医疗保险讲义课件

2022/12/19第五章医疗保险哈尔滨天价医疗费事件

内容简介70多岁的离休干部翁文辉生前在哈尔滨医科大学第二临床医学院心外科重症监护室住院两个多月，竟然花去医药费数百万元。这是什么样的治疗？那么多钱又是如何被迅速“吞噬”的？死者家属保存的两份收费单显露玄机，一份是缴费时的白单，一份是结账时的蓝单。但在这两份单子上，就凭空多出许多没有项目的费用，即使同一天的收费单，白单和蓝单都是不同的数字金额：2005年7月25日，收费单经核算显示输入液体43464ml，而特护记录单实际显示输液11075ml；2005年6月7日，收费单显示查血气分析28次，而特护记录单实际显示仅有14次.死者家属提供的交给ICU的部分药品清单显示：2005年6月13日医嘱上写着66支沐舒坦，实际领走了132支，其中66支不知去向；6月9日，医嘱写74支，实际领走90支。另外，在6月3日，一声给病人使用白蛋白5支，缺收了10支费用；万古霉素医嘱使用2支，收取了4支的费用；日达仙用3个，缺收取了10个的费用等等。病人住院期间被收费化验2925次，平均每天44次，病人没有糖尿病可是血糖化验达565次，平均一天9次。最让病人家属不能容忍的事情有三：一是病人家属花费几百万外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞。发现问题后病人家属买药都买两份，买一份怕病人用不上。病人的主治医师王学原证实，他接手病人家属自备药品十多种，但这些药品的去向十分可疑。一次其他患者出现真菌感染，医院没有“克塞斯”这种药，ICU病房主任于玲范让王学原把病人的药给那个患者用。还有一次病人家属发现一种药品没给病人用，就质问于玲范，于玲范说借给其他科室了，病人家属跑去一问那个科室的人说早把药钱给于玲范了。二是医院从上到下串通一气弄虚作假。病人家属办理出院结账时，医院分别于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人费用明细单”。在学业收费栏中，2022/12/19一张单子上列有“血费”“冰冻血浆”“红细胞”“浓缩血小板（冰冻）+浓缩血小板（新鲜）”四项，收费分别为600元、6900元和1725元，总计也是22197元；同份“住院病人费用明细单”，不同时间打印出两个版本，而且在项目确实的情况下，收费总额竟然相同。三十医院给患者用了不该用的药。进口药品“珍怡”的使用禁忌症清清楚楚地表明：“有肿瘤进展症状的患者和严重全身感染的危重病人在机体急性休克期内禁用”。病人的告说“珍怡”是生长激素会刺激肿瘤增生，应该立即停用。王学原向ICU病房主任于玲范请示，于玲范坚持继续使用。2022/12/192022/12/19

病人患的是皮外T细胞淋巴癌，长在右大腿上，最初只有绿豆大小是病人家属硬把他送进医院治疗的，病人家属花了天价，想不到病人却被治死了。同年深圳人民医院也出现类似案例：患者储少侠心脏衰竭在深圳人民医院住院119天后病故，医疗费用为92万，在加上医院推荐家属自费购买的药品费用，储少侠住院119天的费用高达120万元家属在核对账单时发展一系列奇怪的治疗方法和收费。据患者家属称一天账单曾经显示过26次抽血记录，还有一天抢救60次，59次成功的记录。这120多万的账单中存在几十万元的乱收费问题。200年初审计署审计长李金华发表的审计报告再次令人触目惊心：2003至2004年卫生部所属10家医院违规向患者多收费1127万元。哈医大二院在治疗患者翁某的过程中主要存在以下问题：

一、是违反规定乱收费。通过自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等手段，多收医疗费用万余元。

二、是心外科ICU主任于玲范为掩盖违规计费和医疗过程中的问题，伪造并组织有关医护人员违反规定大量涂改翁某的医疗文书。

三、是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。心外科ICU存在医嘱、特护记录、收费单中药品数量互不相符和部分医嘱单非医师本人签字的现象，使用未经国家审批的进口药品，对自购药品没有与患者家属之间的交接、核对及退药手续；物价科、医务科没有认真履行相应的监管职责。2022/12/19四、是对患者家属的投诉采取的措施不力，处置不当，造成了恶劣的社会影响。有关方面决定，给予哈医大二院院长、党委委员张岂凡，党委书记王国良，党委副书记、纪委书记杨慧撤销职务处分；给予副院长王太和、谭文华行政记大过处分；给予心外科ICU主任于玲范撤销心外科ICU主任职务处分，并吊销其医师执业证书；给予心外科ICU护士长郭晓霞、物价科科长高松、医务科副科长王璟璐撤销职务处分。对其他医护人员的违纪违规问题，由有关部门分别做出处理。对哈医大二院给予中止三级甲等医院称号1年的处理，限期进行整改，以观后效。责成医院向患者家属退还违规收取的费用并向患者家属赔礼道歉。哈尔滨医科大学、黑龙江省卫生厅对哈医大二院监管不力，责成其写出深刻检查。一、为什么会出现天价医疗事件？

二、这一事件揭示了目前医疗卫生领域存在的什么问题？

2022/12/19第一节医疗保险概述了解健康、疾病风险与医疗保险之间的关系掌握社会医疗保险的含义、特点和功能本节学习目标2022/12/19一、健康、疾病风险与医疗保险（一）健康与疾病风险健康：在微观层面上，健康对人们幸福生活指数以及劳动力市场的表现影响重大，它可以使消费者的感觉良好，同时健康状态又将决定消费者可利用的用于工作和闲暇的时间的多少，生病天数减少的货币价值就是健康投资的汇报在宏观层面上，国民健康是一个国家国民素质的忠告方面，是决定人力资源总体存量的重要因素之一。2022/12/19疾病风险疾病风险是指由于患病或意外损失而引起的风险。通常被认为是涉及面最广的、直接关系到人类基本生存权益的特殊风险。2022/12/19（二）不确定性和医疗保险需求1、医疗产品的不确定性

医疗产品需求的不确定性

疾病治疗结果的不确定性

疾病治疗结果的不可测定型2、医疗保险的需求2022/12/19社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的规范和自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的险种。1社会医疗保险2商业医疗保险医疗保险分类3、医疗保险与社会医疗保险

2022/12/19（三）社会医疗保险的特点和功能1、特点：

发生率高、普遍性

即时性变异性不确定性

关联性强费用开支难以预测和控制

2、功能2022/12/19医疗保险与疾病风险我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。思考：医疗保险与疾病预防的关系？小案例2022/12/19从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。四、多层次的医疗保障体系2022/12/19医疗保障制度

商业医疗保险

企业补充医疗保险社会基本医疗保险医疗救助城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗特殊人群医疗保障计划2022/12/19社会医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者

政府医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者2022/12/19第二节社会医疗保险的保障范围、财务机制与费用支付了解社会保障医疗保险的保障范围

掌握医疗保险费用的分担方式及支付方式本节学习目标一、社会医疗保险的保障范围2022/12/19公费医疗保险制度劳保医疗制度城乡全体居民（一）我国医疗保险保障范围的演变（二）社会医疗保险保障的人群范围法定医疗保险（雇主和雇员）

全民医疗服务（国家财政筹集）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向三种观点社会医疗保险承保的项目范围“保大”还是“保小”

2022/12/192022/12/19二、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的费用分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式不同年龄段自付比例不同2022/12/19（一）起付线方式1、含义

起付线又被称为扣除法，是这被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”2、分类（1）以服务次数为单位计算起付线

每一次诊疗都要被保险人先自付一定额度后才能从被保险机构得到支付，这样有利于控制就诊次数

2022/12/19（2）以一段时间内累计数额计算起付线

特点在于起付线较高，对医疗需求行为的影响也较大，个人分担较大。（3）以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线

个人账户和大病统筹相结合的保险支付方式

个人或家庭定期定额储蓄一部分医疗保险费，在发生医疗行为时先使用个人账户，当个人账户使用完时，再由保险机构从统筹基金中支付。2022/12/19缺点起付线较高时，对于一些个人和家庭式设置了获得医疗服务的障碍会诱导某些人在费用超过起付线过度利用医疗服务优点有利于产生费用意识，控制医疗服务消费行为大大减少了医疗保险的核算、报销工作量，提高工作效率，减少管理成本相对按比例分担有较好的公平性3、起付线方式的优缺点2022/12/19（二）封顶线法1、含义封顶线法又称为最高保险限额法医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的额度后就停止为其支付费用2、优缺点优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风险缺点：对那些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分散疾病风险的作用2022/12/19（三）共付法的应用1、含义又称为按比例分担法。参保人和医疗保险经办机构各自按一定的比例共同负担费用，分担比例可以恒定，亦可以随医疗费用额度的变化而递减或递增2、优缺点简单直观，便于群众和保险机构各自了解和执行降低医疗服务价格的作用共付法的优缺点可能会引起享有医疗卫生资源不公平的现象2022/12/19三、医疗保险费用的支付方式费用支付方式的分类按支付的参与者划分按支付的对象划分按支付的方法划分被保险方支付服务费用保险机构支付服务费用其他服务的支付方式对住院服务的支付方式对门诊的支付方式保险机构和被保险人共同支付服务费用对医生的支付方式后付制预付制一体化制以资源为基础的相对价值标准值2022/12/19（一）后付制它是在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用的标准支付费用的方式。典型支付方式是服务项目付费1、含义它是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向预定医疗单位支付其发生的费用

2、计算公式：总费用=服务项目数*分项目的价格3、局限性

（1）容易刺激需求

（2）医疗保险机构对费用的控制力度较弱4、种类

按结果付费和按投入要素付费2022/12/19（二）预付制

是指在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗保险机构约定一个相对固定的付费标准进行付费种类：1、总额预算支付方式优点：有利于约束医生的道德风险；简化管理，降低成本缺点：可能导致治疗不足，损坏了患者的利益2、按服务单元付费方式服务单元是指将医院服务的过程按照一个特定的参数划分为均质的各个部分，每一个部分称为一个单元计算公式：总费用=平均服务单元费用*服务单元量2022/12/19局限性：过量服务，监督难，病人就医不便3、按病种付费方式根据诊断、年龄、性别、治疗结果等要素将病人分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度分为若干级，对每一组不同的级别制定相应的标准化的偿付费用额，医疗保险机构根据每一种疾病或病理所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。4、按费用级别付费方式

该方式是按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干类别，对每一个类别制定一个标准5、按人头付费方式

医疗保险机构按合同规定的时间根据约定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付医疗供方一笔固定的费用2022/12/19（三）一体化制

社会医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一体，既收取医疗保险费，又提供医疗服务（四）以资源为基础的相对价值标准制

根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医疗服务或技术的相对价值和权属，应用一个转化因子把这些相对价值转换成收费价格计算公式:RBRVS=TW(1+RPC)(1+AST)2022/12/19四、“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制的运行分析我国的城镇职工基本医疗保险采用“社会统筹和个人账户相结合”的财务机制1社会统筹2个人账户基本医疗保险用人单位用人单位+个人缴费2022/12/19个人账户的出发点及其运作方式产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理统筹账户的出发点及其运作方式统筹基金用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用带来的疾病风险，体现了社会保险的“大数法则”2022/12/19返回2022/12/19

中国医疗费用为何居高不下？目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是亿元，到1988年上升到亿元，10年的时间增长了亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为亿元，1995年达亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。返回2022/12/19据2004年卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。

你觉得造成当前医疗费用高涨的原因有哪些？2022/12/19医疗费用增长的合理和不合理成份

合理成分：（1）物价水平上涨（2）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。

不合理成分：（1）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度2022/12/19医患关系争论的焦点争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？

2022/12/19医疗保障制度医患关系分析医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度2022/12/19医疗消费供求关系的特殊性医疗消费者一般不具备医学知识医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝2022/12/19第三节社会医疗保险领域的道德风险及规避了解医疗保险领域道德风险的患者和医生的道德风险掌握医疗保险领域道德风险的成因、影响及规避本节学习目标2022/12/19一、医疗领域道德风险的表现形式及特点

道德风险泛指市场交易中的一方因难以观测或监督另一方的行为而导致的风险。

（一）患者的道德风险

（二）医生的道德风险2022/12/19二、医疗道德风险的成因信息不对称制度原因医疗道德风险的成因2022/12/19三、医疗保险领域道德风险的影响及规避（一）影响

对患者的影响1宏观层面上的影响3对医疗机构的影响242022/12/19（二）遏制社会医疗保险领域的道德风险的路径选择自律监管路径选择2022/12/19第四节我国城镇职工医疗保险制度

发展与改革了解我国医疗保险制度的产生与发展过程；掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容；能运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗保险改革的现状。本节学习目标2022/12/19一、我国城镇医疗保险制度的产生公费与劳保医疗的产生

1951年政务院颁布的《劳动保险条例》1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示》1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。公费与劳保医疗的特征免费特征明显统筹层次很低包含劳动者及直系亲属2022/12/19二、我国医疗保险制度的初期改革

我国医疗保险改革始于20世纪80年代1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索2.加强了对医疗服务提供者的约束3.实行了医疗费用统筹试点

——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。2022/12/19三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点1994年至今（二）三种统账结合方式1.三段直通（两江试点）个人账户—5%个人年工资额—社会统筹2.板块式（海南）个人账户||统筹账户（分道平行运作）3.三金市（青岛）个人账户单位调剂金社会统筹2022/12/19（二）1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合2022/12/19几个数字：6231446第一个“6”为单位缴费6%左右“2”为个人缴费2%“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。2022/12/191998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）收缴统筹基金与个人账户职工工资总额的6%左右职工本人工资收入2%统筹基金小额和门诊医疗费用（起付标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）个人账户用人单位个人单位缴费70%支付单位缴费30%2022/12/19

四、

中国全民医保的理论与实践国家发改委于2006年底下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》。《意见》表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。（一）新型农村合作医疗制度的建立（二）城镇居民基本医疗保险制度的建立2022/12/19卫生部：医改不简单照搬他国模式

2006年10月份各媒体网站上都流传这这样的消息，说即将出炉的新的医疗卫生体制模式将是英国模式、德国模式以及美国模式的混合体，即：新的医疗卫生体制这个躯体脑袋将是英国的，身体是德国的，而胳膊是美国的。

小新闻2022/12/19

针对这一说法，卫生部新闻发言人在卫生部例行新闻发布会上表示，中国医疗卫生体制改革的目标是要探索一个适合中国国情的医疗卫生体制，绝不可能简单照搬其他国家的模式。卫生部新闻发言人说，国务院在不久前决定成立了由十多个部委组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。小组成立以后，组织对一些重大问题深入调研，在调研的基础上将要拟定下一步改革的方案。卫生部也是参与协调小组的成员之一，作为卫生行政主管部门，卫生部承担着比其他部门更重的任务。卫生部表示，前一段时间有些媒体采访了一些专家，专家对医改有不同的看法和意见，引发了一场关于方案模式的争论。这位发言人说，关于模式之争，本来就是一个不存在的问题，许多卫生领域的专家对国际上有影响的、有一定实际成效的卫生管理体制、医疗保险制度、医疗卫生服务体系都进行了比较系统的研究，但只是学习、借鉴，不等于简单照搬。

2022/12/19三、新医改之争：政府主导与市场主导之争补供方与补需方之争管办分离

改革的目标与手段之争

社会目标与部门利益之争

目标与手段之争

有效的目标与实现之争2022/12/19四、我国医疗保险制度改革的评估与建议（一）改革成就医疗保障的理念覆盖人群保障性质改革策略（二）基本经验坚持保障标准低水平，保持可持续发展坚持渐进式改革，尊重既得利益发挥企业作用，降低运作成本坚持一大病统筹为主，分散大病风险广泛运用试点法（三）政策建议管办分离，引入竞争；三改联动；因地制宜，大胆试点2022/12/19乌鲁木齐基本医疗保险摘要覆盖范围

本市城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。按照自治区《总体规划（草案）》规定，乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险统筹。

2022/12/19基本医疗保险费的缴纳

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位缴费率为职工工资总额（含退休人员退休费、退职人员生活费）的６．５％。

职工个人缴费率为本人工资收入的２％。

退休、退职人员个人不缴纳基本医疗保险费。

个体经济组织业主及其从业人员缴费标准按本市上年度社会平均工资的８．５％缴纳，其中个体经济组织业主本人按８．５％缴纳；从业人员个人缴纳２％，业主（用人单位）为其缴纳６．５％。

国有企业下岗职工的基本医疗费，包括单位缴费和个人缴费，由企业再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的６０％为基数缴纳。

随着本市经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

2022/12/19建立基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户

基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户两部分组成。

１、基本医疗保险统筹基金。社会保险经办机构从用人单位缴纳的基本医疗保险费中提取６５％作为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金具有共济性质，为全体参保人员共同享有。由社会保险经办机构集中管理，根据参保者的基本医疗需要，统一调剂使用。

２、个人医疗账户。按照自治区《总体规划（草案）》的有关规定，社会保险经办机构按管理范围分别为每个职工（含退休退职人员）建立个人医疗账户。

３、个人医疗账户资金只能用于医疗费支出，不得提取现金或以现金形式发给本人，年度如有节余可以结转使用和继承。

2022/12/19４、职工个人医疗账户资金构成：

（１）职工个人按本人工资收入２％缴费的全部；

（２）从用人单位缴纳的基本