《常见心血管疾病经外科途径进行介入诊疗的专家共识》要点

《常见心血管疾病经外科途径进行介入诊疗的专家共识》要点前言在心血管疾病的治疗中，介入治疗和传统外科手术各有其优缺点。介入治疗创伤小、术后恢复快，但受到体重、外周血管直径、导管走行途径等因素的影响，可能产生严重的并发症，这使介入治疗的应用范围受到一定限制；外科手术在方法学上更成熟、适应证更广，但其创伤大，对于某些特定病变也受到手术途径的限制。如何将外科手术与介入技术结合起10在外科手术中或经外科切开途径进行介入治疗的新方法，该方法的特点是开胸后经心脏、大血管或切开的外周血管进行介入诊断和治疗。由于不受外周血管粗细及路径长短的影响，可以有效地减少经皮介入导致的重要脏器损伤等并发症，大大扩展了介入治疗的适用范围，使一些危重复杂的心血管疾病得到微创而高效的治疗。随着经外科途径介入诊疗技术的迅速发展和介入器材的不断更新，愈来愈多的医师和患者接受了这种创伤小、恢复快且治疗效果确切的方法。第一部分经外科途径室间隔缺损封堵术室间隔缺损（VSD）与其他畸形合并发生。本病的发生率约占存活新生儿的0.3%血管疾病（先心病）25%～30%。VSD封堵术适应证和禁忌证VSD5kg③超声心动图提示有心脏负荷增加表现，有血流动力学意义的单纯性VSD，膜部瘤＜mm，无膜部瘤＜VSD左心室面上缘距主动脉右冠瓣≥mmVSD及中度以上9～12（2）VSD＞3mm（3）合并其他畸形需要接受外科手术的患者，可先在心脏跳动下封堵肌部VSD（4）残余分流。（1直径＜3mmVSDVSD而并发感染性心内膜炎的病例，因此，封堵治疗的目的是避免或减少患者因小VSD（2）嵴内型VSDVSDVSD靠近主动脉瓣，但根2mm5mm，大多数患者可成功封堵，但其远期疗效尚需随访观察（3）感染性心内膜3（4上缘距主动脉右冠瓣≤无主动脉右冠窦脱垂，不合并主动脉瓣反流，或合并轻度主动脉瓣反流。（5）VSD（6）VSD（7合并动脉导管未闭，且动脉导管未闭有介入治疗的适应证。禁忌证：（1）感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染（2）封堵器安置处有血栓存在（3）巨大VSD良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能（4）重度肺动脉高压（5）合并出血性疾病和血小板减少（6）合并明显的肝肾功（7）（8）对镍过敏患者。介入器材的选择操作方法疗效评价并发症与处理第二部分经外科途径房间隔缺损封堵术房间隔缺损（ASD）融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。本病约占所有先天10%20%～30%，女性多见，男女。ASD封堵术适应证及禁忌证适应证通常年龄个月（2）继发孔型ASD直径，伴右心容量负荷增加的左向右分流ASD缺损边缘至冠状静脉窦上下腔静脉及肺静脉的距离至房室瓣距离（4）房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径（5）合并其他心脏畸形，但是均可在非体外循环下处理的患者，可以经胸骨正中切口治疗。例如：ASD合并肺动脉瓣狭窄、VSD（6）（7）股静脉途径限制，或股静脉相对较细，无法通过较粗鞘管的儿童。相对适应证：（1）ASD前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好。（2）5mm（3）ASD如多孔型或筛孔型ASD（4）伴有肺动脉高压，但QP/QS≥，可试行封堵。（1）原发孔型ASD及静脉窦型ASD（2）心内膜炎及出（3）（4）（5）伴有与ASD无关的严重心（6）近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能（7）患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡（8）或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左（9）对镍过敏患者。介入器材选择操作方法疗效分析并发症及处理第三部分经外科途径肺动脉瓣狭窄球囊扩张术肺动脉瓣狭窄）成右心室收缩时肺动脉瓣无法完全张开而导致心脏一系列病理生理改变。PS8%～10%居先心病发病率第4位。PS适应证：（1）典型PS，跨肺动脉压差mmHg（2）跨肺动脉瓣压差同时合并劳力性呼吸困难晕厥或先兆晕厥等症状（3）股静脉途径限制，或股静脉较细无法通过球囊的婴幼儿。（1）（2）PS（3）PSPS球囊扩张术进行姑息治疗，缓解紫（4）心室间隔完整的肺动脉瓣膜性闭锁，右心室发育正常或轻度发育（5）PS伴左心室腔小及左心室功能低下，可行逐步多次球囊扩张术。（1）PS（2）重度发育不良型PS（3）婴儿极重型PS（4）PS（5）对于危重患儿，年龄、体重均不是绝（6）PS（7）合并重度三尖瓣反流需外科手术处理者。介入器材的选择操作方法球囊扩张后效果判定术后处理及随访并发症与处理第四部分常温杂交主动脉弓替换术常温杂交主动脉弓替换术的适应证和禁忌证无法单纯介入支架治疗或颈部头臂动脉搭桥+介入支架治疗者，同时合并以下疾患之一：老年（年龄大于55岁，或体质衰老者；慢性阻塞性肺病患者（COPD；急慢性肾功能不全患者；凝血功能障碍倾向患者。（1）（2）4.5cm（3）（4）其他原因不能耐受手术创伤的患者。介入器材的选择操作方法效果评定术后处理及随访并发症与处理第五部分体外循环下杂交主动脉弓替换术体外循环杂交主动脉弓替换术的适应证和禁忌证A时合并以下疾患之一：老年（55岁，或体质衰老难以耐受大手术创伤者；COPD；急慢性肾功能不全患者；凝血功能障碍倾向患者。禁忌证：（1）（2）严重冠6h（3）综合征，自身免疫性疾病如白塞病和大动脉炎（4）术创伤的患者。人工血管及介入器材的选择操作方法效果评定术后处理及随访并发症与处理第六部分采用外科途径介入治疗胸降主动脉病变（包括StanfordB型主动脉夹层、主动脉弓降部缩窄和胸降主动脉瘤）TEVAR手术治疗胸降主动脉疾病的适应证及禁忌证适应证：（1型主动脉夹层，如果出现截瘫及内脏、下肢动脉受累等情况，则有急诊TEVAR指征（2）胸降主动脉瘤，瘤体直径大于55mm 或每年增长mm；出现胸背部疼痛等症状，常伴有内脏或下肢严重缺血，近端瘤颈长度>15mm ；上述指标参考国际指南制定，鉴于人种差异国内可适当放宽指征目前尚缺乏有关研究主动脉缩窄缩窄处管腔狭窄达到50％或上下肢压力阶差大于50mmHg 同时近端瘤颈有足够的锚定区（4）外伤性主动脉夹层或假性动脉瘤（5）其他需处理的胸降主动脉病变，如主动脉穿通性溃疡和主动脉壁内血肿进展，有破裂风险时。禁忌证：（1）（2）（3）难以承受麻醉和手术的患者。介入器材的选择手术操作方法效果评定术后处理及随访并发症与处理第七部分外科途径介入治疗腹主动脉瘤EVAR手术治疗腹主动脉瘤的适应证及禁忌证适应证：腹主动脉瘤传统的治疗指征（1腹主动脉瘤直径>4.5cm或以每年5.0mm 的速度增长，累计增长直径mm（2）出现腰背部腹部疼痛等腹主动脉瘤趋于破裂或并发破裂征象者（3发生感染瘤壁血栓形成伴有器官或下肢严重缺血者（4