住院病案首页填写说明1资料课件

住院病案首页紫阳县人民医院质控科

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主要内容1.病案首页的作用2.病案首页的质量信息内容3.病案首页的填写要求4.病案首页的填写说明5.病案首页的数据指标含义6.主要诊断、主要手术的正确选择主要内容1.病案首页的作用2一病案首页的作用

1.病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部分.2.是医院管理信息的采集源

包含：医院效益指标、医疗质量指标、患者安全指标、医疗技术指标、疾病与手术类指标3.为国家付费方式改革提供技术基础。

4.为“二甲”医院评审提供信息数据。一病案首页的作用1.病历首页是病历中3一病案首页的作用

5.是国家卫计委对医院进行评价、考核的依据6.是国家卫计委对学科、专业评价的依据7.是临床及卫生管理研究的基础8.医院绩效考核的依据9.医疗信息的真实性、全面性在某种意义上左右着医院管理的策略与方向。一病案首页的作用5.是国家卫计委对医院进行评价、考核的4一病案首页的作用

病案首页的重要性:卫医政[2011]84号文件规定：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理控制工作，完善病案管理。病案首页在新一轮等级医院评审中起着重要作用：

以首页信息为主要医疗数据来源

首页的每日实时上传

医院等级评审前上传3-5年首页信息反馈首页信息评价报告一病案首页的作用病案首页的重要性:卫医政[25病案首页病案首页填写是基于病历书写规范内，而现在的病案首页的重要性是在创建“二甲”医院的基础上。病案首页6医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进患者满意度测评职工满意度测评书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价等级医院评审四个维度评价力求真实客观医院评审申请书病案首页数据PDCA的实践与检验书面评价医疗信7二病案首页的质量信息（一）医疗质量统计学评价指标的大量数据来自病案首页。一份病案首页有一百一十八项填写内容，它能反映出医疗质量的内容信息占80%以上。60%是医疗质量核心指标数据，主要采集于病案首页提供的信息。医院对病案首页填写的管理不到位，势必产生很多错误，造成医疗质量指标数据来源不可靠。成为医疗质量指标数据不可信的主要原因。（二）病案首页作为医疗质量统计学评价与分析的重要基础数据，首页数据质量直接影响评价结果的可信度。（三）加强对病案首页的质控管理，对提高医疗质量指标的准确性有着重要意义。二病案首页的质量信息（一）医疗质量统计学评价指标的大量数8病案首页信息分类患者基本信息部分医疗技术医疗信息部分

医疗质量医疗安全重要的统计和管理信息病案首页信息的正确填写是非常重要的。病案首页信息分类患者基本信息部分9三病历首页的书写要求

病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部分，要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。药物过敏者应填写过敏药药物全名。三病历首页的书写要求10三病历首页的书写要求

病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部分，要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患者或死亡后24小时内完成。一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。药物过敏者应用红笔填写过敏药药物全名。三病历首页的书写要求11三病案首页填写基本要求

不可有空项，需全部填写。凡栏目中有下拉菜单选项的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”措施：系统控制、人为控制认真、准确、逐项填写三病案首页填写基本要求不可有空项，需全部填写12住院病案首页填写说明1资料课件13住院病案首页填写说明1资料课件14

住院病案首页填写基本要求

（一）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（二）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：如没有身份证号码的，在此处填写“-”。住院病案首页填写基本要求15住院病案首页填写基本要求

（三）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。住院病案首页填写基本要求16四、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。四、住院病案首页填写说明17四、填写说明（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。四、填写说明18说明

医疗付费方式：指标：医保、农合所占比例。医保农合支付政策的改变对医院的影响住院病案首页填写说明1资料课件19四、填写说明

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写，画“-”。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。四、填写说明20四、填写说明

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写，并填写单位。

年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写。以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2

月”代表患儿实足年龄为2个月又15天，如：2½月

四、填写说明（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设21四、填写说明

（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”。“新生儿入院体重”，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。四、填写说明（七）从出生到28天为新生儿期。出生日22四、填写说明

（八）出生地：指患者出生时所在地点，应填写详细。

（九）籍贯：指患者祖居地或原籍，应填写到县级。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。四、填写说明23四、填写说明

（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。但不能笼统填写为“工人".四、填写说明（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息24四、填写说明

（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：

应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，应填写详细、具体到村级。1未婚3丧偶2已婚4离婚5其他四、填写说明（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为25四、填写说明

（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。如无工作单位，填写“-”。邮编如实应填写。说明：住址：三类住址用途不同

指标：出生地：遗传疾病、地方病研究

现住址：患者来源-医院、各专业的覆盖面。技术水

平指标

户口地址：部分患者报销受到影响

四、填写说明（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按26

（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。电话和地址如实填写即可。四、填写说明（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参27四、填写说明

（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。说明：入院途径：

急诊-质控点（易填写错误）

其他医疗机构转入-上下转诊率统计（医

院的层次反映）

入院情况：危、急、重：危重患者占比

低风险死亡率统计的一个方面四、填写说明（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来28四、首页填写说明

入院时间和入院科别如实填写。

（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，并进行编码，这个有些医院是医生编码，大多是编码员进行编码。四、首页填写说明入院时间和入院科别如实填写。29四、首页填写说明

（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

四、首页填写说明30

主要诊断、次要诊断的

正确选择主要诊断、次要诊断的31

主要诊断123本次住院医疗过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断主要诊断123本次住院医疗过程中对身体健康32四、首页填写说明1.外科主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。四、首页填写说明1.外科主要诊断指患者住院接受手术进行治疗33二、首页填写说明

（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。二、首页填写说明（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评34二、首页填写说明

2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。二、首页填写说明2.临床未确定：对应本出院诊断在入院35二、首页填写说明

3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。二、首页填写说明3.情况不明：对应本出院诊断在入院时36入院病情的指标意义：

1、有2、临床未确定3、情况不明4、无

1和2均可以认为是诊断符合的指标

1：有明确的诊断

2和3：入院时诊断不明确，经过一定的医疗诊查得出诊断

4：是设计“入院病情”的核心，扑捉到住院期间新发生的疾病（低风险死亡、压疮、并发症、院感）

负向指标慎重如实选择入院病情的指标意义：37四、首页填写说明

（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。说明：病理号：指本院病理科检查所用的病理标本编号外院完成的病理检查，不填编号。

死亡患者尸检：是否

非死亡患者应当在“□”内填写“-”。四、首页填写说明（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造38二、首页填写说明

（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，“有”或“无”填写相应数字。并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。二、首页填写说明（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以39二、首页填写说明

（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。二、首页填写说明（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型40四、首页填写说明（二十八）签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。进修医师和实习医生均要签名，如没有填写“-”。

2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。四、首页填写说明（二十八）签名。41四、首页填写说明3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士6.质控日期：由质控医师填写。

（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。四、首页填写说明3.编码员：指负责病案编目的分类人员。42四、首页填写说明

（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；四、首页填写说明（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应43四、首页填写说明

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。根据具体情况如实填写。四、首页填写说明2.二级手术（代码为2）：指有一定风险44二、首页填写说明

（三十一）手术及操作名称：指手术及操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：二、首页填写说明（三十一）手术及操作名称：指手术及操作（451.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。手术者或操作者、麻醉医师姓名如实填写。（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。46手术切口愈合等级

0类切口：指经人体自然腔道进行的手术。无愈合等级

愈合等级中“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况手术切口愈合等级0类切口：指经人体自然腔道进行的手47（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

正向指标：治愈、好转2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

正向指标：治愈、好转（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉483.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。正向指标：治愈、好转4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。

负向指标慎重填写住院病案首页填写说明1资料课件49属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。负向指标如实填写6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。住院病案首页填写说明1资料课件50再住院计划是否有出院31天再住院计划

重返率指标—负向指标国家卫计委医疗质量监测系统自动生成指标有：出院当日再返出院2-15天再返出院16-31天再返一些重点病种的再返率再住院计划是否有出院31天再住院计划51（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院病案首页填写说明1资料课件52主要诊断的选择

在首页信息中，最重要的部分是诊疗信息（诊断与手术），诊疗信息是构成DRG的核心部分，也是DRG用于支付和绩效考评的核心主要诊断的选择53主要诊断的选择

传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，病因诊断、病理诊断、临床诊断进行诊断排序的

如：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病心功能Ⅲ级正确选择主要诊断应为：

肺源性心脏病其它诊断疾病按重要程度排序。主要诊断的选择传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发54主要诊断的选择原则

本次医疗过程中选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断作为主要诊断

如：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级主要诊断只能是一个疾病，不可多个主要诊断的选择原则本次医疗过程中选择对健康55外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。多个手术选择危害最大、技术难度最高、费用最高的手术的相关疾病作为主要诊断主要诊断的选择原则外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。多个手术选择56产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1： 以:宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘、失血性休克、DIC入院

主要诊断：前置胎盘伴出血 其他诊断：失血性休克 弥散性血管内凝血Z37宫内孕G1P1手术产LOA主要诊断的选择原则产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断的57急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：

急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断的选择原则急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。（消58择期手术术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不能作为主要诊断（不允许变更主诊）举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断的选择原则择期手术术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不能作为主要59主要诊断的选择原则已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断术后再入院的病例不能将诊断写为“***术后”，而应以在入院的目的来诊断如：股骨干骨折术后取内固定物主要诊断的选择原则已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为主60主要诊断的选择原则

由于某种症状或体征或异常检查住院，出院时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现作为主要诊断。如发热待查（下面必须有疑诊诊断）

如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要诊断的选择原则由于某种症状或体征或异常检查住院，61主要诊断的选择原则

中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断的选择原则中毒，以中毒诊断为主要诊断，临62主要诊断的选择原则恶性肿瘤的主要诊断选择原则：

原发肿瘤伴转移，系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断

原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况。

未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断主要诊断的选择原则恶性肿瘤的主要诊断选择原则：63主要诊断的选择原则

恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡的，选择恶性肿瘤作为主要诊断

恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。

当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断主要诊断的选择原则

恶性肿瘤已切除或已做其他治疗64其他诊断的填写

其他诊断包含：住院时并存的疾病、住院期间发生的疾病、或是影响到本次住院疾病的病情与治疗的状态。其他诊断包括并发症和伴随症。

并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。

由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断其他诊断的填写

其他诊断包含：住院时并存的疾病、住院期间发65其他诊断的填写

填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症

既往有手术史，本次出院时，根据既往手术对本次疾病有无影响而定是否给予诊断。有影响，给予诊断；无影响不诊断

如：移植术后病人，因为病人处于器官的移植状态，对以后疾病的发生和治疗都有着极大地影响，因此应给与诊断：**移植状态。

本次住院手术，出院时不进行术后诊断其他诊断的填写

填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随66手术信息填写

手术及操作名称（填写全部手术及操作）填写顺序为：先手术后操作先主要手术（操作）后次要手术（操作）手术级别：一、二、三、四级（注意一致性）操作分类（新加）：治疗性操作诊断性操作手术信息填写

手术及操作名称（填写全部手术及操作67主要手术及操作选择原则

主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。

一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。主要手术及操作选择原则

主要手术和操作的选择一般要与主要68病案首页的数据质量控制病案首页涉及的人员：临床医师：首页信息的填报编码员：准确地编码，主要诊断、主要手术选择的准确性统计人员：数据采集的质量网络信息部：数据上传、接口的准确性病案首页的数据质量控制病案首页涉及的人员：69病案首页的质量控制临床医师：培训、检查、处罚等病案信息管理部门

编码员首页质控三级首页质控体系质控医师首页质控统计人员数据质控网络信息部：数据对接系统纠错病案首页的质量控制临床医师：培训、检查、处罚等70住院费用

凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”医师不可能填写出患者住院期间产生的各类费用可在空白处增加一些无法通过系统采集到的信息：（HQMS填报所需再返等信息）住院费用凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院71（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。72住院费用共包括以下10个费用类型：1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用住院费用共包括以下10个费用类型：73临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因745.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。7.中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。75（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3.治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振76（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。8.血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主77（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。78性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“79（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10.其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作80附件3住院病案首页项目修订说明

一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。四、增加了“入院途径”。附件381五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。五、“病室”修订为“病房”。82十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病83十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删84十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。十九、增加了“离院方式”有关项目。85医疗技术水平相关指标手术分级指标：反映手术技术含量（分级标准）手术占比：反映外科科室的病员结构，配置情况出院者来源分布：反映医院服务半径（外地患者占比）危重患者数：反映救治能力中低风险死亡率死亡率围手术期死亡率（同时也是质量指标）手术患者死亡率医疗技术水平相关指标手术分级指标：反映手术技术含量（86医疗质量相关指标

中低风险死亡率（更多关注）死亡率围手术期死亡率

手术患者死亡率

出院患者当日再住院率重返类指标出院患者2-31天内再住院率

手术患者术后重返手术室再次手术发生率医疗质量相关指标中低风险87医疗安全相关指标

出院患者压疮、坠床发生率（护理质量）

手术与操作并发症发生率院内感染发生率手术患者肺栓塞发生率

指标的采集与准确率（有一定的难度）医疗安全相关指标出院患者压疮、坠床发生率（护理88工作量指标（量化到个人）医院管理科室内部管理绩效考核工作量指标（量化到个人）医院管理89感谢您的聆听！一同在路上,共同携手同行!感谢您的聆听！一同在路上,共同携手同行!90

住院病案首页紫阳县人民医院质控科

91

主要内容1.病案首页的作用2.病案首页的质量信息内容3.病案首页的填写要求4.病案首页的填写说明5.病案首页的数据指标含义6.主要诊断、主要手术的正确选择主要内容1.病案首页的作用92一病案首页的作用

1.病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部分.2.是医院管理信息的采集源

包含：医院效益指标、医疗质量指标、患者安全指标、医疗技术指标、疾病与手术类指标3.为国家付费方式改革提供技术基础。

4.为“二甲”医院评审提供信息数据。一病案首页的作用1.病历首页是病历中93一病案首页的作用

5.是国家卫计委对医院进行评价、考核的依据6.是国家卫计委对学科、专业评价的依据7.是临床及卫生管理研究的基础8.医院绩效考核的依据9.医疗信息的真实性、全面性在某种意义上左右着医院管理的策略与方向。一病案首页的作用5.是国家卫计委对医院进行评价、考核的94一病案首页的作用

病案首页的重要性:卫医政[2011]84号文件规定：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理控制工作，完善病案管理。病案首页在新一轮等级医院评审中起着重要作用：

以首页信息为主要医疗数据来源

首页的每日实时上传

医院等级评审前上传3-5年首页信息反馈首页信息评价报告一病案首页的作用病案首页的重要性:卫医政[295病案首页病案首页填写是基于病历书写规范内，而现在的病案首页的重要性是在创建“二甲”医院的基础上。病案首页96医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进患者满意度测评职工满意度测评书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价等级医院评审四个维度评价力求真实客观医院评审申请书病案首页数据PDCA的实践与检验书面评价医疗信97二病案首页的质量信息（一）医疗质量统计学评价指标的大量数据来自病案首页。一份病案首页有一百一十八项填写内容，它能反映出医疗质量的内容信息占80%以上。60%是医疗质量核心指标数据，主要采集于病案首页提供的信息。医院对病案首页填写的管理不到位，势必产生很多错误，造成医疗质量指标数据来源不可靠。成为医疗质量指标数据不可信的主要原因。（二）病案首页作为医疗质量统计学评价与分析的重要基础数据，首页数据质量直接影响评价结果的可信度。（三）加强对病案首页的质控管理，对提高医疗质量指标的准确性有着重要意义。二病案首页的质量信息（一）医疗质量统计学评价指标的大量数98病案首页信息分类患者基本信息部分医疗技术医疗信息部分

医疗质量医疗安全重要的统计和管理信息病案首页信息的正确填写是非常重要的。病案首页信息分类患者基本信息部分99三病历首页的书写要求

病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部分，要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。药物过敏者应填写过敏药药物全名。三病历首页的书写要求100三病历首页的书写要求

病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部分，要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患者或死亡后24小时内完成。一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。药物过敏者应用红笔填写过敏药药物全名。三病历首页的书写要求101三病案首页填写基本要求

不可有空项，需全部填写。凡栏目中有下拉菜单选项的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”措施：系统控制、人为控制认真、准确、逐项填写三病案首页填写基本要求不可有空项，需全部填写102住院病案首页填写说明1资料课件103住院病案首页填写说明1资料课件104

住院病案首页填写基本要求

（一）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（二）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：如没有身份证号码的，在此处填写“-”。住院病案首页填写基本要求105住院病案首页填写基本要求

（三）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。住院病案首页填写基本要求106四、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。四、住院病案首页填写说明107四、填写说明（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。四、填写说明108说明

医疗付费方式：指标：医保、农合所占比例。医保农合支付政策的改变对医院的影响住院病案首页填写说明1资料课件109四、填写说明

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写，画“-”。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。四、填写说明110四、填写说明

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写，并填写单位。

年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写。以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2

月”代表患儿实足年龄为2个月又15天，如：2½月

四、填写说明（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设111四、填写说明

（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”。“新生儿入院体重”，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。四、填写说明（七）从出生到28天为新生儿期。出生日112四、填写说明

（八）出生地：指患者出生时所在地点，应填写详细。

（九）籍贯：指患者祖居地或原籍，应填写到县级。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。四、填写说明113四、填写说明

（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。但不能笼统填写为“工人".四、填写说明（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息114四、填写说明

（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：

应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，应填写详细、具体到村级。1未婚3丧偶2已婚4离婚5其他四、填写说明（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为115四、填写说明

（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。如无工作单位，填写“-”。邮编如实应填写。说明：住址：三类住址用途不同

指标：出生地：遗传疾病、地方病研究

现住址：患者来源-医院、各专业的覆盖面。技术水

平指标

户口地址：部分患者报销受到影响

四、填写说明（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按116

（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。电话和地址如实填写即可。四、填写说明（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参117四、填写说明

（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。说明：入院途径：

急诊-质控点（易填写错误）

其他医疗机构转入-上下转诊率统计（医

院的层次反映）

入院情况：危、急、重：危重患者占比

低风险死亡率统计的一个方面四、填写说明（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来118四、首页填写说明

入院时间和入院科别如实填写。

（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，并进行编码，这个有些医院是医生编码，大多是编码员进行编码。四、首页填写说明入院时间和入院科别如实填写。119四、首页填写说明

（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

四、首页填写说明120

主要诊断、次要诊断的

正确选择主要诊断、次要诊断的121

主要诊断123本次住院医疗过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断主要诊断123本次住院医疗过程中对身体健康122四、首页填写说明1.外科主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。四、首页填写说明1.外科主要诊断指患者住院接受手术进行治疗123二、首页填写说明

（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。二、首页填写说明（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评124二、首页填写说明

2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。二、首页填写说明2.临床未确定：对应本出院诊断在入院125二、首页填写说明

3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。二、首页填写说明3.情况不明：对应本出院诊断在入院时126入院病情的指标意义：

1、有2、临床未确定3、情况不明4、无

1和2均可以认为是诊断符合的指标

1：有明确的诊断

2和3：入院时诊断不明确，经过一定的医疗诊查得出诊断

4：是设计“入院病情”的核心，扑捉到住院期间新发生的疾病（低风险死亡、压疮、并发症、院感）

负向指标慎重如实选择入院病情的指标意义：127四、首页填写说明

（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。说明：病理号：指本院病理科检查所用的病理标本编号外院完成的病理检查，不填编号。

死亡患者尸检：是否

非死亡患者应当在“□”内填写“-”。四、首页填写说明（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造128二、首页填写说明

（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，“有”或“无”填写相应数字。并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。二、首页填写说明（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以129二、首页填写说明

（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。二、首页填写说明（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型130四、首页填写说明（二十八）签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。进修医师和实习医生均要签名，如没有填写“-”。

2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。四、首页填写说明（二十八）签名。131四、首页填写说明3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士6.质控日期：由质控医师填写。

（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。四、首页填写说明3.编码员：指负责病案编目的分类人员。132四、首页填写说明

（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；四、首页填写说明（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应133四、首页填写说明

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。根据具体情况如实填写。四、首页填写说明2.二级手术（代码为2）：指有一定风险134二、首页填写说明

（三十一）手术及操作名称：指手术及操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：二、首页填写说明（三十一）手术及操作名称：指手术及操作（1351.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。手术者或操作者、麻醉医师姓名如实填写。（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。136手术切口愈合等级

0类切口：指经人体自然腔道进行的手术。无愈合等级

愈合等级中“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况手术切口愈合等级0类切口：指经人体自然腔道进行的手137（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

正向指标：治愈、好转2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

正向指标：治愈、好转（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉1383.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。正向指标：治愈、好转4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。

负向指标慎重填写住院病案首页填写说明1资料课件139属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。负向指标如实填写6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。住院病案首页填写说明1资料课件140再住院计划是否有出院31天再住院计划

重返率指标—负向指标国家卫计委医疗质量监测系统自动生成指标有：出院当日再返出院2-15天再返出院16-31天再返一些重点病种的再返率再住院计划是否有出院31天再住院计划141（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院病案首页填写说明1资料课件142主要诊断的选择

在首页信息中，最重要的部分是诊疗信息（诊断与手术），诊疗信息是构成DRG的核心部分，也是DRG用于支付和绩效考评的核心主要诊断的选择143主要诊断的选择

传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，病因诊断、病理诊断、临床诊断进行诊断排序的

如：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病心功能Ⅲ级正确选择主要诊断应为：

肺源性心脏病其它诊断疾病按重要程度排序。主要诊断的选择传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发144主要诊断的选择原则

本次医疗过程中选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断作为主要诊断

如：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级主要诊断只能是一个疾病，不可多个主要诊断的选择原则本次医疗过程中选择对健康145外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。多个手术选择危害最大、技术难度最高、费用最高的手术的相关疾病作为主要诊断主要诊断的选择原则外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。多个手术选择146产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1： 以:宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘、失血性休克、DIC入院

主要诊断：前置胎盘伴出血 其他诊断：失血性休克 弥散性血管内凝血Z37宫内孕G1P1手术产LOA主要诊断的选择原则产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断的147急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：

急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断的选择原则急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。（消148择期手术术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不能作为主要诊断（不允许变更主诊）举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断的选择原则择期手术术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不能作为主要149主要诊断的选择原则已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断术后再入院的病例不能将诊断写为“***术后”，而应以在入院的目的来诊断如：股骨干骨折术后取内固定物主要诊断的选择原则已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为主150主要诊断的选择原则

由于某种症状或体征或异常检查住院，出院时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现作为主要诊断。如发热待查（下面必须有疑诊诊断）

如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆