胰腺炎-内科学课件

胰腺炎吉林大学第一医院肝胆胰内科郭晓林胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎多种病因导致胰酶激活，作用在胰腺组织后产生的局部炎症反应，可伴有或不伴有其他器官功能改变定义多种病因导致胰酶激活，作用在胰腺组织后产生的局部炎症反应，可MSAP

或SAP高危因素肥胖妊娠高龄酗酒MSAP或SAP高危因素肥胖妊娠高龄酗酒12/19/2022病因12/19/2022病因胰管阻塞胆总管和胰管共同开口处结石、蛔虫、肿瘤胆道炎症释放炎性反应介质激活胰酶胆道系统疾病胰管阻塞胆道系统疾病暴饮暴食引起十二指肠高压或乳头水肿、痉挛导致十二指肠液或胆汁反流到胰管引起胰腺自身消化胆道系统疾病暴饮暴食胆道系统疾病乙醇导致胰腺外分泌增加胰液内蛋白形成栓子增加阻塞胰管或刺激十二指肠乳头肿胀胰液排出受阻乙醇乙醇导致胰腺外分泌增加乙醇硫唑嘌呤、皮质激素、四环素、噻嗪类等直接损伤胰腺促进胰液分泌促进壶腹括约肌痉挛药物硫唑嘌呤、皮质激素、四环素、噻嗪类等药物可能的机制高脂血症致血液粘稠度增加脂肪栓塞胰腺血管造成微循环障碍甘油三酯水解释放大量游离脂肪酸损害血管壁高脂血症可能的机制高脂血症甘油三酯>11.30mmol/L时

极易发生急性胰腺炎甘油三酯<5.65mmol/L时

发生急性胰腺炎的危险性降低急性胰腺炎和血脂的关系甘油三酯>11.30mmol/L时急性胰腺炎和血脂的关特发性急性胰腺炎临床、影像学、实验室检查等均不能确定病因特发性急性胰腺炎临床、影像学、实验室检查等均不能确定病因钙离子刺激胰腺分泌激活胰酶在碱性胰液中易形成结石、钙化等阻塞胰管高钙血症钙离子刺激胰腺分泌高钙血症感染可并发急性胰腺炎症状可不明显原发病好转急性胰腺炎可自行缓解感染感染可并发急性胰腺炎感染手术（如上腹部手术和ERCP）和外伤自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮胰腺动脉狭窄所致供血不足其他因素手术（如上腹部手术和ERCP）和外伤其他因素临床表现腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50%患者有向腰背部放射的束带状痛，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛恶心、呕吐呕吐后腹痛多无缓解临床表现腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50临床表现发热伴黄疸者多为胆源性胰腺炎，发热与病情有一定关系，MAP仅有轻度发热，一般持续3～5天，SAP发热较高，且持续不退临床表现发热伴黄疸者多为胆源性胰腺炎，发热与病情有一定临床表现低血压及休克患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱常见于血液和血浆大量渗出频繁呕吐丢失体液和电解质血中缓激肽增多，引起血管扩张和血管通透性增加并发消化道出血临床表现低血压及休克患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细局部并发症胰腺假性囊肿胰腺脓肿胰腺坏死感染局部并发症胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿多发生于AP起病2周后，4～6周成熟有完整非上皮性包膜包裹含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等胰腺假性囊肿多发生于AP起病2周后，4～6周成熟胰腺脓肿急性胰腺炎4周后胰腺内或胰周脓液积聚，外周为纤维囊壁增强CT提示气泡征细针穿刺物细菌或真菌培养阳性临床表现高热不退、白细胞持续增高、腹痛加重和高淀粉酶血症胰腺脓肿急性胰腺炎4周后全身并发症急性呼吸窘迫综合征急性肾衰竭心律失常和心功能衰竭消化道出血败血症全身并发症急性呼吸窘迫综合征全身并发症凝血异常中枢神经系统异常高血糖水电解质、酸碱平衡紊乱全身并发症凝血异常实验室检查和辅助检查淀粉酶：血淀粉酶为主，尿淀粉酶作为参考血淀粉酶起病6～12小时开始升高，48小时达高峰，而后逐渐下降，尿淀粉酶开始升高实验室检查和辅助检查淀粉酶：血淀粉酶为主，尿淀粉酶作为参考实验室检查和辅助检查急性胰腺炎淀粉酶不升高情况极重症急性胰腺炎极轻急性胰腺炎慢性胰腺炎基础上急性发作急性胰腺炎恢复期高脂血症相关性胰腺炎实验室检查和辅助检查急性胰腺炎淀粉酶不升高情况注意血淀粉酶活性高低与病情不呈相关性患者病情与是否开放饮食不能依赖于血清淀粉酶是否降至正常注意血淀粉酶活性高低与病情不呈相关性血清脂肪酶起病后24小时内升高，持续时间长（7～10天）敏感性、特异性与淀粉酶基本相同血清脂肪酶起病后24小时内升高，持续时间长（7～10天）影像学检查腹部平片哨兵袢征：空肠或其他肠段节段性扩张结肠切割征：结肠痉挛近段肠腔扩张、含有大量气体，而远端肠腔无气体麻痹性肠梗阻胰腺区见液气平面提示脓肿影像学检查腹部平片影像学检查CT推荐CT作为AP诊断的标准影像学方法发病3天后的增强CT对诊断胰腺坏死非常重要在SAP病程中可根据病情平均每周1次CT影像学检查CT诊断标准急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛

常向背部放射血清淀粉酶或脂肪酶活性>3倍上限增强CT/MRI或超声呈AP影像学改变临床上符合上述3项中的2项即可诊断诊断标准急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛分级诊断轻度急性胰腺炎mildacutepancreatitis,MAP中度急性胰腺炎moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP重度急性胰腺炎severeacutepancreatitis,SAP分级诊断轻度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎符合AP诊断标准不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症通常在1-2周恢复，病死率极低轻度急性胰腺炎符合AP诊断标准轻度急性胰腺炎Ranson评分<3分APACHEII评分<8分BISAP评分<3分MCTSI评分<4分轻度急性胰腺炎Ranson评分<3分中度急性胰腺炎符合AP诊断标准一过性器官功能衰竭（<48h）

或合并局部或全身并发症无持续性器官功能衰竭（>48h）中度急性胰腺炎符合AP诊断标准中度急性胰腺炎Ranson评分≥3分APACHEII评分≥8分BISAP评分≥3分MCTSI评分≥4分中度急性胰腺炎Ranson评分≥3分12/19/2022重度急性胰腺炎符合AP诊断持续性器官功能衰竭（>48h）不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭累及一个或多个脏器改良Marshall评分≥2分12/19/2022重度急性胰腺炎符合AP诊断急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗轻症急性胰腺炎短期禁食补液，以晶体液为首选，同时补充适量的胶体、维生素及微量元素腹痛剧烈者可给哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂胆源性胰腺炎给予抗生素轻症急性胰腺炎短期禁食重症急性胰腺炎监护液体复苏发病初期每天5-10L补液量预防感染静脉给予抗生素：广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好疗程7-14天重症急性胰腺炎监护重症急性胰腺炎营养支持先行肠外营养，病情缓解后肠内营养注意补充谷氨酰胺制剂，对于高脂血症患者，减少脂肪类补充重症急性胰腺炎营养支持重症急性胰腺炎抑制胰腺外分泌和胰酶活性生长抑素及其类似物奥曲肽加贝酯或抑肽酶预防和治疗肠道衰竭内镜治疗中药治疗重症急性胰腺炎抑制胰腺外分泌和胰酶活性重症急性胰腺炎手术治疗胰腺坏死感染胰腺脓肿早发性重症急性胰腺炎腹腔间隔室综合征胰腺假性囊肿诊断不明，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术重症急性胰腺炎手术治疗

急性胰腺炎作为临床常见急腹症之一，与心肌梗死和脑缺血类似，在较窄的“黄金”治疗窗口期，及时、正确诊断，去除病因，有效控制炎性反应，对避免持续的器官衰竭、胰腺局部并发症及死亡等至关重要 急性胰腺炎作为临床常见急腹症之一，与心肌梗死和脑缺血类似，慢性胰腺炎慢性胰腺炎定义胰腺组织结构（或）功能出现不可逆的持续性损害结构异常：慢性炎症、腺泡萎缩、胰管变形、钙化、假性囊肿功能异常：内、外分泌功能障碍定义胰腺组织结构（或）功能出现不可逆的持续性损害病因病因大体同急性胰腺炎病因病因大体同急性胰腺炎病理早期：纤维化、胰管扩张静止期：胰腺外腹膜增厚、表面结节状隆起后期：胰腺变细、变硬或不规则结节样硬化

弥漫性纤维增生、钙质沉着

假性囊肿、胰管扩大、胰管内结石病理早期：纤维化、胰管扩张临床表现腹痛最突出的症状，多位于中上腹或左上腹，可放射至腰背部吸收不良综合征胰脂肪酶分泌量下降至正常的10%以下发生脂肪泻糖尿病临床表现腹痛最突出的症状，多位于中上腹或左上腹，可放射并发症胰腺假性囊肿上消化道出血胰腺癌并发症胰腺假性囊肿内科治疗病因治疗胰腺功能不全的治疗腹痛治疗内镜下治疗内科治疗病因治疗

外科治疗止痛剂不能缓解的严重腹痛可能合并胰腺癌胰腺假性囊肿形成或出现脓肿胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸脾静脉血栓形成和门脉高压症引起出血

外科治疗止痛剂不能缓解的严重腹痛谢谢！谢谢！胰腺炎吉林大学第一医院肝胆胰内科郭晓林胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎多种病因导致胰酶激活，作用在胰腺组织后产生的局部炎症反应，可伴有或不伴有其他器官功能改变定义多种病因导致胰酶激活，作用在胰腺组织后产生的局部炎症反应，可MSAP

或SAP高危因素肥胖妊娠高龄酗酒MSAP或SAP高危因素肥胖妊娠高龄酗酒12/19/2022病因12/19/2022病因胰管阻塞胆总管和胰管共同开口处结石、蛔虫、肿瘤胆道炎症释放炎性反应介质激活胰酶胆道系统疾病胰管阻塞胆道系统疾病暴饮暴食引起十二指肠高压或乳头水肿、痉挛导致十二指肠液或胆汁反流到胰管引起胰腺自身消化胆道系统疾病暴饮暴食胆道系统疾病乙醇导致胰腺外分泌增加胰液内蛋白形成栓子增加阻塞胰管或刺激十二指肠乳头肿胀胰液排出受阻乙醇乙醇导致胰腺外分泌增加乙醇硫唑嘌呤、皮质激素、四环素、噻嗪类等直接损伤胰腺促进胰液分泌促进壶腹括约肌痉挛药物硫唑嘌呤、皮质激素、四环素、噻嗪类等药物可能的机制高脂血症致血液粘稠度增加脂肪栓塞胰腺血管造成微循环障碍甘油三酯水解释放大量游离脂肪酸损害血管壁高脂血症可能的机制高脂血症甘油三酯>11.30mmol/L时

极易发生急性胰腺炎甘油三酯<5.65mmol/L时

发生急性胰腺炎的危险性降低急性胰腺炎和血脂的关系甘油三酯>11.30mmol/L时急性胰腺炎和血脂的关特发性急性胰腺炎临床、影像学、实验室检查等均不能确定病因特发性急性胰腺炎临床、影像学、实验室检查等均不能确定病因钙离子刺激胰腺分泌激活胰酶在碱性胰液中易形成结石、钙化等阻塞胰管高钙血症钙离子刺激胰腺分泌高钙血症感染可并发急性胰腺炎症状可不明显原发病好转急性胰腺炎可自行缓解感染感染可并发急性胰腺炎感染手术（如上腹部手术和ERCP）和外伤自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮胰腺动脉狭窄所致供血不足其他因素手术（如上腹部手术和ERCP）和外伤其他因素临床表现腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50%患者有向腰背部放射的束带状痛，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛恶心、呕吐呕吐后腹痛多无缓解临床表现腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50临床表现发热伴黄疸者多为胆源性胰腺炎，发热与病情有一定关系，MAP仅有轻度发热，一般持续3～5天，SAP发热较高，且持续不退临床表现发热伴黄疸者多为胆源性胰腺炎，发热与病情有一定临床表现低血压及休克患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱常见于血液和血浆大量渗出频繁呕吐丢失体液和电解质血中缓激肽增多，引起血管扩张和血管通透性增加并发消化道出血临床表现低血压及休克患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细局部并发症胰腺假性囊肿胰腺脓肿胰腺坏死感染局部并发症胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿多发生于AP起病2周后，4～6周成熟有完整非上皮性包膜包裹含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等胰腺假性囊肿多发生于AP起病2周后，4～6周成熟胰腺脓肿急性胰腺炎4周后胰腺内或胰周脓液积聚，外周为纤维囊壁增强CT提示气泡征细针穿刺物细菌或真菌培养阳性临床表现高热不退、白细胞持续增高、腹痛加重和高淀粉酶血症胰腺脓肿急性胰腺炎4周后全身并发症急性呼吸窘迫综合征急性肾衰竭心律失常和心功能衰竭消化道出血败血症全身并发症急性呼吸窘迫综合征全身并发症凝血异常中枢神经系统异常高血糖水电解质、酸碱平衡紊乱全身并发症凝血异常实验室检查和辅助检查淀粉酶：血淀粉酶为主，尿淀粉酶作为参考血淀粉酶起病6～12小时开始升高，48小时达高峰，而后逐渐下降，尿淀粉酶开始升高实验室检查和辅助检查淀粉酶：血淀粉酶为主，尿淀粉酶作为参考实验室检查和辅助检查急性胰腺炎淀粉酶不升高情况极重症急性胰腺炎极轻急性胰腺炎慢性胰腺炎基础上急性发作急性胰腺炎恢复期高脂血症相关性胰腺炎实验室检查和辅助检查急性胰腺炎淀粉酶不升高情况注意血淀粉酶活性高低与病情不呈相关性患者病情与是否开放饮食不能依赖于血清淀粉酶是否降至正常注意血淀粉酶活性高低与病情不呈相关性血清脂肪酶起病后24小时内升高，持续时间长（7～10天）敏感性、特异性与淀粉酶基本相同血清脂肪酶起病后24小时内升高，持续时间长（7～10天）影像学检查腹部平片哨兵袢征：空肠或其他肠段节段性扩张结肠切割征：结肠痉挛近段肠腔扩张、含有大量气体，而远端肠腔无气体麻痹性肠梗阻胰腺区见液气平面提示脓肿影像学检查腹部平片影像学检查CT推荐CT作为AP诊断的标准影像学方法发病3天后的增强CT对诊断胰腺坏死非常重要在SAP病程中可根据病情平均每周1次CT影像学检查CT诊断标准急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛

常向背部放射血清淀粉酶或脂肪酶活性>3倍上限增强CT/MRI或超声呈AP影像学改变临床上符合上述3项中的2项即可诊断诊断标准急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛分级诊断轻度急性胰腺炎mildacutepancreatitis,MAP中度急性胰腺炎moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP重度急性胰腺炎severeacutepancreatitis,SAP分级诊断轻度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎符合AP诊断标准不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症通常在1-2周恢复，病死率极低轻度急性胰腺炎符合AP诊断标准轻度急性胰腺炎Ranson评分<3分APACHEII评分<8分BISAP评分<3分MCTSI评分<4分轻度急性胰腺炎Ranson评分<3分中度急性胰腺炎符合AP诊断标准一过性器官功能衰竭（<48h）

或合并局部或全身并发症无持续性器官功能衰竭（>48h）中度急性胰腺炎符合AP诊断标准中度急性胰腺炎Ranson评分≥3分APACHEII评分≥8分BISAP评分≥3分MCTSI评分≥4分中度急性胰腺炎Ranson评分≥3分12/19/2022重度急性胰腺炎符合AP诊断持续性器官功能衰竭（>48h）不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭累及一个或多个脏器改良Marshall评分≥2分12/19/2022重度急性胰腺炎符合AP诊断急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗轻症急性胰腺炎短期禁食补液，以晶体液为首选，同时补充适量的胶体、维生素及微量元素腹痛剧烈者可给哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂胆源性胰腺炎给予抗生素轻症急性胰腺炎短期禁食重症急性胰腺炎监护液体复苏发病初期每天5-10L补液量预防感染静脉给予抗生素：广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好疗程7-14天重症急性胰腺炎监护重症急性胰腺炎营养支持先行肠外营养，病情缓解后肠内营养注意补充谷氨酰胺制剂，对于高脂血症患者，减少脂肪类补充重症急性胰腺炎营养支持重症急性胰腺炎抑制胰腺外分泌和胰酶活性生长抑素