产前筛查规范化流程和质量控制-课件

产前筛查规范化流程和质量控制1PPT课件产前筛查规范化流程和质量控制1PPT课件主要内容产前筛查相关政策文件产前筛查定义和方法产前筛查规范化流程产前筛查质量控制的内容产前筛查目前存在的主要问题2PPT课件主要内容产前筛查相关政策文件2PPT课件1994年颁布实施《中华人民共和国母婴保健法》2002年启动了《中国提高出生人口素质、减少

出生缺陷和残疾行动计划（2002-2010）》卫生部颁发的《产前诊断技术管理办法》（卫医发[2002]33号）卫生部发布《胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准第1部分：中孕期母血清学产前筛查》（行业标准WS322.1-2010)产前筛查相关政策文件3PPT课件1994年颁布实施《中华人民共和国母婴保健法》产前筛查相关目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高风险孕妇。中孕期母血清学筛查通过中孕期（孕15周-20+6周）母体血清AFP、HCG或游离β-HCG、非结合uE3和抑制素A指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估、得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体综合征和开放性神经管缺陷(openneuraltubedefects，ONTD)的风险度。产前筛查定义和方法4PPT课件目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先孕早期（9-13+6周）筛查：二联检测:PAPP-A+Freeβ-HCG三联检测：PAPP-A+freeβ-HCG＋NT孕中期（15-20+6周）筛查：二联检测：AFP+freeβ-HCG三联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3四联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3+InhibinA常用的母血清产前筛查方案5PPT课件孕早期（9-13+6周）筛查：常用的母血清产前筛查方案5PP不同产前筛查方案的比较方法 孕周检出率

孕妇年龄 14-22 30%孕妇年龄,AFP 14-22 37%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG14-22

60-70%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG14-2269-75%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG,uE3,InhibinA14-22 76-82%孕妇年龄,NT,freehCG,PAPP-A 10-13 80-90%孕妇年龄,Freeß-hCG/AFP/uE3/inhibinA 早中联合95%PAPP-A/NT/NB6PPT课件不同产前筛查方案的比较产前筛查规范化流程由经过产前筛查培训或获得产前筛查《母婴保健技术考核合格证》的临床医师进行咨询进行产前筛查告知过程签署知情同意书开具产前筛查申请单B超确定孕周，孕15+0-20+6到指定地方采取血液标本分析筛查报告和提供医学建议由经过产前筛查培训或获得产前筛查《母婴保健技术考核合格证》的临床医师进行咨询低风险，常规检查高风险，建议产前诊断告知目前筛查的目标疾病、检出率、假阳性率及意义7PPT课件产前筛查规范化流程由经过产前筛查培训或获得产前筛查《母婴保健8PPT课件8PPT课件1临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运7妊娠结局系统评估6高风险召回产前诊断3实验室检测5筛查报告4风险计算、评估总结、分析、回馈产前筛查系统质量控制七环节9PPT课件1产前筛查系统质量控制276354总结、分析、回馈产前筛查系临床咨询、筛查申请——第一步：筛查项目告知筛查对象

孕9-20+6周的所有非高危孕妇筛查病种、时间21-三体综合征（孕7-20+6周）18-三体综合征（孕7-20+6周）

神经管畸形（孕15-20+6周）1临床咨询筛查申请二联检测:PAPP-A+Freeβ-HCG三联检测：PAPP-A+freeβ-HCG＋NT二联检测：AFP+freeβ-HCG三联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3四联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3+InhibinA筛查手段、指标10PPT课件临床咨询、筛查申请筛查对象1二联检测:PAPP-A+临床咨询、筛查申请——第二步：孕妇基本信息基本人口统计数据年龄：出生日期（年/月/日）；公历（阳历）年份。准确的胎龄：B超下胎儿顶臀径（CRL)或双顶径（BPD）来确定胎龄。种族：不同种族（少数民族）有差异，如：黑人妇女(Afro-Caribbean)的hAFP水平大约偏高20％。体重：称重日期：采血日前后。平均每增加20kg体重，hAFP水平下降17％。科学的衡量方法:BMI(体重/身高2)。吸烟：吸烟量：支/天，hCG水平孕中期时差异最大，低18％；hAFP高3％；uE3低4％；freeβ-HCG低6％。孕龄

孕妇年龄筛查的阈值，绝大多数国家定在35岁，相当于1:300的危险度，即35岁及以上的孕妇属于高危人群。11PPT课件临床咨询、筛查申请基本人口统计数据11PPT课件临床咨询、筛查申请——第二步：孕妇基本信息妊娠情况双胎（单卵、双卵）标志物水平几乎加倍。1-型糖尿病：hAFP低10％；uE3低7％；freeβ-HCG低11％。阴道出血（可能会导致AFP水平增高）：开始日期及出血天数。辅助生殖：1.体外受精（IVF）等。2.卵子提供者年龄。3.受孕日期。既往史异常妊娠史：21/18-三体，NTD，不明流产史，妊娠期糖尿病。既往孕次、生产次数。既往产前诊断经历：羊膜腔穿刺，绒毛活检。家族遗传史。12PPT课件临床咨询、筛查申请妊娠情况12PPT课件临床咨询、筛查申请——第三步：签订知情同意书知情同意书的解释问题：

－产前筛查的知情同意书重，要肯定筛查的意义。

－筛查后DS的风险至少从人群的1/800降低到1/2600~1/2000。

－说明筛查的局限性。

－对30－40％漏检的要有合理解释。

－对不接受产前筛查的孕妇，要签署放弃筛查协议书，避免发生“未告知”纠纷。13PPT课件临床咨询、筛查申请知情同意书的解释问题：13PPT课件临床咨询、筛查申请——第三步：签订知情同意书临床咨询、筛查申请——第四步：临床医生意见14PPT课件临床咨询、筛查申请临床咨询、筛查申请14PPT课件1临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运产前筛查系统质量控制第二环节15PPT课件1产前筛查系统质量控制2产前筛查系统质量控制第二环节15PP

2.样本采集、储运

样本采集样本储存、运输样本采集、储运核对筛查申请单、知情同意书

；再次确定年龄、孕周、体重、末次月经等资料的准确性；建议空腹采血；采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血日期采血医师等；采集静脉血2－3ml，不抗凝；置室温（18－25ºC）30分钟左右，2000rpm10分钟离心分离血清；样本为送检的，要办理核对和验收登记，对使用抗凝剂的标本、溶血、高血脂等不合格标本退回采血单位重采。样本检测前：2－8℃累计保存时间不得超过3天；-20℃以下保存，应避免反复冻融。样本检测后：-70℃以下保存不少于二年；储存的标本有完整的档案，记录标本储存的位置，包括冰箱编号、盒子编号，应避免反复冻融。16PPT课件2.样本采集、储运真空干燥采血管-非抗凝螺纹口冷冻管申请单冷链包采血必需品17PPT课件真空干燥采血管-非抗凝螺纹口冷冻管申请单冷链包采血必需品171临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运3实验室检测产前筛查系统质量控制第三环节18PPT课件1产前筛查系统质量控制23产前筛查系统质量控制第三环节18P实验室检测

——建立筛查方案的要点应用定量检测系统，而非半定量或定性检测系统检测国内大多数的筛查中心多采用时间分辨免疫荧光技术（TRFIA）和化学发光技术(CLIA)检测部分少数筛查中心采用酶联免疫吸收分析技术。应选择获得国家食品药品监督管理局(FDA)批准的产前筛查设备、试剂盒和风险计算软件.应建立高质量产前筛查质量控制系统19PPT课件实验室检测

选择产前筛查系统需要考虑的因素1、是否有医疗器械注册证？不管仪器、试剂和软件必须要有医疗器械注册证，这样，才能保证开展产前筛查的合法性。2、采用的方法是否先进？由于产前筛查要求灵敏度高、线性范围更宽，因此，越来越多的用户选择第三代标记免疫技术（包括时间分辨免疫荧光法、化学发光法和电化学发光法）。另外，产前筛查和新生儿疾病筛查一样属于公共卫生范畴，一旦漏检，对孕妇和患儿的影响都是终生性的，因此，无论国外还是国内都选择更加稳定的时间分辨免疫荧光法。目前，国外有超过70%的产筛中心使用时间分辨免疫荧光法，国内也有50%以上的用户使用。*注：酶联免疫法属于第二代标记免疫技术，放射免疫法属于第一代标记免疫技术。3、应该选择什么样的试剂？试剂的用途不一样，包被抗体结合位点也不一样，灵敏度和特异性也会随着不一样，因此，一定要选择专门用于胎儿异常检测或产前筛查的试剂（可以参见试剂使用说明书的“预期用途”部分以及"参考范围"部分,特别提示AFP注册证一定要是二类，三类的预期用途往往用于肿瘤）。4、应该选择F-βhCG试剂还是总hCG试剂？hCG是一种由胎盘合体滋养层细胞分泌的，由α和β亚基两部分组成。α亚基与LH、FSH和TSH的α亚基氨基酸序列几乎完全相同，并与LH有较强的免疫交叉反应。而β亚基是具有特异性的氨基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学特性，故检测F-βhCG可以避免交叉反应，更能反映胎盘功能及胎儿状况。台湾学者研究表明，二联法采用F-βhCG检出率比hCG提高5%左右。20PPT课件选择产前筛查系统需要考虑的因素1、是否有医疗器械注册证？205、风险评估软件最好考虑基本数据库是国内人群。关于这个问题，协和医院专家专门提到“PE公司的内置数据来自于高加索人群，事实表明，应用国外标准对中国孕妇进行筛查，准确率较低，就目前所获得的材料来看，我国孕妇人群的各项筛查指标的正常范围与国外标准相比，是有差异的，这是造成目前我国中孕期产前筛查假阳性率偏高、后续介入产前诊断率偏高的主要原因之一。”因此，对于还没有能力确定本实验室中位数的用户，一般建议选择基本数据库采用国内孕妇人群的风险评估软件。戚庆伟，孙念祜.产前唐氏综合症筛查概论.实用妇产科杂志.2008年1月第24卷第一期.P4-76、开展产前筛查还要考虑仪器、试剂和风险评估软件是否配套？关于这个问题，有专家也指出“一些开展产前筛查的单位是使用现有的仪器跟试剂，以常规生化检测的标准，在不同的仪器上分别检测出各项的结果，再通过另购的筛查分析软件计算风险值。一些拟开展此项目的单位也计划在现有生化检测的基础上，加购分析软件，拼凑程产前筛查系统，因此，造成实验室检测结果、中倍数、风险值有很大的差异。”所以，建议选择仪器、试剂和风险评估软件来源于同一厂家或供应商。陈恩忠等.两种孕中期唐氏综合症产前筛查系统的比对.实用医学杂志.2008年第24卷第四期.P656-658选择产前筛查系统需要考虑的因素21PPT课件5、风险评估软件最好考虑基本数据库是国内人群。选择产前筛查系实验室检测

——常用检测系统介绍实验室检测系统主要由试剂、仪器和评估软件三部分组成，实验室应根据筛查量、筛查对象、操作特点等特征选择合适的检测系统。PAPP-AFßhCGAFPuE3InhibinA自动荧光免疫分析系统风险评估软件(PRSoft)试剂22PPT课件实验室检测

实验室技术的精密度要求以变异系数CV%为代表，批内CV%＜3%,批间CV%＜5%检出率要求二联法：唐氏综合征的检出率≥60%，假阳性率＜8%；

18三体综合征的检出率≥80%，假阳性率＜5%；开放性神经管缺陷的检出率≥85%，假阳性率＜5%三联法：唐氏综合征的检出率≥70%，假阳性率＜5%；

18三体综合征的检出率≥85%，假阳性率＜5%；开放性神经管缺陷的检出率≥85%，假阳性率＜5%实验室检测——技术指标要求23PPT课件实验室技术的精密度要求实验室检测23PPT课件目的:

保证每个孕妇样本的测定结果的稳定性、可靠性手段:

室间质评→系统误差→准确度

室内质控→随机误差→精密度

室内质控是实验室质量控制的基础,提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。实验室检测——质量控制24PPT课件目的:实验室检测24PPT课件“室内”质控失控情况处理及原因分析1、填写失控报告单上报实验室负责人。2、由负责人作出是否发报告的决定。3、分析失控原因重做同一质控物（人为差错、偶然误差）

↓新开一瓶质控物（质控物使用、保管）

↓

重新校准（校准错误）

↓进行仪器维护，更换试剂（仪器、试剂）

↓

请专家帮助4、完成失控报告单25PPT课件“室内”质控失控情况处理及原因分析1、填写失控报告单上报实验系统误差原因分析

1、样本采集及方法或试剂分配器（加样枪）不正确的调整；2、实验区域不恰当温度/湿度水平；3、试剂或校准物批号改变；4、使用、保存或运输过程中试剂变质；5、使用、保存或运输过程中校准物变质；6、使用、保存或运输过程中质控物变质；7、控制物非正确处理（冰冻）；8、在无霜冰箱中控制无不恰当的保存；9、在实验系统中使用非试剂级别的水；10、仪器滤光片轮脏或光源减弱；11、仪器设备近来校准；12、实验操作人员变换。26PPT课件系统误差原因分析1、样本采集及方法或试剂分配器（加样枪）不1临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运3实验室检测4风险计算、评估产前筛查系统质量控制第四环节27PPT课件1产前筛查系统质量控制234产前筛查系统质量控制第四环节27风险计算、评估——常用术语定义风险率Risk用1/n表示(1/n的概率可能生育一个异常新生儿)。DS的风险临界值为1/270,ONTD的风险临界值为.25倍MOM。不建议随意调整临界值,要根据项目实施中的检出率、假阳性率、OAPR效率和细胞学实验分析能。风险率临界值Cut-off中位数浓度Medians中位数倍数MOM同一实验室测定标志物在各孕周正常人群的中间分布值。中位数不受外界偶然因数的干扰。孕妇个体血清中标志物检测结果是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数标志物检测结果/该孕周标志物中位数浓度28PPT课件风险计算、评估风险率用1/n表示(1/n的概率可能生育一个已明确的影响因数：年龄、种族、体重、胎龄、异常妊娠史和标志物浓度。基于大样本量回归建立的数学模型本地区、本实验室的中位数中位数与筛查人群不匹配时，影响假阳性率、检出率。孕母血清筛查指标的中位数值至少每年进行统计学处理一次(根据病人数据的增加来更新）风险计算、评估——影响因素29PPT课件已明确的影响因数：年龄、种族、体重、胎龄、异常妊娠史和标志物中位数值很小的差异都会对风险计算结果产生明显影响。不同地区孕妇体重有明显差异。中位数不能准确与当前筛查人群相匹配时，影响检出率、假阳性率和筛查效率OAPR。风险计算、评估——必须使用本实验室的中位数30PPT课件中位数值很小的差异都会对风险计算结果产生明显影响。风险计算定时进行浓度中位数和MOM值审核、评估修正通过定期统计实际测得的各孕周标志物浓度的中位数并计算MOM，根据MOM值漂移情况发现、分析筛查系统可能存在的问题，由此调整或修正软件中位数。风险计算、评估——中位数需定期修正31PPT课件定时进行浓度中位数和MOM值审核、评估修正风险计算、评估31临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运3实验室检测5筛查报告4风险计算、评估产前筛查系统质量控制第五环节32PPT课件1产前筛查系统质量控制2354产前筛查系统质量控制第五环节3检验项目名称，检测标本编号（唯一标识）；检测标本的接受和检测时间检测方法，检验结果和测量单位生物参考范围、异常结果提示检验医师、审核医师签名报告发布的日期和时间其他评注筛查报告——应含有的内容33PPT课件检验项目名称，检测标本编号（唯一标识）；筛查报告33PPT课孕妇的年龄与预期的分娩年龄；筛查时的孕周及其推算方法；AFP与freeβ-HCG的检测值和中位数倍数（MoM）；经校正后的筛查目标疾病的风险度；筛查指标的参考值、高风险指标的切割值；相关的提示与临床建议，所用语言应该为非遗传学专家也能理解的。筛查报告——应含有的内容34PPT课件孕妇的年龄与预期的分娩年龄；筛查报告34PPT课件AFPMOM≤0.40β-HCGMOM≥1.0，唐氏综合征高风险β-HCGMOM＜1.0，18-三体高风险

β-HCGMOM≥2.5唐氏综合征高风险，或可能与其他异常疾病有关（如小于胎龄儿，早产、畸形等）β-HCGMOM＜0.2518-三体高风险筛查报告——重视单项指标异常的结果35PPT课件AFPMOM≤0.40筛查报告35PPT课件升高提示可能存在开放性神经管缺陷，该病导致AFP进入羊水增加。（AFPMOM≥2.5）降低提示存在染色体异常。（AFPMOM≤0.40）胰岛素依赖型糖尿病，AFP低10%。孕妇体重高者AFP低，吸烟者AFP高3%,肝功能异常AFP增高.多胎妊娠

双胞胎妊娠的母血AFP大约相当于单胎妊娠的2倍。开放性神经管缺损

开放性脊柱裂孕妇MSAFP大约相当于正常单胎中位值的4倍无脑畸形孕妇的MSAFP则相当于正常中位值的8倍脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、脊髓脊膜膨出。筛查报告——AFP中位数倍数异常的临床意义36PPT课件筛查报告36PPT课件DS胎儿母血清Freeβ-HCG呈持续上升趋势，一般为通常孕妇的1.8-2.5MOM；18三体的胎儿Freeβ-HCG表现为异常降低，一般在≤0.25MOM,作为18-三体的高风险界定值。Freeβ-HCG测定值明显降低或升高,提示与很多疾病有关。筛查报告——HCG中位数倍数异常的临床意义37PPT课件DS胎儿母血清Freeβ-HCG呈持续上升趋势，一般为通常孕1临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运6高风险召回产前诊断3实验室检测5筛查报告4风险计算、评估产前筛查系统质量控制第六环节38PPT课件1产前筛查系统质量控制26354产前筛查系统质量控制第六环节高风险孕妇召回筛查结果应在收到标本的7个工作日内，由实验者和审核者签字后，以书面报告形式送交被筛查者或授权接收者。筛查高风险的孕妇应由专人尽快电话通知或短信告知，并有记录。再次核对孕龄，对高风险孕妇遗传咨询，建议产前诊断。注意不要反复论证阳性，以排除假阳性；重视阴性结果，假阴性比假阳性后果严重。39PPT课件高风险孕妇召回筛查结果应在收到标本的7个工作日内，由实验者和高风险孕妇的处理由产前咨询和/或遗传咨询人员解释筛查结果，介绍进一步诊断的方法，孕妇知情选择；对高风险孕妇建议行产前诊断，产前诊断率≥80%，在未进行产前诊断之前，不应为孕妇做终止妊娠的处理；筛查机构应负责筛查高风险孕妇的转诊。40PPT课件高风险孕妇的处理由产前咨询和/或遗传咨询人员解释筛查结果，介筛查结果的处理筛查结果阴性定期进行产前检查追踪并记录妊娠结局

41PPT课件筛查结果的处理筛查结果阴性定期进行产前检查追踪并记录妊娠结局21－三体筛查结果阳性细胞遗传学产前诊断产前诊断结果正常定期进行产前检查追踪并记录妊娠结局

产前诊断结果异常孕妇到具有产前诊断资质的医疗保健机构进行遗传咨询，并进行知情选择追踪并记录妊娠结局

具有产前诊断资质的医疗保健机构进行夫妻双方要求继续妊娠并签字

夫妻双方要求终止妊娠并签字

终止妊娠，并做有关检查

1、羊膜腔穿刺时间：妊娠18-32+6周进行羊膜腔穿刺术及羊水染色体检查2、脐血穿刺时间：妊娠24-27周进行脐静脉穿刺术及脐血染色体检查42PPT课件21－三体筛查结果阳性细胞遗传学产前诊断产前诊断结果正常定期NTD筛查阳性超声产前诊断超声产前诊断结果正常定期进行产前检查追踪并记录妊娠结局

超声产前诊断结果异常孕妇到具有产前诊断资质的医疗保健机构进行遗传咨询，并进行知情选择追踪并记录妊娠结局

具有产前诊断资质的医疗保健机构进行夫妻双方要求继续妊娠并签字

夫妻双方要求终止妊娠并签字

终止妊娠，并做有关检查

43PPT课件NTD筛查阳性超声产前诊断超声产前诊断结果正常定期进行产前检1临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运7妊娠结局系统评估6高风险召回产前诊断3实验室检测5筛查报告4风险计算、评估总结、分析、回馈产前筛查系统质量控制第七环节44PPT课件1产前筛查系统质量控制276354总结、分析、回馈产前筛查系妊娠结局的随访对所有筛查对象进行跟踪观察，随访时限为胎儿出生1-6月，随访率应≥90%（？）。随访的内容：应将妊娠结局如实记录，包括孕期是否顺利、胎儿或新生儿是否正常。对于高风险的孕妇，应随访产前诊断结果，妊娠结局。对于流产或终止妊娠者，应随访其原因，询问是否获取组织标本进行遗传学诊断。45PPT课件妊娠结局的随访对所有筛查对象进行跟踪观察，随访时限为胎儿出生统计分析和信息管理筛查机构应总结统计分析，评估筛查效果定期上报省中心每月将筛查总数,高危例数进行统计包括筛查阳性率、21三体综合征（或胎儿其他染色体异常）和神经管缺陷检出病例46PPT课件统计分析和信息管理筛查机构应总结统计分析，评估筛查效果46P筛查档案管理建立筛查档案，应有转交登记本，双签字。保留实验所有原始记录知情同意书筛查申请书实验原始记录实验报告结果血清标本必须低温保存产后一年（两年）以上，文档资料保存5年，以备复查。47PPT课件筛查档案管理建立筛查档案，应有转交登记本，双签字。47PPT产前筛查系统质量控制小结过程控制要素频率控制点控制指标1临床咨询、申请A、筛查对象统计学基本信息B、知情同意年龄、体重、末次月经（或B超孕周）等申请单签名持续2样品采集、储运A、采血B、储运空腹、凝血、分离温度持续3实验室检测A、仪器和实验内部质量控制外部质量保证每天每月4风险评估A、人群参数B、调节参数C、双胎、异常妊娠史D、各实验室的参数平均数、标准差等相关参数中位数计算中位数、MoM截断值、MoM中位数每年每天每季每年5筛查报告A、准确性B、及时性孕妇信息与风险对应发报告的速度持续6高风险召回、产前诊断A、临床召回B、产前诊断及时性、召回率羊水穿刺率、超声及细胞遗传诊断结果报告率每月每年

7妊娠结局、系统评估A、临床造访

B、临床服务随访率、阳性率检出率筛查效率OAPR、病人满意度每周每年每年48PPT课件产前筛查系统质量控制小结过程控制要素频率控制点控制指标1临床产前筛查目前存在的主要问题筛查对象纳入标准不规范年龄35岁孕妇不常规推荐多指标血清筛查，增加了检出率，造成偏倚。孕周不准确，影响检测结果对于月经不规律，记忆不清的患者最好B超确定孕周双胎妊娠有些筛查分析软件没有双胎数据，不能做双胎筛查。孕中期双胎筛查的检出率比单胎检测率低15%左右。筛查机构选择的筛查方法不合理，选择的孕周不适当，或结果解释不妥当等会造成两种情况49PPT课件产前筛查目前存在的主要问题筛查对象纳入标准不规范筛查机构选择50PPT课件50PPT课件产前筛查规范化流程和质量控制51PPT课件产前筛查规范化流程和质量控制1PPT课件主要内容产前筛查相关政策文件产前筛查定义和方法产前筛查规范化流程产前筛查质量控制的内容产前筛查目前存在的主要问题52PPT课件主要内容产前筛查相关政策文件2PPT课件1994年颁布实施《中华人民共和国母婴保健法》2002年启动了《中国提高出生人口素质、减少

出生缺陷和残疾行动计划（2002-2010）》卫生部颁发的《产前诊断技术管理办法》（卫医发[2002]33号）卫生部发布《胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准第1部分：中孕期母血清学产前筛查》（行业标准WS322.1-2010)产前筛查相关政策文件53PPT课件1994年颁布实施《中华人民共和国母婴保健法》产前筛查相关目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高风险孕妇。中孕期母血清学筛查通过中孕期（孕15周-20+6周）母体血清AFP、HCG或游离β-HCG、非结合uE3和抑制素A指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估、得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体综合征和开放性神经管缺陷(openneuraltubedefects，ONTD)的风险度。产前筛查定义和方法54PPT课件目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先孕早期（9-13+6周）筛查：二联检测:PAPP-A+Freeβ-HCG三联检测：PAPP-A+freeβ-HCG＋NT孕中期（15-20+6周）筛查：二联检测：AFP+freeβ-HCG三联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3四联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3+InhibinA常用的母血清产前筛查方案55PPT课件孕早期（9-13+6周）筛查：常用的母血清产前筛查方案5PP不同产前筛查方案的比较方法 孕周检出率

孕妇年龄 14-22 30%孕妇年龄,AFP 14-22 37%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG14-22

60-70%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG14-2269-75%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG,uE3,InhibinA14-22 76-82%孕妇年龄,NT,freehCG,PAPP-A 10-13 80-90%孕妇年龄,Freeß-hCG/AFP/uE3/inhibinA 早中联合95%PAPP-A/NT/NB56PPT课件不同产前筛查方案的比较产前筛查规范化流程由经过产前筛查培训或获得产前筛查《母婴保健技术考核合格证》的临床医师进行咨询进行产前筛查告知过程签署知情同意书开具产前筛查申请单B超确定孕周，孕15+0-20+6到指定地方采取血液标本分析筛查报告和提供医学建议由经过产前筛查培训或获得产前筛查《母婴保健技术考核合格证》的临床医师进行咨询低风险，常规检查高风险，建议产前诊断告知目前筛查的目标疾病、检出率、假阳性率及意义57PPT课件产前筛查规范化流程由经过产前筛查培训或获得产前筛查《母婴保健58PPT课件8PPT课件1临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运7妊娠结局系统评估6高风险召回产前诊断3实验室检测5筛查报告4风险计算、评估总结、分析、回馈产前筛查系统质量控制七环节59PPT课件1产前筛查系统质量控制276354总结、分析、回馈产前筛查系临床咨询、筛查申请——第一步：筛查项目告知筛查对象

孕9-20+6周的所有非高危孕妇筛查病种、时间21-三体综合征（孕7-20+6周）18-三体综合征（孕7-20+6周）

神经管畸形（孕15-20+6周）1临床咨询筛查申请二联检测:PAPP-A+Freeβ-HCG三联检测：PAPP-A+freeβ-HCG＋NT二联检测：AFP+freeβ-HCG三联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3四联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3+InhibinA筛查手段、指标60PPT课件临床咨询、筛查申请筛查对象1二联检测:PAPP-A+临床咨询、筛查申请——第二步：孕妇基本信息基本人口统计数据年龄：出生日期（年/月/日）；公历（阳历）年份。准确的胎龄：B超下胎儿顶臀径（CRL)或双顶径（BPD）来确定胎龄。种族：不同种族（少数民族）有差异，如：黑人妇女(Afro-Caribbean)的hAFP水平大约偏高20％。体重：称重日期：采血日前后。平均每增加20kg体重，hAFP水平下降17％。科学的衡量方法:BMI(体重/身高2)。吸烟：吸烟量：支/天，hCG水平孕中期时差异最大，低18％；hAFP高3％；uE3低4％；freeβ-HCG低6％。孕龄

孕妇年龄筛查的阈值，绝大多数国家定在35岁，相当于1:300的危险度，即35岁及以上的孕妇属于高危人群。61PPT课件临床咨询、筛查申请基本人口统计数据11PPT课件临床咨询、筛查申请——第二步：孕妇基本信息妊娠情况双胎（单卵、双卵）标志物水平几乎加倍。1-型糖尿病：hAFP低10％；uE3低7％；freeβ-HCG低11％。阴道出血（可能会导致AFP水平增高）：开始日期及出血天数。辅助生殖：1.体外受精（IVF）等。2.卵子提供者年龄。3.受孕日期。既往史异常妊娠史：21/18-三体，NTD，不明流产史，妊娠期糖尿病。既往孕次、生产次数。既往产前诊断经历：羊膜腔穿刺，绒毛活检。家族遗传史。62PPT课件临床咨询、筛查申请妊娠情况12PPT课件临床咨询、筛查申请——第三步：签订知情同意书知情同意书的解释问题：

－产前筛查的知情同意书重，要肯定筛查的意义。

－筛查后DS的风险至少从人群的1/800降低到1/2600~1/2000。

－说明筛查的局限性。

－对30－40％漏检的要有合理解释。

－对不接受产前筛查的孕妇，要签署放弃筛查协议书，避免发生“未告知”纠纷。63PPT课件临床咨询、筛查申请知情同意书的解释问题：13PPT课件临床咨询、筛查申请——第三步：签订知情同意书临床咨询、筛查申请——第四步：临床医生意见64PPT课件临床咨询、筛查申请临床咨询、筛查申请14PPT课件1临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运产前筛查系统质量控制第二环节65PPT课件1产前筛查系统质量控制2产前筛查系统质量控制第二环节15PP

2.样本采集、储运

样本采集样本储存、运输样本采集、储运核对筛查申请单、知情同意书

；再次确定年龄、孕周、体重、末次月经等资料的准确性；建议空腹采血；采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血日期采血医师等；采集静脉血2－3ml，不抗凝；置室温（18－25ºC）30分钟左右，2000rpm10分钟离心分离血清；样本为送检的，要办理核对和验收登记，对使用抗凝剂的标本、溶血、高血脂等不合格标本退回采血单位重采。样本检测前：2－8℃累计保存时间不得超过3天；-20℃以下保存，应避免反复冻融。样本检测后：-70℃以下保存不少于二年；储存的标本有完整的档案，记录标本储存的位置，包括冰箱编号、盒子编号，应避免反复冻融。66PPT课件2.样本采集、储运真空干燥采血管-非抗凝螺纹口冷冻管申请单冷链包采血必需品67PPT课件真空干燥采血管-非抗凝螺纹口冷冻管申请单冷链包采血必需品171临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运3实验室检测产前筛查系统质量控制第三环节68PPT课件1产前筛查系统质量控制23产前筛查系统质量控制第三环节18P实验室检测

——建立筛查方案的要点应用定量检测系统，而非半定量或定性检测系统检测国内大多数的筛查中心多采用时间分辨免疫荧光技术（TRFIA）和化学发光技术(CLIA)检测部分少数筛查中心采用酶联免疫吸收分析技术。应选择获得国家食品药品监督管理局(FDA)批准的产前筛查设备、试剂盒和风险计算软件.应建立高质量产前筛查质量控制系统69PPT课件实验室检测

选择产前筛查系统需要考虑的因素1、是否有医疗器械注册证？不管仪器、试剂和软件必须要有医疗器械注册证，这样，才能保证开展产前筛查的合法性。2、采用的方法是否先进？由于产前筛查要求灵敏度高、线性范围更宽，因此，越来越多的用户选择第三代标记免疫技术（包括时间分辨免疫荧光法、化学发光法和电化学发光法）。另外，产前筛查和新生儿疾病筛查一样属于公共卫生范畴，一旦漏检，对孕妇和患儿的影响都是终生性的，因此，无论国外还是国内都选择更加稳定的时间分辨免疫荧光法。目前，国外有超过70%的产筛中心使用时间分辨免疫荧光法，国内也有50%以上的用户使用。*注：酶联免疫法属于第二代标记免疫技术，放射免疫法属于第一代标记免疫技术。3、应该选择什么样的试剂？试剂的用途不一样，包被抗体结合位点也不一样，灵敏度和特异性也会随着不一样，因此，一定要选择专门用于胎儿异常检测或产前筛查的试剂（可以参见试剂使用说明书的“预期用途”部分以及"参考范围"部分,特别提示AFP注册证一定要是二类，三类的预期用途往往用于肿瘤）。4、应该选择F-βhCG试剂还是总hCG试剂？hCG是一种由胎盘合体滋养层细胞分泌的，由α和β亚基两部分组成。α亚基与LH、FSH和TSH的α亚基氨基酸序列几乎完全相同，并与LH有较强的免疫交叉反应。而β亚基是具有特异性的氨基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学特性，故检测F-βhCG可以避免交叉反应，更能反映胎盘功能及胎儿状况。台湾学者研究表明，二联法采用F-βhCG检出率比hCG提高5%左右。70PPT课件选择产前筛查系统需要考虑的因素1、是否有医疗器械注册证？205、风险评估软件最好考虑基本数据库是国内人群。关于这个问题，协和医院专家专门提到“PE公司的内置数据来自于高加索人群，事实表明，应用国外标准对中国孕妇进行筛查，准确率较低，就目前所获得的材料来看，我国孕妇人群的各项筛查指标的正常范围与国外标准相比，是有差异的，这是造成目前我国中孕期产前筛查假阳性率偏高、后续介入产前诊断率偏高的主要原因之一。”因此，对于还没有能力确定本实验室中位数的用户，一般建议选择基本数据库采用国内孕妇人群的风险评估软件。戚庆伟，孙念祜.产前唐氏综合症筛查概论.实用妇产科杂志.2008年1月第24卷第一期.P4-76、开展产前筛查还要考虑仪器、试剂和风险评估软件是否配套？关于这个问题，有专家也指出“一些开展产前筛查的单位是使用现有的仪器跟试剂，以常规生化检测的标准，在不同的仪器上分别检测出各项的结果，再通过另购的筛查分析软件计算风险值。一些拟开展此项目的单位也计划在现有生化检测的基础上，加购分析软件，拼凑程产前筛查系统，因此，造成实验室检测结果、中倍数、风险值有很大的差异。”所以，建议选择仪器、试剂和风险评估软件来源于同一厂家或供应商。陈恩忠等.两种孕中期唐氏综合症产前筛查系统的比对.实用医学杂志.2008年第24卷第四期.P656-658选择产前筛查系统需要考虑的因素71PPT课件5、风险评估软件最好考虑基本数据库是国内人群。选择产前筛查系实验室检测

——常用检测系统介绍实验室检测系统主要由试剂、仪器和评估软件三部分组成，实验室应根据筛查量、筛查对象、操作特点等特征选择合适的检测系统。PAPP-AFßhCGAFPuE3InhibinA自动荧光免疫分析系统风险评估软件(PRSoft)试剂72PPT课件实验室检测

实验室技术的精密度要求以变异系数CV%为代表，批内CV%＜3%,批间CV%＜5%检出率要求二联法：唐氏综合征的检出率≥60%，假阳性率＜8%；

18三体综合征的检出率≥80%，假阳性率＜5%；开放性神经管缺陷的检出率≥85%，假阳性率＜5%三联法：唐氏综合征的检出率≥70%，假阳性率＜5%；

18三体综合征的检出率≥85%，假阳性率＜5%；开放性神经管缺陷的检出率≥85%，假阳性率＜5%实验室检测——技术指标要求73PPT课件实验室技术的精密度要求实验室检测23PPT课件目的:

保证每个孕妇样本的测定结果的稳定性、可靠性手段:

室间质评→系统误差→准确度

室内质控→随机误差→精密度

室内质控是实验室质量控制的基础,提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。实验室检测——质量控制74PPT课件目的:实验室检测24PPT课件“室内”质控失控情况处理及原因分析1、填写失控报告单上报实验室负责人。2、由负责人作出是否发报告的决定。3、分析失控原因重做同一质控物（人为差错、偶然误差）

↓新开一瓶质控物（质控物使用、保管）

↓

重新校准（校准错误）

↓进行仪器维护，更换试剂（仪器、试剂）

↓

请专家帮助4、完成失控报告单75PPT课件“室内”质控失控情况处理及原因分析1、填写失控报告单上报实验系统误差原因分析

1、样本采集及方法或试剂分配器（加样枪）不正确的调整；2、实验区域不恰当温度/湿度水平；3、试剂或校准物批号改变；4、使用、保存或运输过程中试剂变质；5、使用、保存或运输过程中校准物变质；6、使用、保存或运输过程中质控物变质；7、控制物非正确处理（冰冻）；8、在无霜冰箱中控制无不恰当的保存；9、在实验系统中使用非试剂级别的水；10、仪器滤光片轮脏或光源减弱；11、仪器设备近来校准；12、实验操作人员变换。76PPT课件系统误差原因分析1、样本采集及方法或试剂分配器（加样枪）不1临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运3实验室检测4风险计算、评估产前筛查系统质量控制第四环节77PPT课件1产前筛查系统质量控制234产前筛查系统质量控制第四环节27风险计算、评估——常用术语定义风险率Risk用1/n表示(1/n的概率可能生育一个异常新生儿)。DS的风险临界值为1/270,ONTD的风险临界值为.25倍MOM。不建议随意调整临界值,要根据项目实施中的检出率、假阳性率、OAPR效率和细胞学实验分析能。风险率临界值Cut-off中位数浓度Medians中位数倍数MOM同一实验室测定标志物在各孕周正常人群的中间分布值。中位数不受外界偶然因数的干扰。孕妇个体血清中标志物检测结果是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数标志物检测结果/该孕周标志物中位数浓度78PPT课件风险计算、评估风险率用1/n表示(1/n的概率可能生育一个已明确的影响因数：年龄、种族、体重、胎龄、异常妊娠史和标志物浓度。基于大样本量回归建立的数学模型本地区、本实验室的中位数中位数与筛查人群不匹配时，影响假阳性率、检出率。孕母血清筛查指标的中位数值至少每年进行统计学处理一次(根据病人数据的增加来更新）风险计算、评估——影响因素79PPT课件已明确的影响因数：年龄、种族、体重、胎龄、异常妊娠史和标志物中位数值很小的差异都会对风险计算结果产生明显影响。不同地区孕妇体重有明显差异。中位数不能准确与当前筛查人群相匹配时，影响检出率、假阳性率和筛查效率OAPR。风险计算、评估——必须使用本实验室的中位数80PPT课件中位数值很小的差异都会对风险计算结果产生明显影响。风险计算定时进行浓度中位数和MOM值审核、评估修正通过定期统计实际测得的各孕周标志物浓度的中位数并计算MOM，根据MOM值漂移情况发现、分析筛查系统可能存在的问题，由此调整或修正软件中位数。风险计算、评估——中位数需定期修正81PPT课件定时进行浓度中位数和MOM值审核、评估修正风险计算、评估31临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运3实验室检测5筛查报告4风险计算、评估产前筛查系统质量控制第五环节82PPT课件1产前筛查系统质量控制2354产前筛查系统质量控制第五环节3检验项目名称，检测标本编号（唯一标识）；检测标本的接受和检测时间检测方法，检验结果和测量单位生物参考范围、异常结果提示检验医师、审核医师签名报告发布的日期和时间其他评注筛查报告——应含有的内容83PPT课件检验项目名称，检测标本编号（唯一标识）；筛查报告33PPT课孕妇的年龄与预期的分娩年龄；筛查时的孕周及其推算方法；AFP与freeβ-HCG的检测值和中位数倍数（MoM）；经校正后的筛查目标疾病的风险度；筛查指标的参考值、高风险指标的切割值；相关的提示与临床建议，所用语言应该为非遗传学专家也能理解的。筛查报告——应含有的内容84PPT课件孕妇的年龄与预期的分娩年龄；筛查报告34PPT课件AFPMOM≤0.40β-HCGMOM≥1.0，唐氏综合征高风险β-HCGMOM＜1.0，18-三体高风险

β-HCGMOM≥2.5唐氏综合征高风险，或可能与其他异常疾病有关（如小于胎龄儿，早产、畸形等）β-HCGMOM＜0.2518-三体高风险筛查报告——重视单项指标异常的结果85PPT课件AFPMOM≤0.40筛查报告35PPT课件升高提示可能存在开放性神经管缺陷，该病导致AFP进入羊水增加。（AFPMOM≥2.5）降低提示存在染色体异常。（AFPMOM≤0.40）胰岛素依赖型糖尿病，AFP低10%。孕妇体重高者AFP低，吸烟者AFP高3%,肝功能异常AFP增高.多胎妊娠

双胞胎妊娠的母血AFP大约相当于单胎妊娠的2倍。开放性神经管缺损

开放性脊柱裂孕妇MSAFP大约相当于正常单胎中位值的4倍无脑畸形孕妇的MSAFP则相当于正常中位值的8倍脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、脊髓脊膜膨出。筛查报告——AFP中位数倍数异常的临床意义86PPT课件筛查报告36PPT课件DS胎儿母血清Freeβ-HCG呈持续上升趋势，一般为通常孕妇的1.8-2.5MOM；18三体的胎儿Freeβ-HCG表现为异常降低，一般在≤0.25MOM,作为18-三体的高风险界定值。Freeβ-HCG测定值明显降低或升高,提示与很多疾病有关。筛查报告——HCG中位数倍数异常的临床意义87PPT课件DS胎儿母血清Freeβ-HCG呈持续上升趋势，一般为通常孕1临床咨