3（nmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mU/L）02-01（外院1）

3.57210.00

11.60

44.03.33正常值1.20-2.7058.0-161.02.3-6.310.3-24.50.4-4.002-08（外院2）3.7216.609.863.113.9003-11（外院2）9.213.025.72正常值0.60-1.814.50-10.92.3-4.20.89-1.800.35-5.5003-15（301）

4.45

217.9

11.55

37.663.3204-12（301）

4.10

167.7

11.33

28.02

5.84

正常值1.01-2.9555.34-160.92.76-6.310.4-24.30.35-5.50甲功五项的衍变过程T3（nmol/L）T448入院检查和治疗低碘饮食。停用甲巯咪唑。化验检查：1.TR-Ab0.5IU/L（<1IU/L）2.性腺五项、ACTH和皮质醇节律正常3.生长激素正常4.甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大、多发囊实性结节。入院检查和治疗低碘饮食。49垂体MRI平扫+动态增强增强平扫MRI：垂体左翼可见大小约10*8.6mm占位性病变，垂体柄右偏，左侧海绵窦轻度受累。增强呈渐进性强化，程度低于正常垂体。考虑微腺瘤。垂体MRI平扫+动态增强增强平扫MRI：垂体左翼可见大小约150奥曲肽扫描印象：相当于垂体区域异常所见，为生长抑素受体高表达之病变。奥曲肽扫描印象：相当于垂体区域异常所见，为生长抑素受体高表达51诊断和治疗诊断：垂体TSH瘤治疗：转外院手术治疗诊断和治疗诊断：垂体TSH瘤52手术记录和术后病理术中所见：垂体饱满，切开垂体后于垂体左翼及中央部分刮除部分灰白色、质稍韧的肿瘤组织，以显微刮匙切除疑似肿瘤组织。可见周围正常的垂体组织，肿瘤组织与正常垂体之间界限较清晰。

病理诊断：垂体腺瘤免疫组化：GH(++),PRL(+),ACTH(-),FSH(-),LH(-),TSH(-)。手术记录和术后病理术中所见：垂体饱满，切开垂体后于垂体左翼及531患病率低

罕见、发病率百万分之一,占垂体瘤1-2.8%。迄今国内报告的总例数不足20例。男性患病率高于女性。随着高敏检测法应用,TSH瘤报道明显增加。

概况1患病率低概况542误诊、误治率高

TSH瘤误诊为Graves病的比例较高，误诊误治时间较长。原因：临床医生对于该病的认识深度有限。2误诊、误治率高55

发病机制

不详。该病罕见,研究较少有关。TSH瘤发病机制与其它垂体腺瘤可能有所不同。发病机制

不详。该病罕见,研究较少有关。56

临床表现1.临床表现隐匿

2.进展缓慢

3.首发症状和体征常常与Graves病相似临床表现57老年医学课件-老年甲状腺疾病58

结果：1.5例TSH瘤占同期垂体腺瘤0.33%(5/1500)。2.误诊为原发性甲亢接受药物治疗3例,治疗6-16年；其中1例曾2次行甲状腺手术治疗。3.5例甲状腺激素均增高,同时不伴TSH抑制。4.3例行TRH兴奋TSH试验,2例无反应、1例过强反应。结果：595.MRI检查4例大腺瘤(1.5-3.6cm),1例微腺瘤。6.4例大腺瘤患者术后病理为腺瘤,3例术后联合放疗。7.术后1-2周复查血清甲状腺激素和TSH水平正常,

随访3～32月甲功仍正常。5.MRI检查4例大腺瘤(1.5-3.6cm),1例微60结论：

1.甲状腺毒症患者血清TSH不被抑制应警惕TSH瘤。2.鞍区影像学检查可以进一步明确诊断。3.TSH瘤手术或者联合垂体放疗可获得良好疗效。结论：61（一）甲亢症群1.高代谢症群:怕热、多汗、心悸、手抖、消瘦。2.突眼不著、甲状腺肿程度不著、无粘液性水肿。3.低钾性周期性麻痹。（一）甲亢症群1.高代谢症群:怕热、多汗、心悸、手抖、消62（二）垂体压迫症群1.头痛2.视野受损3.垂体前叶功能受损（女性闭经、男性性功能减退）

（二）垂体压迫症群63

内分泌学检查

1.基础垂体-甲状腺轴特点：甲状腺素高水平；且TSH正常或升高（1.0-5.8mU/L）。2.TRH兴奋试验:92%TSH瘤患者TSH无明显升高,仅8%有正常反应;3.抗甲亢药物的治疗反应：

34%患者应用抗甲亢药物后不能使血TSH升高。内分泌学检查

64

影像学检查（一）垂体影像学检查：

90%的TSH腺瘤为大腺瘤(>1cm),约2/3向鞍上发展或侵袭。随检查手段发展及对TSH瘤认识提高,微腺瘤发现比例增加。垂体TSH分泌瘤多为大腺瘤的原因：

1.可能与误诊为Graves病致病程延长有关。

2.可能与误治有关：抗甲亢药物、甲状腺手术、131I治疗,不仅不能使甲亢得到有效控制,反而促进垂体瘤生长。影像学检查（一）垂体影像学检查：65（二）奥曲肽扫描同位素标记的生长抑素可以成功定位TSH瘤。

原因：TSH瘤细胞表面可有生长抑素受体表达。（二）奥曲肽扫描66

诊断和鉴别诊断

诊断依据：临床表现、甲功检查、影像学检查诊断和鉴别诊断

诊断依据：67Graves病TSH瘤误诊误治后果TSH降低，常不可测正常或者升高可导致灾难性后果，例如不恰当地切除甲状腺，使得肿瘤增大，压迫周围脑组织和神经。症状部分合并突眼,黏液性水肿、周期性麻痹或心房纤颤；极少合并突眼,无黏液性水肿、周期性麻痹或心房纤颤；TRAb常常阳性阴性TSH瘤与Graves病的鉴别Graves病TSH瘤误诊误治后果TSH降低，常不可测正常或68老年医学课件-老年甲状腺疾病69（二）垂体放疗：手术未能全切者。（三）奥曲肽治疗：术前准备、手术和放疗后甲状腺功能仍不正常患者首选药物。（二）垂体放疗：手术未能全切者。70如何理性分析一张甲功化验单内分泌科医生应当练就一双火眼金睛

去伪存真如何理性分析一张甲功化验单内分泌科医生应当练就一双火眼金睛71

甲功化验单总T3总T4游离T3游离T4促甲状腺激素（TSH）甲状腺球蛋白抗体（TG）甲状腺过氧化物酶抗体（TM）促甲状腺激素受体抗体（TRab）甲功化验单总T372

甲功化验单总T3总T4游离T3游离T4促甲状腺激素（TSH）甲状腺球蛋白抗体（TG）甲状腺过氧化物酶抗体（TM）促甲状腺激素受体抗体（TRab）甲功化验单总T373高甲状腺激素血症一定是甲亢吗？

高T3、T4血症≠甲亢甲亢≠Graves病高甲状腺激素血症一定是甲亢吗？高T3、T4血症≠甲亢74亚急性甲状腺炎的甲功化验单TT3升高TT4升高FT3正常FT4正常TSH正常鉴别Graves病的要点临床症状和体征TRab正常ESR显著升高甲状腺吸碘率明显降低亚急性甲状腺炎的甲功化验单TT3升高75老年甲状腺功能减退症

（Hypothyroidism）老年甲状腺功能减退症

（Hypothyroidism）76

甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）定义(Definition)：简称甲减,由于各种原因导致体内甲状腺激素合成和分泌减少或效应不足所致全身代谢减低的临床综合征病理特征：全身组织间隙粘液性蛋白（酸性粘多糖如透明质酸、硫酸软骨素、蛋白质）堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）定义(D77分类根据病变发生部位原发性甲减中枢性甲减甲状腺激素抵抗综合征根据甲功减低程度临床甲减(overthypothyroidism)亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism)分类根据病变发生部位原发性甲减根据甲功减低程度临床甲减78流行病学(Prevalence)甲减的发病率因研究人群（如：老年住院病人以及初级保健病人）、年龄、种族、饮食中的碘浓度、甲状腺抗体浓度的不同而变化随着年龄↑、甲减发生率↑，女性＞男性60岁以上人群患病率临床甲减0.5%~7.0%

亚临床甲减3%~20%流行病学(Prevalence)甲减的发病率因研究人群（如79

CausesofHypothyoridismintheElderlyPopulation

原发型甲状腺功能减退

慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）甲状腺功能亢进症的131I放射治疗外科甲状腺切除术头颈部癌症的放射治疗药物

含碘药物：胺碘酮、含碘造影剂

抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、锂盐）

其他抑制促甲状腺激素或甲状腺激素分泌的药物中枢性甲状腺功能减退症

下丘脑/垂体肿瘤或分泌减退、颅咽管瘤垂体手术

垂体外照射

CausesofHypothyoridismint80老年甲状腺功能减退症患者的临床表现

(ClinicalManifestations)头发脱落眼睑及面部水肿皮肤干燥怕冷、便秘神经系统感觉异常（腕管综合征）共济失调痴呆精神和行为抑郁淡漠或孤僻精神异常认知障碍

代谢体重增加高胆固醇血症高甘油三脂血症外周性水肿骨骼肌系统肌病关节炎或关节痛心血管心动过缓心包积液充血性心衰重者粘液性水肿昏迷

老年甲状腺功能减退症患者的临床表现81ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatientsDryskinHairlossEdemaoffaceandeyelidsColdintoleranceNeurologicParesthesia(carpaltunnelsyndrome)AtaxiaDementiaPsychiatricandbehavioralDepressionApathyorwithdrawalPsychosisCognitivedysfunctionMetabolismWeightgainHypercholesterolemiaHypertriglyceridemiaPeripheraledemaMusculoskeletalMyopathyArthritis/arthralgiaCardiovascularBradycardiaPericardialeffusionCongestiveheartfailureClinicalFeaturesofHypothyro82ComparisonofClinicalFeaturesofOverthypothyroidisminElderlyversusYoungPatients症状和体征大于70岁的老年人(%)小于55岁的年轻人(%)心动过缓1219疲劳6883体重增加2459怕冷3565抑郁2852定向障碍90反射活动减弱2431乏力5367感觉异常1861皮肤干燥3545头发脱落1228听力下降3225肌肉痛性痉挛2055打鼾1822便秘3341ComparisonofClinicalFeature83老年医学课件-老年甲状腺疾病84老年甲状腺功能减退症患者的临床特征

ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients老年甲减通常起病隐袭，进展缓慢，症状不典型一些老年甲减患者有乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、体重增加、行动迟缓、智力下降等典型的甲减症状，这些症状的非典型性，以及通常起病隐袭，进展缓慢，在老年患者经常被归因于身体老化、其他已患疾病或某些药物的不良反应精神神经系统：思维迟钝、反应减慢、表情淡漠、兴趣减退等（抑郁症？)；人格减退、思维和行动滞后、定向障碍、或者智力丧失（痴呆？）；进一步发展，偏执、妄想、幻想、幻觉等精神病症状亦会出现老年甲状腺功能减退症患者的临床特征

ClinicalFea85甲状腺功能减退症患者的临床特征

ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients血脂异常是甲减患者最重要的代谢异常。高胆固醇血症和高甘油三酯血症均可发生，会加重老年患者原有的高脂血症和冠状动脉粥样硬化的风险。心血管系统：心包积液、心动过缓、舒张期高压和动脉粥样硬化。老年甲减患者冠心病发病率升高，但典型心绞痛发生率低。甲减通过降低心肌收缩力和减缓心率，使心肌氧耗减少，从而掩饰老年人冠状动脉疾病的典型症状老年临床甲减患者50%发生劳力性呼吸困难和运动耐量下降，有人推测可能与骨骼肌肉功能障碍有关而与心脏功能损害无关甲状腺功能减退症患者的临床特征

ClinicalFeatu86老年甲状腺功能减退症诊断(Diagnosis)原发性临床甲减：血清TSH↑，TT4↓

、FT4↓，T3正常或↓亚临床甲减：血清TSH↑，TT4、FT4水平正常中枢性甲减：TSH↓或正常,TT4↓

、FT4↓ESS和一些药物也会引起血清TSH和T4水平的改变，

对于甲减的生化诊断，测定结果要结合临床来分析老年甲状腺功能减退症诊断(Diagnosis)原发性临87老年甲减治疗（Treatment）治疗：甲状腺激素替代治疗目标：症状和体征消失，TSH、TT4、FT4正常

中枢性甲减仅把TT4、FT4达到正常作为治疗目标药物：首选人工合成左旋甲状腺素（L-T4），半衰期较长，大约为7天，每日1次服用，吸收可靠，可以保持相对稳定的血清T4浓度剂量：取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。老年患者对甲状腺素降解能力下降，对甲状腺素的需求量减少，平均比年轻人低25%，约1.0μg/kg/d老年甲减治疗（Treatment）治疗：甲状腺激素替代治疗88老年甲减治疗（Treatment）除了粘液性水肿昏迷，在所有情况下甲状腺激素替代应低剂量开始并根据反应逐渐滴定剂量无心脏并存病者通常起始剂量为25ug~50μg/d，每天1次，每2~4周增加25μg合并有冠心病的老年患者，甲状腺素的起始剂量应从更小剂量开始，12.5~25μg/d，调整剂量宜慢，每隔4～6周剂量增加12.5μg~25μg，直到患者甲状腺功能正常，血清TSH处于正常范围。有时为了达到目标TSH水平需要更小的调整剂量以避免过度治疗TSH恢复正常，每6~12月测定一次有关激素指标老年甲减治疗（Treatment）除了粘液性水肿昏迷，在所有89老年甲减治疗（Treatment）

许多情况下，TSH的分泌减低伴随着其他垂体激素的分泌减低，中枢性（继发性）甲减如果并存皮质醇减低，甲状腺激素替代前应先补充糖皮质激素，以防致命的肾上腺危象发生老年甲减治疗（Treatment）90注意食物及食物纤维添加剂会影响T4的吸收，L-T4宜在饭前30min～60min或睡前服用，避免甲状腺药物的吸收不良。一些药物如碳酸钙、硫酸亚铁、质子泵抑制剂、硫糖铝等可影响小肠对L-T4的吸收，服用L-T4与上述药物宜间隔4小时以上一些药物如利福平、卡马西平、苯妥英、舍曲林等加速L-T4的清除，在同时使用的情况下，需要增加L-T4剂量雌激素治疗升高TBG水平，导致与TBG结合的甲状腺激素水平增高，从而导致甲状腺素需求量增加。甲减合并肾病综合征患者需要增加L-T4的治疗剂量注意食物及食物纤维添加剂会影响T4的吸收，L-T4宜在饭前391亚临床甲状腺功能减退症（SubclinicalHypothyroidism）

亚临床甲减是指血清TSH升高，游离T3、T4正常，同时没有临床甲状腺功能减退表现的疾病本病主要依赖实验室诊断，首先要排除其他引起血清TSH增高的原因：如TSH测定干扰、低T3综合征的恢复期、肾功能不全、糖皮质激素缺乏、生理适应等。其病因和临床甲减相同亚临床甲减的主要危害是：

⑴血脂代谢异常、动脉粥样硬化；对心脏功能和神经精神可能产生不利影响

⑵发展为临床甲减亚临床甲状腺功能减退症（SubclinicalHypoth92老年亚临床甲减治疗大多数专家认为TSH＞10mU/L的亚临床甲减应进行治疗，尤其是合并TPOAb阳性及已经有血脂代谢紊乱的患者对于轻度亚临床甲亢（TSH＜10mU/L）的患者是否需要治疗仍有争议。对TSH4～10mIU／L伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化血清TSH在4.5～10mU/L的患者不建议常规替代治疗，尤其是85岁以上的高龄老年患者，但是应在6-12月之间复测甲状腺功能以检测TSH水平有无进展或改善70岁以上的老年患者替代治疗目标是TSH在4～6mU/L60-70岁患者，合理的TSH目标应该在3～4mU/L

老年亚临床甲减治疗大多数专家认为TSH＞10mU/L的亚临床93老年亚临床甲减治疗治疗原则起始小剂量

调整剂量周期不能太短密切随访防治药物过量L-T4初始用量推荐为12.5ug-25ug。老年亚临床甲减治疗治疗原则94甲状腺功能减退危象（hypothyroidcrisis）又称黏液性水肿昏迷(myxedemacoma)，是严重甲状腺功能减退未经妥善处理而导致的一种严重而罕见的并发症感染、应激、药物（麻醉剂、镇静剂等）、寒冷等情况可能诱发见于60岁以上老年人表现为精神异常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等老年患者死亡率非常高，需要紧急处理甲状腺功能减退危象（hypothyroidcrisis）又95粘液性水肿性昏迷治疗粘液性水肿昏迷是紧急医疗事件，应立即治疗⑴补充甲状腺激素，首选T3或L-T4静推，清醒后口服；⑵保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开，机械通气；⑶氢化可的松200-300mg/d静滴，清醒后减量;⑷根据需要补液，但入水量不宜过多；⑸控制感染，治疗原发病。粘液性水肿性昏迷治疗粘液性水肿昏迷是紧急医疗事件，应立即治疗96

普通甲减患者的甲功化验单TT3降低TT4降低FT3降低FT4降低TSH升高普通甲减患者的甲功化验单TT3降低97

垂体性甲减患者的甲功化验单TT3明显降低TT4明显降低FT3降低FT4降低TSH略低或者正常垂体性甲减患者的甲功化验单TT3明98

全身情况衰退患者的甲功化验单TT3降低TT4降低FT3降低FT4降低TSH略低或者正常注意：此种情况不可按甲减应用L-T4治疗，易诱发垂体危象。

不做处理，全身情况改善后自然好转。全身情况衰退患者的甲功化验单TT3降低99如何理性分析一张甲功化验单小结如何理性分析一张甲功化验单小结100

（一）

高T3、T4血症≠甲亢甲亢≠Graves病低T3、T4血症≠甲减（一）高T3、T4血症≠甲亢101

（二）

掌握甲功化验单上每一项指标的含义熟悉常见甲状腺疾病的甲功变化特点多实践、多思考、不盲目下结论避免先入为主，敢于提出质疑密切观察治疗反应、随时调整诊断思路（二）102低甲状腺激素血症一定是甲减吗？低T3、T4血症≠甲减低甲状腺激素血症一定是甲减吗？低T3、T4血症≠甲减103

甲状腺结节

Thyroidnodule甲状腺结节104甲状腺结节(Thyroidnodule)甲状腺结节是临床最常见的甲状腺病变随着环境内分泌干扰物影响的加剧、人们工作节奏的加快和人口老龄化、超声检测和健康查体的普及，甲状腺结节、尤其是偶发结节的发病率显著增加年龄愈大，甲状腺结节的发生率愈高绝大多数为良性病变，甲状腺癌占5%～10%甲状腺结节(Thyroidnodule)甲状腺105老年甲状腺结节的流行病学特点Prevalence甲状腺结节成人触诊检出率3%～7%高分辨率超声检出率高达20%～67%女性＞男性我国多个大样本流调显示70岁以上老年人甲状腺结节检出率男性32.7%～71.4%

女性44.5%～88.2%老年甲状腺结节的流行病学特点106老年甲状腺结节的流行病学特点随年龄增长，甲状腺结节患病率增加，直径≥1.0cm的结节构成比逐渐增高，多发结节所占比例逐渐增高老年甲状腺结节90%以上良性

老年男性患者较女性有较高的甲状腺癌风险，且肿瘤有更高的侵袭性老年人甲状腺癌分化程度低，进展更为迅速，预后要比年轻人差得多。老年甲状腺结节的流行病学特点随年龄增长，甲状腺结节患病率增加107甲状腺结节临床评估

(ClinicalEvaluation)诊断目的：鉴别甲状腺结节的性质，判断其良、恶性，早期发现恶性结节并进行合理的治疗甲状腺结节的发生常常没有明显的症状和体征，单靠临床表现及体格检查很难对其性质作出准确判断。高分辨率彩超为甲状腺结节的筛查及随访提供了无创、便利、价格低廉、可重复的良好条件甲状腺结节临床评估

(Clinical108甲状腺结节临床评估未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险结节的良、恶性与结节的大小不成正比，直径小于1.0cm的结节中恶性并不少见单发结节并短期内进行性肿大，恶性肿瘤的可能性较大单纯囊性病变恶性几率很低，单发实性结节癌的可能性较大，囊实混合性结节也有可能为恶性超声示低回声、有细小钙化、血运较丰富的结节提示为恶性甲状腺结节临床评估未触及的结节与可以触及的109甲状腺结节诊断性检查1.甲状腺功能测定：所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定2.高清晰甲状腺超声检查：是评估甲状腺结节首选的和最敏感的检查方法3.甲状腺核素显像:是惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法，适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者甲状腺结节诊断性检查1.甲状腺功能测定：所有甲状腺结节患者都110甲状腺结节诊断性检查4.甲状腺细针穿刺细胞学活检（fine-needleaspirationcytology，FNAC）：是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。怀疑恶性变者均应进行FNAC。但FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤5.甲状腺MRI和CT检查:在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵，故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺结节诊断性检查4.甲状腺细针穿刺细胞学活检（fine-111甲状腺结节诊断性检查6.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定：对鉴别结节良、恶性没有帮助，对分化型甲状腺癌术后随访有意义7.血清降钙素测定：对髓样癌有诊断意义8.18F-FDGPET显像：单纯18F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节良恶性甲状腺结节诊断性检查6.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定：对鉴别112甲状腺结节治疗依据：治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定甲状腺结节治疗依据：治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和113甲状腺结节治疗良性结节的处理：绝大多数老年人甲状腺良性结节不需治疗,

每6～12月随访甲状腺彩超和甲状腺激素水平；如提示有可疑恶性的新变化，重复FNAC;甲状腺结节患者出现局部压迫症状、伴有甲状腺功能亢进、结节进行性增大、FNAC提示可疑性癌变时可行手术治疗甲状腺结节治疗良性结节的处理：114甲状腺结节治疗恶性结节的处理：绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤应采用化疗或放疗甲状腺结节治疗恶性结节的处理：115甲状腺结节治疗可疑恶性和诊断不明的处理：重复FNAC,重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，行手术治疗甲状腺结节治疗可疑恶性和诊断不明的处理：116甲状腺结节治疗放射性131I治疗：用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者5．甲状腺素治疗：甲状腺素抑制治疗可以明显增加老年患者房颤、骨质疏松、骨折的发生，不推荐常规用于甲状腺功能正常的老年甲状腺结节患者甲状腺结节治疗放射性131I治疗：用于自主性高功能腺瘤、毒性117甲状腺结节的评估与处理流程甲状腺结节

血清TSH、游离T4、抗甲状腺抗体

FT4↑，TSH↓TSH、FT4正常TSH↑，抗体阳性甲状腺功能亢进正常甲状腺功能桥本氏甲状腺炎并甲状腺功能减退甲状腺扫描甲状腺细针穿刺学检查

热结节

良性恶性可疑取材不足

碘131放射或手术治疗观察或激手术激素抑制重复甲状腺素抑制治疗治疗或手术细针穿刺检查甲状腺结节的评估与处理流程118小结甲状腺结节流行病学特点：甲状腺结节的临床评估：甲状腺结节的诊断性检查：治疗原则：小结甲状腺119老年医学课件-老年甲状腺疾病120病例1

男，72岁，反复心前区不适3年，加重伴胸闷1周。3年前出现心前区不适，休息后可缓解。2年前CAG：左前降支中段/回旋支近段重度狭窄，置入支架2枚。半年前再次出现心前区不适，复查CAG未见支架内再狭窄及其他冠脉新发病变，症状时有发作。近1周症状发作较频繁，伴胸闷、气短、双下肢乏力、头晕等症状，偶有夜间阵发性呼吸困难，服速效救心丸症状可逐渐缓解，以“急性冠脉综合征”收住心内科。既往8年前诊断“2型糖尿病”，应用诺和龙+胰岛素控制血糖。查体：T36.2℃,P

60次／分,R18次／分,Bp130／70mmHg表情淡漠，颜面水肿，慢性面容，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR

60次／分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部及神经系统查体未见异常，双下肢轻度水肿。病例1男，72岁，反复心前区不适3年，加重伴胸闷1周。3年121

病例1FBG12.65mmol／L，TC7.93mmol／L，LDL-C3.90mmol／LCK1143U／L，CK-MB32U／L，肌钙蛋白31ng／L(正常<50)ECG：窦性心律，下壁病理性Q波，ST-T改变。心脏彩超：左房扩大，主动脉硬化，左室壁节段性运动减弱，左心室舒张功能减低24h动心图：窦性心律，平均HR

55次／分，最慢38次／分，最快88次／分初步诊断：1.冠心病，冠脉支架置入术后，急性冠脉综合征;

2.2型糖尿病;3.高脂血症。经抗凝、扩冠、减轻心肌耗氧量、调脂、降糖等治疗3d，效不佳，CK持续增高，CK-MB基本正常，多次行心电图检查无动态改变病例1初步诊断：1.冠心病，冠脉支架置入术后，急性冠脉综合122病例1追问病史，近3年来食欲减退、乏力、便秘。查：FT3

1.078nmol／L↓，FT43.9×10-3pmol／L↓，TSH52mU／L

↑超声：弥漫性甲状腺肿，甲状腺多发结节补充诊断：甲状腺功能减退症停用抗凝、扩冠等治疗，L-T412.5µg

qd

po，3d后胸闷等症状明显减轻出院。院外随访，1个月后L-T4增量至50µg，qd，心前区不适、胸闷、食欲缺乏、乏力、便秘等症状消失，复查甲状腺功能及心肌酶均恢复正常。病例1追问病史，近3年来食欲减退、乏力、便秘。补充诊断：甲状123病例2患者男，69岁，因食欲不振、乏力、消瘦3年，加重伴皮肤黄染1年，腹泻2周入院。3年前出现食欲不振、乏力、消瘦、低热，先后于多家医院就诊，疑诊为消化系统恶性肿瘤或结核，行腹部B超、CT、腹部平片及胃肠镜检查，无异常发现。胸片示：两肺纹理增粗，右上肺陈旧性结核灶。诊断为：肺部感染、腹腔结核？先后给予诊断性抗结核治疗及抗感染、对症治疗无效。1年前出现皮肤巩膜黄染并下肢浮肿。在外院多次化验肝功能异常，给予保肝、利尿治疗，效果欠佳。2周前出现腹泻，为黄色稀便，每日3-5次。既往无肝炎病史，无输血及血制品史，无饮酒嗜好病例2患者男，69岁，因食欲不振、乏力、消瘦3年，加重伴皮肤124病例2入院查体：慢性病容，极度消瘦，表情淡漠，皮肤巩膜轻度黄染，甲状腺无肿大，两肺（-），心率110次/分，心尖部可闻及2级收缩期杂音。舟状腹，肝肋下可触及，质软，无压痛，双下肢轻度浮肿初步诊断为（1）急性肠炎（2）慢性肝炎（3）消化系统肿瘤待排入院后经抗感染及对症、支持治疗，腹泻有所减轻，仍有乏力、食欲不振，心率110-120次/分病例2入院查体：慢性病容，极度消瘦，表情淡漠，皮肤巩膜轻度黄125病例2辅助检查：血、粪常规无明显异常；血沉35mm/h血清钾3.1mmol/L，钠130mmol/L,氯95mmol/L,钙2.1mmol/L；肝功能：总胆红素48.3mmol/L，直接胆红素31.5mmol/L;ALT80u/L,ALP180u/L,GGT110u/L；血清A、B、C、D、E、G型肝炎标志物及TTV均阴性。肾功、血糖正常未发现肿瘤、结核病灶病例2辅助检查：血、粪常规无明显异常；血沉35mm/h126病例2检测TT35.2nmol/L↑，TT4308.1nmol/L↑，TSH＜0.152mU／L↓诊断：淡漠型甲亢，并考虑患者肝功异常为甲亢所致肝脏损害予甲硫咪唑（他巴唑）30mg/d，普萘洛尔（心得安）30mg/d,2周后病情明显好转，1月后上述症状渐消失，体重增加，黄疸消退，复查肝功能正常,TT32.9nmol/L，TT4143.5nmol/L。随访1年，病情稳定。病例2检测TT35.2nmol/L↑，TT4308127病例3患者男，76岁，1998年3月就诊，慢性腹泻3年，大便每日10余次，大便呈稀水样，有少量血样便及粘液并有里急后重样感觉，排便后常缓解。同时伴有阵发性腹痛，反复发作，在过劳及情绪激动时症状加重。厌食、消瘦，3年之内体重下降47KG。查体：Bp110／80mmHg,呈