CTD围手术期治疗课件

CTD围手术期处理风湿病术前评估药物因素术前评估1编辑版pptCTD围手术期处理风湿病术前评估1编辑版ppt关节大手术排除标准（以双膝关节术为例）一般情况：年龄＞75岁；BMI＞40心：LEF＜50%肺：中重度肺动脉高压，缺氧性肺病，激素依赖性哮喘，体力受限性COPD肝：Child分级B级以上肾：肌酐＞1.6mg/dl糖尿病：控制不佳；ASA（美国麻醉师协会）III级以上：严重系统疾病，日常活动受限或已出现功能不全。2编辑版ppt关节大手术排除标准（以双膝关节术为例）一般情况：年龄＞75岁风湿病术前应做的常规项目血尿常规、肝肾功能、血糖、血型；凝血功能：CTD是发生肺栓塞的危险因素；心电图：CTD患冠心病风险增加，提倡他汀类超声心动图：有无肺动脉高压等胸片：有无间质性肺炎；传染病：肝炎、结核、艾滋病等。其他项目在不同风湿病有所差异3编辑版ppt风湿病术前应做的常规项目血尿常规、肝肾功能、血糖、血型；3编SLE术前评估围手术期SLE处理无指南但需评估病情活动性：活动度高则术后并发症多；内脏受累：尤其肾功能不全程度及活动性肾病变栓塞风险：入院后第1年，SLE患者发生肺栓塞标准发病率比（SIR）为10.23术后并发症发生主要是感染：激素量高、受累脏器多更常见最常见：金葡菌，而革兰氏染色阴性少见危险因素是淋巴细胞低和低白蛋白血症4编辑版pptSLE术前评估围手术期SLE处理无指南4编辑版ppt类风湿关节炎的术前评估RA的患病与围手术期的死亡及心血管事件不相关，不需要额外护理。有无颈椎不稳：44%关节择期手术者有“无症状性颈椎不稳”。有无环杓关节受累致声音嘶哑（与麻醉所致相鉴别）。5编辑版ppt类风湿关节炎的术前评估RA的患病与围手术期的死亡及心血管事件银屑病关节炎的术前评估假体感染（痤疮丙酸杆菌最常见）发生率达9-17%手术部位有皮损，风险增高（含抗生素的骨水泥降低风险）治疗关键：术前尽量控制皮疹。6编辑版ppt银屑病关节炎的术前评估假体感染（痤疮丙酸杆菌最常见）6编辑版脊柱关节病的术前评估有无颈椎活动受限：全麻需纤支镜辅助插管有无扩胸受限：容易致肺部感染有无主动脉狭窄？预防术后肠梗阻和便秘。全髋关节置换术后异位骨化风险增加常见青年男性、翻修术、股骨粗隆入口术式高危患者用NSAID2-4周或术后放疗一次异位骨化可能与COX2有关，故最好选用COX-2抑制剂NSAID7编辑版ppt脊柱关节病的术前评估有无颈椎活动受限：全麻需纤支镜辅助插管异皮肌炎/肌炎术前评估肺部：间质性肺炎，呼吸肌无力和吸入性肺炎栓塞风险：入院后第1年，患者发生肺栓塞标准发病率比（SIR）为16.44食管运动障碍心肌病8编辑版ppt皮肌炎/肌炎术前评估肺部：间质性肺炎，呼吸肌无力和吸入性肺炎药物因素的术前评估9编辑版ppt药物因素的术前评估9编辑版ppt糖皮质激素与感染强相关（即使小剂量）：严格限制激素，则手术部位感染更少，伤口愈合更好。长期应用激素需评价肾上腺皮质功能:尤其要评价强的松＞20mgqd超过3周，有Cushing综合征患者评估方法：测晨血浆皮质醇＜3ug/dl，提示功能不全；＞19ug/dl，可排除。皮质功能不全可在术中或术后用“氢化可的松”，剂量决定因素：激素量和时间手术大小是否合并贫血和低蛋白血症。10编辑版ppt糖皮质激素与感染强相关（即使小剂量）：严格限制激素，则手术部小小手术（拔牙或皮肤活检）：不一定补充激素，如需用激素，用量为术前肾上腺素分泌量1-4倍。小手术（疝修补术）：术前增加强的松5mg，手术当天“氢考25mg”，术后第2天恢复原剂量。中等手术（关节置换、结肠切除、子宫次全切除）：术前强的松10mg，手术当天“氢考50-75mg”；术后第1天：氢考20mg，q8h，术后第2天酌情恢复原剂量。大手术（食管胃切除术、开胸手术）：术前1天：常规量，同事静滴“氢考”50-100mg；手术当天：术前氢考50mg，术中地塞米松10-15mg（可与输血同时用），术后“氢考50mg”（如有非感染性高热和精神萎靡可再补50mg），术后第1天：恢复术前量，氢考100mg；术后第2天：维持术前量，根据精神状态和体温酌情增量，如氢考50mg。11编辑版ppt小小手术（拔牙或皮肤活检）：不一定补充激素，如需用激素，用量曾用过激素者行手术的注意事项根据停激素时间定停药＞2年，无需特殊处理停1-2年可按“正服激素”进行，但药量酌减，时间缩短，可与术后第2天停药用过激素，持续时间小于3周，无需特殊处理12编辑版ppt曾用过激素者行手术的注意事项根据停激素时间定12编辑版ppt甲氨蝶呤围手术期持续用不影响伤口愈合和术后并发症（感染）。多国指南：择期骨科手术者，围手术期可安全使用，但如有严重感染风险如糖尿病、肝肾功能不全权衡利弊。来氟米特干扰抗凝活性，需预防深静脉血栓，至少在手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续用，综合考虑病情复发和感染风险（不同研究，报道感染风险研究不一致）。糖尿病及激素使用患者停2周。硫唑嘌呤手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续用，综合考虑病情复发和感染风险羟氯喹和柳氮磺吡啶不增加手术感染风险13编辑版ppt甲氨蝶呤13编辑版ppt环磷酰胺无风湿病围手术期数据，但动物实验，可使大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激反应，手术最佳时间应在给药2周以后。CSA、霉酚酸酯：无风湿病围手术期数据，实体器官移植者围手术期推荐术前继续用，术后同剂量静脉用，直到胃肠道功能恢复。14编辑版ppt环磷酰胺无风湿病围手术期数据，但动物实验，可使大鼠产生生物制剂研究有争论。不同研究显示增加术后感染风险不一致。围手术期用抗TNF制剂出现感染的风险可能低于预期。15编辑版ppt生物制剂研究有争论。15编辑版ppt生物制剂需临时停用增加感染的担忧一直存在，各国指南有差别很大停用时间需根据药物半衰期手术类型伴发感染风险生物制剂平均半衰期（d）2倍半衰期5倍半衰期依纳西普4.38.621.5阿达木单抗142870戈利木单抗8-1016-2040-50阿巴西普132665妥珠单抗132665利妥西单抗214210516编辑版ppt生物制剂需临时停用增加感染的担忧一直存在，各国指南有差别很大TNFa抑制剂2008年ACR推荐：至少术前术后各1周不用西班牙：停药，手术前最后一剂时间越远越好，如有其它风险提示至少2个剂量期（证据2C，推荐D）。法国风湿病协会建议无菌手术：停2个半衰期感染或有感染风险手术：停5个半衰期急诊手术：立即停用。术后：如果有感染风险，需2个星期后使用，无感染风险，则1-2个星期可继续应用。利妥西单抗：与TNFa抑制剂相比，诱发细菌感染风险较低，必要时可停用1周，感染高危者使用含抗生素的植入物。17编辑版pptTNFa抑制剂2008年ACR推荐：至少术前术后各1周不用利传统非选择性NSAID药增加出血风险理论上延缓骨生长（假体内），但临床上并未见停药2个半衰期（也有人主张停用半衰期4-5倍）有心血管高危风险者是否停用阿司匹林要权衡利弊，2个观点在术前至少停用7-10天勿停用阿司匹林，81mgqd18编辑版ppt传统非选择性NSAID药增加出血风险18编辑版pptNSAID：传统NSAIDs在术前停5个半衰期，阿司匹林在术前停7-10d，术后均可在2天后恢复，选择性COX-2抑制剂在围手术期无需停用。柳氮环吡啶：继续使用。激素：常规口服剂量，可在手术当天加用“氢考”100-150mg，然后1-2天内减量至术前口服量。TNFa抑制剂：参考相应药物半衰期，建议无菌手术在术前停2个半衰期，术后伤口愈合且无感染时可开始使用。中国骨科专家共识：AS手术前准备19编辑版pptNSAID：传统NSAIDs在术前停5个半衰期，阿司匹林在术围手术期的骨健康关节置换或脊柱手术者，需评估骨健康骨密度25-羟维生素D水平必要时治疗：双磷酸盐：关节成形术不停药，关节或脊柱融合需停药（可能延缓骨融合）。降钙素：可使用20编辑版ppt围手术期的骨健康关节置换或脊柱手术者，需评估骨健康20编辑版总结由于多重并发症，风湿病患者往往围手术期最难处理。医师需全面评估患者，提供最好的围手术期处理不需要停药：羟氯喹、LASP、MTX、降钙素、双磷酸盐（关节成形术）。21编辑版ppt总结由于多重并发症，风湿病患者往往围手术期最难处理。21编辑22编辑版ppt22编辑版ppt23编辑版ppt23编辑版pptCTD围手术期处理风湿病术前评估药物因素术前评估24编辑版pptCTD围手术期处理风湿病术前评估1编辑版ppt关节大手术排除标准（以双膝关节术为例）一般情况：年龄＞75岁；BMI＞40心：LEF＜50%肺：中重度肺动脉高压，缺氧性肺病，激素依赖性哮喘，体力受限性COPD肝：Child分级B级以上肾：肌酐＞1.6mg/dl糖尿病：控制不佳；ASA（美国麻醉师协会）III级以上：严重系统疾病，日常活动受限或已出现功能不全。25编辑版ppt关节大手术排除标准（以双膝关节术为例）一般情况：年龄＞75岁风湿病术前应做的常规项目血尿常规、肝肾功能、血糖、血型；凝血功能：CTD是发生肺栓塞的危险因素；心电图：CTD患冠心病风险增加，提倡他汀类超声心动图：有无肺动脉高压等胸片：有无间质性肺炎；传染病：肝炎、结核、艾滋病等。其他项目在不同风湿病有所差异26编辑版ppt风湿病术前应做的常规项目血尿常规、肝肾功能、血糖、血型；3编SLE术前评估围手术期SLE处理无指南但需评估病情活动性：活动度高则术后并发症多；内脏受累：尤其肾功能不全程度及活动性肾病变栓塞风险：入院后第1年，SLE患者发生肺栓塞标准发病率比（SIR）为10.23术后并发症发生主要是感染：激素量高、受累脏器多更常见最常见：金葡菌，而革兰氏染色阴性少见危险因素是淋巴细胞低和低白蛋白血症27编辑版pptSLE术前评估围手术期SLE处理无指南4编辑版ppt类风湿关节炎的术前评估RA的患病与围手术期的死亡及心血管事件不相关，不需要额外护理。有无颈椎不稳：44%关节择期手术者有“无症状性颈椎不稳”。有无环杓关节受累致声音嘶哑（与麻醉所致相鉴别）。28编辑版ppt类风湿关节炎的术前评估RA的患病与围手术期的死亡及心血管事件银屑病关节炎的术前评估假体感染（痤疮丙酸杆菌最常见）发生率达9-17%手术部位有皮损，风险增高（含抗生素的骨水泥降低风险）治疗关键：术前尽量控制皮疹。29编辑版ppt银屑病关节炎的术前评估假体感染（痤疮丙酸杆菌最常见）6编辑版脊柱关节病的术前评估有无颈椎活动受限：全麻需纤支镜辅助插管有无扩胸受限：容易致肺部感染有无主动脉狭窄？预防术后肠梗阻和便秘。全髋关节置换术后异位骨化风险增加常见青年男性、翻修术、股骨粗隆入口术式高危患者用NSAID2-4周或术后放疗一次异位骨化可能与COX2有关，故最好选用COX-2抑制剂NSAID30编辑版ppt脊柱关节病的术前评估有无颈椎活动受限：全麻需纤支镜辅助插管异皮肌炎/肌炎术前评估肺部：间质性肺炎，呼吸肌无力和吸入性肺炎栓塞风险：入院后第1年，患者发生肺栓塞标准发病率比（SIR）为16.44食管运动障碍心肌病31编辑版ppt皮肌炎/肌炎术前评估肺部：间质性肺炎，呼吸肌无力和吸入性肺炎药物因素的术前评估32编辑版ppt药物因素的术前评估9编辑版ppt糖皮质激素与感染强相关（即使小剂量）：严格限制激素，则手术部位感染更少，伤口愈合更好。长期应用激素需评价肾上腺皮质功能:尤其要评价强的松＞20mgqd超过3周，有Cushing综合征患者评估方法：测晨血浆皮质醇＜3ug/dl，提示功能不全；＞19ug/dl，可排除。皮质功能不全可在术中或术后用“氢化可的松”，剂量决定因素：激素量和时间手术大小是否合并贫血和低蛋白血症。33编辑版ppt糖皮质激素与感染强相关（即使小剂量）：严格限制激素，则手术部小小手术（拔牙或皮肤活检）：不一定补充激素，如需用激素，用量为术前肾上腺素分泌量1-4倍。小手术（疝修补术）：术前增加强的松5mg，手术当天“氢考25mg”，术后第2天恢复原剂量。中等手术（关节置换、结肠切除、子宫次全切除）：术前强的松10mg，手术当天“氢考50-75mg”；术后第1天：氢考20mg，q8h，术后第2天酌情恢复原剂量。大手术（食管胃切除术、开胸手术）：术前1天：常规量，同事静滴“氢考”50-100mg；手术当天：术前氢考50mg，术中地塞米松10-15mg（可与输血同时用），术后“氢考50mg”（如有非感染性高热和精神萎靡可再补50mg），术后第1天：恢复术前量，氢考100mg；术后第2天：维持术前量，根据精神状态和体温酌情增量，如氢考50mg。34编辑版ppt小小手术（拔牙或皮肤活检）：不一定补充激素，如需用激素，用量曾用过激素者行手术的注意事项根据停激素时间定停药＞2年，无需特殊处理停1-2年可按“正服激素”进行，但药量酌减，时间缩短，可与术后第2天停药用过激素，持续时间小于3周，无需特殊处理35编辑版ppt曾用过激素者行手术的注意事项根据停激素时间定12编辑版ppt甲氨蝶呤围手术期持续用不影响伤口愈合和术后并发症（感染）。多国指南：择期骨科手术者，围手术期可安全使用，但如有严重感染风险如糖尿病、肝肾功能不全权衡利弊。来氟米特干扰抗凝活性，需预防深静脉血栓，至少在手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续用，综合考虑病情复发和感染风险（不同研究，报道感染风险研究不一致）。糖尿病及激素使用患者停2周。硫唑嘌呤手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续用，综合考虑病情复发和感染风险羟氯喹和柳氮磺吡啶不增加手术感染风险36编辑版ppt甲氨蝶呤13编辑版ppt环磷酰胺无风湿病围手术期数据，但动物实验，可使大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激反应，手术最佳时间应在给药2周以后。CSA、霉酚酸酯：无风湿病围手术期数据，实体器官移植者围手术期推荐术前继续用，术后同剂量静脉用，直到胃肠道功能恢复。37编辑版ppt环磷酰胺无风湿病围手术期数据，但动物实验，可使大鼠产生生物制剂研究有争论。不同研究显示增加术后感染风险不一致。围手术期用抗TNF制剂出现感染的风险可能低于预期。38编辑版ppt生物制剂研究有争论。15编辑版ppt生物制剂需临时停用增加感染的担忧一直存在，各国指南有差别很大停用时间需根据药物半衰期手术类型伴发感染风险生物制剂平均半衰期（d）2倍半衰期5倍半衰期依纳西普4.38.621.5阿达木单抗142870戈利木单抗8-1016-2040-50阿巴西普132665妥珠单抗132665利妥西单抗214210539编辑版ppt生物制剂需临时停用增加感染的担忧一直存在，各国指南有差别很大TNFa抑制剂2008年ACR推荐：至少术前术后各1周不用西班牙：停药，手术前最后一剂时间越远越好，如有其它风险提示至少2个剂量期（证据2C，推荐D）。法国风湿病协会建议无菌手术：停2个半衰期感染或有感染风险手术：停5个半衰期急诊手术：立即停用。术后：如果有感染风险，需2个星期后使用，无感染风险，