慢病管理国内外模式与成功案例-课件

慢病管理

—国内外模式与成功案例李瑞杰北京市朝阳区第二医院慢病管理

—国内外模式与成功案例李瑞杰1慢性非传染性疾病(慢病)慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。慢性非传染性疾病(慢病)慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶2慢病的流行现状发病率和死亡率居高不下

农村较城市增长幅度快发病年龄提前

城市人口趋于老龄化

危险因素水平持续上升,多种危险因素相互作用

慢病的流行现状发病率和死亡率居高不下3201975.2%24.1%195715.4%23.5%53.8%我国疾病的死因<1%传染病非传染性慢性病其他201975.2%24.1%195715.4%23.5%534心血管疾病的严重性目前我国40岁以上人口CHD发病率为4%-7%。1＝北京2＝广州3＝上海我国卫生部公布冠心病发病率标尺：分母为10万的分子心血管疾病的严重性目前我国40岁以上人口CHD发病率为4%-5心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年

25,000,000(预计死亡增加50％)19,000,000在发展中国家心血管疾病死亡2000年WorldHealthRepor6心血管疾病危险因素高血压糖尿病血脂异常吸烟酗酒肥胖凝血/纤溶因素缺乏运动饮食缺少蔬菜水果情绪心理因素性别、年龄、家族史心血管疾病危险因素高血压7中国城乡居民健康营养调查1.6亿（18.8%）1.6亿（18.8%）2000万2000万6000万2亿3.5亿5亿高血压患病率 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟

中国城乡居民健康营养调查1.6亿（18.8%）高血压患病率 8慢病所带来的经济负担美国2019年因慢病致残和死亡引起的间接费用为

540亿美元,其中用于糖尿病的直接医疗费用为441亿美元,2019年用于肥胖及相关问题的直或间接费用为992亿美元。在我国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢病的医疗费用，就占去了全国卫生总费用的12.5%；根据慢病的现治疗费用及年均增幅测算，到2019年，我国慢病的治疗费用将高达5880亿元。慢病所带来的经济负担美国2019年因慢病致残9慢病管理组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病管理组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续10慢病管理策略建立管理团队：专家，社区医生，护士等。确定管理人群：社区，门诊，体检等。制订管理方案：组织结构，工作流程。培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，花费等。制订干预措施：非药物、药物。评估管理效果修改管理方案慢病管理策略建立管理团队：专家，社区医生，护士等。11模式与经验-----用循证医学原则指导慢病防治模式与经验-----用循证医学原则指导慢病防治12一、慢病信息监测模式（一）国外的慢病信息监测状况

早在1936年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记,用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因；1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统(SEERproram)；

一、慢病信息监测模式（一）国外的慢病信息监测状况13

1984年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)；1984年，WHO实施了“心血管疾病监测”(MONICA)项目，主要探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等内容,来自欧、亚、澳和北美的20多个国家和地区的41个WHO合作中心参加了该项目.目前津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统。1984年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)；14（二）国内的慢病信息监测状况

1982年,我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测,而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨；1980年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行了报告统计；1990年成都市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作；1991年上海南市区开展了以社区为基础的慢病监测；2019年我国的北京、上海等7个城市建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统”

（二）国内的慢病信息监测状况

1982年,我国建立了以传染病15

除了上述的慢性病监测系统以外,我国周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查：在1957年、1979年和1991年进行了三次全国高血压现患率的抽样调查；

在70年代和90年代初开展了两次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查；1979年-1980年开展了全国糖尿病的大调查

；1994年中日友好医院对全国19个省市25岁以上的224251人群进行了糖尿病的普查

；

除了上述的慢性病监测系统以外,我国周期性的开展了大规16二、临床路径管理模式临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资源消耗,提高医疗质量,使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式.在美国,临床路径经历了20多年的研究与发展,近60%的医院使用临床路径,病种已不局限于外科手术病种,而是从外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服务；从单纯临床管理向医院各方面管理扩展.20世纪90年代以后,英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多,成为临床医学发展的重要途径和标志之一.二、临床路径管理模式临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资17成功案例冠心病患者疾病管理项目aCardiacHospitalizationAtherosclerosisManagementProgram(CHAMP)成功案例18CHAMP入选人群:

急性心肌梗死患者假设：住院期间启动降脂药物和其他心血管保护药物治疗，出院时和长期随访时医生继续使用上述治疗，患者的顺应性和治疗率的情况会得到改善。方法:

大学教学医院CHAMP前(1992-1993)：没有疾病管理CHAMP期间(1994-2019)：采用具循证医学证据和治疗指南(ACC/AHA)的药物治疗。启动所有的二级预防措施终点:

比较两组间的治疗率和临床转归FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.CHAMP入选人群:急性心肌梗死患者FonarowGC19CHAMP实施步骤FonarowCirculation2019;96(8):I-67强调执行指南入院时采用预先印制好的处方学术带头人演讲宣传出院表格和门诊随访患者教育材料

总结和反馈CHAMP实施步骤FonarowCirculation20住院期间门诊期间临床超声负荷试验血管造影ASA,

阻断剂ACEI,他汀类运动和饮食指导LDL100mg/dl增加他汀剂量

和或加用烟酸、树脂6周后复查冠脉脑血管周围血管LDL<100mg/dl,继续治疗3-6月后复查

6周:血脂检查,LFTs粥样硬化病人FonarowGCetal.AmJCardiol2000;85:10A-17A.

血脂检查,LFTs住院期间门诊期间临床ASA,阻断剂LDL1021CHAMP冠心病患者治疗率FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.CHAMP冠心病患者治疗率FonarowGCetal.22阿司匹林ß受体阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂他汀类应用率(%)6818581610

CHAMP对长期治疗的影响FonarowGCetal.AmJCardiol.2019;87:819-822.9457691CHAMP前1992–93CHAMP后1994–9548020406080100阿司匹林应用率(%)6818581610

CHAMP对长期23CHAMP:出院后1年的临床事件

FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.事件率,%复发心肌梗死心力衰竭住院总死亡率CHAMP前CHAMP后7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3**P<0.05CHAMP:出院后1年的临床事件

FonarowGCe24治疗率(%)阿司匹林ß受体阻滞剂ACEI降脂治疗FonarowGCetal.Circulation.2019;104:II-711.CHAMP:8年持续影响68929194961268727885654652647075888990911992–931994–952019–972019–992000–01UCLA:NRMI治疗率(1437所医院):2000–01776542371020406080100治疗率(%)阿司匹林ß受体阻滞剂ACEI降脂治疗Fonar25成功案例

GetWithTheGuidelines-冠心病

GWTG-CAD成功案例

GetWithTheGuidelines-26新英格兰GWTGPilot

24所医院参与了PatientManagementTool(PMT)Pilot教学医院8,非教学医院16规模:超过250张床位8 不足250张床位16位置：城市10,乡村14K.LaBresh,et.al.,AHAOutcomesMeeting,2019新英格兰GWTGPilot24所医院参与了Patien27新英格兰GWTGPilot结果

020406080100吸烟咨询lß阻断剂ACEASA降血脂LDLBP控制康复/锻炼基线4-6月9-12月干预患者比例Source:/getwiththeguidelinesN=1709名患者新英格兰GWTGPilot结果

0204060801028目前的结果…它正在发挥作用目前的结果…它正在发挥作用29临床结果避免的事件PTCA/CABG120,000住院464,000心肌梗死216,000脑卒中44,800全因死亡83,4004S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetal,AHA2000如果对冠心病患者：阿司匹林，阻断剂，ACEI和他汀的治疗率达85%GWTG对美国心血管疾病患者预后的影响临床结果避免的事件PTCA/CABG120,000住院46430美国GWTG对心血管疾病患者预后潜在的经济影响对冠心病患者的阿司匹林,ß阻滞剂,ACEI和他汀的治疗率达90%，则可避免的事件率14S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetalAHA2000;22019HeartandStrokeStatisticalupdate;AmericanHeartAssociation3HealthResourcesUtilizationBranch,CDC/NCHS4Circulation2019Feb25;107(7):960-55Basiccalculationthatdoesnotincludediscounting,programormedicationcosts.美国GWTG对心血管疾病患者预后潜在的经济影响对冠心病患者的31

三、自我管理模式

(CDSMA)

CDSMA：是指在医疗专业人员的协助下，病人承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健、自我监测病情（如血压、血糖）、报告病情等。它是近年来在国际上兴起的针对慢病患者的治疗及管理方法。三、自我管理模式

(CDSMA)CDSMA：是指32

于普林等于2019年1~12月在河北省三河市燕郊开发区实施了社区高血压患者自我管理健康教育项目。入选人群：高血压患者228例方法：按年龄、性别、受教育程度和患慢性病的数目匹配后随机分为干预组和对照组终点：比较项目开展前和实施4个月后的效果目的：

评价在社区实施高血压自我管理的可接受性及其近期效果成功案例于普林等于2019年1~12月在河北省三河33结果：1、项目实施4个月后,与对照组比较干预组参加者对于高血压诊断标准、危险因素和相关疾病的知晓率分别提高了56.4%、50.4%和37.6%。结果：342、体重指数(BMI)：4个月后两组BMI正常,超重和肥胖分布有差异，干预组BMI减少了0.4kg/m2,对照组增加了0.4kg/m2，两组BMI差值有统计学意义(P<0.01)。干预组BMI的分段患者例数对照组BMI的分段患者例数2、体重指数(BMI)：4个月后两组BMI正常,超重和肥胖分35

3、4个月后干预组比对照组精力记分高出1.5,疲劳记分减少0.6分,气短记分减少0.4分,疼痛记分减少0.8分,症状认知性管理记分增加了3.9分,与医生交流记分提高1.1分,上述指标两组差值均有显著性。3、4个月后干预组比对照组精力记分高出1.5,疲劳记分减少36干预组：血压正常者对照组：血压正常者4、干预实施4个月前后两组服药情况比较血压正常组中干预组坚持服药率比对照组提高了20.0%,干预组血压控制差者坚持服药率较干预前提高了21.5%。干预组：血压正常者对照组：血压正常者4、干预实施4个月前后两37干预组：血压不正常者对照组：血压不正常者干预组：血压不正常者对照组：血压不正常者38结论：自我管理模式对慢病管理的现实意义：1、增加慢病患者自我管理知识，培养了健康的行为；提高生活质量；2、提高慢病管理率；3、减少了就诊次数，降低了医疗费用支出。

结论：39四、社区卫生定向服务模式

（COPC）

定义社区人群范围、收集社区健康信息、社区诊断、确定优先解决问题并制定解决方案、评估；通过医院和社区联合，医院对社区全科医生进行培训，制定个体化医疗方案，对病人进行专业化、全程化、规范化治疗指导。四、社区卫生定向服务模式

（COPC）定义社区人群范围、40

目前国际上最成功的大规模慢病管理研究是芬兰以社区为基础的非药物干预，减少心脏病发生的研究。该研究从70年代开始，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。成功案例

目前国际上最成功的大规模慢病管理研究是芬兰以社区为基础的非41方法：以社区为基础进行干预成立工作小组（如健康教育、吸烟、营养）培训参与人员终点：项目实施5年后，对居民行为及风险因素进行评价方法：终点：42结果：

1972-2019年北卡省30-59岁人口风险因素的变化

血清胆固醇(mmol/L)吸烟率（%）结果：

1972-2019年北卡省30-59岁人口风险43男性女性血压值（mmHg）血压值（mmHg）血压值（mmHg）血压值（mmHg）441972—2019年，该省25～64岁男性：疾病

死亡率下降心血管疾病68％冠心病73％肺癌71％其中，男性和女性的期望寿命分别增长了约7年和6年

1972—2019年，该省25～64岁男性：45结论：

2019年健康管理项目推广到芬兰全国，全国的指标也发生了显著变化。1969-2019年，北卡省和芬兰全国的心血管疾病死亡率分别从每600／10万人和每450／10万下降到约150／10万人，分别下降75％和66％，效果显著。

结论：46

2019年上海市上钢社区卫生服务中心采用COPC模式,对社区高血压病、糖尿病患者进行系统管理。入选人群：高血压病、糖尿病患者方法：将2个服务站1159名医保人群分成管理组672人、对照组487人,对管理组中的高血压病、糖尿病患者开展健康教育,收集医疗费用支出数据。终点：比较两组间的疾病管理率、有效控制率。

成功案例

2019年上海市上钢社区卫生服务中心采用471、提高知晓率

管理组高血压病患者通过健康教育后,健康知识平均分值比教育前提高20%,与对照组比较提高34%；管理组糖尿病健康教育后,健康知识平均分值比管理前提高49%,比对照组提高25%。结果1、提高知晓率结果48健康教育实施前后评分比较高血压病糖尿病分值分值健康教育实施前后评分比较高血压病糖尿病分值分值492、有利于降低医疗费用支出2、有利于降低医疗费用支出50医疗费用支出比较(单位;元/月)高血压病糖尿病医疗费用支出比较(单位;元/月)高血压病糖尿病51管理率比较管理率比较52有效控制率比较高血压病：糖尿病：有效控制率比较高血压病：糖尿病：53结论：COPC模式对慢病管理的现实意义：1、提高了慢病管理率；2、有利于中长期目标管理；3、降低医疗费用支出。结论：54强调社区+医院

落实以社区人群为基础的慢病综合干预措施强调社区+医院落实以社区人群为基础的慢病综合干预措施55慢病管理模式图慢病管理模式图56

EUROACTION研究是第一个医院与社区联合进行的关于冠心病预防的国际多中心研究。共计8647例冠心病病人入选，在医院进行危险因素和病情评估，制定药物和生活方式的干预计划后分为干预管理组和自然的非管理组，并随访16周后转入社区并随访1年。对干预管理组的病人定期进行宣教，而自然的管理组不进行有计划的宣教。成功案例EUROACTION研究是第一个医院与社区联合进行的关于冠57BowkerTJetal.Heart2019;75:334-342.020406080100585572174740358干预组常规护理组干预1年后，在心脏事件发生前各项危险因素前后比较戒烟饱和脂肪酸摄入降低果蔬摄入增加鱼油摄入增加结果：单位：率（%）BowkerTJetal.Heart2019;7558BowkerTJetal.Heart2019;75:334-342.02040608010029372022干预组常规护理组干预1年后，在全科诊疗中心人群中用药比较ACEI类他汀类单位：率（%）BowkerTJetal.Heart2019;7559结果：在医院诊治人群中，干预组他汀类药物应用率较高（约占84%）。在干预组，65%的冠心病患者和58%的心血管高风险个体血压达标；均高于常规护理组的55%和41%。总胆固醇＜5mmol/L的目标值在两组间无显著差异。在干预组的心血管高风险个体从基线期至干预一年后降低了12.7%。结果：在医院诊治人群中，干预组他汀类药物应用率较高（约占8460医院+社区联合管理

（北京朝阳模式）高血压病（垂杨柳医院）糖尿病（朝阳区二院）医院+社区联合管理

（北京朝阳模式）高血压病（垂杨柳医院）61综合性医院慢病管理办公室社区1社区2社区3社区4工作模式简图综合性医院慢病管理办公室社区1社区2社区3社区4工作模式简图62区域性医疗协作组织医院电子病历社区电子健康档案数字化医疗信息共享平台社区卫生服务机构医院统一的双向转诊机制、流程社区慢病管理医院慢病管理区域性医疗协作组织医院电子病历社区电子健康档案数字化医疗信息63数据共享数据共享64数据共享权限数据共享权限65数据共享数据:健康档案数据共享数据:健康档案66数据共享数据:住院信息数据共享数据:住院信息67数据共享数据:门诊信息数据共享数据:门诊信息68数据共享数据:随访记录数据共享数据:随访记录69数据共享数据:评估信息数据共享数据:评估信息70慢病管理国内外模式与成功案例-课件71

为健康的生活一起努力！慢病管理国内外模式与成功案例-课件72慢病管理

—国内外模式与成功案例李瑞杰北京市朝阳区第二医院慢病管理

—国内外模式与成功案例李瑞杰73慢性非传染性疾病(慢病)慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。慢性非传染性疾病(慢病)慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶74慢病的流行现状发病率和死亡率居高不下

农村较城市增长幅度快发病年龄提前

城市人口趋于老龄化

危险因素水平持续上升,多种危险因素相互作用

慢病的流行现状发病率和死亡率居高不下75201975.2%24.1%195715.4%23.5%53.8%我国疾病的死因<1%传染病非传染性慢性病其他201975.2%24.1%195715.4%23.5%5376心血管疾病的严重性目前我国40岁以上人口CHD发病率为4%-7%。1＝北京2＝广州3＝上海我国卫生部公布冠心病发病率标尺：分母为10万的分子心血管疾病的严重性目前我国40岁以上人口CHD发病率为4%-77心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年

25,000,000(预计死亡增加50％)19,000,000在发展中国家心血管疾病死亡2000年WorldHealthRepor78心血管疾病危险因素高血压糖尿病血脂异常吸烟酗酒肥胖凝血/纤溶因素缺乏运动饮食缺少蔬菜水果情绪心理因素性别、年龄、家族史心血管疾病危险因素高血压79中国城乡居民健康营养调查1.6亿（18.8%）1.6亿（18.8%）2000万2000万6000万2亿3.5亿5亿高血压患病率 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟

中国城乡居民健康营养调查1.6亿（18.8%）高血压患病率 80慢病所带来的经济负担美国2019年因慢病致残和死亡引起的间接费用为

540亿美元,其中用于糖尿病的直接医疗费用为441亿美元,2019年用于肥胖及相关问题的直或间接费用为992亿美元。在我国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢病的医疗费用，就占去了全国卫生总费用的12.5%；根据慢病的现治疗费用及年均增幅测算，到2019年，我国慢病的治疗费用将高达5880亿元。慢病所带来的经济负担美国2019年因慢病致残81慢病管理组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病管理组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续82慢病管理策略建立管理团队：专家，社区医生，护士等。确定管理人群：社区，门诊，体检等。制订管理方案：组织结构，工作流程。培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，花费等。制订干预措施：非药物、药物。评估管理效果修改管理方案慢病管理策略建立管理团队：专家，社区医生，护士等。83模式与经验-----用循证医学原则指导慢病防治模式与经验-----用循证医学原则指导慢病防治84一、慢病信息监测模式（一）国外的慢病信息监测状况

早在1936年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记,用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因；1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统(SEERproram)；

一、慢病信息监测模式（一）国外的慢病信息监测状况85

1984年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)；1984年，WHO实施了“心血管疾病监测”(MONICA)项目，主要探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等内容,来自欧、亚、澳和北美的20多个国家和地区的41个WHO合作中心参加了该项目.目前津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统。1984年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)；86（二）国内的慢病信息监测状况

1982年,我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测,而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨；1980年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行了报告统计；1990年成都市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作；1991年上海南市区开展了以社区为基础的慢病监测；2019年我国的北京、上海等7个城市建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统”

（二）国内的慢病信息监测状况

1982年,我国建立了以传染病87

除了上述的慢性病监测系统以外,我国周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查：在1957年、1979年和1991年进行了三次全国高血压现患率的抽样调查；

在70年代和90年代初开展了两次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查；1979年-1980年开展了全国糖尿病的大调查

；1994年中日友好医院对全国19个省市25岁以上的224251人群进行了糖尿病的普查

；

除了上述的慢性病监测系统以外,我国周期性的开展了大规88二、临床路径管理模式临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资源消耗,提高医疗质量,使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式.在美国,临床路径经历了20多年的研究与发展,近60%的医院使用临床路径,病种已不局限于外科手术病种,而是从外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服务；从单纯临床管理向医院各方面管理扩展.20世纪90年代以后,英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多,成为临床医学发展的重要途径和标志之一.二、临床路径管理模式临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资89成功案例冠心病患者疾病管理项目aCardiacHospitalizationAtherosclerosisManagementProgram(CHAMP)成功案例90CHAMP入选人群:

急性心肌梗死患者假设：住院期间启动降脂药物和其他心血管保护药物治疗，出院时和长期随访时医生继续使用上述治疗，患者的顺应性和治疗率的情况会得到改善。方法:

大学教学医院CHAMP前(1992-1993)：没有疾病管理CHAMP期间(1994-2019)：采用具循证医学证据和治疗指南(ACC/AHA)的药物治疗。启动所有的二级预防措施终点:

比较两组间的治疗率和临床转归FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.CHAMP入选人群:急性心肌梗死患者FonarowGC91CHAMP实施步骤FonarowCirculation2019;96(8):I-67强调执行指南入院时采用预先印制好的处方学术带头人演讲宣传出院表格和门诊随访患者教育材料

总结和反馈CHAMP实施步骤FonarowCirculation92住院期间门诊期间临床超声负荷试验血管造影ASA,

阻断剂ACEI,他汀类运动和饮食指导LDL100mg/dl增加他汀剂量

和或加用烟酸、树脂6周后复查冠脉脑血管周围血管LDL<100mg/dl,继续治疗3-6月后复查

6周:血脂检查,LFTs粥样硬化病人FonarowGCetal.AmJCardiol2000;85:10A-17A.

血脂检查,LFTs住院期间门诊期间临床ASA,阻断剂LDL1093CHAMP冠心病患者治疗率FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.CHAMP冠心病患者治疗率FonarowGCetal.94阿司匹林ß受体阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂他汀类应用率(%)6818581610

CHAMP对长期治疗的影响FonarowGCetal.AmJCardiol.2019;87:819-822.9457691CHAMP前1992–93CHAMP后1994–9548020406080100阿司匹林应用率(%)6818581610

CHAMP对长期95CHAMP:出院后1年的临床事件

FonarowGCetal.AmJCardiol2019;87:819-822.事件率,%复发心肌梗死心力衰竭住院总死亡率CHAMP前CHAMP后7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3**P<0.05CHAMP:出院后1年的临床事件

FonarowGCe96治疗率(%)阿司匹林ß受体阻滞剂ACEI降脂治疗FonarowGCetal.Circulation.2019;104:II-711.CHAMP:8年持续影响68929194961268727885654652647075888990911992–931994–952019–972019–992000–01UCLA:NRMI治疗率(1437所医院):2000–01776542371020406080100治疗率(%)阿司匹林ß受体阻滞剂ACEI降脂治疗Fonar97成功案例

GetWithTheGuidelines-冠心病

GWTG-CAD成功案例

GetWithTheGuidelines-98新英格兰GWTGPilot

24所医院参与了PatientManagementTool(PMT)Pilot教学医院8,非教学医院16规模:超过250张床位8 不足250张床位16位置：城市10,乡村14K.LaBresh,et.al.,AHAOutcomesMeeting,2019新英格兰GWTGPilot24所医院参与了Patien99新英格兰GWTGPilot结果

020406080100吸烟咨询lß阻断剂ACEASA降血脂LDLBP控制康复/锻炼基线4-6月9-12月干预患者比例Source:/getwiththeguidelinesN=1709名患者新英格兰GWTGPilot结果

02040608010100目前的结果…它正在发挥作用目前的结果…它正在发挥作用101临床结果避免的事件PTCA/CABG120,000住院464,000心肌梗死216,000脑卒中44,800全因死亡83,4004S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetal,AHA2000如果对冠心病患者：阿司匹林，阻断剂，ACEI和他汀的治疗率达85%GWTG对美国心血管疾病患者预后的影响临床结果避免的事件PTCA/CABG120,000住院464102美国GWTG对心血管疾病患者预后潜在的经济影响对冠心病患者的阿司匹林,ß阻滞剂,ACEI和他汀的治疗率达90%，则可避免的事件率14S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetalAHA2000;22019HeartandStrokeStatisticalupdate;AmericanHeartAssociation3HealthResourcesUtilizationBranch,CDC/NCHS4Circulation2019Feb25;107(7):960-55Basiccalculationthatdoesnotincludediscounting,programormedicationcosts.美国GWTG对心血管疾病患者预后潜在的经济影响对冠心病患者的103

三、自我管理模式

(CDSMA)

CDSMA：是指在医疗专业人员的协助下，病人承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健、自我监测病情（如血压、血糖）、报告病情等。它是近年来在国际上兴起的针对慢病患者的治疗及管理方法。三、自我管理模式

(CDSMA)CDSMA：是指104

于普林等于2019年1~12月在河北省三河市燕郊开发区实施了社区高血压患者自我管理健康教育项目。入选人群：高血压患者228例方法：按年龄、性别、受教育程度和患慢性病的数目匹配后随机分为干预组和对照组终点：比较项目开展前和实施4个月后的效果目的：

评价在社区实施高血压自我管理的可接受性及其近期效果成功案例于普林等于2019年1~12月在河北省三河105结果：1、项目实施4个月后,与对照组比较干预组参加者对于高血压诊断标准、危险因素和相关疾病的知晓率分别提高了56.4%、50.4%和37.6%。结果：1062、体重指数(BMI)：4个月后两组BMI正常,超重和肥胖分布有差异，干预组BMI减少了0.4kg/m2,对照组增加了0.4kg/m2，两组BMI差值有统计学意义(P<0.01)。干预组BMI的分段患者例数对照组BMI的分段患者例数2、体重指数(BMI)：4个月后两组BMI正常,超重和肥胖分107

3、4个月后干预组比对照组精力记分高出1.5,疲劳记分减少0.6分,气短记分减少0.4分,疼痛记分减少0.8分,症状认知性管理记分增加了3.9分,与医生交流记分提高1.1分,上述指标两组差值均有显著性。3、4个月后干预组比对照组精力记分高出1.5,疲劳记分减少108干预组：血压正常者对照组：血压正常者4、干预实施4个月前后两组服药情况比较血压正常组中干预组坚持服药率比对照组提高了20.0%,干预组血压控制差者坚持服药率较干预前提高了21.5%。干预组：血压正常者对照组：血压正常者4、干预实施4个月前后两109干预组：血压不正常者对照组：血压不正常者干预组：血压不正常者对照组：血压不正常者110结论：自我管理模式对慢病管理的现实意义：1、增加慢病患者自我管理知识，培养了健康的行为；提高生活质量；2、提高慢病管理率；3、减少了就诊次数，降低了医疗费用支出。

结论：111四、社区卫生定向服务模式

（COPC）

定义社区人群范围、收集社区健康信息、社区诊断、确定优先解决问题并制定解决方案、评估；通过医院和社区联合，医院对社区全科医生进行培训，制定个体化医疗方案，对病人进行专业化、全程化、规范化治疗指导。四、社区卫生定向服务模式

（COPC）定义社区人群范围、112

目前国际上最成功的大规模慢病管理研究是芬兰以社区为基础的非药物干预，减少心脏病发生的研究。该研究从70年代开始，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。成功案例

目前国际上最成功的大规模慢病管理研究是芬兰以社区为基础的非113方法：以社区为基础进行干预成立工作小组（如健康教育、吸烟、营养）培训参与人员终点：项目实施5年后，对居民行为及风险因素进行评价方法：终点：114结果：

1972-2019年北卡省30-59岁人口风险因素的变化

血清胆固醇(mmol/L)吸烟率（%）结果：

1972-2019年北卡省30-59岁人口风险115男性女性血压值（mmHg）血压值（mmHg）血压值（mmHg）血压值（mmHg）1161972—2019年，该省25～64岁男性：疾病

死亡率下降心血管疾病68％冠心病73％肺癌71％其中，男性和女性的期望寿命分别增长了约7年和6年

1972—2019年，该省25～64岁男性：117结论：

2019年健康管理项目推广到芬兰全国，全国的指标也发生了显著变化。1969-2019年，北卡省和芬兰全国的心血管疾病死亡率分别从每600／10万人和每450／10万下降到约150／10万人，分别下降75％和66％，效果显著。

结论：118

2019年上海市上钢社区卫生服务中心采用COPC模式,对社区高血压病、糖尿病患者进行系统管理。入选人群：高血压病、糖尿病患者方法：将2