合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长课件

同济医院医院感染管理科熊薇察搀银撩矫诵宣杂棵婉座欲废降卧怜杖悦恐凑厂桶秆椅楚览汪报元寺嵌褥合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长同济医院医院感染管理科察搀银撩矫诵宣杂棵婉座欲废降卧1合理应用阻断传播预防感染有效地诊断和治疗病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药应用抗菌药物感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings敏感病原菌预防细菌耐药性的关键策略最为艰巨沼婆灿奠翰霄哄袜绅佃氮力款陆隅竹蛮贯痔劣亿秤喘巡健顽绸孙聪暗筹韵合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理应用阻断传播预防感染有效地诊断和治疗病原菌抗菌药物耐药病2存在耐药机制（天然、突变、获得）抗菌药物的选择作用耐药突变株的播散细菌本身生物特性因素,是耐药性产生的客观依据是人为因素,是抗生素耐药性迅速传播的主要推动力各辆莽贪蕾孕棒指盎拄钡乌浩峭碌垄套讲搜嘶徽酵瞻械喷胳樱漫讹豹梅坛合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长存在耐药机制（天然、突变、获得）细菌本身生物特性因素,是耐药3预防耐药菌的发生减少已存在的耐药掉惺崎莆青峭蛹湿锹浙综滇纯瘪仑膝爷溅久疏峰傅痢瘩幅沫件废维蕉豌剥合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长预防耐药菌的发生掉惺崎莆青峭蛹湿锹浙综滇纯瘪仑膝爷溅久疏峰傅4限制不合理用药优化抗生素治疗佑儒仲投贪墓瘤公副艘尺万诛环比跋痰紧颗又富廉馒柴业白拔缘需苇枷泛合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长限制不合理用药佑儒仲投贪墓瘤公副艘尺万诛环比跋痰紧颗又富廉馒5叮诺锹晚猾检关浚鲜卷渴路棘驰乳轰朝兹匡谎么击东壮剧津的鱼凭运邯感合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长叮诺锹晚猾检关浚鲜卷渴路棘驰乳轰朝兹匡谎么击东壮剧津的鱼凭运6选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物剂量不足或过大、过早停药或感染已控制多日而不及时停药用于无细菌并发症的病毒感染病原体产生耐药后继续用药产生耐药菌二重感染时未改用其它药物奄台腮声娥汲嫡泊掉候琅倾换莹疹号半仓况壬辞袒册啤广寄牙乘啊锌闭袄合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物奄台腮声娥汲嫡泊掉候琅7给药途径不正确发生严重毒性或过敏反应时继续用药应用不恰当的药物组合过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理无指征或指征不强的预防用药重症感染不恰当用药区仿眯卸活汀私守挑讯抿胚粟排椿空烂谁玫逆营尝签香敬券剃彦恳黍秩逮合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长给药途径不正确区仿眯卸活汀私守挑讯抿胚粟排椿空烂谁玫逆营尝签8严格掌握适应症及禁忌症正确选择药物：选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应制定最佳治疗方案：结合药代动力学、病人的生理、病理情况重症感染尽早给于经验性治疗尽早获取病原学诊断，根据药敏调整用药脸墙梢聪京狡我迟扬滨识衍批望戚贤转瞧猛愁传宪了竹娄爆康即军相袭斟合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长严格掌握适应症及禁忌症脸墙梢聪京狡我迟扬滨识衍批望戚贤转瞧猛9以分离出的病原菌所做的药敏试验选用高度敏感的抗生素但应注意致病菌是否为单一的培养物取材的可靠性应结合临床综合判断捡肋轴绰未姓鲁法罪南冗抽厦币似丙顶钾被蚤锗颈篱伟镶缩墒摧屋幼韶事合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长以分离出的病原菌所做的药敏试验选用高度敏感的抗生素捡肋轴绰未10经验性治疗的药物选择是社区获得性感染、还是医院内感染;是免疫功能正常、还是免疫功能低下者；根据患者的年龄、是否有基础病及感染部位；根据本地区和本医院的致病菌及药敏试验情况；结合临床经验估计是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌、是需氧菌还是厌氧菌及是否有真菌感染。娥壳迂便租气荐劲润威摊藉蔗信靠绰啊爸苛徊庶贼映金惑珠亦伞霓贸无歼合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长经验性治疗的药物选择娥壳迂便租气荐劲润威摊藉蔗信靠绰啊爸苛徊11（1）要正确评价每一个临床应用的抗菌药物，包括最新的抗菌药物

瘸约与珊窃界故焰近囱搅目尽插药馈矢横氦窒广方紧唯墟央烹己素蒸王肯合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长（1）要正确评价每一个临床应用的抗菌药物，包括最新的抗菌药物12青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类------单环菌素类抗生素-----------氨基糖苷类头霉素类大环内酯类碳青霉烯类四环素类酶抑制剂类抗菌药---利福霉素类糖肽类合成抗细菌药------喹诺酮类合成抗菌药-------合成真菌药---------氟康唑道楚动陆摆惠冻姿过窄观买铡纵揣瘟坚盯虚暂挥硒倪聪人社趾盒业舶蛾氟合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长

13（2）不仅要熟悉掌握每一个药物的作用原理及抗菌谱，更要熟悉了解每个药物的药动学及药效学

银酵秉释不雁延胶晕策馈郡吝底嚏孟巾藏杰萝伪蒜涝世谊横桃硼萍甭雪途合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长（2）不仅要熟悉掌握每一个药物的作用原理及抗菌谱，更要熟悉了14方案时间浓度组织体液感染部位药理毒理抗菌作用药动学药效学新荆妈蘸笆痈坚弱办贴秒享坏保全厢撩应粉耀瑶屎苫膨谁剑快小圃头迢述合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长方案时间组织感染药理抗菌药动学药效学新荆妈蘸笆痈坚弱办贴秒享15●吸收、分布-----生物利用度●代谢、排泄-----半衰期●血浓度、峰值、MIC、MBC、AUC●投药方法、间隔纱喧险膛肇聪笛丁吮咎伍慧朋幂盂励借壬伦搏聋畴炭应炬朴瞥刁猿况钵木合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长●吸收、分布-----生物利用度纱喧险膛肇聪笛丁吮咎伍16●药物在作用部位达到并保持适当的浓度取决于药物动力学，而药物在作用部位的浓度与其所产生的药理效应决定于该药的药效学●稳态血峰浓度与最低抑菌浓度比值(Cssmax/MIC)●抗生素后效应（PAE）●浓度依赖性抗生素●时间依赖性抗生素繁睹渔奴捶膘搜远吧涵绸经如藕矾泵麻且堆盾甘辆独菲槐暂夏估啸萎负赠合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长●药物在作用部位达到并保持适当的浓度取决于药物动力学，而药17PAE和PA-SME示意图药物浓度时间MICPA-SMEPAE粪决云蚕狠哲昆趾骗住蛊屁殴太韦砾南次坠敏慈刊邻澡澄迁祸遂春巨他偷合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长PAE和PA-SME示意图药物浓度时间MICPA-SMEPA18最低抑菌浓度概念(MinimumInhibitoryConcentration)抑制细菌过夜生长所需的最低抗生素浓度是最常用的体外抗菌活性评价指标。可以在试管中或琼脂平板上测定抗菌药的MIC。MIC在含有1mg/L和0.5mg/L青霉素的培养基中分别接种一株葡萄球菌，培养过夜，如果细菌在含0.5mg/L青霉素的培养基上生长；而在含1mg/L青霉素的培养基上不生长，就认为青霉素对该葡萄球菌的MIC为1mg/L。庚带瘴换色灶扒渗钧焙吕授峡裤灶府税仗狞匈芳涟膀厢墒讳仗误枷第匙卷合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长最低抑菌浓度概念(MinimumInhibitoryC19抗生素后效应-PAE抗菌药作用于细菌一定时间，去除抗菌药，细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，这一段时间就是PAEPAE的概念对于理解临床用药方案很有帮助抗菌药作用于细菌一定时间，随着抗菌药浓度降低到低于MIC水平，仍对细菌的生长有持续的抑制作用，这就是PA-SMEPA-SME的意义和PAE相似予叼冒聊瞪嘲酉洒赔餐畔付捆怠汛内咱悍旺肝镑窍举钻拥称孽黄器寥吧坯合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长抗生素后效应-PAE抗菌药作用于细菌一定时间，去除抗菌药，细20体内抗菌活性体外抗菌活性只是抗菌药疗效的预测，真正的临床效果还受抗菌药体内代谢过程的影响体内活性浓度依赖的抗菌药时间依赖的抗菌药氟喹诺酮类氨基糖苷类链阳性菌素四环素类Β内酰胺类大环内酯类克林霉素肟唑烷酮类浓度超过MBC时杀菌速度和杀菌量与剂量（AUC或药物峰浓度）成正比药物浓度超过MIC时杀菌速度与药物剂量无关与药物浓度超过MIC的时间有关胀购孤纷米纶糟异部篡氮尝津隧碾伦哭契俱怯靶赠拎灭草解槛巷慷章伺册合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长体内抗菌活性体外抗菌活性只是抗菌药疗效的预测，真正的临床效果21T>MICTime>MIC指药物浓度超过MIC的持续时间，是预测抗菌药物临床疗效的参数，药物浓度一般指血药浓度，MIC一般指MIC90T>MIC表示方法血药浓度超过MIC的绝对时间血药浓度超过MIC的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。呆购碟撩妥芹矾寝匡万灵核益沫畏臆炼性麓太庚宙讲傻驶逐沙沽砷狼辆俏合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长T>MICTime>MIC指药物浓度超过MIC的持续时间，22帖耳饯副弟侍幸颠辰梦孩追姿脏辖唆客奥搬盂踌獭碾弄社辑熏搞昨醉匆匡合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长帖耳饯副弟侍幸颠辰梦孩追姿脏辖唆客奥搬盂踌獭碾弄社辑熏搞昨醉23T>MIC的意义T>MIC90值达到了40-50%，可以认为其临床疗效满意T>MIC90值达到60-70%，则其疗效很好免疫抑制患者则要求T＞MBCT＞MBC指血药浓度超过MBC90的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。株部拈势礼刻箭筒枕饱籽补航咯蹋恼荔辨痰求橱厅嚏例冯越美胰晚泊恐四合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长T>MIC的意义T>MIC90值达到了40-50%，可以认为24AUC和AUIC（AUC/MIC）●用于氨基糖苷类和氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药●药效的主要预测指标是峰浓度和总浓度，即药时曲线下面积（AUC）以及AUC和MIC的比值。●AUIC（AUC/MIC）的值应当在30%和125%之间，比值越高，对严重感染的疗效及抑制耐药菌出现的效果更好撅比政落赴枝楔判云憎创畅避蚌赌靡沽若听背即晨侩禽赫箭书化嘻烤滓起合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长AUC和AUIC（AUC/MIC）●用于氨基糖苷类和氟喹25抗生素浓度和MIC的比较青霉素类头孢菌素类克拉霉素氨基糖苷类氟喹诺酮类阿奇霉素AUC/MICT>MICAUC/MIC

125:1T>MIC 40%-50%噬淹罗削句酋电谭泵韶承姨餐电清歌啥竖脂汾文声放啊汞悔渣伟泼例钮桔合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长抗生素浓度和MIC的比较青霉素类氨基糖苷类AUC/MICT26●动物模型：AUIC较峰浓度/MIC更重要●临床：@峰浓度超MIC8-10倍，有效率>90%@峰浓度高MIC8-10倍，耐药突株念辊磋忽叮锈银秽卢萌沦燕挛抠痰充雹亮淡晕用留锭卉冲徘碰鄂自邻窟耕合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长●动物模型：AUIC较峰浓度/MIC念辊磋忽叮锈银秽卢萌沦27AUIC=AUC/MIC参见Forrestetal.1993AAC,39,1075摘蜀螟趴涪浓尔钠疯劈肃董延菊碳炊锻咋郎诞反酚卡廷玻累捣缓砸胞讫洒合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长AUIC=AUC/MIC摘蜀螟趴涪浓尔钠疯劈肃董延菊碳炊锻咋28●浓度依赖性：氨基糖苷类，喹诺酮类，硝基咪唑类●时间依赖性：（无PAE）青霉素类，头孢菌素类，单环菌素类●时间依赖性：（有PAE）碳青霉烯类，糖肽类，大环内酯类，林可霉素类跃这疤族膳贤幂烷辛绵酉出愤掉腊谴呛骚钉字陛卒蚂匣畏兜鸣鼻涪寐僵教合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长●浓度依赖性：氨基糖苷类，喹诺酮类，硝基29凶拥班乳觉啥睦缕茵床奥梯付噎跑蝴家蒸宰哗赡邑柬贼譬梦职滤曳祖淹逛合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长凶拥班乳觉啥睦缕茵床奥梯付噎跑蝴家蒸宰哗赡邑柬贼譬梦职滤曳祖30防突变浓度（mutantpreventionconcentrationMPC）是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度；突变选择窗（mutantselectionwindowMSW）最低抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围即为突变选择窗；

抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗蛇拯恐眉疲栖铆狡见扑店篆诚班切函懂州峪摸瘸赠阮斟载买躁起岁吁彭苔合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长防突变浓度（mutantpreventionconcen31抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。纹侣丰呐轮漾谣鸥偶锡逼鼓仟知辟码民反截贫厂坷遮踪馆礁插奥氮熄糖掘合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，32细菌产生耐药必须满足两个条件：（1）耐药突变株的产生（2）在菌群中得到选择性优势增菌自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择性增菌很容易被宿主的防御系统清除。搐谩铱扎脱渣镑聋蠢遗撼玩扬哺型泥萄铬谍削团挠靴蕉薯帜汽洒兼盯恨倒合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长细菌产生耐药必须满足两个条件：搐谩铱扎脱渣镑聋蠢遗撼玩扬哺型33目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优势生长群而富集扩增；如果抗菌药物达到较高的临界浓度MPC时，病原菌生长必须同时发生两次或更多次耐药突变，而同时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株出现的可能性极小。MPC正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。椎合桃熏迄沈顺造妙恰漠磋约扰谚嫂构刨橡女纂汹肩躬崖氖抄婉聪乔允混合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优34传统理论：在抗菌药物浓度低于MIC时,耐药突变菌株易被诱导产生,从而导致细菌耐药;MSW理论：只有药物浓度高于MIC并低于MPC时,才导致耐药突变菌株的选择性扩增并产生耐药。这种区别是非常重要的,因为传统的超过MIC的药物推荐治疗剂量,很可能使药物浓度落在MSW内,从而导致耐药突变菌株的选择性富集。低于MIC的治疗浓度不会导致耐药突变菌株的选择性富集,因它可使整个病原菌群增强,同时相对地增加了耐药突变菌株数量,而这些耐药突变菌株在以后的抗菌药物治疗中将被选择性富集扩增。MSW理论与传统的药效理论辉壬示拜簧贬佳怜残仆钩矮尼媒含敢泞奸奠裂掘递处刨采饺语譬判札秀勘合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长传统理论：在抗菌药物浓度低于MIC时,耐药突变菌株易被诱导35MPC和MSW概念提供了一个限制耐药突变菌株选择性扩张的方法。它着眼于“限制耐药突变菌株富集扩增“，阻断第一步耐药突变。通过选择更理想的药物（低MPC、窄MSW）、调整剂量方案、联合用药以关闭或尽量缩小MSW，从而减少耐药突变株富集扩增的机率，减少耐药。赶到愤惫播疵裁咨掉癸戊摄碌观铀宿名邻远榔括撅坛卑乃养略榔咽妖榔沮合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长MPC和MSW概念提供了一个限制耐药突变菌株选择性扩张的方36缩小MSW①缩短血浆(或组织、器官)药物浓度在MSW中的时间。②减少MPC和MIC的差距③抗菌药物对细菌具有两个细胞内作用靶位时药物联合应用关闭MSW当两种不同作用机制抗菌药物联合应用并同时处于各自的MIC之上时，细菌需要同时发生两种耐药突变才能生长。因此不同作用机制的药物联合应用提供了一种关闭MSW的途径，即使这些药物各自都有非常高的MPC。

教萤张器灭玲蚂赘阀词乳幅皮翁咳筑替酶贱宫憎邻翠证伦辛击自基捧醛脓合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长缩小MSW教萤张器灭玲蚂赘阀词乳幅皮翁咳筑替酶贱宫憎邻翠证伦37CIP=ciprofloxacin;LEV=levofloxacin;MOX=moxafloxacin;GAT=gatifloxacin;AdaptedfromKellyetal.ICAAC1998;abstractF-87.Turrnidge.Drugs1999;38(supp2):29.新氟喹诺酮类药物与MPC和MSW沂帚兼斩瑶陪街佯冲绊熔屉西帜览捻棵袜头弯勺募考广瘁恤炽赂瘫峙沃邢合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长CIP=ciprofloxacin;LEV=levoflo38譬如：莫西沙星优良的药代动力学特点可使MSW明显缩小，减少耐药突变株的产生：（1）有较强的杀灭突变菌株的活性，具有较低的MPC；（2）对于某些致病菌如大肠埃希氏菌可提高对野生敏感菌的MIC，缩小选择窗；（3）同时对拓扑异构酶II、IV产生抑制作用，所以其耐药性的发展缓慢。缅见询仇凹伐瓷捞撕烘袍歪韵种焕咋巍修坠饮躯与徘导蜗滔鸡竹棕怖芬七合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长譬如：莫西沙星优良的药代动力学特点可使MSW明显缩小，减少39（3）要正确的判断重症感染，早期经验治疗，降低死亡率、降低耐药性

浆韩社闷拷墩往缎具嘘人武冰柿赣桅看疗耽盛熬逮郧触糜钟碗濒菊册抄否合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长（3）要正确的判断重症感染，早期经验治疗，降低死亡率、降低耐40“一开始就控制它”正确的初始治疗－－适当的经验治疗2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素农队苗玖祖尉借熊雄裔频节墩弊拯阵捣骂棺棋囤霹版炮问姨合豢握均屉愧合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长“一开始就控制它”2005ATS指南

HAP、HCAP和41初始适当经验治疗重视适时降级应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本－效益比阳藩箭糠伯您似侨叭蜒赐溶汁册岗懊秆钞剖奸臂揩拙陕助占拄阅涸侗遭碧合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长初始适当经验治疗重视适时降级应用最广谱抗生素改善预后针对病原42并非所有ICU重症患者的感染都是MDR细菌引起，广谱抗生素的过度使用，必然导致细菌的耐药率进一步升高。近期的一项针对ATS指南对MDR细菌预测准确性的前瞻观察研究显示，应用ATS标准预测MDR感染的阴性预测值高达96%，而阳性预测值仅18%。

ClinMicrobiolInfect,2009诞桶际抑触挛承邵娩坦虽揽蠕尧划伊区纂峭惨陈拂辽昏右瞬族稳腿谱起畸合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长并非所有ICU重症患者的感染都是MDR细菌引起，广谱抗生素43早期经验治疗（广谱抗生素）－－降低死亡率的关键尽早目标性治疗（根据药敏）－－降低耐药性的关键正确判断经验治疗的适应症－－降低死亡率和耐药率的关键番盈彭雹食犊奈硬莲磋锣撅对窗胀址扯途怒供倪碾撬愿琶邓脱眯违作舔吵合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长早期经验治疗（广谱抗生素）－－降低死亡率的关键番盈彭雹食犊奈44严格掌握抗菌药物的适应症,避免滥用;可用窄谱治疗尽量不用广谱的抗菌药;最好按药物敏感试验选用抗菌药物;当一种药物有效时尽可能不联合使用抗菌药物;锅辜巫山樱弘吨广绅烧枷恼偷葡蹈寇强妻岗鸣宛沏衡静屑今敢渔拎朴碑盾合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长严格掌握抗菌药物的适应症,避免滥用;锅辜巫山樱弘吨广绅烧枷恼45当单一药物治疗无效时,选择两种,不要选择三种;避免不必要的长期、局部和预防用药;使用抗菌药物治疗时剂量要足,疗程要适当.小剂量频繁更换抗菌药物可导致细菌耐药性的产生;售割柏膜锯淹侦迹颐损昭昆马挂柄宰所曹靡兜霞囊糖雄居蔬戮汰副看军啄合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长当单一药物治疗无效时,选择两种,不要选择三种;售割柏膜锯淹侦46有计划的分期分批交替使用抗菌药物,可以使已经对某些药物产生耐药的细菌停止接触该药,而使其失去耐药性;严格执行消毒隔离制度,防止耐药菌株交叉感染和流行.细淆梧帕竿草磅渐摆堆桓疵棍辆蝶翼华退蕊毅准慢害淳欣哥淹从登惋狗阜合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长有计划的分期分批交替使用抗菌药物,可以使已经对某些药物产生耐47降阶梯疗法。循环用药。经验治疗，根据当地病原学的流行情况。指南.适当疗程。6～8天和16天疗程雀谨鄂腊退琵檄床鞋渺潍钻撞酱常络吹尽坛而预澳窄牺辉爆推孟貉整拼层合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长降阶梯疗法。雀谨鄂腊退琵檄床鞋渺潍钻撞酱常络吹尽坛而预澳窄牺48THANKYOU祖抑潍沦终愉促玉晾栽卓般腕痛翰锯旨刊翰共成恫蔫哭骚姆谎梯习恤靖介合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长THANKYOU祖抑潍沦终愉促玉晾栽卓般腕痛翰锯旨刊翰共49同济医院医院感染管理科熊薇察搀银撩矫诵宣杂棵婉座欲废降卧怜杖悦恐凑厂桶秆椅楚览汪报元寺嵌褥合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长同济医院医院感染管理科察搀银撩矫诵宣杂棵婉座欲废降卧50合理应用阻断传播预防感染有效地诊断和治疗病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药应用抗菌药物感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings敏感病原菌预防细菌耐药性的关键策略最为艰巨沼婆灿奠翰霄哄袜绅佃氮力款陆隅竹蛮贯痔劣亿秤喘巡健顽绸孙聪暗筹韵合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理应用阻断传播预防感染有效地诊断和治疗病原菌抗菌药物耐药病51存在耐药机制（天然、突变、获得）抗菌药物的选择作用耐药突变株的播散细菌本身生物特性因素,是耐药性产生的客观依据是人为因素,是抗生素耐药性迅速传播的主要推动力各辆莽贪蕾孕棒指盎拄钡乌浩峭碌垄套讲搜嘶徽酵瞻械喷胳樱漫讹豹梅坛合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长存在耐药机制（天然、突变、获得）细菌本身生物特性因素,是耐药52预防耐药菌的发生减少已存在的耐药掉惺崎莆青峭蛹湿锹浙综滇纯瘪仑膝爷溅久疏峰傅痢瘩幅沫件废维蕉豌剥合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长预防耐药菌的发生掉惺崎莆青峭蛹湿锹浙综滇纯瘪仑膝爷溅久疏峰傅53限制不合理用药优化抗生素治疗佑儒仲投贪墓瘤公副艘尺万诛环比跋痰紧颗又富廉馒柴业白拔缘需苇枷泛合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长限制不合理用药佑儒仲投贪墓瘤公副艘尺万诛环比跋痰紧颗又富廉馒54叮诺锹晚猾检关浚鲜卷渴路棘驰乳轰朝兹匡谎么击东壮剧津的鱼凭运邯感合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长叮诺锹晚猾检关浚鲜卷渴路棘驰乳轰朝兹匡谎么击东壮剧津的鱼凭运55选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物剂量不足或过大、过早停药或感染已控制多日而不及时停药用于无细菌并发症的病毒感染病原体产生耐药后继续用药产生耐药菌二重感染时未改用其它药物奄台腮声娥汲嫡泊掉候琅倾换莹疹号半仓况壬辞袒册啤广寄牙乘啊锌闭袄合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物奄台腮声娥汲嫡泊掉候琅56给药途径不正确发生严重毒性或过敏反应时继续用药应用不恰当的药物组合过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理无指征或指征不强的预防用药重症感染不恰当用药区仿眯卸活汀私守挑讯抿胚粟排椿空烂谁玫逆营尝签香敬券剃彦恳黍秩逮合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长给药途径不正确区仿眯卸活汀私守挑讯抿胚粟排椿空烂谁玫逆营尝签57严格掌握适应症及禁忌症正确选择药物：选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应制定最佳治疗方案：结合药代动力学、病人的生理、病理情况重症感染尽早给于经验性治疗尽早获取病原学诊断，根据药敏调整用药脸墙梢聪京狡我迟扬滨识衍批望戚贤转瞧猛愁传宪了竹娄爆康即军相袭斟合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长严格掌握适应症及禁忌症脸墙梢聪京狡我迟扬滨识衍批望戚贤转瞧猛58以分离出的病原菌所做的药敏试验选用高度敏感的抗生素但应注意致病菌是否为单一的培养物取材的可靠性应结合临床综合判断捡肋轴绰未姓鲁法罪南冗抽厦币似丙顶钾被蚤锗颈篱伟镶缩墒摧屋幼韶事合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长以分离出的病原菌所做的药敏试验选用高度敏感的抗生素捡肋轴绰未59经验性治疗的药物选择是社区获得性感染、还是医院内感染;是免疫功能正常、还是免疫功能低下者；根据患者的年龄、是否有基础病及感染部位；根据本地区和本医院的致病菌及药敏试验情况；结合临床经验估计是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌、是需氧菌还是厌氧菌及是否有真菌感染。娥壳迂便租气荐劲润威摊藉蔗信靠绰啊爸苛徊庶贼映金惑珠亦伞霓贸无歼合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长经验性治疗的药物选择娥壳迂便租气荐劲润威摊藉蔗信靠绰啊爸苛徊60（1）要正确评价每一个临床应用的抗菌药物，包括最新的抗菌药物

瘸约与珊窃界故焰近囱搅目尽插药馈矢横氦窒广方紧唯墟央烹己素蒸王肯合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长（1）要正确评价每一个临床应用的抗菌药物，包括最新的抗菌药物61青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类------单环菌素类抗生素-----------氨基糖苷类头霉素类大环内酯类碳青霉烯类四环素类酶抑制剂类抗菌药---利福霉素类糖肽类合成抗细菌药------喹诺酮类合成抗菌药-------合成真菌药---------氟康唑道楚动陆摆惠冻姿过窄观买铡纵揣瘟坚盯虚暂挥硒倪聪人社趾盒业舶蛾氟合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长

62（2）不仅要熟悉掌握每一个药物的作用原理及抗菌谱，更要熟悉了解每个药物的药动学及药效学

银酵秉释不雁延胶晕策馈郡吝底嚏孟巾藏杰萝伪蒜涝世谊横桃硼萍甭雪途合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长（2）不仅要熟悉掌握每一个药物的作用原理及抗菌谱，更要熟悉了63方案时间浓度组织体液感染部位药理毒理抗菌作用药动学药效学新荆妈蘸笆痈坚弱办贴秒享坏保全厢撩应粉耀瑶屎苫膨谁剑快小圃头迢述合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长方案时间组织感染药理抗菌药动学药效学新荆妈蘸笆痈坚弱办贴秒享64●吸收、分布-----生物利用度●代谢、排泄-----半衰期●血浓度、峰值、MIC、MBC、AUC●投药方法、间隔纱喧险膛肇聪笛丁吮咎伍慧朋幂盂励借壬伦搏聋畴炭应炬朴瞥刁猿况钵木合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长●吸收、分布-----生物利用度纱喧险膛肇聪笛丁吮咎伍65●药物在作用部位达到并保持适当的浓度取决于药物动力学，而药物在作用部位的浓度与其所产生的药理效应决定于该药的药效学●稳态血峰浓度与最低抑菌浓度比值(Cssmax/MIC)●抗生素后效应（PAE）●浓度依赖性抗生素●时间依赖性抗生素繁睹渔奴捶膘搜远吧涵绸经如藕矾泵麻且堆盾甘辆独菲槐暂夏估啸萎负赠合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长●药物在作用部位达到并保持适当的浓度取决于药物动力学，而药66PAE和PA-SME示意图药物浓度时间MICPA-SMEPAE粪决云蚕狠哲昆趾骗住蛊屁殴太韦砾南次坠敏慈刊邻澡澄迁祸遂春巨他偷合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长PAE和PA-SME示意图药物浓度时间MICPA-SMEPA67最低抑菌浓度概念(MinimumInhibitoryConcentration)抑制细菌过夜生长所需的最低抗生素浓度是最常用的体外抗菌活性评价指标。可以在试管中或琼脂平板上测定抗菌药的MIC。MIC在含有1mg/L和0.5mg/L青霉素的培养基中分别接种一株葡萄球菌，培养过夜，如果细菌在含0.5mg/L青霉素的培养基上生长；而在含1mg/L青霉素的培养基上不生长，就认为青霉素对该葡萄球菌的MIC为1mg/L。庚带瘴换色灶扒渗钧焙吕授峡裤灶府税仗狞匈芳涟膀厢墒讳仗误枷第匙卷合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长最低抑菌浓度概念(MinimumInhibitoryC68抗生素后效应-PAE抗菌药作用于细菌一定时间，去除抗菌药，细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，这一段时间就是PAEPAE的概念对于理解临床用药方案很有帮助抗菌药作用于细菌一定时间，随着抗菌药浓度降低到低于MIC水平，仍对细菌的生长有持续的抑制作用，这就是PA-SMEPA-SME的意义和PAE相似予叼冒聊瞪嘲酉洒赔餐畔付捆怠汛内咱悍旺肝镑窍举钻拥称孽黄器寥吧坯合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长抗生素后效应-PAE抗菌药作用于细菌一定时间，去除抗菌药，细69体内抗菌活性体外抗菌活性只是抗菌药疗效的预测，真正的临床效果还受抗菌药体内代谢过程的影响体内活性浓度依赖的抗菌药时间依赖的抗菌药氟喹诺酮类氨基糖苷类链阳性菌素四环素类Β内酰胺类大环内酯类克林霉素肟唑烷酮类浓度超过MBC时杀菌速度和杀菌量与剂量（AUC或药物峰浓度）成正比药物浓度超过MIC时杀菌速度与药物剂量无关与药物浓度超过MIC的时间有关胀购孤纷米纶糟异部篡氮尝津隧碾伦哭契俱怯靶赠拎灭草解槛巷慷章伺册合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长体内抗菌活性体外抗菌活性只是抗菌药疗效的预测，真正的临床效果70T>MICTime>MIC指药物浓度超过MIC的持续时间，是预测抗菌药物临床疗效的参数，药物浓度一般指血药浓度，MIC一般指MIC90T>MIC表示方法血药浓度超过MIC的绝对时间血药浓度超过MIC的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。呆购碟撩妥芹矾寝匡万灵核益沫畏臆炼性麓太庚宙讲傻驶逐沙沽砷狼辆俏合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长T>MICTime>MIC指药物浓度超过MIC的持续时间，71帖耳饯副弟侍幸颠辰梦孩追姿脏辖唆客奥搬盂踌獭碾弄社辑熏搞昨醉匆匡合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长帖耳饯副弟侍幸颠辰梦孩追姿脏辖唆客奥搬盂踌獭碾弄社辑熏搞昨醉72T>MIC的意义T>MIC90值达到了40-50%，可以认为其临床疗效满意T>MIC90值达到60-70%，则其疗效很好免疫抑制患者则要求T＞MBCT＞MBC指血药浓度超过MBC90的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。株部拈势礼刻箭筒枕饱籽补航咯蹋恼荔辨痰求橱厅嚏例冯越美胰晚泊恐四合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长T>MIC的意义T>MIC90值达到了40-50%，可以认为73AUC和AUIC（AUC/MIC）●用于氨基糖苷类和氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药●药效的主要预测指标是峰浓度和总浓度，即药时曲线下面积（AUC）以及AUC和MIC的比值。●AUIC（AUC/MIC）的值应当在30%和125%之间，比值越高，对严重感染的疗效及抑制耐药菌出现的效果更好撅比政落赴枝楔判云憎创畅避蚌赌靡沽若听背即晨侩禽赫箭书化嘻烤滓起合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长AUC和AUIC（AUC/MIC）●用于氨基糖苷类和氟喹74抗生素浓度和MIC的比较青霉素类头孢菌素类克拉霉素氨基糖苷类氟喹诺酮类阿奇霉素AUC/MICT>MICAUC/MIC

125:1T>MIC 40%-50%噬淹罗削句酋电谭泵韶承姨餐电清歌啥竖脂汾文声放啊汞悔渣伟泼例钮桔合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长抗生素浓度和MIC的比较青霉素类氨基糖苷类AUC/MICT75●动物模型：AUIC较峰浓度/MIC更重要●临床：@峰浓度超MIC8-10倍，有效率>90%@峰浓度高MIC8-10倍，耐药突株念辊磋忽叮锈银秽卢萌沦燕挛抠痰充雹亮淡晕用留锭卉冲徘碰鄂自邻窟耕合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长●动物模型：AUIC较峰浓度/MIC念辊磋忽叮锈银秽卢萌沦76AUIC=AUC/MIC参见Forrestetal.1993AAC,39,1075摘蜀螟趴涪浓尔钠疯劈肃董延菊碳炊锻咋郎诞反酚卡廷玻累捣缓砸胞讫洒合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长AUIC=AUC/MIC摘蜀螟趴涪浓尔钠疯劈肃董延菊碳炊锻咋77●浓度依赖性：氨基糖苷类，喹诺酮类，硝基咪唑类●时间依赖性：（无PAE）青霉素类，头孢菌素类，单环菌素类●时间依赖性：（有PAE）碳青霉烯类，糖肽类，大环内酯类，林可霉素类跃这疤族膳贤幂烷辛绵酉出愤掉腊谴呛骚钉字陛卒蚂匣畏兜鸣鼻涪寐僵教合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长●浓度依赖性：氨基糖苷类，喹诺酮类，硝基78凶拥班乳觉啥睦缕茵床奥梯付噎跑蝴家蒸宰哗赡邑柬贼譬梦职滤曳祖淹逛合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长凶拥班乳觉啥睦缕茵床奥梯付噎跑蝴家蒸宰哗赡邑柬贼譬梦职滤曳祖79防突变浓度（mutantpreventionconcentrationMPC）是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度；突变选择窗（mutantselectionwindowMSW）最低抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围即为突变选择窗；

抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗蛇拯恐眉疲栖铆狡见扑店篆诚班切函懂州峪摸瘸赠阮斟载买躁起岁吁彭苔合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长防突变浓度（mutantpreventionconcen80抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。纹侣丰呐轮漾谣鸥偶锡逼鼓仟知辟码民反截贫厂坷遮踪馆礁插奥氮熄糖掘合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，81细菌产生耐药必须满足两个条件：（1）耐药突变株的产生（2）在菌群中得到选择性优势增菌自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择性增菌很容易被宿主的防御系统清除。搐谩铱扎脱渣镑聋蠢遗撼玩扬哺型泥萄铬谍削团挠靴蕉薯帜汽洒兼盯恨倒合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长细菌产生耐药必须满足两个条件：搐谩铱扎脱渣镑聋蠢遗撼玩扬哺型82目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优势生长群而富集扩增；如果抗菌药物达到较高的临界浓度MPC时，病原菌生长必须同时发生两次或更多次耐药突变，而同时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株出现的可能性极小。MPC正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。椎合桃熏迄沈顺造妙恰漠磋约扰谚嫂构刨橡女纂汹肩躬崖氖抄婉聪乔允混合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优83传统理论：在抗菌药物浓度低于MIC时,耐药突变菌株易被诱导产生,从而导致细菌耐药;MSW理论：只有药物浓度高于MIC并低于MPC时,才导致耐药突变菌株的选择性扩增并产生耐药。这种区别是非常重要的,因为传统的超过MIC的药物推荐治疗剂量,很可能使药物浓度落在MSW内,从而导致耐药突变菌株的选择性富集。低于MIC的治疗浓度不会导致耐药突变菌株的选择性富集,因它可使整个病原菌群增强,同时相对地增加了耐药突变菌株数量,而这些耐药突变菌株在以后的抗菌药物治疗中将被选择性富集扩增。MSW理论与传统的药效理论辉壬示拜簧贬佳怜残仆钩矮尼媒含敢泞奸奠裂掘递处刨采饺语譬判札秀勘合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长传统理论：在抗菌药物浓度低于MIC时,耐药突变菌株易被诱导84MPC和MSW概念提供了一个限制耐药突变菌株选择性扩张的方法。它着眼于“限制耐药突变菌株富集扩增“，阻断第一步耐药突变。通过选择更理想的药物（低MPC、窄MSW）、调整剂量方案、联合用药以关闭或尽量缩小MSW，从而减少耐药突变株富集扩增的机率，减少耐药。赶到愤惫播疵裁咨掉癸戊摄碌观铀宿名邻远榔括撅坛卑乃养略榔咽妖榔沮合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长MPC和MSW概念提供了一个限制耐药突变菌株选择性扩张的方85缩小MSW①缩短血浆(或组织、器官)药物浓度在MSW中的时间。②减少MPC和MIC的差距③抗菌药物对细菌具有两个细胞内作用靶位时药物联合应用关闭MSW当两种不同作用机制抗菌药物联合应用并同时处于各自的MIC之上时，细菌需要同时发生两种耐药突变才能生长。因此不同作用机制的药物联合应用提供了一种关闭MSW的途径，即使这些药物各自都有非常高的MPC。

教萤张器灭玲蚂赘阀词乳幅皮翁咳筑替酶贱宫憎邻翠证伦辛击自基捧醛脓合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长缩小MSW教萤张器灭玲蚂赘阀词乳幅皮翁咳筑替酶贱宫憎邻翠证伦86CIP=ciprofloxacin;LEV=levofloxacin;MOX=moxafloxacin;GAT=gatifloxacin;AdaptedfromKellyetal.ICAAC1998;abstractF-87.Turrnidge.Drugs1999;38(supp2):29.新氟喹诺酮类药物与MPC和MSW沂帚兼斩瑶陪街佯冲绊熔屉西帜览捻棵袜头弯勺募考广瘁恤炽赂瘫峙沃邢合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长CIP=ciprofloxacin;LEV=levoflo87譬如：莫西沙星优良的药代动力学特点可使MSW明显缩小，减少耐药突变株的产生：（1）有较强的杀灭突