国寿团险理赔基础知识概述流程交单指引课件

团险新人育成体系之职场训练

—理赔实务团险新人育成体系之职场训练

—理赔实务1目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的概述1E化理赔3目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的2什么是理赔指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命或身体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保险人提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付或免交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履行保险责任的工作。什么是理赔指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命或身体3理赔的种类身故理赔人身保险理赔的类型以人的身体作为保险标的，当被保险人在保险期间内因疾病或意外伤害接受治疗，保险人承担被保险人费用或损失补偿的保险责任，包括重大疾病给付、医疗费用给付、住院日额补贴、特定疾病/手术定额给付和收入损失补偿等。以人的生命作为保险标的，当被保险人在保险责任期内身故时，保险人承担保险责任，包括意外身故给付、疾病身故给付、自杀身故和宣告死亡给付。健康理赔以人的身体作为保险标的，当被保险人在保险期间内因意外伤害或疾病导致永久丧失全部或部分劳力和身体器官机能，保险人承担保险责任，包括一般残疾给付和高度残疾给付。残疾理赔理赔的种类身故理赔人身保险理赔以人的身体作为保险标的，当被保4

理赔金谁来申请？

指根据保险合同约定或法律规定，享有保险金申请权的人，包括被保险人、受益人、法定继承人和保险金受让人公司只受理保险金权益人的理赔申请；有数名保险金权益人的，可委托一名保险金权益人作为保险金申请人办理理赔事宜。保险金申请权可委托他人代为行使。保险金权益人理赔金谁来申请？指根据保险合同约定5被保险人：指在人身保险中其人身受保险合同保障，当保险事故发生时享有保险金请求权的人。（被保人生存的，被保人申请保险金）受益人：被保人或投保人指定，享有保险金申请权的人。（被保人身故，受益人申请保险金）法定继承人：依法继承财产的人。（被保人身故，无受益人、法定继承人申请保险金）

相关释义被保险人：相关释义6

第一顺序法定继承人：配偶、子女、父母；丧偶儿媳对公婆，丧偶女婿对岳父母，尽了主要赡养义务的，作为第一顺序继承人。第二顺序法定继承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

相关释义法定继承人第一顺序法定继承人：相关释义法定继承人7保险金权益受让人：接受保险金权益转让的自然人、法人或非法人社会团体。（签署《保险金权益转让协议》，受让人申请保险金）法定或指定监护人：对无民事行为能力或限制民事行为能力的人（未成年人或精神病人）的人身、财产和其他合法权益有监督和保护责任的人。（被保人无或限制民事行为，监护人申请保险金）

相关释义保险金权益受让人：相关释义8目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的概述1E化理赔3目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的9理赔应知应会出险后，我们应协助客户做好哪些工作？及时报案：如实反映案情（特别是老人险等意外伤害保险）到定点医院治疗：在社保范围内用药不随意承诺：避免承诺与理赔结论不符请注意：受理客户申请资料后，请及时提交柜面流转理赔处理，提高客户满意度理赔应知应会出险后，我们应协助客户做好哪些工作？及时报案：如10及时报案的重要性新《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。一般应于知道保险事故发生之日起十日内通知保险公司。（建议事故发生24小时内拨打95519报案）告知客户及时报案，及时报案好处对某些VIP客户进行慰问、对某些赔案进行现场查勘、提前面见客户、提前通知递交资料，提醒注意事项，可达到快速理赔，减少争议，宣传业务，弘扬品牌等有帮助。及时报案的重要性新《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或11理赔常用申请资料身故理赔重大疾病理赔残疾理赔医疗保险理赔理赔常用申请资料身故重大疾病理赔残疾医疗保险理赔12常用理赔申请资料保险事故证明-1身故理赔身故证明火化证明户籍销户证明其他身故证明常用理赔申请资料保险事故证明-1身故理赔身故证明火化证明户籍13常用理赔申请资料保险事故证明-2重大疾病理赔医学证明资料医疗病历、出院小结、疾病诊断证明书、病理报告、心电图报告、各类重疾的手术记录单、影像报告以及与重疾相关的其他各类检查报告。意外事故证明若因意外导致保险事故，还应提供意外事故证明；（如交通事故需提供交警认定书）常用理赔申请资料保险事故证明-2重大疾病理赔医学证明资料医疗14常用理赔申请资料保险事故证明-3残疾理赔客户申请残疾理赔时，除明显肢体缺失或摘除眼球情形，均应提供残疾程度鉴定报告医疗资料的复印件，包括诊断证明、出院小结、病历、检查报告等常用理赔申请资料保险事故证明-3残疾理赔客户申请残疾理赔时，15常用理赔申请资料保险事故证明-401.医疗费用发票社保结算表原件02.医疗费用清单03.相关医疗记录证明文件：病历、手术记录、疾病诊断证明、出院小结等医疗保险理赔常用理赔申请资料保险事故证明-401.医疗费用发票社保结算表16理赔申请书中左上角及左下角的申请人栏，明确统一规定应为享有保险金请求权的人。若申请人为未成年人、无民事行为人或限制民事行为人，则为其监护人。如因残疾丧失书写能力或者无法签名的,可由他人在《理赔申请书》代其签名，格式为：申请人姓名（代）。若无特殊情况，应由申请人在签名处按手印。【温馨提示】理赔申请书中左上角及左下角的申请人栏，明确统一规定应为享有保17理赔申请书填写范例理赔申请书填写范例18理赔申请书填写范例理赔申请书填写范例19

综合医疗类案件交单要求《理赔工作交接表》（面单）：1.根据所交赔案填写正确完整的保单号。若为跨保单年度的，则两年的保单号都需要同时写上；同一个单位，存在多个保单号的，则应写清楚所收资料具体对应的保单号，避免出现同名同姓赔错人的情况。【举例说明】如果一个单位A、B两个保单都有叫张三的人，面单上不写清楚具体的保单号和工号，是很容易把A保单的张三做在B保单上的。2.事务类型（重疾、定寿、批次理赔等）要填写准确。若为伤残的案件，做工作流的时候请选主险类的，再手工修改事务类型为“伤残”。二、团单理赔流程和交单指引综合医疗类案件交单要求二、团单理赔流程和交单指引20重疾如果是主险类案件务必标识清楚事务类型需填写准确填写完整、准确的保单号，如果有多张保单的，需要都填写上去重疾如果是主险类案件务必标识清楚事务类型需填写准确填写完整、21

《医疗索赔申请单》：1.内容填写完整，特别是员工号，若不清楚员工号，请填写身份证号；2.当出险人为连带被保险人时，格式为：（张四/张小四）；3.双职工、退原件，需用荧光笔在封面上做好标记；4.退发票原件需同步提供发票复印件；5.由于分割单是在结案后才能开具，且需要花费较多的时间和人力，请正确引导客户，真正有需要才备注勾选；6.资料装订有序：索赔申请单、同一日期的发票、清单、病历、检查报告；不要将资料用胶水粘贴在一起，用订书机装订即可；7.若被保险人和连带被保险人人同时交单，请分开装订；8.直销/主险类案件要与综合医疗类案件资料分开交。二、团单理赔流程和交单指引综合医疗类案件交单要求《医疗索赔申请单》：二、团单理赔流程和交单指引综合医疗类案22综合医疗须交资料二、团单理赔流程和交单指引综合医疗须交资料二、团单理赔流程和交单指引23综合医疗申请书填写范例员工编号应填写正确，若员工不清楚，请填写身份号申请人应签名二、团单理赔流程和交单指引综合医疗申请书填写范例员工编号应填写正确，若员工不清楚，请填24目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的概述1E化理赔3目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的25e化理赔一、理赔需要什么资料微信查询路径：关注**人寿**省分公司公众号—微服务—保单服务—理赔报案—理赔须知**人寿寿险app查询路径：

app首页—我的理赔—我要报案-出险原因“？”处e化理赔一、理赔需要什么资料微信查询路径：**人寿寿险app26e化理赔二、怎样可以便捷理赔01资料齐全、责任清晰的小额（3000元内（具体金额以地市分公司规定为准）个人医疗含津贴）案件，可以免填申请资料直接使用e宝账或微信报案并拍照上传影像资料对于无第三方报销的案件，申请金额等于发票总金额，但以保额为限；有第三方报销的案件，申请金额等于总费用减去已报销金额，但以保额为限。02微信报案上传影像成功后实时对接后台理赔处理，省去中间流传环节，时效大大提高，请在一个工作日内将纸质案件提交柜面前台，才可结案付费哦！延期将对销售伙伴进行通报，通报次数达3次（含）以上将报渠道按销售人员管理办法扣分e化理赔二、怎样可以便捷理赔01资料齐全、责任清晰的小额（327e宝、官微微信理赔微信理赔路径：关注**人寿**省分公司公众号—微服务—保单服务—理赔报案—个人报案**人寿寿险app理赔路径：

**人寿寿险app—我的理赔—我要报案e宝、官微微信理赔微信理赔路径：**人寿寿险app理赔路径：28目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的概述1E化理赔3目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的29理赔反洗钱规定文件规定：被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如单个被保险人、受益人或者法定继承人给付金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上，应核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。理赔反洗钱规定文件规定：30理赔反洗钱规定识别措施1.核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件；2.确认被保险人、受益人与投保人之间的关系；3.登记被保险人、受益人身份基本信息；4.留存被保险人、受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。投保人被保人受益人确认关系的三种方式（至少选择一种）1.核对被保人、受益人与投保人之间的关系证明（如投保时已提供关系证明或在投保单上签名声明了关系的，可以予以参考）；2.获取投保人、被保人与受益人书面声明；3.发起调查。理赔反洗钱规定识别措施投保人被保人受益人确认关系的三种方式（31理赔反洗钱规定非自然人客户所需资料三证合一的营业执照非自然人客户受益所有人的有效身份证明文件非自然人客户股权或者控制权的相关信息（包括注册证书、存续证明文件、合伙协议、信托协议、备忘录、公司章程以及其他可以验证客户身份的文件，至少一种）非自然人客户股东或者董事会成员登记信息（董事会、高级管理层和股东名单、各股东持股数量以及持股类别）填写团体客户信息登记表（备注栏写超25%股权的股东地址）网络平台核查客户信息真实性的截屏（“国家企业信用信息公示系统”、“天眼查”、“企查查”等平台）层层追溯：对于股权超25%的非自然人客户，要继续对该非自然人客户进行识别、和股权分析，层层追溯，了解实际控制客户的自然人和交易的实际受益人。“受益所有人”的释义：1.直接或者间接拥有超过25%公司股权或者表决权的自然人；2.个人工商户、个人独资企业、不具备法人资格的专业服务机构；经营农林渔牧产业的非公司制农民专业合作组织；对于受政府控制的企事业单位等义务机构在充分评估下述非自然人客户风险状况上，可以将其法定代表人或者实际控制人视同为受益所有人。理赔反洗钱规定非自然人客户所需资料三证合一的营业执照非自然人32展业及风险提示说明义务1、条款，特别是免责条款的说明，注重诚信销售、指引客户诚信投保；2、团体意外伤害保险伤残标准注意工伤微给付情形，展业时充分告知投保单位，避免日后争议；3、单位为员工投保团体保险，受益人并非投保单位，而是出险人或其法定继承人，展业时务必告知投保单位，做好相关说明。如实告知内容新法第16条第2条规定投保人如实告知的内容应该是“足以影响保险人定是否同意承保或者提高保险费率”的事实。在保险实务中，认定是否属“重要事项”，应结合保险利益情况被保险人年龄、职业、等全方面的情况来认定。展业及风险提示说明义务1、条款，特别是免责条款的说明，注重诚33销售误导案例案情简要

2019年5月，营销员刘某在协助客户罗某投保我司计生险时，涉嫌隐瞒投保人病史情况。经过调查，刘某本人承认未如实告知。处理决定

刘某违规行为：在记5分，扣款1500元，自处理决定下达月起12个月内取消表彰奖励资格；刘某直接主管扣款1050元，全市通报。销售误导案例案情简要34谢谢聆听THANKYOUFORYOURATTENTION谢谢聆听THANKYOUFORYOURATTENTI团险新人育成体系之职场训练

—理赔实务团险新人育成体系之职场训练

—理赔实务36目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的概述1E化理赔3目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的37什么是理赔指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命或身体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保险人提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付或免交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履行保险责任的工作。什么是理赔指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命或身体38理赔的种类身故理赔人身保险理赔的类型以人的身体作为保险标的，当被保险人在保险期间内因疾病或意外伤害接受治疗，保险人承担被保险人费用或损失补偿的保险责任，包括重大疾病给付、医疗费用给付、住院日额补贴、特定疾病/手术定额给付和收入损失补偿等。以人的生命作为保险标的，当被保险人在保险责任期内身故时，保险人承担保险责任，包括意外身故给付、疾病身故给付、自杀身故和宣告死亡给付。健康理赔以人的身体作为保险标的，当被保险人在保险期间内因意外伤害或疾病导致永久丧失全部或部分劳力和身体器官机能，保险人承担保险责任，包括一般残疾给付和高度残疾给付。残疾理赔理赔的种类身故理赔人身保险理赔以人的身体作为保险标的，当被保39

理赔金谁来申请？

指根据保险合同约定或法律规定，享有保险金申请权的人，包括被保险人、受益人、法定继承人和保险金受让人公司只受理保险金权益人的理赔申请；有数名保险金权益人的，可委托一名保险金权益人作为保险金申请人办理理赔事宜。保险金申请权可委托他人代为行使。保险金权益人理赔金谁来申请？指根据保险合同约定40被保险人：指在人身保险中其人身受保险合同保障，当保险事故发生时享有保险金请求权的人。（被保人生存的，被保人申请保险金）受益人：被保人或投保人指定，享有保险金申请权的人。（被保人身故，受益人申请保险金）法定继承人：依法继承财产的人。（被保人身故，无受益人、法定继承人申请保险金）

相关释义被保险人：相关释义41

第一顺序法定继承人：配偶、子女、父母；丧偶儿媳对公婆，丧偶女婿对岳父母，尽了主要赡养义务的，作为第一顺序继承人。第二顺序法定继承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

相关释义法定继承人第一顺序法定继承人：相关释义法定继承人42保险金权益受让人：接受保险金权益转让的自然人、法人或非法人社会团体。（签署《保险金权益转让协议》，受让人申请保险金）法定或指定监护人：对无民事行为能力或限制民事行为能力的人（未成年人或精神病人）的人身、财产和其他合法权益有监督和保护责任的人。（被保人无或限制民事行为，监护人申请保险金）

相关释义保险金权益受让人：相关释义43目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的概述1E化理赔3目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的44理赔应知应会出险后，我们应协助客户做好哪些工作？及时报案：如实反映案情（特别是老人险等意外伤害保险）到定点医院治疗：在社保范围内用药不随意承诺：避免承诺与理赔结论不符请注意：受理客户申请资料后，请及时提交柜面流转理赔处理，提高客户满意度理赔应知应会出险后，我们应协助客户做好哪些工作？及时报案：如45及时报案的重要性新《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。一般应于知道保险事故发生之日起十日内通知保险公司。（建议事故发生24小时内拨打95519报案）告知客户及时报案，及时报案好处对某些VIP客户进行慰问、对某些赔案进行现场查勘、提前面见客户、提前通知递交资料，提醒注意事项，可达到快速理赔，减少争议，宣传业务，弘扬品牌等有帮助。及时报案的重要性新《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或46理赔常用申请资料身故理赔重大疾病理赔残疾理赔医疗保险理赔理赔常用申请资料身故重大疾病理赔残疾医疗保险理赔47常用理赔申请资料保险事故证明-1身故理赔身故证明火化证明户籍销户证明其他身故证明常用理赔申请资料保险事故证明-1身故理赔身故证明火化证明户籍48常用理赔申请资料保险事故证明-2重大疾病理赔医学证明资料医疗病历、出院小结、疾病诊断证明书、病理报告、心电图报告、各类重疾的手术记录单、影像报告以及与重疾相关的其他各类检查报告。意外事故证明若因意外导致保险事故，还应提供意外事故证明；（如交通事故需提供交警认定书）常用理赔申请资料保险事故证明-2重大疾病理赔医学证明资料医疗49常用理赔申请资料保险事故证明-3残疾理赔客户申请残疾理赔时，除明显肢体缺失或摘除眼球情形，均应提供残疾程度鉴定报告医疗资料的复印件，包括诊断证明、出院小结、病历、检查报告等常用理赔申请资料保险事故证明-3残疾理赔客户申请残疾理赔时，50常用理赔申请资料保险事故证明-401.医疗费用发票社保结算表原件02.医疗费用清单03.相关医疗记录证明文件：病历、手术记录、疾病诊断证明、出院小结等医疗保险理赔常用理赔申请资料保险事故证明-401.医疗费用发票社保结算表51理赔申请书中左上角及左下角的申请人栏，明确统一规定应为享有保险金请求权的人。若申请人为未成年人、无民事行为人或限制民事行为人，则为其监护人。如因残疾丧失书写能力或者无法签名的,可由他人在《理赔申请书》代其签名，格式为：申请人姓名（代）。若无特殊情况，应由申请人在签名处按手印。【温馨提示】理赔申请书中左上角及左下角的申请人栏，明确统一规定应为享有保52理赔申请书填写范例理赔申请书填写范例53理赔申请书填写范例理赔申请书填写范例54

综合医疗类案件交单要求《理赔工作交接表》（面单）：1.根据所交赔案填写正确完整的保单号。若为跨保单年度的，则两年的保单号都需要同时写上；同一个单位，存在多个保单号的，则应写清楚所收资料具体对应的保单号，避免出现同名同姓赔错人的情况。【举例说明】如果一个单位A、B两个保单都有叫张三的人，面单上不写清楚具体的保单号和工号，是很容易把A保单的张三做在B保单上的。2.事务类型（重疾、定寿、批次理赔等）要填写准确。若为伤残的案件，做工作流的时候请选主险类的，再手工修改事务类型为“伤残”。二、团单理赔流程和交单指引综合医疗类案件交单要求二、团单理赔流程和交单指引55重疾如果是主险类案件务必标识清楚事务类型需填写准确填写完整、准确的保单号，如果有多张保单的，需要都填写上去重疾如果是主险类案件务必标识清楚事务类型需填写准确填写完整、56

《医疗索赔申请单》：1.内容填写完整，特别是员工号，若不清楚员工号，请填写身份证号；2.当出险人为连带被保险人时，格式为：（张四/张小四）；3.双职工、退原件，需用荧光笔在封面上做好标记；4.退发票原件需同步提供发票复印件；5.由于分割单是在结案后才能开具，且需要花费较多的时间和人力，请正确引导客户，真正有需要才备注勾选；6.资料装订有序：索赔申请单、同一日期的发票、清单、病历、检查报告；不要将资料用胶水粘贴在一起，用订书机装订即可；7.若被保险人和连带被保险人人同时交单，请分开装订；8.直销/主险类案件要与综合医疗类案件资料分开交。二、团单理赔流程和交单指引综合医疗类案件交单要求《医疗索赔申请单》：二、团单理赔流程和交单指引综合医疗类案57综合医疗须交资料二、团单理赔流程和交单指引综合医疗须交资料二、团单理赔流程和交单指引58综合医疗申请书填写范例员工编号应填写正确，若员工不清楚，请填写身份号申请人应签名二、团单理赔流程和交单指引综合医疗申请书填写范例员工编号应填写正确，若员工不清楚，请填59目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的概述1E化理赔3目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的60e化理赔一、理赔需要什么资料微信查询路径：关注**人寿**省分公司公众号—微服务—保单服务—理赔报案—理赔须知**人寿寿险app查询路径：

app首页—我的理赔—我要报案-出险原因“？”处e化理赔一、理赔需要什么资料微信查询路径：**人寿寿险app61e化理赔二、怎样可以便捷理赔01资料齐全、责任清晰的小额（3000元内（具体金额以地市分公司规定为准）个人医疗含津贴）案件，可以免填申请资料直接使用e宝账或微信报案并拍照上传影像资料对于无第三方报销的案件，申请金额等于发票总金额，但以保额为限；有第三方报销的案件，申请金额等于总费用减去已报销金额，但以保额为限。02微信报案上传影像成功后实时对接后台理赔处理，省去中间流传环节，时效大大提高，请在一个工作日内将纸质案件提交柜面前台，才可结案付费哦！延期将对销售伙伴进行通报，通报次数达3次（含）以上将报渠道按销售人员管理办法扣分e化理赔二、怎样可以便捷理赔01资料齐全、责任清晰的小额（362e宝、官微微信理赔微信理赔路径：关注**人寿**省分公司公众号—微服务—保单服务—理赔报案—个人报案**人寿寿险app理赔路径：

**人寿寿险app—我的理赔—我要报案e宝、官微微信理赔微信理赔路径：**人寿寿险app理赔路径：63目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的概述1E化理赔3目录团单理赔流程和交单指引2理赔反洗钱流程4ü理赔基础知识的64理赔反洗钱规定文件规定：被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如单个被保险人、受益人或者法定继承人给付金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上，应核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。理赔反洗钱规定文件规定：65理赔反洗钱规定识别措施1.核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件；2.确认被保险人、受益人与投保人之间的关系；3.登记被保险人、受益人身份基本信息；4.留存被保险人、受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。投保人被保人受益人确认关系的三种方式（至少选择一种）1.核对被保人、受益人与投保人之间的关系证明（如投保时已