心电图诊断心肌缺血课件

心电图

诊断

心肌缺血北京大学人民医院郭继鸿张海澄心电图

诊断

1一般概念冠状动脉性心脏病冠脉狭窄功能异常心肌血供减少临床：心绞痛心电图：缺血改变一般概念冠状动脉性心脏病冠脉狭窄功能异常心肌血供减少临2冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础提供心肌缺血的间接证据提供导致缺血的结构基础冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天提供心3冠心病诊断冠脉造影及血管内超声技术出现前心电图负荷实验心肌显像临床表现提供心肌缺血的间接证据冠心病诊断冠脉造影及血管内超声技术出现前提供心肌缺血的间接证4心脏前观心脏前观5心脏后观心脏后观6心电图诊断心肌缺血课件7冠状动脉解剖-冠脉开口冠状动脉解剖-冠脉开口8一般概念冠状动脉供血特点：

1、左室射血10％进入冠状动脉

2、收缩期1／3，舒张期2／3一般概念冠状动脉供血特点：

1、左室射血10％进入冠状9冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，占心输出量的5~10%

舒张期灌注占2/3收缩期灌注占1/3心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的30~40倍。

骨骼肌0.2ml/100g大脑6.0ml/100g心肌6~8ml/100g冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，10冠状动脉供血左室血供

冠状动脉前降支的对角支左室前壁冠状动脉回旋支左室侧壁冠状动脉后降支左室后壁右室血供

冠状动脉右室支右室前壁冠状动脉锐缘支右室侧壁冠状动脉后降支右室后壁冠状动脉供血左室血供11冠状动脉供血室间隔血供

冠状动脉前降支的间隔支室间隔乳头肌血供

冠状动脉前降支的对角支前乳头肌冠状动脉回旋支前乳头肌右冠状动脉

冠状动脉供血室间隔血供12冠状动脉供血窦房结血供

60%来自右冠状动脉的冠状支40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供

90%来自右冠状动脉10%来自左冠状动脉冠状动脉供血窦房结血供13冠状动脉供血比例左室

供血支对应心电图部位50%前降支V1~V5前壁30%回旋支I、aVF、V6侧壁20%右冠状动脉II、III、aVF下/后心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位冠状动脉供血比例左室14冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称为冠状动脉储备力。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。

正常值：5~6计算公式：：最大血流量静息血流量缺血及症状：<2.6可以出现症状冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力15缺血心电图的经典实验A、缺血（myocardialischemia）

方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断几分钟―松钳

心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响缺血心电图的经典实验A、缺血（myocardialisch16缺血心电图的经典实验特点：

损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的

超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响缺血心电图的经典实验特点：

损伤仅影响快速复极波（T波）；损17心电图诊断心肌缺血课件18缺血心电图的经典实验B、损伤（Injury）

方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后松钳

心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线

松钳后：ST段恢复，T波恢复缺血心电图的经典实验B、损伤（Injury）

方法：犬―分离19缺血心电图的经典实验特点：

1、复极影响扩大

2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性

3、除极不受影响缺血心电图的经典实验特点：

1、复极影响扩大

2、损伤严重，20ST段抬高的三种形态A、上凹型；B、直线型；C、上凸型ST段抬高的三种形态21缺血心电图的经典实验C、坏死（necrosis）infarction

方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后出现Q波，松钳

心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波

松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆缺血心电图的经典实验C、坏死（necrosis）infa22缺血心电图的经典实验

特点：1、除极改变：Q波

2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）缺血心电图的经典实验

特点：23心肌缺血的心电图基本表现心肌缺血的心电图基本表现24心肌梗死（1）早期（超急性期）：几小时，一般<48小时心电图：以损伤为主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：数小时～数日心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降到基线；坏死性Q波心肌梗死（1）早期（超急性期）：几小时，一般<48小时25心肌梗死（3）近期：数周～3个月心电图：T波由倒置逐渐恢复；ST段已在基线；坏死性Q波（4）陈旧期：3个月以上心电图：病理性Q波心肌梗死（3）近期：数周～3个月26心电图诊断心肌缺血课件27心电图诊断心肌缺血课件28心肌梗死心肌梗死的心电图定位

Q波：透壁性

非Q波：非透壁性心肌梗死心肌梗死的心电图定位29ACS传统分型急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI）ACS传统分型急性冠状动脉综合征（ACS）30胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高CK-MB正常上限的2倍QwMINQMIUAPCK-MB正常上限的2倍胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动31心电图诊断心肌缺血课件32ACS病理生理斑块破裂不稳定斑块血栓形成血小板及凝血酶血管收缩内皮功能血管活性物质ACS病理生理斑块破裂33心肌梗死IIIIIIaVRaVLaVFV1

V3

V5

V2

V4

V6

心肌梗死IIIIIIaV34前壁心梗V1V2V3V4前壁心梗V1V2V3V435心电图诊断心肌缺血课件36后壁心梗后壁心梗37前间壁心梗前间壁心梗38鉴别诊断早期复极综合征心包炎预激综合征心肌病脑血管意外鉴别诊断早期复极综合征39脑血管意外脑血管意外40脑血管意外脑血管意外41CVA型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别CVA型AMIT波倒置导联分布广泛局限于数个相关导联T波形态宽大畸形，双肢不对称多呈冠状TQT间期明显延长轻度延长U波明显一般不明显病理性Q波和ST段罕见常见抬高血清CK-MB罕有升高几乎均升高心电图诊断心肌缺血课件42心电图诊断心肌缺血课件43心电图诊断心肌缺血的评价敏感性高特异性强心电图诊断心肌缺血的评价敏感性高44小结心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血小结心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查45思考题试述心肌缺血心电图特点及其主要鉴别诊断；试述心肌梗死心电图的定位及其与冠状动脉的相关性；请列表说明急性心肌缺血、损伤和坏死的心电图演变和临床意义。思考题试述心肌缺血心电图特点及其主要鉴别诊断；46参考资料1、《心电图学》第1版，郭继鸿主编，人民卫生出版社，20022、《新概念心电图》第2版，郭继鸿主编，北京大学医学出版社，20023、Electrocardiographyinclinicalpractice.TCChou,1991,3thed.4、/CE/ECGInfo2003.htm5、/rmyy2002/v03_jxky.HTML参考资料1、《心电图学》第1版，郭继鸿主编，人民卫生出版社，47谢谢！zhc@263.谢谢！zhc@263.48心电图

诊断

心肌缺血北京大学人民医院郭继鸿张海澄心电图

诊断

49一般概念冠状动脉性心脏病冠脉狭窄功能异常心肌血供减少临床：心绞痛心电图：缺血改变一般概念冠状动脉性心脏病冠脉狭窄功能异常心肌血供减少临50冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础提供心肌缺血的间接证据提供导致缺血的结构基础冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天提供心51冠心病诊断冠脉造影及血管内超声技术出现前心电图负荷实验心肌显像临床表现提供心肌缺血的间接证据冠心病诊断冠脉造影及血管内超声技术出现前提供心肌缺血的间接证52心脏前观心脏前观53心脏后观心脏后观54心电图诊断心肌缺血课件55冠状动脉解剖-冠脉开口冠状动脉解剖-冠脉开口56一般概念冠状动脉供血特点：

1、左室射血10％进入冠状动脉

2、收缩期1／3，舒张期2／3一般概念冠状动脉供血特点：

1、左室射血10％进入冠状57冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，占心输出量的5~10%

舒张期灌注占2/3收缩期灌注占1/3心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的30~40倍。

骨骼肌0.2ml/100g大脑6.0ml/100g心肌6~8ml/100g冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，58冠状动脉供血左室血供

冠状动脉前降支的对角支左室前壁冠状动脉回旋支左室侧壁冠状动脉后降支左室后壁右室血供

冠状动脉右室支右室前壁冠状动脉锐缘支右室侧壁冠状动脉后降支右室后壁冠状动脉供血左室血供59冠状动脉供血室间隔血供

冠状动脉前降支的间隔支室间隔乳头肌血供

冠状动脉前降支的对角支前乳头肌冠状动脉回旋支前乳头肌右冠状动脉

冠状动脉供血室间隔血供60冠状动脉供血窦房结血供

60%来自右冠状动脉的冠状支40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供

90%来自右冠状动脉10%来自左冠状动脉冠状动脉供血窦房结血供61冠状动脉供血比例左室

供血支对应心电图部位50%前降支V1~V5前壁30%回旋支I、aVF、V6侧壁20%右冠状动脉II、III、aVF下/后心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位冠状动脉供血比例左室62冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称为冠状动脉储备力。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。

正常值：5~6计算公式：：最大血流量静息血流量缺血及症状：<2.6可以出现症状冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力63缺血心电图的经典实验A、缺血（myocardialischemia）

方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断几分钟―松钳

心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响缺血心电图的经典实验A、缺血（myocardialisch64缺血心电图的经典实验特点：

损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的

超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响缺血心电图的经典实验特点：

损伤仅影响快速复极波（T波）；损65心电图诊断心肌缺血课件66缺血心电图的经典实验B、损伤（Injury）

方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后松钳

心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线

松钳后：ST段恢复，T波恢复缺血心电图的经典实验B、损伤（Injury）

方法：犬―分离67缺血心电图的经典实验特点：

1、复极影响扩大

2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性

3、除极不受影响缺血心电图的经典实验特点：

1、复极影响扩大

2、损伤严重，68ST段抬高的三种形态A、上凹型；B、直线型；C、上凸型ST段抬高的三种形态69缺血心电图的经典实验C、坏死（necrosis）infarction

方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后出现Q波，松钳

心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波

松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆缺血心电图的经典实验C、坏死（necrosis）infa70缺血心电图的经典实验

特点：1、除极改变：Q波

2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）缺血心电图的经典实验

特点：71心肌缺血的心电图基本表现心肌缺血的心电图基本表现72心肌梗死（1）早期（超急性期）：几小时，一般<48小时心电图：以损伤为主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：数小时～数日心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降到基线；坏死性Q波心肌梗死（1）早期（超急性期）：几小时，一般<48小时73心肌梗死（3）近期：数周～3个月心电图：T波由倒置逐渐恢复；ST段已在基线；坏死性Q波（4）陈旧期：3个月以上心电图：病理性Q波心肌梗死（3）近期：数周～3个月74心电图诊断心肌缺血课件75心电图诊断心肌缺血课件76心肌梗死心肌梗死的心电图定位

Q波：透壁性

非Q波：非透壁性心肌梗死心肌梗死的心电图定位77ACS传统分型急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI）ACS传统分型急性冠状动脉综合征（ACS）78胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高CK-MB正常上限的2倍QwMINQMIUAPCK-MB正常上限的2倍胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动79心电图诊断心肌缺血课件80ACS病理生理斑块破裂不稳定斑块血栓形成血小板及凝血酶血管收缩内皮功能血管活性物质ACS病理生理斑块破裂81心肌梗死IIIIIIaVRaVLaVFV1

V3

V5

V2

V4

V6

心肌梗死IIIIIIaV82前壁心梗V1V2V3V4前壁心梗V1V2V3V483心电图诊断心肌缺血课件84后壁心梗后壁心梗85前间壁心梗前间壁心梗86鉴别诊断早期复极综合征心包炎预激综合征心肌病脑血管意外鉴别诊断早期复极综合征87脑血管意外脑血管意外88脑血管意外脑血管意外89CVA型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别CVA型AMIT波倒置导联分布广泛