格林巴利综合征及相关周围神经病课件

1980-19851987-19902002-2005历任社会职务中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病组委员中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍组委员中华医学会老年病病学分会老年神经病学组委员上海医学会神经病学分会委员中华医学会上海分会老年病学专科委员会委员

中国老年保健医学研究会老年认知心理疾病分会委员中国医师协会疼痛医师专委会委员中国医师协会神经病学分会神经心理与情绪障碍专委会副主任委员研究与工作方向痴呆与认知障碍临床与研究遗传性与自身免疫性周围神经病临床与研究临床神经心理学与大脑半球机能不对称性研究格林巴利综合征及相关周围神经病

GuillainBarréSyndromeandRelatedNeuropathies复旦大学附属华山医院神经科王毅Guillain-BarréPathogenesisofGBSnotyetfullyunderstoodandthinkingisGBSmaynotbeasinglediseasebutavarietyofacuteneuropathiesPathogenesisofGBSnotyetfullyunderstoodandthinkingiswithanumberofrelatedimmune-mediatedpathogeneticmechanismsMostcommonimmunopathologicfinding:endoneurialinflammationinspinalnervesroots,distalnervesegments,oraroundpotentialnerveentrapmentsites.PathogenesisofGBSnotyetfullyunderstoodandthinkingiswithanumberofrelatedimmune-mediatedpathogeneticmechanismsB.Targetantigensappeartobecommonto

theaxonmyelinsheathorboth.Theexactantigens,mechanismofinjurysomewhatunclear.病因GBS是一种自身免疫性疾病病人在发病前有感染史，包括EB病毒，巨细胞病毒，支原体，弯曲杆菌等

GBS是一个脱髓鞘的过程近年发现，空肠弯曲杆菌或痢疾之后的GBS能表现为轴突变性型有时，外科手术急剧的诱发因子脱髓鞘Guillain-Barré综合征的季节分布

LyuRetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry1997;63:494-500©1997byBMJPublishingGroupLtd临床表现

肌无力颅神经受累感觉障碍

腱反射减退植物神经功能障碍

临床表现

无力受累范围:近端+远端对称性（上下肢？还是左右？）严重程度:四肢瘫痪30%瘫痪卧床30%有区别吗？临床表现

呼吸麻痹

肺活量<1升:必要时在ICU监测~33%ofGBS需要气管插管气管插管指征肺活量<12to15ml/kg:尤其在肺活量急剧下降者呼吸负压(NIF)<25cmH2O低氧血症:PaO2<80mmHg(?)难以咽下口腔分泌物有几个指标是

较方便的方法？有没有更加直

观的方法？临床表现

呼吸衰竭肋间肌？膈肌？咽喉肌肉？如何评估？临床表现

呼吸衰竭起病第？天最易呼吸麻痹50%患者？周内需要上呼吸机通常肌力仅？度，会呼吸麻痹？什么部位的肌力评估最有意义？与吸入性肺炎有关吗？临床表现

颅神经3、4、6579、101112运动损害的差别如何？临床表现

颅神经(70%)VII对称性:早期与肌无力同时出现不对称性：疾病晚期出现眼外肌:与Miller-Fisher综合症交迭舌肌:对称性;常见(50%)咽喉肌：

？三叉神经：？临床表现

腱反射消失正常人群中有

5%腱反射消失70%患者早期（早于运动障碍发生前）并非全部患者在早期有障碍在第一周内呈进展性腱反射减退累及范围:踝反射最易消失;二头肌反射最多保留合并:感觉缺失;肢体远端无力如果疾病全程腱反射保留！！！那么，提示GBS的诊断有问题!!临床表现植物神经功能障碍可以有：纯植物神经型GBS，少见发生率:60%在严重病例中较为常见血压

短时间呈血压增高低血压，相对较少见对降压药物的高敏感性，会转化为持续低血压！心律失常:窦性心动过速;心动过缓临床表现病程

最严重时间:平均病程第9天进展高峰：<4周1%CIDP急性起病可以在4周内达到高峰，类似急性GBS可能需要重复治疗对糖皮质激素治疗有反应性的类型？？？临床表现死亡频率:3%to10%原因:肺炎

医源性血压过低！！！合并:机械通气;植物神经功能障碍?！GBS的病程与免疫应答GBS诊断标准MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.GBS诊断标准MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.GBS的电生理标准MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.GBS的鉴别诊断MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.GBS治疗：IVIG与PEMazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.GBS治疗：PE,IVIG与PE后IVIGMazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.GBS的预后因素MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.发病机理和病理生理学在GBS的脱髓鞘型中可见脱髓鞘病灶并不连续神经根多见（意义？）但周围神经亦可受累炎性浸润淋巴细胞巨噬细胞发病机理和病理生理学运动/感觉神经传导的阻滞和脱髓鞘肌无力症状发疼痛和感觉异常前驱感染的诱导异常的T细胞免疫应答特异的抗原髓磷脂P-2GM1GQ1GD1b发病机制和病理生理学轴索型90年代，中国北部乡村GBS可一年流行一次，多在夏秋季可能与空肠弯曲杆菌感染有关，病人体内能发现抗糖脂类抗体组织活检发现在前根和后根有类似顺向变性的改变同时也可看到较小范围的脱髓鞘改变和淋巴细胞浸润发病机制和病理生理学轴突变性同时影响感觉神经运动神经与空肠弯曲杆菌感染有关是空肠弯曲杆菌感染的并发症GBS多与空肠弯曲杆菌的HS:19型有关但其它型导致GBS也有报道GBS前驱表现

上呼吸道:+CMV滴度=18%儿童期发病患者较多的感觉缺失&颅神经受累较严重的疾病呼吸困难常见(65%)至能独立活动需要较长的时间抗体针对GM2的IgM同时可见N-乙酰半乳糖胺的IgM抗体GBS前驱表现

胃肠道:

空肠弯曲杠菌滴度（+）=28%主要累及运动（和轴索有关？！）预后较差GBS前驱表现

支原体肺炎

与半乳糖脑苷脂（galactocerebroside，GalC）抗体有关发生率:5%的日本GBS患者

GBS前驱表现

其它感染EB病毒HIV?甲肝病毒GBS前驱表现疫苗接种破伤风菌疫苗流感疫苗脊髓灰质炎口服糖丸

狂犬病疫苗:髓磷脂包绕的(Semple);哺乳期小鼠大脑通常>10岁某些病例与髓磷脂碱性蛋白有关成群发病外科手术?移植物vs宿主疾病药物:齐美定GBS前驱表现神经传导检查髓鞘脱失±轴突损害早期常见特征(起病1周内)H反射减弱(97%)SNAPs:上肢末端(61%);腓肠肌可保留F波减弱(84%)神经传导检查其它特征:髓鞘脱失全面的起病后5-7天内少见在多神经检查中常见髓鞘脱失预示特异性诊断两根不同神经的一种变异神经:正中神经&尺神经or腓神经神经传导检查其它特征:髓鞘脱失特异性远端运动潜伏期:高于正常值上限的150%运动NCV:低于正常值下限的70%(?CIDP)F波潜伏期:高于正常值上限的150%CMAP波幅衰减:>10%to30%CMAP短暂弥散：高于正常值上限的300%(末梢)CMAP传播时间：高于正常值上限的150%神经传导检查运动传导阻滞导致急性肌无力定位近端神经根沿神经传导临近运动神经末梢混合运动动作电位(CMAPs):波幅常呈进行性变小SmallCMAPs可能提示轴突损害远远端导阻滞预示差的预后EMG:纤颤波&正锐波起病:2to4weeks高峰:2to3monthsNerveconductionstudiesinGBS

GBS的电生理标准MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.抗微管蛋白的IgMorIgG:10%抗GM1,GM1borGalNAc-GD1a(N-乙酰半乳糖胺)的IgG的

运动综合症美国:<2%但是，日本,中国,澳大利亚:10%-20%?欧洲

GBS:体液免疫抗肝素的IgMorIgG:35%抗其它糖脂类IgG:10%~30%抗PMP-22IgMorIgG:非GBS特异假象（？）TNFα:高血浆水平与脱髓鞘有关GBS:体液免疫CSF:蛋白－细胞分离2～6周蛋白

早期(起病2天):基本正常(85%)

晚期高;66%第一周;82%第二周当NCV最慢时最高细胞:正常(~90%),除非存在伴发疾病（？）寡克隆带:10%to30%GBS:实验室检查

<50个WBC的原则血液学:仅在感染或合并其它疾病时异常肌酶:存在肌痛患者较高血沉:通常<50mm/小时

微量蛋白尿:25%肝功能:10%异常WBC:基本正常;只有合并感染时>20,000GBS:实验室检查

HLA类型:在中国北方病人中ClassII与AIDP有关概述在多肽和T细胞识别中存在区域重要性与免疫病理基础的疾病相关在AMAN中无classII相关发现易感性:DQβRLD55–57/ED70–71&DRβE9V11H13保护性:DQβRPD55–57抗原决定部位GBS:实验室检查

GBS诊断标准MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.肌无力呼吸麻痹肺炎或脓血症吞咽困难血栓栓塞角膜暴露死亡与致残原因

感觉痛性周围神经病植物神经心律失常不稳定的血压对心血管药物的超敏性死亡与致残原因

与之相关的全身系统疾病感染:前驱症状病毒巨细胞病毒(CMV)Epstein-Barrvirus(EBV)±嗜血细胞综合症免疫缺陷细菌空肠弯曲杠菌支原体肺炎与之相关的全身系统疾病卟啉症低钠血症轻微减少：Na+in7%to26%严重减少：Na+(105to120mEq/L)可能发生与GBS严重程度无关与之相关的全身系统疾病肾脏常见:短暂微量蛋白尿少见:血管球性肾炎心脏心律失常:10%to75%EKG变化:>50%血清肌酶:高：33%;高出正常值四倍预后因素机械通气快速疾病进程延髓麻痹双侧面瘫GBS的鉴别诊断MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.预后因素机械通气自主神经异常肺功能监测肺活量<20ml/kg从基线减少>30%:肺活量or呼吸压预后因素残余功能更严重减退

临床指征较大的年龄

(尤其>40to60)无力

严重需要通气支持急性病程预后因素残余功能更严重减退临床指征

急性期完全的反射消失腹泻前驱症状:尤其进行血浆置换的治疗没有进行血浆置换或IVIg的患者需要较长的好转时间疾病进展>21天功能损害存在12~18月预后因素实验室指征

轴突损害

CMAP波幅低<20%正常

?脱髓鞘特征不明确血清学?血清IgGvsGM1ganglioside?空肠弯曲杠菌感染近期CMV感染

预后起病到好转的平均时间：17天独立行走的平均时间：37天症状完全消失的平均时间：66天成人轴突型预后更差发病到搀扶行走的平均时间：32天GBS的预后因素MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.鉴别诊断当眼肌瘫痪存在，重症肌无力需要考虑。NCV和EMG可以区分两者类似GBS症状可以出现在一些感染中，比如Lyme病和HIV,CSF可以显示淋巴细胞异常增多脊髓病也可表现为进展性无力,体格检查和脊髓MRI可以帮助诊断急性药物（长春新碱和重金属中毒）神经病也可表现为突出的运动障碍抽动障碍也可引起紧张性的瘫痪。偶有报道有机磷中毒与GBS类似GBS–鉴别诊断之一

----GBS亚型的鉴别诊断OtherNeuropathiesCIDPToxins(Ar,Pb,thallium.shellfish)DiptheriaPorphyriaVasculitisPoliomyelitis,WestNile,HIVDrugs(Antibiotics/Chemotherapeutics)NMJAcuteMyastheniaGravisOrganophosphatepoisoningBotulismMuscleDisordersFulminantPolymyositisRhabdomyolysisSpinalCordDisordersAcutecordcompressionTransversemyelitis

ConversionDisorderMalingeringAcuteMotorandSensoryAxonalNeuropathy(AMSAN)AcuteMotorAxonalNeuropathy(AMAN)Miller-FisherVariant（MF）PureMotorVariants(PM)PureSensoryVariants(PS)PureDysautonomiaVariant(PDa)Pharyngeal-Cervical-BrachialVariant(PCC)ParapareticVariant(Pa)Fisher–Bickerstaffsyndrome(PBS)OtherlesscommonvariantsChildhoodGBS

CNSsigns:Morefrequent;AtonsetBladderdysfunctionMentalstatuschanges&headachePain&meningismus(30%)Ataxia:GaitOccasional:Papilledema(<5%)GBSMRIfindingsOkumuraAetal.ArchDisChild2002;86:304-306Copyright©BMJPublishingGroupLtd&RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth.Allrightsreserved.GBSMRIfindingsPrecedinginfectionsandgenerationofantibodiesagainstgangliosidesinGBS.Therelationshipsamongprecedinginfectionbybacteriaorviruses,antibodiesagainstgangliosides,andGBStypes(AMANandMiller-Fishersyndrome[MFS])areillustrated.YuRKetal.Infect.Immun.2006;74:6517-6527GBS–鉴别诊断OtherNeuropathiesCIDPToxins(Ar,Pb,thallium.shellfish)DiptheriaPorphyriaVasculitisPoliomyelitis,WestNile,HIVCriticalillnesspolyneuropathyDrugs(Antibiotics/Chemotherapeutics)NMJAcuteMyastheniaGravisOrganophosphatepoisoningBotulismMuscleDisordersFulminantPolymyositisRhabdomyolysisSpinalCordDisordersAcutecordcompressionTransversemyelitis

ConversionDisorderMalingeringGBS的鉴别诊断MazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.重病后周围神经病与轴索型格林巴利综合症毛细血管渗漏综合征

？？？？？？会是一种重病后自主性周围神经病？会是一种重病后GBS的变异型：自主性周围神经病？GBS-Treatment(3)免疫疗法糖皮质激素无有效证据(GBSSteroidTrialGroup1993)IVIg非RCT空白对照IVIG与PE效果相当PE6RCTs证明缩短恢复时间适于中重度病例(inabilitytowalk)起病两周内治疗效果好联合IVIg&PE无更多益处治疗治疗

免疫调节剂

血浆置换或

IVIgG确定指征患者无力走路（严重度）起病1-2周（时间）选择IVIgG或PE:取决于患者和疾病的个体情况微弱指征:较弱的肌无力;病程早期GBS-Treatment(4)IVIgvsPEOutcome:Changeindisabilitygrade4weeksafterrandomizationHughesRA.RaphaelJC.SwanAV.vanDoornPA.IntravenousimmunoglobulinforGuillain-Barresyndrome.[updateinCochraneDatabaseSystRev.2004;(1)FavorsPEFavorsIVIgp=0.7治疗GBS-Treatment(5)PE+IVIgvsPE结果:随即运用后4周肌力改变.FavorsIVIg+PEFavorsPEp=0.2HughesRA.RaphaelJC.SwanAV.vanDoornPA.IntravenousimmunoglobulinforGuillain-Barresyndrome.[updateinCochraneDatabaseSystRev.2004;(1)GBS-Treatment(4)治疗GBS-Treatment(6)IVIG外周IV

IgA缺乏过敏血栓形成Stroke,MI头痛/无菌性脑膜炎肾功能障碍慢性心衰0.4-2g/kg，2~5天PlasmaExchange深静脉血肿气胸败血病5exchangesover8to10days

优点/缺点GBS-Treatment(4)治疗GBS-Treatment(7)GBS-Treatment(6)GBS-Treatment(4)治疗AdverseEventsHeadacheAtelectasisThrombosisPneumoniaMeningismusCRFexacerbationComplicationsHypotensionAnaphylaxisSepsisPneumothorax副反应比较:IVIgvs.PEp=0.6并发症比较:IVIgvs.PEp=0.02GBS治疗：IVIG与PEMazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.GBS治疗：PE,IVIG与PE后IVIGMazenM.Dimachkie,RichardJ.Barohn,Guillain-BarréSyndromeandVariants.NeurolClin.2013May;31(2):491–510.治疗免疫调节剂血浆置换和IV