进修讲课风湿病学概论

风湿病是泛指影响骨、关节、滑囊、肌肉及其周围软组织（肌腱、韧带和筋膜）等的一组疾病。

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风湿性疾病中，各种原因所致的关节炎占重要组成部分,但风湿性疾病不只限于关节炎。由于缺乏特异诊断和治疗，致残率和病死率较高。结缔组织病只是风湿性疾病的一个重要组成部分，不能把风湿性疾病仅理解为结缔组织疾病。12/19/2022第二页，共五十六页。风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。风湿科医师必须是全科医师，具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。12/19/2022第三页，共五十六页。第一节风湿性疾病基础和与疾病分类弥漫性结缔组织病：RA，JRA，SLE，SSC，弥漫性筋膜炎，PM/DM，血管炎,pSS,重叠综合征，MCTD，其他如风湿性多肌痛,RP等。脊柱关节病：AS，ReA,PA等OA原发性OA继发性OA结晶性关节病12/19/2022第四页，共五十六页。12/19/2022第五页，共五十六页。中轴关节与外周关节12/19/2022第六页，共五十六页。ThenomenclatureandclassificationofarthritisandrheumaticdiseasesfromACRin1993。ArthritsRheum26:1029~1032,1993一、Diffuseconnectivetissuediseases1、Rheumatoidarthritis，RA2、Juvenilerheumatoidarthritis，JRA3、Systemiclupuserythematosus，SLE4、Systemicsclerosis，SSc5、Diffusefasciitis，EF6、Polymyositis/Dermatomyositis，PM/DM7、Vasculitis8、Sjogrensyndrome，SS9、Overlappingsyndrome，OS10、others:Polymyalgiarheumatica12/19/2022第七页，共五十六页。风湿性疾病的临床特点

风湿性疾病，尤其是弥漫性CTD的共同的特点：一、自身免疫反应：常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，病变中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。二、炎症ESR加快，CRP升高三、与遗传的关联：

如AS大多HLA-B27阳性。RA与HLA-DR4、SLE与HLA-DR2、DR3有关。四、病程：大多呈慢性、迁延反复。五、临床表现错综复杂：

不规则发热、关节痛、侵犯多系统、多器官，常有重叠症状。六、激素、免疫抑制剂治疗有效12/19/2022第八页，共五十六页。常见风湿病的组织病理学疾病基本病理改变检查方法RA滑膜炎双手X线片，RFSpA附着点炎骶髂关节OA软骨双膝、腰椎、颈椎痛风关节腔骨病骨MRI炎性肌病肌肉肌酶等12/19/2022第九页，共五十六页。第二节风湿性疾病的系统检查12/19/2022第十页，共五十六页。病史采集一般项目-(年龄和性别)其意义疼痛，僵硬和肿胀，乏力，发病前的健康状况、发病的年龄和诱因、起病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、加剧或缓解的因素，伴随全身表现（如发热、咽痛、腹泻、尿频、尿痛、眼红、红斑、结节、肌痛、口干、眼干、指端变色和乏力等），接受过的检查、治疗及对治疗的反应；家族史。风湿性疾病的诊查12/19/2022第十一页，共五十六页。查体全面关节检查周围神经的检查12/19/2022第十二页，共五十六页。实验室检查重视常规检查自身抗体的检测12/19/2022第十三页，共五十六页。12/19/2022第十四页，共五十六页。12/19/2022第十五页，共五十六页。12/19/2022第十六页，共五十六页。12/19/2022第十七页，共五十六页。12/19/2022第十八页，共五十六页。12/19/2022第十九页，共五十六页。12/19/2022第二十页，共五十六页。12/19/2022第二十一页，共五十六页。12/19/2022第二十二页，共五十六页。Figure65-1TheseswanneckdeformitiesarearesultofParkinson'sdisease,notrheumatoidarthritis(RA).(FromOrdensteinL:Surlaparalysieagitanteetlascleroseenplaquesgeneralisee.Paris,ImprimeriedeEMartinet,1864.)

12/19/2022第二十三页，共五十六页。12/19/2022第二十四页，共五十六页。五、实验室检查：(1)

对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析。常用的实验室检查：1、类风湿因子（RF）2、抗核抗体（ANA）3、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）4、抗ENA多肽抗体谱5、抗组蛋白（Histon）抗体6、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）7、补体，8、免疫球蛋白（Ig）9、抗磷脂抗体（APL抗体）10、抗链球菌溶血素O（ASO）12/19/2022第二十五页，共五十六页。12/19/2022第二十六页，共五十六页。PsoriaticArthritisModeratenarrowingandsclerosisoftheLsacroiliacjoint.Therightisrelativelynormal.AsymmetricsacroiliitisismorecommoninReiter'sandpsoriaticarthritis,whereas,bilateralinvolvementisusuallyfoundinankylosingspondylitisandinflammatorybowelassociatedarthritis.ProgressivechangesintheDIPjointsofapatientwithpsoriaticarthritis.A)mildsofttissueswellingandearlyerosion,B)greaterlossofbonesubstanceandearlyproliferation,andC)bonelossandtaperingproximallyleadingtoa"pencil-in-cup"deformity.SwellinganddeformityoftheDIPjointsalongwithpsoriaticnailchanges

12/19/2022第二十七页，共五十六页。不能教条12/19/2022第二十八页，共五十六页。12/19/2022第二十九页，共五十六页。实验室检查12/19/2022第三十页，共五十六页。炎性实验室指标主要针对疾病活动性ESR:CRP:2周内>80%,大于4周<25%OTHER:1.白细胞及中性粒细胞.2.糖蛋白及粘蛋白等.12/19/2022第三十一页，共五十六页。ANAsANA是指抗细胞内DNA,RNA,AHA,no-AHA,phospholipid……蛋白质分子及其复合物成分的抗体.Miescher于1957年发现。1957年Ceppelini发现DNA:ssDNA,dsDNA.AHA:H1,H2A,H2B,H3,H4.ENA:Sm,Nrnp,rRNP,SSA/SSB,ScL-70,Jo-1,PM-1,PCNA,RA33,centromere…..12/19/2022第三十二页，共五十六页。12/19/2022第三十三页，共五十六页。类风湿因子（RheumatoidFactor）

抗变性IgGFC段的抗体，普通测的是IgMRF抗环胍氨酸(CCP)抗体12/19/2022第三十四页，共五十六页。抗核抗体（ANA）ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应研究发病机理12/19/2022第三十五页，共五十六页。12/19/2022第三十六页，共五十六页。荧光显微镜下ANA的染色型别均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关斑点型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现12/19/2022第三十七页，共五十六页。抗双链DNA抗体

（短膜虫免疫荧光法﹥1:5） 病例数 阳性率（%）正常人 1100 系统性红斑狼疮 64 活动期 31 93.6 缓解期 33 3.0 类风湿关节炎60 1.8 硬皮病 13 0 多发性肌炎 8 0 干燥综合症 15 0 白塞病5 0 非结缔组织病2221.7 12/19/2022第三十八页，共五十六页。几种ENA的由来及同义词Sm：病人名：SmithRNP:u1RNP或nRNPNuclear

RibonucleoproteinSSA:ROSjogren’ssyndromeASSB:La,Ha,Sjogren’ssyndromeBJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma12/19/2022第三十九页，共五十六页。抗磷脂抗体及其综合征抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipidsyndrome,APS)：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等多见于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性12/19/2022第四十页，共五十六页。抗中性粒细胞胞浆抗体

（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）cANCA:中性粒细胞胞浆内荧光染色，其主要抗原(PR3蛋白酶)是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与Wegener’s肉芽肿相关，少数结节性多动脉炎也可阳性。pANCA:指核周染色，并非周边型核抗体。其主要抗原（MPO）是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体在特发性新月体肾小球肾炎和血管炎（显微镜下多动脉炎）中阳性。12/19/2022第四十一页，共五十六页。12/19/2022第四十二页，共五十六页。六、放射学检查

X线、CT、MRI检查对风湿性疾病的骨、关节病变、肺、脑等病变的诊断、病情的估价及随诊是必不可少的。12/19/2022第四十三页，共五十六页。七、组织病理学检查

唇腺活检——诊断干燥综合征肌肉活检——诊断肌炎/皮肌炎滑膜活检——关节炎的鉴别诊断血管活检——血管炎的鉴别诊断肾活检——SLE及其它风湿性病肾损害的鉴别诊断皮肤、皮下结节活检——血管炎、类风湿关节炎等的诊断。12/19/2022第四十四页，共五十六页。

风湿性疾病的诊断

通常以疾病分类标准用作疾病诊断，之所以称为分类标准，是这些标准为流行病的调查而设，其诊断的敏感性及特异性皆不可能达到100%。任何标准皆有假阳性及假阴性，因此，医生的鉴别及判断能力显得尤为重要。敏感性=本标准可以发现多少病人(%)特异性=本标准所诊断的病人，多少是准确的(%)12/19/2022第四十五页，共五十六页。风湿病的治疗:(1)

强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。一、一般治疗患者教育饮食治疗功能锻炼12/19/2022第四十六页，共五十六页。二、药物治疗：1、非甾体类抗炎药（对症治疗）2、慢作用药（改善病情药）3、免疫抑制剂4糖皮质激素5、生物制剂12/19/2022第四十七页，共五十六页。三、特殊治疗

1、血浆置换疗法2、康复治疗3、外科手术治疗4、免疫重建5、基因治疗12/19/2022第四十八页，共五十六页。非甾体抗炎药（NSAIDs）

作用机制

抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关节炎症。注意：抗风湿剂量要足，不要同时使用2种NSAIDs12/19/2022第四十九页，共五十六页。NSAIDs药物甲酸类乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酸类吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、阿西美辛丙酸类布洛芬、萘普生苯乙酸类双氯芬酸（双氯灭痛）昔康类吡罗昔康（炎痛喜康）非酸类尼美舒利环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。NSAIDs至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。12/19/2022第五十页，共五十六页。病情缓解药（DMARDs）或慢作用抗风湿药（SAARDs）1、氯喹：250mg1-2次/日羟化氯喹：200mg-400mg/日2、青霉胺：125mg1-2次/日渐增加至750mg/日

3、来氟米特10-20mg/d4、SASP每日0．5g开始，至日服⒉0~⒊0g，连用6月无效则应换药。

12/19/2022第五十一页，共五十六页。

细胞毒药物1.MTX，抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用。每周⒎5~25mg，疗程至少半年。主要副作用肝损害