《医疗保障》capture3 医疗保障体系及构成

医疗保障

第三章医疗保障体系及构成

本章学习要点医疗保障体系所涉及的主体及其基本结构医疗保障项目的分类方式多层次的医疗保障体系医疗保障体系的组成部分

3.1医疗保障体系涉及的主体及基本结构

3.1.1医疗保障体系所涉及的主体卫生医疗服务的需方卫生医疗服务的需方指卫生医疗服务的需求主体，是医疗保障覆盖群体中罹患疾病需要消费卫生医疗服务抵御疾病的群体，即病人卫生医疗服务的供方卫生医疗服务的供方指由医疗保障管理部门认可并与之签订卫生医疗服务提供合同的各类与诊治疾病有关的医疗、护理、药剂等服务的提供者，包括个人和机构，即各类医疗机构或各种执业医师。卫生医疗服务的付款者负责医疗保障筹资工作并负责支付待遇享受群体医疗费用支出的一方

3.1医疗保障体系涉及的主体及基本结构

3.1.2医疗保障体系的基本结构两方结构现代医疗保障制度形成之前，病人和医生的关系是最原始的两方结构，患者直接支付医疗费用即是这种两方结构。其后随着医疗的发展，一种新的两方结构先付制医疗保障模式出现，最为典型的是“蓝盾”和“蓝十字”所提供的医疗保障服务。在学术界，国民健康服务模式通常也被认为是一种两方结构。三方结构随着保险业的发展，私营医疗保险的出现带来了新的三方结构，即产生了专业的医疗保险机构。这种结构下，个体通过向保险机构缴纳保险费，获取在患病的时候能够从保险机构得到医疗费用补偿的权利，医疗保险机构与医疗服务提供方之间没有直接的经济关系，而是通过医疗服务的需求方发生间接的关系。许多国家和地区的社会医疗保险和私营医疗保险项目，都是这种三方结构。各类医疗保险项目就是一种典型的三方结构。社会医疗保险管理部门或私营医疗保险机构负责筹集并管理项目所需的资金，负责监督签约卫生医疗服务机构和交易者诊疗行为、结算和报销费用；医疗保险的签约卫生医疗服务机构和各类执业医生负责为病人提供卫生医疗服务；参保者履行缴费义务，在患病时到医疗保险签约的卫生医疗服务机构享受卫生医疗服务

3.2不同类型的医疗保障及其体系构成

3.2.1各种类型的医疗保障体系按理论来源分类俾斯麦模式贝弗里奇模式谢玛什科模式按照筹资方式分类税收筹资的医疗保障项目社会医疗保险费筹资的医疗保障项目私营医疗保险费筹资的医疗保障项目健康储蓄账户方式筹资的医疗保障项目按覆盖人群分类覆盖劳动群体的医疗保障项目覆盖非就业群体的医疗保障项目覆盖特殊人群的医疗保障项目覆盖全民的医疗保障项目覆盖群体按照户籍划分的医疗保障项目覆盖群体按照行业或职业划分的医疗保障项目按政府、市场和社会承担的责任进行分类政府直接举办的医疗保障项目政府扶持、社会举办的医疗保障项目政府监管、市场运作的医疗保障项目政府引导、个人自保的医疗保障项目其他分类方式按保障的层次分类基本医疗保障项目补充医疗保障项目按照参加医疗保障项目的自愿性分类强制医疗保障项目自愿医疗保障项目

3.2不同类型的医疗保障及其体系构成

3.2.2多层次医疗保障体系

1.德国的医疗保障体系德国的医疗保障体系大致可以看做由社会医疗救助项目、社会医疗保险项目和私营医疗保险项目三部分组成。其中，社会医疗救助项目依托其社会医疗保险项目，仅仅是对德国居民中的低收入人群和其他各种特定人群采取政府资助保费和减免自付费用的方式予以帮助。社会医疗保险项目是德国医疗保障体系的主体，主要为收入低于一定标准的个体及其家人提供医疗保障，收入高于该标准的人群可以自愿参加。德国的私营医疗保险项目主要有替代型和补充型两种，替代型私营医疗保险项目主要为收入高于一定标准的个体及其家人提供医疗保障，由个人自愿购买，在实践中，很多收入较高的人群选择参加社会医疗保险计划，而不愿购买替代型私营医疗保险；而补充型私营医疗保障项目主要负责为自愿购买者及其家庭提供法定医疗保障项目所提供的医疗服务项目和水平以外的费用支出，同时，提供更快和更好的就医渠道和选择。

3.2不同类型的医疗保障及其体系构成

3.2.2多层次医疗保障体系

2.英国医疗保障体系英国的医疗保障制度体系主要由国家卫生服务项目和私营医疗保险两部分构成。其中，国民健康服务制度是英国医疗保障体系的主体制度，其所支付的医疗费用占到全国卫生保健总费用的80%以上，英国居民基本上免费享有国家卫生服务制度提供的各种医疗服务；同时，为防止自付费用部分对低收入和弱势群体享受医疗服务的威胁，国民健康服务中还专门建有相应的医疗救助子项目（HC11计划），对符合规定的群体提供医疗费用自付部分的豁免。除此之外，部分人还参加私营医疗保险项目，这些项目大致分为待遇补充型和服务补充型两类，其中待遇补充型，主要提供国民卫生服务项目以外的医疗服务和待遇保障；而服务补充型则主要提供以更快捷方式享有那些在国民健康服务下需要长期候诊的卫生医疗服务项目。

3.2不同类型的医疗保障及其体系构成

3.2.2多层次医疗保障体系

3.美国医疗保障体系美国医疗保障制度是一个以私营项目为主，公立项目为辅的医疗保障体系，包括私营医疗保险项目、老年人医疗照顾计划（medicare）、低收入人群医疗保障计划（medicaid）和各种特殊群体的医疗福利项目。其中，各类私营医疗保险计划是该体系中的主要医疗保障项目，65%的国民都是通过购买各种私营医疗保险获得医疗保障，主要是有收入的劳动群体以及他们的家属。私营医疗保险主要有三种类型：一是非营利性医疗保险组织，例如“蓝盾”和“蓝十字”医疗保险组织所提供的先付费用计划；二是营利性的商业医疗保险公司所提供的个人和团体商业健康保险；三是健康维护组织(healthmaintenanceorganizations，HMOs)等保险和医疗服务一体的医疗保险组织所提供的医疗保障项目。老年人医疗照顾计划是由联邦政府制定的针对65岁以上老人的医疗保障制度，覆盖了约13%的美国人口；低收入人群医疗保障计划是联邦政府和州政府共同制定的针对穷人的医疗保障制度，覆盖了约10%的人口。医疗福利项目是为联邦政府雇员、军人、退休军人及其家属、军队伤残人员、土著人以及各类特需人员提供医疗服务的政府项目。

3.2不同类型的医疗保障及其体系构成

3.2.2多层次医疗保障体系

4.新加坡医疗保障体系新加坡的医疗保障体系由医疗救助项目、医疗储蓄账户及其相关计划以及私营医疗保险项目组成。保健储蓄账户是一种国家强制性医疗储蓄计划，强制要求雇主和雇员将收入的一定比例存储到账户中，用以支付个人和家庭成员的医疗费用，实质是一种应对医疗风险的强制储蓄制度，在此基础上新加坡又建立了自愿参加的健保双全计划和增值健保双全计划以应对大额医疗费用支出。但是，与保健储蓄账户直接相关的各个医疗保障项目仅承担了不足全部医疗费用12%的支出。私营医疗保险项目则在新加坡医疗保障体系中具有重要作用，政府通过每年2%工资总额的税收减免鼓励雇主向雇员提供医疗保险。由于健康储蓄账户制度的保障能力不足，新加坡建立了政府对低收入者到特定医疗机构和特定等级病房的就医行为予以补贴和医疗基金制度相结合的医疗救助项目。由此可见，在全球范围内，医疗保障比较健全的国家往往通过几项制度共同构成医疗保障体系，用来保障不同人群的不同需求，这体现出医疗保障项目的多层次性和医疗保障体系的多样性。因此，医疗保障体系的层次大致可以分为：保障低收入及弱势人群的社会医疗救助项目；保障一般群体一般需求的基本医疗保障项目，例如社会医疗保险项目、国民卫生服务项目、健康储蓄账户项目等；保障高收入群体多样化需求的私营医疗保险计划以及保障特殊群体医疗保障需求的医疗福利项目几类。

3.3医疗保障运行的系统构成

3.3.1筹资系统税收筹资机制税收筹资机制主要依靠个人、家庭、公司所缴纳的各种直接税和交易税、商品税等各种非直接税为医疗保障项目筹集资金。社会医疗保险缴费筹资机制社会医疗保险缴费筹资机制通常以雇员的收入为基数进行征缴，且多实行雇主和雇员分担的方式。私营医疗保险费筹资机制私营医疗保险费筹资机制，按照其投保主体的不同有所不同。雇主为雇员所购买的私营医疗保险产品，通常由雇主和雇员分摊保费，或完全由雇主缴纳。个人自愿购买的私营医疗保险产品，则通常由个人或其家庭支付。健康储蓄账户筹资机制健康储蓄账户筹资机制要求个人或家庭定期向一个专门开设的以支付医疗费用为目的的账户中存入一定金额的资金，这笔资金的用途单一，是一种专门应对个人及其家庭医疗费用支出的资金。其他筹资机制外国政府、各类组织和个人对医疗保障项目的捐款、赠款和贷款也是部分医疗保障项目筹资的重要补充方式。

3.3医疗保障运行的系统构成

3.3.2经办服务提供系统医疗保障经办机构是在医疗保障系统中具体负责医疗保障基金的筹集、管理、医疗费用结算和偿付等相关业务的机构。医疗保障经办机构的基本任务是按照国家的有关法律法规，在一定区域和特定人群中，合理有效地开展医疗保障经办管理服务，保障医疗保障制度的顺利运行，促进人们健康。经办机构的工作可以具体分为以下几方面：参与医疗保障法律法规政策的制定和调整；筹集医疗保障基金，保证卫生医疗服务的优质、高效提供；支付被保险人的医疗费用；对卫生医疗服务的供方和被保险方进行监督和控制；管理医疗保险基金。按照医疗保障经办机构独立运营程度的高低，可以将医疗保障经办机构分为以下三类：（一）政府附属型医疗保障经办机构（二）市场经营型医疗保障经办机构（三）非营利组织型医疗保障经办机构

3.3医疗保障运行的系统构成

3.3.3医疗服务供给系统公共卫生服务供给系统公共卫生服务供给系统为公众提供疾病预防和健康促进服务，并应对各种突发的公共卫生事件。这一系统多由公立医疗服务机构组成，在部分国家也试图由全科医生等独立营业的医生提供该种公共卫生服务，但实践中供给效果并不佳。门诊服务供给系统门诊服务供给系统为公众提供各种非住院医疗服务。在国际实践上看，这一系统多由独立营业的全科和专科医生提供，并承担相应的转诊责任；同时，政府为保障低收入群体和弱势群体的门诊服务享有权，多建立政府补贴或运行的联合诊所等机构提供该种服务。而在东亚国家，由于医院大多同时提供门诊服务与住院诊疗服务，故而医院也是提供门诊服务的重要组织之一。住院服务供给系统住院服务供给系统为公众提供各类住院医疗服务。这一系统由各类、各级医院组成。这些医院具备一定数量的病床、医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，以达到对住院病人实施科学和正确的诊疗、保障病人健康的目的。按照国际学术界的一般分类，这一供给系统由二级医院和三级医院组成。二级医院负责诊疗一般和较常出现的需要住院的疾病，一般按照人口数量进行设置；三级医院负责诊疗疑难病症和进行医学研究，多为教学研究型医院。

3.3医疗保障运行的系统构成

3.3.4监督管理系统监督管理系统一般由五个元素构成，包括监督管理主体、监督管理内容、监督管理政策、监督管理方式以及所使用的监督管理工具。这个系统的效率和效力的最大化要求五个要素相互支撑、有机统一。从国际实践看，按照监管主体职能分配方式大致分为功能型监管（functionalregulation）、目标型监管（objectiveorientedregulation）和机构型监管（institutionalregulation）三类。按照监管内容分类，则一般包括准入监管、质量监管、价格监管以及财务监管。各监管主体的侧重有所不同。监管政策体系由法律、行政法规、部门规章、行业规范、专业评估指标体系等构成，监管政策是监管的立足点和依据，其完善有利于监管效力的最大限度发挥。监管方式一般分为警戒式和遵从式两种。

3.3医疗保障运行的系统构成

3.3.5管理信息系统管理信息系统（managementinformationsystem,MIS）是一个以提高医疗保障信息管理效率和进行科学决策为目的，由人、计算机技术和数据信息等要素组成的，具有医疗保障相关信息收集、传递、储存、加工维护等功能的有机整体。医疗保障管理信息系统可以监测医疗保障运行过程中的各种情况，利用过去及现在的数据预测未来，辅助医疗保障相关管理机构进行决策，达到规划目标。医疗保障信息系统的内容分为信息资源、信息网络、信息技术和设备、信息化人才、信息技术应用以及信息化政策法规和标准。其中，系统的核心层由计算机信息网络和信息资源组成，它与信息设备一起构成信息的基础设施；医疗保障管理信息系统的支撑层包括信息化所需的人才队伍、信息技术、信息产业以及相关的政策法规环境等；医疗保障管理信息系统的最外层是应用层，决定其应用层的重要因素有应用实效、组织机构、资金投入、用户需求、市场供应和价格定位等。

医疗保障是一个庞大而完善的系统，由很多部门构成，涉及人类从出生到死亡的全部生命过程，功能非常强大。由于医疗保障系统的复杂性，以及医疗保障需求的层次性和多样性，医疗保障信息系统包含的内容复杂，对于各类医疗保障信息的记录、存储、审核等方面发挥了很大的功能作用。信息系统同医疗保障工作有机结合，发挥出明显的社会效益和经济效益，它的突出作用表现在以下几个方面：辅助业务的办理，节约时间，提高经办效率；支持完成日益复杂和艰巨的工作，并提供科学决策支持；规范办事程序，优化业务环节并规定管理权限；促进个人对医疗保障的了解，并增加工作透明度。

3.3医疗保障运行的系统构成

3.3.6其他相关独立机构医疗技术标准的制订机构20世纪以来医疗保障体系中出现了一种通过提供评审和认证服务，以及通过旨在帮助医疗机构实施实用和可持续的解决方案的咨询和教育服务，来提高患者治疗的安全性的机构，同时，也出现了卫生医疗服务标准制订的权威机构。健康技术评估和准入机构20世纪70年代，许多国家开始通过健康技术评估决定药品和服务的覆盖面和价格。这类机构多基于询证医学的各项数据，对药品和医疗技术进行成本效益分析，决定该种医疗技术和药品是否纳入法定医疗保障计划。这类机构和组织通常可以分为咨询和法定两种，两种机构都能进行或协调健康技术评估，但只有法定机构可以决定健康技术和药品是否纳入法定医疗保障计划。各类协会组织各类协会组织在医疗保障体系中发挥了不可替代的作用，在发达国家都是由各类医师协会、医院协会与该国医疗保障经办管理机构谈判，议定医疗保障项目对各项医疗服务的补偿价格或资金总量。

3.3医疗保障运行的系统构成

3.3.6其他相关独立机构各类专业法律和风险服务机构医疗保障体系在运行过程中，相关主体往往会陷入各种法律纠纷或者遭遇种种风险。因此，各类专业法律机构和风险服务机构也是一个完整的医疗保障体系中不可或缺