达比加群房颤卒中II级预防

房颤卒中二级预防第一页，共二十六页。主要内容房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡房颤卒中二级预防指南及现状新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用第二页，共二十六页。卒中分类房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。卒中缺血性卒中出血性卒中大动脉疾病小动脉疾病心源性其他病因未明房颤心力衰竭心肌梗死其他1.SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097.doi:1155/2012/735907.Epub2012May7.2.KelleyRE,MinagarA.SouthMedJ.2003;96(4):343-3493.AmJGeriatrCardiol.2005;14(2):56-61第三页，共二十六页。我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2010年的人口普查数据，中国房颤患者约526万1如果未经抗凝治疗，10万例房颤患者中每年约出现卒中45,00例2我国房颤患者华法林的使用率仅为10%据此估算，中国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.Atrial

fibrillation

investigators.

Ann

Intern

Med

1994;

154:1449-14573.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Jan24.[Epubaheadofprint]第四页，共二十六页。卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素5FribergL,etal.2012;33(12):1500-1510;各种颅内出血危险因素的危险比≥75岁颅内出血史缺血性卒中任何血栓事件各种大出血危险因素的危险比≥75岁颅内出血史缺血性卒中任何血栓事件第五页，共二十六页。卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素61.GageBF,etal.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.FribergL,etal.EurHeartJ.2012;33(12):1500-1510;卒中患者数(每100患者年)无既往脑梗死的房颤患者2014例既往卒中/TIA的房颤患者566例各种缺血性卒中危险因素的危险比第六页，共二十六页。2010年中国房颤相关缺血性脑卒中和TIA二级预防指南中华神经科杂志.2010;43(2):154-160推荐推荐类别证据级别对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0。IA对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。IIAA第七页，共二十六页。2011年AHA/ASA房颤相关缺血性卒中二级预防指南FurieKL,etal.Stroke.2011;42(1):227-276推荐推荐类别证据级别对于既往缺血性卒中或TIA的阵发性或永久性房颤患者，推荐使用维生素K拮抗剂抗凝治疗(目标INR2.5，范围2.0-3.0)。

IA对于不能应用华法林的房颤患者，推荐阿司匹林单药治疗。因为氯吡格雷+阿司匹林治疗与华法林抗凝治疗的出血风险相似，不予推荐。IIIIAB伴有房颤的卒中高危患者(近3个月内有卒中或TIA，CHADS2评分5~6分，有机械性或风湿性瓣膜病)如需暂时中断口服抗凝药，可以皮下注射低分子肝素(LMWH)作为桥接治疗。IIaC第八页，共二十六页。2012年AHA/ASA非瓣膜性房颤卒中预防指南FurieKL,etal.Stroke.2012;43(12):3442-3453新的推荐推荐类别证据级别预防非瓣膜性房颤患者的卒中首次发作和复发，可选用以下药物：

华法林

达比加群

阿哌沙班

利伐沙班IIIIIaABBB具有至少一项危险因素且CrCl>30mL/min的非瓣膜性房颤患者的卒中一级和二级预防，达比加群150mg是一种有效的华法林替代品。IB因为缺乏达比加群在严重肾功能衰竭患者中的使用证据，不推荐达比加群用于CrCl<15mL/min的患者。IIIC达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与一种抗血小板药物联用的安全性和有效性尚未确定。IIbC第九页，共二十六页。国际房颤卒中二级预防达到58%SAFEII是在欧洲5个国家的40个中心进行一项前瞻性观察研究，入选了因急性缺血性/出血性卒中或TIA入院且在24个月内经ECG确认存在房颤的患者。本研究是评价320例缺血性卒中患者出院时未使用口服抗凝药的原因。在320例患者中，260例（81.3%）应该使用口服抗凝药且不存在禁忌症。1.DeplangueD,etal.CerebrovascDis.2006;21(5-6):372-379房颤卒中患者出院时使用口服抗凝药的比例

（N=35)(N=19)(N=114)(N=125)(N=27)(N=186)%第十页，共二十六页。抗凝治疗（包括与抗血小板药联用）的使用率GARFIELD（全球抗凝药物实地登记研究）是一项正在进行的前瞻性国际多中心观察研究，于2009年12月至2011年10月在19个国家的540个中心连续纳入新诊的具有额外至少1项卒中危险因素的非瓣膜性房颤5525例，其中730例有既往卒中或TIA病史。1.KakkarAK,etal.PLoSOne.2013;8(5):e634792.KakkarAK,etal.2013ESCPoster.最新国际房颤卒中二级预防增加到65%65%第十一页，共二十六页。中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右GaoQ,etal.IntJStroke.2013;8(3):150-154中国多中心(62家医院)前瞻性的注册研究(QUEST研究)：在4782例急性缺血性卒中患者中，499例具有明确的房颤病史，在这些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为20%。在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后12个月，抗凝药的使用率为10%。百分比（%）第十二页，共二十六页。主要内容房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡房颤卒中二级预防指南及现状新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用第十三页，共二十六页。在一级预防和二级预防中，华法林均可降低卒中风险比较剂量校正华法林和安慰剂的研究的荟萃分析一级预防二级预防所有研究研究数量516患者人数

(n)24614392900华法林

vs.安慰剂的ARR(%)华法林

vs.安慰剂的RRR(%)626864NNT371232ARR=绝对风险降幅;NNT=1年预防1例卒中所需治疗人数;RRR=相对危险度降幅

HartRGetal.AnnInternMed1999;131:492–501&AnnInternMed2007;146:857–67第十四页，共二十六页。华法林主要出血安慰剂颅内出血AFASAKSPAFBAATAFSPINAFCAFAEAFT年发生率(%)3.02.52.01.51.00.50.0AlbersGWetal.Chest2001;119:194S–206SMajorbleeds=transfusionorhospitalizationrequired,orcriticalanatomiclocation(racranial,perispinal),withtheexceptionofBAATAFwheremajorbleeds=intracranialbleed,fatalbleedorbleedleadingtotransfusionof4Uofbloodwithin48hours华法林增加了主要出血/颅内出血的风险第十五页，共二十六页。药物-食物相互作用华法林的局限性传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用第十六页，共二十六页。房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡Fuster

V

et

al.Circulation.2013;127:1916-1926CharidimouA,etal.FrontNeurol.2012;3：133出血未来缺血性卒中风险vs获益评估个体化抗栓治疗策略选择治疗药物：安全-有效？第十七页，共二十六页。主要内容房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡房颤卒中二级预防指南及现状新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用第十八页，共二十六页。需要常规抗凝监测抗凝效果不可预测狭窄的治疗窗（INR范围）缓慢起效/失效药物-食物相互作用药物-药物相互作用华法林抵抗频繁的剂量调整传统的口服抗凝药华法林稳定、可预测的抗凝效果不受治疗窗限制起效迅速无需常规抗凝监测无食物相互作用药物相互作用少特异性阻断凝血途径新型口服抗凝药泰毕全®

新型口服抗凝药克服了华法林的固有局限第十九页，共二十六页。卒中亚组

泰毕全®卒中或全身性栓塞发生风险与华法林类似Lancet.2010;9:1157-1163卒中和系统性栓塞的发生率(%/年)华法林达比加群110mgBID达比加群150mgBID事件数/患者数65/119555/119551/1233

达比加群110mg和150mg预防卒中和系统性栓塞的疗效与既往卒中和TIA之间无显著交互作用(交互P值分别为0.62和0.34)，提示在这类患者中，110mg达比加群不劣于华法林，150mg达比加群优于发华林第二十页，共二十六页。卒中亚组

泰毕全®大出血发生风险与华法林类似Lancet.2010;9:1157-1163大出血的发生率(%/年)华法林达比加群110mgBID达比加群150mgBID事件数/患者数97/119565/1195102/1233

第二十一页，共二十六页。卒中亚组

泰毕全®较华法林均可显著降低颅内出血的发生率颅内出血的发生率(%/年)华法林达比加群110mgBID达比加群150mgBID事件数/患者数30/11956/119513/1233

RR0.41(0.08-0.47)RRR80%RR0.41(0.21-0.79)RRR59%第二十二页，共二十六页。Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险所有卒中和全身性栓塞卒中亚组新型抗凝药事件总患者数权重华法林事件总患者数风险比M-H,随机效应，95%CI风险比M-H,随机效应，95%CI亚组差异检验总事件数异质性总体效应检验第二十三页，共二十六页。Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险颅内出血大出血卒中亚组新型抗凝药事件总患者数权重华法林事件总患者数风险比M-H,随机效应，95%CI风险比M-H,随机效应，