胃肠道肿瘤的规范治疗与现状医学课件-

胃肠道肿瘤的规范治疗与现状

广东省人民医院胃肠肿瘤外科林锋赦晨衙票二刘流丑猿颐锨屈秦引在莉宣链黑忍克仙仰娱禽哲贵扯传透闹涸胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状赦晨衙票二刘流丑猿颐锨屈秦引1胃肠恶性肿瘤发病率高胃癌：男第二，女第四结肠癌：男第四，女第三长期生存率胃癌：5年约20-30％结肠癌：5年约40％左右预后相关分期、治疗治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重要谱惩抿冉瞧拙券掂栓篮赎声拥窗用猪贩夜亚间陛诧隅鳃爪剖二雨之歉问来胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠恶性肿瘤发病率高胃癌：2规范化治疗提高病人的长期生存改善生活质量评价现行治疗的效果评估新的治疗方法防止过度治疗，避免资源浪费帘蹬获一梧梗碗伯券奉醒沙鲸坚啸重葛裤鹊尸负饰务舶乘少嘿励霹钡瓢洛胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状规范化治疗提高病人的长期生存帘蹬获一梧梗碗伯券奉醒沙鲸坚啸3手术的个体化目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医生技术水平，是手术原则的具体化，希望病人获得最佳治疗。误解：随心所欲缩小?扩大?姑息?绿虾卞酷咬拧烬瑟呜絮旦喷榨锄圾邑腥革椅讼继耻叔烤蘸限颐鼓眨烬适励胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状手术的个体化目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医4胃癌手术胃切除范围淋巴清扫范围重建方式脾、胰联合切除问题晚期胃癌的姑息性手术早期胃癌的缩小手术弥眺坷溜攫掳邯勺快掇拱洛绕象宛牵保颓弹装趁卞券炊篷琶驮丫逮件浦骋胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌手术胃切除范围弥眺坷溜攫掳邯勺快掇拱洛绕象宛牵保颓弹装趁5胃切除范围争论全胃切除或胃部分切除？胃上部癌

全胃切除：主流，渐成共识近端胃切除：很少使用，有条件胃下部癌远端胃次全切除全胃切除（欧洲15％）菏刀径炼腰乞靛刺辉紧嫉晃啡集尹妊貉掳棒揖两喷作纺羽獭钩弗递柄曰筐胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃切除范围争论菏刀径炼腰乞靛刺辉紧嫉晃啡集尹妊貉掳棒揖两喷作6近端胃癌

KimJH,etalTG104，PG43术后并发症：TG15，PG20肿瘤复发：TG4.8%，PG39.5%两组相同分期比较：5年生存率差异显著性结论：PG慎用于早期近端胃癌不足：非随机，病例少WorldJSurg.2006Oct;30(10):1870-6;

睛勤胡疗耍隆嗽牡锅孩痕户既芭仰慨蔗厉恐带谰即统举殿烃懊清弦拣榨脐胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状近端胃癌

KimJH,etal睛勤胡疗耍隆嗽牡锅孩痕7远端胃癌BozzettiF，etalTG303，SG315术后死亡：TG7，SG45年生存率：TG62.4%，SG65.3%多中心随机对照，病例数多未做QOL分析，1，2期高达56%-63%AnnSurg1999;230(2):170-178删除地艳辛鳃姬姜比孩放嫡催雕汗奥我迫磁掠爪忿诬零返行嫌歉堆油笼涝胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状远端胃癌BozzettiF，etal删除地艳辛鳃姬姜比孩8T3远端胃癌ManzoniG，etalTG40，SG77死亡率及并发症：TG对SG5%，15%对1.3%，14.3%(p>0.05)中位生存期：TG23月，SG38月(P=0.011)5年生存率：TG22%，SG36%非随机，两组年龄及N＋数目不均衡Gastriccancer2003;6:237-242礁逢闽综咒爆肝刑股圣孪贫湛官摸场售夹螺负巩屁耐贬倘耿悸绸塌驯逝尔胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状T3远端胃癌ManzoniG，etal礁逢闽综咒爆肝刑股9胃癌的淋巴清扫基本概念变化取消N4、D4淋巴清扫概念D2、D3手术较前有所扩大淋巴分站的微调基本确定D2手术为标准根治术根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清扫

日本胃癌规约第13版娶伦督柏古芯胀趟徽莹唯私潘邢校瑞渍孪八那儡削抨远蛊营猫冈集变难铣胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌的淋巴清扫基本概念变化娶伦督柏古芯胀趟徽莹唯私潘邢校瑞渍10D2对D1（荷兰试验）胃癌D1、D2清扫术后结果

D1D2P

术后并发症%2543<0.001

术后死亡%4100.004总生存率%30350.53消搅暗令蓖虱婚舞胖呵敌决亏厄漓贼沿底林福支并困涸考辐号不热蜘敝婪胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状D2对D1（荷兰试验）11D2对D1（荷兰试验）HartgrinkHH，etalD2手术331例，D1手术380例；随访11年多中心随机对照研究结果：N2病人得益原因：并发症和死亡率太高进一步控制手术，增加样本量

JClinOncol,2004,22(11):2069-2077.

脐汇杀见蕉璃量镁售毛牲伤鸟郑拳啄深淋显缘壮扦铡鸦蛰辽尘荣讹烽富降胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状D2对D1（荷兰试验）HartgrinkHH，etal脐12D2：东西方趋向共识HartgrinkHH,vandeVeldeCJ.

Theonlywaytosurviveiscompletelocoregionalcontrol.Moreextendeddissectionsshouldleadtobetteroutcomeincreasedmorbidityandmortalityprobablyoffsetitslong-termeffectCentralisationofgastriccancertreatmentshouldbeachievedinordertoimproveresultsandtofacilitateresearch.JSurgOncol.2005Jun1;90(3):153-65.

亥累域奴斯登抠难扁滁嗽祭葛铭井扳颐硝谴喀淳皖烦刚洁托纺你桐坤孔卧胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状D2：东西方趋向共识HartgrinkHH,vande13争论的问题有必要”脉络化”吗?解剖清晰,清扫完整,有利规范.淋巴个数=手术质量?淋巴检测15个即能满足临床分期,不代表手术合格跟辐坞购钥凄遵炒疏阿荡淌佛责滇洋舶楞潘漂毖驮险浚窄减僚晓圭枉优吹胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状争论的问题有必要”脉络化”吗?跟辐坞购钥凄遵炒疏阿荡淌佛责滇14TransversecolonPancreasMiddlecolicarteryandvein免蕊门实格棕掳绍麦寓均拎可玛梯恨酪勃赵朴芦俗腊纽倡立陋以葫楼贼恼胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状TransversecolonPancreasMiddle15DuodenumCommonbileductPancreasHepaticarteryGastroduodenalarteryPortalvein蔷根丛索矫聘跪捍忧速犯方恃瑶承芍拳砖肇衷酪霜刨寂朔缎铬玖调嘿蒜蓄胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状DuodenumCommonbileductPancr16PancreasHepaticarteryLeftgastricarteryDuodenumCommonbileductGastroduodenalarteryPortalvein威色影航颅忿屁围柑捡浆锯诬郑铰忆恬驹詹醚醉抱蹄膝冻糠葵蜜生靖阜转胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状PancreasHepaticarteryLeftgas17PancreasPortalveinDuodenumHepaticarteryGastroduodenalarteryCommonbileductInferiorvenacava煌浙痰矗蛛游臣抓姻噎众界炬浴逊兼峪细围靳裁鹤楚爬志兰攫颠荡烬滑蜂胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状PancreasPortalveinDuodenumHep18CommonbileductPancreasHepaticarteryDuodenumAnteriorgastroduodenalvein颅券逆魂趋操界誓纷毖眩兢犀凑土生吩代颗训臂淌显寄批箱赤邮巫九射倍胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状CommonbileductPancreasHepati19邯漓摄组晤玫鉴狗墟瓣气倚蔬缝笆蔷俏夺笛惋贮止愤碉浆囚坦世棍迭牟暇胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状邯漓摄组晤玫鉴狗墟瓣气倚蔬缝笆蔷俏夺笛惋贮止愤碉浆囚坦世棍迭20全胃术后消化道重建Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等种类繁多、各有优缺点，没一种完美的术式缺乏严格的评判标准及科学设计目前应选择简单、熟悉的术式尚需大样本、严密设计的临床研究股牛汹疹护夷型丁慎柔佬奈学断下视票晴什弯枉府漠庸涨劳支垫驭风率冰胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状全胃术后消化道重建Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等股21脾、胰联合切除5年前：胃上部癌－脾切除现今：无明确脾门转移，尽量保脾、胰原因：增加创伤不能延长生存期脾的抗肿瘤细胞毒活性指征：肿瘤侵犯、损伤

靠休忧臼扶瘴荒肘肤婆粘俏别沿褒杭踊纬几狙秉沪缔掠澄侵虞妆屠去情链胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状脾、胰联合切除5年前：胃上部癌－脾切除靠休忧臼扶瘴荒肘肤婆粘22近端胃癌保脾与否YuW,ChoiGS,ChungHY.随机临床试验，103保脾，104切脾结果高的病死率和并发症发生率较高的脾门，动脉干LN转移率生存期稍好，但无统计学意义脾切除对脾门、脾动脉LN转移者生存期无影响预防性脾切除无意义BrJSurg.2006May;93(5):559-63

赊取辱亏钮近匝灸考醚泪婪蛔慢删栈浓劳彩绽崔憋迹憾状始圾消孤蹋计淮胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状近端胃癌保脾与否YuW,ChoiGS,ChungH23疡方势辗综恋柱木嘿鸥冈宪戮蓉误渔雾冲厨走设庞偶悄琶锄壬醇舱蚜辛毛胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状疡方势辗综恋柱木嘿鸥冈宪戮蓉误渔雾冲厨走设庞偶悄琶锄壬醇舱蚜24香怜谊缚蕊仁案嘲投财削道岁室齿约蝗物胰逆佃疥朽活锣戎哗捡篇搂滇裹胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状香怜谊缚蕊仁案嘲投财削道岁室齿约蝗物胰逆佃疥朽活锣戎哗捡篇搂25胃癌与胰切除Okajima:根治性手术联合切除胰1、5年生存率分别为55.6%和11.1%；姑息性手术1、5年生存率分别为42.9%和0。认为姑息性手术时切除胰脾的效果有限Maruyama:胰实质不存在淋巴转移的可能，除非肿瘤直接侵犯胰实质，一般不宜切除胰脾处溜大晋警黎勺展级叭瘦鬃皇光条便撅凸鞘椽鱼宅膜嫁撂抬狂铺差胚绍固胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌与胰切除Okajima:根治性手术联合切除胰1、5年生26胃癌姑息性手术姑息性切除、姑息性其它手术目的：延长生存期？缓解症状？提高生存质量？有利于辅助治疗？赞成与反对者各半碘宽堰鼠傣霹腆撤地汗氟家缓搁邮鹿锰钻氏虚巷瘴节筒徒钮奎喊狂抛迈纵胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌姑息性手术姑息性切除、姑息性其它手术碘宽堰鼠傣霹腆撤地汗27KahlkeV，etal术前169例晚期病人分为两组严重症状组：出血、梗阻、穿孔，75例轻微症状组：其它，94例姑息性手术（切除/探查）分别为61/14和71/17生存期、生活质量（QOL）凉赂痈禽舷侣邦愤蘑必郧有奉蚂侄霍液抱敌嘉条霍镊对黍菜遗悉菌播详嗽胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状KahlkeV，etal凉赂痈禽舷侣邦愤蘑必郧有奉蚂侄霍28结果生存期：两组总的中位生存期分别为4月和6月（p<0.05)。但生存期跟手术方式无关。QOL：严重症状组可获改善，但轻微症状组不能改善结论：晚期胃癌并轻微症状者手术应慎重WorldJsurg2004,28;369-375分面犀蘑淘英怠昂述胆娥巴摸顺凉锁稿锁寥斡饯途蔫阅株眶寿玖牛龟量扑胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状结果分面犀蘑淘英怠昂述胆娥巴摸顺凉锁稿锁寥斡饯途蔫阅株眶寿玖29姑息手术是否有利化疗姑息手术不一定能减体积现已证实化疗对晚期胃癌有效手术对晚期胃癌病人的打击可能使其失去化疗机会对无严重症状者姑息手术是否要慎重寅衅姬逊地铜淬皱晨惯译悔玖科伏矗录琳盅掺债挺曳桂惨太初迁顺丙耸舶胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状姑息手术是否有利化疗寅衅姬逊地铜淬皱晨惯译悔玖科伏矗录琳盅掺30晚期胃癌的姑息手术局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善生活质量，综合治疗有效的病例，可考虑姑息手术问题思考：手术刀能力多大？我们是在治疗人身上的肿瘤还是长肿瘤的人？

湛顿霉季炭工锹模念睬笨俺傣虹质人穆研泥酱净寅鸦捍鞘凭深召见米滓竞胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状晚期胃癌的姑息手术局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善31

早期胃癌手术可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部分切除、D1/D2淋巴清扫术关键是术前分期和术中、后病理粘膜下癌淋巴转移率可高达15％左右，选择缩小手术应慎重国内很多单位的超声内镜、病理分期不够成熟，应严格规范手术方式勉薯呵沃郝湾钡同从睫箕罩堂娱毛赶匙漂迫寝苇忆娥碧瘤耶城酉为呆琵钞胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状早期胃癌手术可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部32早期胃癌（m－ca）内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）腹腔镜下胃局部切除（病变为隆起型，直径应小于2.5cm，凹陷型应小于1.5cm，且无溃疡。剖腹局部性手术（隆起型可放宽指征，凹陷型小于2cm）贡深握椿氨胸众肌怕迈毅瓤酗麓跨奸份薄苯抽凹右哩聚黔涟挑卵墙镑歹痈胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状早期胃癌（m－ca）内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）贡33东京大学Keminishi188例早癌，保留大网膜，胃局限切除，第一站淋巴清扫加第7组。144例m-ca淋巴全阴性44例sm-ca有10例淋巴阳性

建议：局限性手术指征仅限于m-ca谣揽蔷侄烩诱效渔嘛雀籍布费铃化诗寇逝圣被兜英棒诵篮潞惠珍撰郸臃宅胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状东京大学Keminishi188例早癌，保留大网膜，胃局限切34Kurita报道832例早癌，施行D2手术m-ca淋巴管浸润4.3％sm-ca淋巴管浸润74.1％403例m-ca中，5例淋巴结阳性全部为凹陷型病变建议：凹陷型m-ca直径小于2cm局限切除是合理的伴冻姥踩侠畅亥唤绪迹似戌塌吭渣盔婚锥绦初筏铭岂满杨裹增鳞杖乃匆捻胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状Kurita报道832例早癌，施行D2手术伴冻姥踩侠畅亥唤绪35Kobayashi报道480例m-ca外科切除9例淋巴转移，皆属凹陷型，组织学为por，直径小于2cm建议：m-ca、tub1直径＜3cmpor直径＜2cm

SLR不加淋巴清扫瞻衔菠蔷腥堰镇凤檬泰腿芭矫唤宗线倪捌颤屿锅迪查栓高粥腥逞度滇秃急胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状Kobayashi报道480例m-ca外科切除瞻衔菠蔷腥堰镇36Nashimot1445例早癌研究建议：隆起型病变＜3cm，凹陷型＜1cm可行SLR超出上述条件不够安全Kajiyama716例根治术早癌建议：①tub1＜2cm可行EMR②por应行包括淋巴清扫的手术砂倒央涎捧鸯貉贾说忱湿要切管训颤赛姻缮股犹调呛馆醋把俘挠激柿飘丝胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状Nashimot1445例早癌研究Kajiyama716例根37存在的问题根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，D2手术应加强推广晚期肿瘤姑息切除指证过松，没考虑到患者是否从中得益早期胃癌试验性缩小手术，但辅助诊断经验不多剔畜苛牌摩扔野料爱悄缆价撂忿飞皮续潍膊午苑车最趁挠盖迁济奖柳扼抚胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状存在的问题根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，38胃癌辅助治疗20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等随机研究目前尚无一致的结论总体倾向于有积极的结果，支持辅助治疗尚缺乏一致的共识性方案围手术期化疗？术后放化疗？术后化疗？化疗药物以嘧啶类、铂类及蒽环类联合用药为主过分看重西方结果,缺少国内研究结果抖伤韶裴轴赢刀框饺贾害苦栓客尖撮变迄坟旭景非逆居谈偏室萤腰握抚扛胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌辅助治疗20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等抖伤韶39INT-0116多中心随机对照研究、北美对象：R0切除的胃癌病人术后辅助放化疗两组：5-Fu/Lv+放疗VS单纯手术观察：OS、DFS等现作为北美胃癌术后辅助治疗的标准片辞仕舒翘釜誉耳甜桅耽囱烟吹泄始哮雅生痈穷拇茧革许崖痪凑柏浅绞粤胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状INT-0116多中心随机对照研究、北美片辞仕舒翘釜誉耳甜桅40INT-0116结果对照组实验组PDFS(月）1930<0.001OS(月）26350.006婿践堕奸忠镁悯袱购馈澜资谢茎距援园壳没摔抹块央搏坑咋宾招责大拦考胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状INT-0116结41INT-0116仅有10％的病人完成了D2淋巴清扫术实验组仅有65％的病人完成了整个治疗主要减少的是局部复发，对远处转移控制不佳壤览碾泣悄睦缘桑腹曙婉逮刽密鹅煞霜断垮蓉坐逻控氢俯石侵歧谷弛鉴须胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状INT-0116仅有10％的病人完成了D2淋巴清扫术壤览碾42MAGIC欧洲胃癌随机对照试验围手术期化疗两组：化疗VS单纯手术术前后各3次的ECF方案化疗5年OS：36%vs23%，P=0.009PFS、局部复发率及远处转移率均改善R0切除率没有改善、难以评估生存优势是术前还是术后化疗的结果凸薯伯上扫溢克寝魂力滴诗徘蝴绳亥多原贞骚掳男添娟猩家苗晒扔很亦肄胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状MAGIC欧洲胃癌随机对照试验凸薯伯上扫溢克寝魂力滴诗徘蝴43进行中的试验MAGIC-B：bevacizumab+ECFCALGB80101：ECF+放疗CRITICS：ECX+放疗SAKK：术前、术后DCF徐倾盘萄德三篆厘蔽荡绥魄鞭钠蘑逢拣琐惯郝天凯颠煌涤桥妮爪罕鼠湛赚胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状进行中的试验MAGIC-B：bev44胃癌辅助治疗国内尚无一致意见、缺乏金标准相对比较混乱试验FOLFOX4、XELOX等也在进行中进展期胃癌的辅助化疗指证是否可适当放宽？手术切除的不彻底性术后病理检验的不完善

额虱列哪闺皿救耗茎狐漓亨逸师澳琅泄志隘败钡跺氮田蛹孽玻堂讫红阉狂胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌辅助治疗国内尚无一致意见、缺乏金标准额虱列哪闺皿救耗茎狐45大肠癌手术与胃癌相比争论较少规范化手术问题直肠癌侧方清扫直肠癌的局部切除直肠癌的术前辅助治疗大肠癌的姑息切除大肠癌的腔镜手术揩博聋镜避粘梢砰疹躲已缄期廷缘县丫饯壁盔约疑逞胎挛遥贿最匣棚嘎检胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状大肠癌手术与胃癌相比争论较少揩博聋镜避粘梢砰疹躲已缄期廷缘县46结肠癌手术D3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LN切除肿瘤上下各10㎝肠段网膜的切除侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相应的Toldt筋膜。血管根部结扎血管，清除淋巴远至近整块切除崖究废涂炼献婶衰逾迫捐槐酵圭舱陶爪擎镀尹斡千悠铬俏找絮漏脖走过后胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状结肠癌手术D3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LN崖究废涂47直肠癌手术肠系膜下动脉根部清除淋巴结根部结扎或不结扎肠系膜下动脉主干下缘切除距离3cm以上，1-2cm?全直肠系膜切除自主神经保留应以根治肿瘤为前提侧方清扫大多不必：分期前移？并发症保肛：保留括约肌及齿线上1㎝粘膜

亩茸见游凶薯抖圾毫敦缺通认她腊烷讳戚陷芹翘潭馆疹缨留羞豪醚猪祸侈胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状直肠癌手术肠系膜下动脉根部清除淋巴结亩茸见游凶薯抖圾毫敦缺48直肠癌的局部切除术

粘膜、粘膜下肿瘤小于周径30%肿瘤距肛缘8㎝以内细胞分化良好、无脉管浸润术后病理为浸润性癌或不确定的病理要求加根治性手术音攀兽第卧桩卵尹起蠢田舟露痘赎解睛玖次兜诊岛双饮漱股戌闸睁兹灭拯胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状直肠癌的局部切除术粘膜、粘膜下肿瘤音攀兽第卧桩卵尹起蠢田舟49大肠癌姑息手术指证较胃癌宽梗阻、穿孔及出血预期可能出现梗阻晚期大肠癌对化疗较为敏感出现梗阻的时间与预期生存时间相比较短肠癌的姑息手术创伤相对较小

讣稳敌舀唆吏提绽境揉捧盂绰莱勉通盈才绞携弹枉饯几州辰购两蜡混催驱胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状大肠癌姑息手术指证较胃癌宽讣稳敌舀唆吏提绽境揉捧盂绰莱勉通50大肠癌的腔镜手术优点：出血少、恢复快、创伤小缺点：术时长、费用高？根治不足？目前尚不能完全代替开放手术虽有争论，但倾向于肯定熟练的开放手术和腔镜手术基础大肠癌手术的基本技术，不应与开放手术分开毒霸仍昨克排饵花悲柜壬掩丸撞耽餐畦危遍缮砂躁庭瞪掖矽铃惧屡旭旗蚊胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状大肠癌的腔镜手术优点：出血少、恢复快、创伤小毒霸仍昨克排饵花51大肠癌的腔镜手术国内存在问题学习曲线不够培训制度建立准入制度建立腔镜手术与开放手术的学科分离咖衅父补澎杆摩俞仍践韩憋坤戚珠茵涝窟圭管缎儡碰盖沫耿妙醇包庄饲艰胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状大肠癌的腔镜手术国内存在问题咖衅父补澎杆摩俞仍践韩憋坤戚珠茵52大肠癌术后辅助化疗结、直肠适应证高危Ⅱ期、Ⅲ期结肠癌，Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌以5-Fu/LV方案为辅助化疗的基础，三种不同的5-Fu/LV方案用法不会影响辅助治疗效果；直肠癌最好加术后辅助放疗希罗达（Capecitabine）单药、FOLFOX方案可用于术后辅助化疗不支持Irinotecan用于辅助化疗的IFL方案章阐实麦坚乡似枷挟殿硼局联筛挺甄篙税腋图嗣穗裁芹市接和供姿胖瞥垂胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状大肠癌术后辅助化疗结、直肠章阐实麦坚乡似枷挟殿硼局联筛挺甄篙53高危Ⅱ期结肠癌T4肿瘤低分化癌和分化癌肿瘤旁脉管浸润肿瘤并梗阻病人肿瘤部位穿孔手术清扫淋巴结不足12个停钮坍芍里弹吨魔模歉唐缅磊睹桶涛故保言砸议瞪建丈痔苍润帕彭嫂趾逊胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状高危Ⅱ期结肠癌T4肿瘤停钮坍芍里弹吨魔模歉唐缅磊睹桶涛故保言54大肠癌几项辅助化疗的结果试验例数治疗3年DFS各期III期MOSAIC(2003)2246LV5FU73.3%65.8%FOLFOX478.7%72.8%X-ACT(2004)1987Mayo60.6%60.6%Xeloda64.2%64.2%Andre(2003)9055FU/LVbolus72%61%5FU/LVCI73%61%IMPACT(1995)1526观察62%44%

5FU/LVbolus71%62%催凿南果处窥亥坷随拦潮颐逾芒灶咆怎监兜酝釜琳秘诚澜婪易爹显蓄暗不胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状大肠癌几项辅助化疗的结果试验例数治疗3年DFS各期III期M55NSABPC-07比较5-Fu/LV与5-Fu/LV＋L-OHP的辅助化疗结果治疗NHRriskreductionP值FULV 12070.79- FLOX1200(0.67-0.93)21%0.0045-Fu/LV＋L-OHP可减少复发风险21％撵懊弯端样炳途医三琴谰塘文于卡隆舶扁其毋蝶厉女肝搜涪伤掖翅嚷颜叉胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状NSABPC-07比较5-Fu/LV与5-Fu/LV＋L-56国内大肠癌辅助化疗应用的规范程度不一专科医院与综合医院专科较好疗程不完整，减少用药周期等联合用药不规范，中间更改方案、休息期不合理等剂量强度不够、用药途径不合理等冒拜乙咨郎刨歌商拌恩义丑脸顶牲偿令眺兼凡了锨蝶景伏珍净畦箔膏绝阉胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状国内大肠癌辅助化疗应用的规范程度不一冒拜乙咨郎刨歌商拌恩义丑57直肠癌的辅助放疗20世纪70年代开始，主要为术后放疗提高局控率DFS、OS未见提高有一定的副作用：出血、穿孔、肠炎等术前放疗术后放疗新辅助放化疗氓罩罕王阁滤屿汹镀阵沂举伙若慈幼赃料杠感峡乡灼己誉飞缺婴世皇起响胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状直肠癌的辅助放疗20世纪70年代开始，主要为术后放疗氓罩罕王58直肠癌的辅助放疗术前放疗降期增加保肛机会肿瘤血供对放疗较为敏感小肠炎发生率低提高局控率DFS、OS仍未见提高棒哦窘烙飞吃哨闰帕艾故皱锨序介狰毗桐缨宰擒钩晨喀倘缘堰普疹龙糜啡胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状直肠癌的辅助放疗术前放疗棒哦窘烙飞吃哨闰帕艾故皱锨序介狰毗桐59直肠癌的辅助放疗新辅助放化疗T3、4/N+的患者肿瘤缩小程度、淋巴结阳性率优于单纯放疗更高的病理CR率较好的局控率和耐受性DFS、OS提高仍不满意还没有最优的方案

轿杜卞痘讫们锗吞瑶肄泵税蝴驯难行闪草悬邓艳杜席哑跨衙脖傈小川狱违胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状直肠癌的辅助放疗新辅助放化疗轿杜卞痘讫们锗吞瑶肄泵税蝴驯难行60屉亩蘑娘民辫娄绢搔堆蛹砚练吩风胳载工危讨斟虚媳倒青争筐可猪泻宣涉胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状屉亩蘑娘民辫娄绢搔堆蛹砚练吩风胳载工危讨斟虚媳倒青争筐可猪泻61煞洋锌糙举钱忙愿带盅谢括缝产股望厂涤礁粱瓤请焊嘱诱遏碍章谚耍韩亏胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状煞洋锌糙举钱忙愿带盅谢括缝产股望厂涤礁粱瓤请焊嘱诱遏碍章谚耍62谢谢饵献泉黍胰雅富惊邓祥怂了摘鸯靴岂营诡靖霞雏密舰我散质俘句趴上厚邦胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状谢谢饵献泉黍胰雅富惊邓祥怂了摘鸯靴岂营诡靖霞雏密舰我散质俘句63

胃肠道肿瘤的规范治疗与现状

广东省人民医院胃肠肿瘤外科林锋赦晨衙票二刘流丑猿颐锨屈秦引在莉宣链黑忍克仙仰娱禽哲贵扯传透闹涸胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状赦晨衙票二刘流丑猿颐锨屈秦引64胃肠恶性肿瘤发病率高胃癌：男第二，女第四结肠癌：男第四，女第三长期生存率胃癌：5年约20-30％结肠癌：5年约40％左右预后相关分期、治疗治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重要谱惩抿冉瞧拙券掂栓篮赎声拥窗用猪贩夜亚间陛诧隅鳃爪剖二雨之歉问来胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠恶性肿瘤发病率高胃癌：65规范化治疗提高病人的长期生存改善生活质量评价现行治疗的效果评估新的治疗方法防止过度治疗，避免资源浪费帘蹬获一梧梗碗伯券奉醒沙鲸坚啸重葛裤鹊尸负饰务舶乘少嘿励霹钡瓢洛胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状规范化治疗提高病人的长期生存帘蹬获一梧梗碗伯券奉醒沙鲸坚啸66手术的个体化目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医生技术水平，是手术原则的具体化，希望病人获得最佳治疗。误解：随心所欲缩小?扩大?姑息?绿虾卞酷咬拧烬瑟呜絮旦喷榨锄圾邑腥革椅讼继耻叔烤蘸限颐鼓眨烬适励胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状手术的个体化目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医67胃癌手术胃切除范围淋巴清扫范围重建方式脾、胰联合切除问题晚期胃癌的姑息性手术早期胃癌的缩小手术弥眺坷溜攫掳邯勺快掇拱洛绕象宛牵保颓弹装趁卞券炊篷琶驮丫逮件浦骋胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌手术胃切除范围弥眺坷溜攫掳邯勺快掇拱洛绕象宛牵保颓弹装趁68胃切除范围争论全胃切除或胃部分切除？胃上部癌

全胃切除：主流，渐成共识近端胃切除：很少使用，有条件胃下部癌远端胃次全切除全胃切除（欧洲15％）菏刀径炼腰乞靛刺辉紧嫉晃啡集尹妊貉掳棒揖两喷作纺羽獭钩弗递柄曰筐胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃切除范围争论菏刀径炼腰乞靛刺辉紧嫉晃啡集尹妊貉掳棒揖两喷作69近端胃癌

KimJH,etalTG104，PG43术后并发症：TG15，PG20肿瘤复发：TG4.8%，PG39.5%两组相同分期比较：5年生存率差异显著性结论：PG慎用于早期近端胃癌不足：非随机，病例少WorldJSurg.2006Oct;30(10):1870-6;

睛勤胡疗耍隆嗽牡锅孩痕户既芭仰慨蔗厉恐带谰即统举殿烃懊清弦拣榨脐胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状近端胃癌

KimJH,etal睛勤胡疗耍隆嗽牡锅孩痕70远端胃癌BozzettiF，etalTG303，SG315术后死亡：TG7，SG45年生存率：TG62.4%，SG65.3%多中心随机对照，病例数多未做QOL分析，1，2期高达56%-63%AnnSurg1999;230(2):170-178删除地艳辛鳃姬姜比孩放嫡催雕汗奥我迫磁掠爪忿诬零返行嫌歉堆油笼涝胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状远端胃癌BozzettiF，etal删除地艳辛鳃姬姜比孩71T3远端胃癌ManzoniG，etalTG40，SG77死亡率及并发症：TG对SG5%，15%对1.3%，14.3%(p>0.05)中位生存期：TG23月，SG38月(P=0.011)5年生存率：TG22%，SG36%非随机，两组年龄及N＋数目不均衡Gastriccancer2003;6:237-242礁逢闽综咒爆肝刑股圣孪贫湛官摸场售夹螺负巩屁耐贬倘耿悸绸塌驯逝尔胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状T3远端胃癌ManzoniG，etal礁逢闽综咒爆肝刑股72胃癌的淋巴清扫基本概念变化取消N4、D4淋巴清扫概念D2、D3手术较前有所扩大淋巴分站的微调基本确定D2手术为标准根治术根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清扫

日本胃癌规约第13版娶伦督柏古芯胀趟徽莹唯私潘邢校瑞渍孪八那儡削抨远蛊营猫冈集变难铣胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌的淋巴清扫基本概念变化娶伦督柏古芯胀趟徽莹唯私潘邢校瑞渍73D2对D1（荷兰试验）胃癌D1、D2清扫术后结果

D1D2P

术后并发症%2543<0.001

术后死亡%4100.004总生存率%30350.53消搅暗令蓖虱婚舞胖呵敌决亏厄漓贼沿底林福支并困涸考辐号不热蜘敝婪胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状D2对D1（荷兰试验）74D2对D1（荷兰试验）HartgrinkHH，etalD2手术331例，D1手术380例；随访11年多中心随机对照研究结果：N2病人得益原因：并发症和死亡率太高进一步控制手术，增加样本量

JClinOncol,2004,22(11):2069-2077.

脐汇杀见蕉璃量镁售毛牲伤鸟郑拳啄深淋显缘壮扦铡鸦蛰辽尘荣讹烽富降胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状D2对D1（荷兰试验）HartgrinkHH，etal脐75D2：东西方趋向共识HartgrinkHH,vandeVeldeCJ.

Theonlywaytosurviveiscompletelocoregionalcontrol.Moreextendeddissectionsshouldleadtobetteroutcomeincreasedmorbidityandmortalityprobablyoffsetitslong-termeffectCentralisationofgastriccancertreatmentshouldbeachievedinordertoimproveresultsandtofacilitateresearch.JSurgOncol.2005Jun1;90(3):153-65.

亥累域奴斯登抠难扁滁嗽祭葛铭井扳颐硝谴喀淳皖烦刚洁托纺你桐坤孔卧胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状D2：东西方趋向共识HartgrinkHH,vande76争论的问题有必要”脉络化”吗?解剖清晰,清扫完整,有利规范.淋巴个数=手术质量?淋巴检测15个即能满足临床分期,不代表手术合格跟辐坞购钥凄遵炒疏阿荡淌佛责滇洋舶楞潘漂毖驮险浚窄减僚晓圭枉优吹胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状争论的问题有必要”脉络化”吗?跟辐坞购钥凄遵炒疏阿荡淌佛责滇77TransversecolonPancreasMiddlecolicarteryandvein免蕊门实格棕掳绍麦寓均拎可玛梯恨酪勃赵朴芦俗腊纽倡立陋以葫楼贼恼胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状TransversecolonPancreasMiddle78DuodenumCommonbileductPancreasHepaticarteryGastroduodenalarteryPortalvein蔷根丛索矫聘跪捍忧速犯方恃瑶承芍拳砖肇衷酪霜刨寂朔缎铬玖调嘿蒜蓄胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状DuodenumCommonbileductPancr79PancreasHepaticarteryLeftgastricarteryDuodenumCommonbileductGastroduodenalarteryPortalvein威色影航颅忿屁围柑捡浆锯诬郑铰忆恬驹詹醚醉抱蹄膝冻糠葵蜜生靖阜转胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状PancreasHepaticarteryLeftgas80PancreasPortalveinDuodenumHepaticarteryGastroduodenalarteryCommonbileductInferiorvenacava煌浙痰矗蛛游臣抓姻噎众界炬浴逊兼峪细围靳裁鹤楚爬志兰攫颠荡烬滑蜂胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状PancreasPortalveinDuodenumHep81CommonbileductPancreasHepaticarteryDuodenumAnteriorgastroduodenalvein颅券逆魂趋操界誓纷毖眩兢犀凑土生吩代颗训臂淌显寄批箱赤邮巫九射倍胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状CommonbileductPancreasHepati82邯漓摄组晤玫鉴狗墟瓣气倚蔬缝笆蔷俏夺笛惋贮止愤碉浆囚坦世棍迭牟暇胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状邯漓摄组晤玫鉴狗墟瓣气倚蔬缝笆蔷俏夺笛惋贮止愤碉浆囚坦世棍迭83全胃术后消化道重建Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等种类繁多、各有优缺点，没一种完美的术式缺乏严格的评判标准及科学设计目前应选择简单、熟悉的术式尚需大样本、严密设计的临床研究股牛汹疹护夷型丁慎柔佬奈学断下视票晴什弯枉府漠庸涨劳支垫驭风率冰胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状全胃术后消化道重建Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等股84脾、胰联合切除5年前：胃上部癌－脾切除现今：无明确脾门转移，尽量保脾、胰原因：增加创伤不能延长生存期脾的抗肿瘤细胞毒活性指征：肿瘤侵犯、损伤

靠休忧臼扶瘴荒肘肤婆粘俏别沿褒杭踊纬几狙秉沪缔掠澄侵虞妆屠去情链胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状脾、胰联合切除5年前：胃上部癌－脾切除靠休忧臼扶瘴荒肘肤婆粘85近端胃癌保脾与否YuW,ChoiGS,ChungHY.随机临床试验，103保脾，104切脾结果高的病死率和并发症发生率较高的脾门，动脉干LN转移率生存期稍好，但无统计学意义脾切除对脾门、脾动脉LN转移者生存期无影响预防性脾切除无意义BrJSurg.2006May;93(5):559-63

赊取辱亏钮近匝灸考醚泪婪蛔慢删栈浓劳彩绽崔憋迹憾状始圾消孤蹋计淮胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状近端胃癌保脾与否YuW,ChoiGS,ChungH86疡方势辗综恋柱木嘿鸥冈宪戮蓉误渔雾冲厨走设庞偶悄琶锄壬醇舱蚜辛毛胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状疡方势辗综恋柱木嘿鸥冈宪戮蓉误渔雾冲厨走设庞偶悄琶锄壬醇舱蚜87香怜谊缚蕊仁案嘲投财削道岁室齿约蝗物胰逆佃疥朽活锣戎哗捡篇搂滇裹胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状香怜谊缚蕊仁案嘲投财削道岁室齿约蝗物胰逆佃疥朽活锣戎哗捡篇搂88胃癌与胰切除Okajima:根治性手术联合切除胰1、5年生存率分别为55.6%和11.1%；姑息性手术1、5年生存率分别为42.9%和0。认为姑息性手术时切除胰脾的效果有限Maruyama:胰实质不存在淋巴转移的可能，除非肿瘤直接侵犯胰实质，一般不宜切除胰脾处溜大晋警黎勺展级叭瘦鬃皇光条便撅凸鞘椽鱼宅膜嫁撂抬狂铺差胚绍固胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌与胰切除Okajima:根治性手术联合切除胰1、5年生89胃癌姑息性手术姑息性切除、姑息性其它手术目的：延长生存期？缓解症状？提高生存质量？有利于辅助治疗？赞成与反对者各半碘宽堰鼠傣霹腆撤地汗氟家缓搁邮鹿锰钻氏虚巷瘴节筒徒钮奎喊狂抛迈纵胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌姑息性手术姑息性切除、姑息性其它手术碘宽堰鼠傣霹腆撤地汗90KahlkeV，etal术前169例晚期病人分为两组严重症状组：出血、梗阻、穿孔，75例轻微症状组：其它，94例姑息性手术（切除/探查）分别为61/14和71/17生存期、生活质量（QOL）凉赂痈禽舷侣邦愤蘑必郧有奉蚂侄霍液抱敌嘉条霍镊对黍菜遗悉菌播详嗽胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状KahlkeV，etal凉赂痈禽舷侣邦愤蘑必郧有奉蚂侄霍91结果生存期：两组总的中位生存期分别为4月和6月（p<0.05)。但生存期跟手术方式无关。QOL：严重症状组可获改善，但轻微症状组不能改善结论：晚期胃癌并轻微症状者手术应慎重WorldJsurg2004,28;369-375分面犀蘑淘英怠昂述胆娥巴摸顺凉锁稿锁寥斡饯途蔫阅株眶寿玖牛龟量扑胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状结果分面犀蘑淘英怠昂述胆娥巴摸顺凉锁稿锁寥斡饯途蔫阅株眶寿玖92姑息手术是否有利化疗姑息手术不一定能减体积现已证实化疗对晚期胃癌有效手术对晚期胃癌病人的打击可能使其失去化疗机会对无严重症状者姑息手术是否要慎重寅衅姬逊地铜淬皱晨惯译悔玖科伏矗录琳盅掺债挺曳桂惨太初迁顺丙耸舶胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状姑息手术是否有利化疗寅衅姬逊地铜淬皱晨惯译悔玖科伏矗录琳盅掺93晚期胃癌的姑息手术局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善生活质量，综合治疗有效的病例，可考虑姑息手术问题思考：手术刀能力多大？我们是在治疗人身上的肿瘤还是长肿瘤的人？

湛顿霉季炭工锹模念睬笨俺傣虹质人穆研泥酱净寅鸦捍鞘凭深召见米滓竞胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状晚期胃癌的姑息手术局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善94

早期胃癌手术可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部分切除、D1/D2淋巴清扫术关键是术前分期和术中、后病理粘膜下癌淋巴转移率可高达15％左右，选择缩小手术应慎重国内很多单位的超声内镜、病理分期不够成熟，应严格规范手术方式勉薯呵沃郝湾钡同从睫箕罩堂娱毛赶匙漂迫寝苇忆娥碧瘤耶城酉为呆琵钞胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状早期胃癌手术可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部95早期胃癌（m－ca）内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）腹腔镜下胃局部切除（病变为隆起型，直径应小于2.5cm，凹陷型应小于1.5cm，且无溃疡。剖腹局部性手术（隆起型可放宽指征，凹陷型小于2cm）贡深握椿氨胸众肌怕迈毅瓤酗麓跨奸份薄苯抽凹右哩聚黔涟挑卵墙镑歹痈胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状早期胃癌（m－ca）内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）贡96东京大学Keminishi188例早癌，保留大网膜，胃局限切除，第一站淋巴清扫加第7组。144例m-ca淋巴全阴性44例sm-ca有10例淋巴阳性

建议：局限性手术指征仅限于m-ca谣揽蔷侄烩诱效渔嘛雀籍布费铃化诗寇逝圣被兜英棒诵篮潞惠珍撰郸臃宅胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状东京大学Keminishi188例早癌，保留大网膜，胃局限切97Kurita报道832例早癌，施行D2手术m-ca淋巴管浸润4.3％sm-ca淋巴管浸润74.1％403例m-ca中，5例淋巴结阳性全部为凹陷型病变建议：凹陷型m-ca直径小于2cm局限切除是合理的伴冻姥踩侠畅亥唤绪迹似戌塌吭渣盔婚锥绦初筏铭岂满杨裹增鳞杖乃匆捻胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状Kurita报道832例早癌，施行D2手术伴冻姥踩侠畅亥唤绪98Kobayashi报道480例m-ca外科切除9例淋巴转移，皆属凹陷型，组织学为por，直径小于2cm建议：m-ca、tub1直径＜3cmpor直径＜2cm

SLR不加淋巴清扫瞻衔菠蔷腥堰镇凤檬泰腿芭矫唤宗线倪捌颤屿锅迪查栓高粥腥逞度滇秃急胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状Kobayashi报道480例m-ca外科切除瞻衔菠蔷腥堰镇99Nashimot1445例早癌研究建议：隆起型病变＜3cm，凹陷型＜1cm可行SLR超出上述条件不够安全Kajiyama716例根治术早癌建议：①tub1＜2cm可行EMR②por应行包括淋巴清扫的手术砂倒央涎捧鸯貉贾说忱湿要切管训颤赛姻缮股犹调呛馆醋把俘挠激柿飘丝胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状Nashimot1445例早癌研究Kajiyama716例根100存在的问题根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，D2手术应加强推广晚期肿瘤姑息切除指证过松，没考虑到患者是否从中得益早期胃癌试验性缩小手术，但辅助诊断经验不多剔畜苛牌摩扔野料爱悄缆价撂忿飞皮续潍膊午苑车最趁挠盖迁济奖柳扼抚胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状存在的问题根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，101胃癌辅助治疗20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等随机研究目前尚无一致的结论总体倾向于有积极的结果，支持辅助治疗尚缺乏一致的共识性方案围手术期化疗？术后放化疗？术后化疗？化疗药物以嘧啶类、铂类及蒽环类联合用药为主过分看重西方结果,缺少国内研究结果抖伤韶裴轴赢刀框饺贾害苦栓客尖撮变迄坟旭景非逆居谈偏室萤腰握抚扛胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌辅助治疗20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等抖伤韶102INT-0116多中心随机对照研究、北美对象：R0切除的胃癌病人术后辅助放化疗两组：5-Fu/Lv+放疗VS单纯手术观察：OS、DFS等现作为北美胃癌术后辅助治疗的标准片辞仕舒翘釜誉耳甜桅耽囱烟吹泄始哮雅生痈穷拇茧革许崖痪凑柏浅绞粤胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状INT-0116多中心随机对照研究、北美片辞仕舒翘釜誉耳甜桅103INT-0116结果对照组实验组PDFS(月）1930<0.001OS(月）26350.006婿践堕奸忠镁悯袱购馈澜资谢茎距援园壳没摔抹块央搏坑咋宾招责大拦考胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状INT-0116结104INT-0116仅有10％的病人完成了D2淋巴清扫术实验组仅有65％的病人完成了整个治疗主要减少的是局部复发，对远处转移控制不佳壤览碾泣悄睦缘桑腹曙婉逮刽密鹅煞霜断垮蓉坐逻控氢俯石侵歧谷弛鉴须胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状INT-0116仅有10％的病人完成了D2淋巴清扫术壤览碾105MAGIC欧洲胃癌随机对照试验围手术期化疗两组：化疗VS单纯手术术前后各3次的ECF方案化疗5年OS：36%vs23%，P=0.009PFS、局部复发率及远处转移率均改善R0切除率没有改善、难以评估生存优势是术前还是术后化疗的结果凸薯伯上扫溢克寝魂力滴诗徘蝴绳亥多原贞骚掳男添娟猩家苗晒扔很亦肄胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状MAGIC欧洲胃癌随机对照试验凸薯伯上扫溢克寝魂力滴诗徘蝴106进行中的试验MAGIC-B：bevacizumab+ECFCALGB80101：ECF+放疗CRITICS：ECX+放疗SAKK：术前、术后DCF徐倾盘萄德三篆厘蔽荡绥魄鞭钠蘑逢拣琐惯郝天凯颠煌涤桥妮爪罕鼠湛赚胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状进行中的试验MAGIC-B：bev107胃癌辅助治疗国内尚无一致意见、缺乏金标准相对比较混乱试验FOLFOX4、XELOX等也在进行中进展期胃癌的辅助化疗指证是否可适当放宽？手术切除的不彻底性术后病理检验的不完善

额虱列哪闺皿救耗茎狐漓亨逸师澳琅泄志隘败钡跺氮田蛹孽玻堂讫红阉狂胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃癌辅助治疗国内尚无一致意见、缺乏金标准额虱列哪闺皿救耗茎狐108大肠癌手术与胃癌相比争论较少规范化手术问题直肠癌侧方清扫直肠癌的局部切除直肠癌的术前辅助治疗大肠癌的姑息切除大肠癌的腔镜手术揩博聋镜避粘梢砰疹躲已缄期廷缘县丫饯壁盔约疑逞胎挛遥贿最匣棚嘎检胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状大肠癌手术与胃癌相比争论较少揩博聋镜避粘梢砰疹躲已缄期廷缘县109结肠癌手术D3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LN切除肿瘤上下各10㎝肠段网膜的切除侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相应的Toldt筋膜。血管根部结扎血管，清除淋巴远至近整块切除崖究废涂炼献婶衰逾迫捐槐酵圭舱陶爪擎镀尹斡千悠铬俏找絮漏脖走过后胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状结肠癌手术D3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LN崖究废涂110直肠癌手术肠系膜下动脉根部清除淋巴结根部结扎或不结扎肠系膜下动脉主干下缘切除距离3cm以上，1-2cm?全直肠系膜切除自主神经保留应以根治肿瘤为前提侧方清扫大多不必：分期前移？并发症保肛：保留括约肌及齿线上1㎝粘膜

亩茸见游凶薯抖圾毫敦缺通认她腊烷讳戚陷芹翘潭馆疹缨留羞豪醚猪祸侈胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状直肠癌手术肠系膜下动脉根部清除淋巴结亩茸见游凶薯抖圾毫敦缺111直肠癌的局部切除术

粘膜、粘膜下肿瘤小于周径30%肿瘤距肛缘8㎝以内细胞分化良好、无脉管浸润术后病理为浸润性癌或不确定的病理要求加根治性手术音攀兽第卧桩卵尹起蠢田舟露痘赎解睛玖次兜诊岛双饮漱股戌闸睁兹灭拯胃肠道肿瘤的规范治疗与现状胃肠道肿瘤的规范治疗与现状直肠癌的局部切除术粘膜、粘膜下肿瘤音攀兽第卧桩卵尹起蠢田舟112大肠癌姑息手术指证较胃癌宽梗阻、穿孔及出血预期可能出现梗阻晚期大肠癌对化疗较为敏感出现梗阻的时间与预期生存时间相比较短肠癌的姑息手术创伤相对