泌尿系统疾病54课件

泌尿系统疾病5_4泌尿系统疾病5_41第一节概述

泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，严重时可威胁生命。第一节概述泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道21.肾小球毛细血管是超强的过滤网2.肾小管是盐、水的调节器3.膀胱是尿液的储存囊4.尿道是排尿的开关泌尿系各部功能1.肾小球毛细血管是超强的过滤网泌尿系各部功能3位于后腹膜腔右肾在肝脏下方左肾在脾脏下方大致在腰椎上段成人约9～11cm肾脏的位置位于后腹膜腔肾脏的位置4肾脏的结构肾脏的结构5肾脏的结构和功能

肾脏的基本结构单位和功能单位是肾单位。

每个肾脏有约100万～125万个肾单位。

肾小体由肾小球和肾小囊组成，

——其主要功能是形成和滤过原尿；肾单位

肾小管由近端小管、远端小管及髓袢组成

——其主要功能是重吸收和分泌功能。肾脏的结构和功能肾脏的基本结构单位和功能单位是肾6肾脏的生理功能——维持机体内环境稳定

排泄废物毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压内分泌功能肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素族(PGs)、活性VD等1.调节肾脏血液循环通过扩张肾血管，增加肾血流量。2.影响肾脏对NaCl的排泄直接促进集合小管及亨式襻升支的NaCl转运。3.影响水的调节干扰NaCl的重吸收，影响肾髓质间质的渗透梯度肾素使血管紧张素原降解为血管紧张素I，继而经转化酶转化为血管紧张素II及血管紧张素III。促红素是肾脏在缺氧时近端肾小管附近的间质细胞、肾小球毛细血管产生的可以促使骨髓红细胞系列干细胞增殖和成熟的物质。近端肾小管含有羟化酶，可将25(OH)D3转化为1,25(OH)2D3及24,25(OH)2D3。前者促进胃肠道钙、磷吸收及肾脏钙的转运。肾脏的生理功能——维持机体内环境稳定1.调节肾脏血液循环7第二节肾脏病人的营养肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约30％-60％。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重要依据。第二节肾脏病人的营养肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解8一、营养评价-常用方法和指标

肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和实验室检查，应有重点对各项指标的综合性分析，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。一、营养评价-常用方法和指标肾脏病人的营养评价也包括膳食调9

(一)膳食调查1．饮食习惯、饮食嗜好有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。2.食物摄入量和种类这是膳食调查中较难准确的一项，患者“量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参照物(如食物模型)，可提高准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记法较准确。3．入水量摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。4．食欲是否伴有恶心、呕吐等。(一)膳食调查10

(二)身体测量(参见本书有关章节)(三)实验室检查1．尿常规是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下 项目。(1)昼夜排尿规律夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状， 也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标(2)24小时尿量:正常:2000—2500ml/24h

少尿:24小时<400ml无尿:24小时<50ml～100ml2．尿蛋白

蛋白尿>150mg大量蛋白尿>3g（24小时）3．24小时尿尿素氮是评定氮平衡常用指标，计算公式： B=I一(U+F+O)(二)身体测量(参见本书有关章节)114．肾功能(1)血清尿素氮(BUN)：尿素是蛋白质代谢的终产物，正常值是70—180mg／L(2)血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，正常值是5～15mg／L(3)内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是80—lOOml／min。5．血常规血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。6．血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。7．血清钾、钠、氯、钙、磷。

4．肾功能12二、营养治疗应注意的几个重点问题

(一)能量肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应量一般按30—35kcal／(kg·d)。二、营养治疗应注意的几个重点问题(一)能量13

(二)蛋白质

肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。泌尿系统疾病54课件14

(三)水正常人每天进水量应是2000—2500ml，基本可排出同等量的尿液。肾脏病人的进水量＝前一日尿量＋500—800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。(三)水15(四)钠高钠血症：血钠>150mmoL／L低钠血症：血钠<130mmoL／L血钠<120mmol／L可发生低渗性昏迷。过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在3—5g／d(含酱油、咸菜)，如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量<50mmol时，可发生严重并发症，使心血管功能储备降低，无法弥补每天必需丢失的钠，还可激活肾素—血管紧张素系统，加速心肾功能的衰竭。所以，每天的氯化钠摄入量至少1g。(四)钠16

(五)钾高钾血症和少尿每日钾摄入量应低于1.5-2.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁类。低血钾和多尿每日尿量>1000ml和用利尿剂者，钾的摄入量可正常(1.8-5.6g／d)。每日尿量>1500ml，应监测血钾，及时补充钾。注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。(五)钾17

(六)钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降(<50ml／min)，磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。(七)维生素注意补充水溶性维生素。(六)钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降(<50ml／18

第三节肾小球疾病

肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压，初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。继发性肾小球肾炎可由红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等引起。这里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。第三节肾小球疾病肾小球疾病是以肾小球损伤为主的19一、急性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原(肾小球本身的组织成分、免疫球蛋白、肿瘤抗原等)，和外源性抗原(细菌、病毒及毒素、药物、异种血清)引起体内抗体反应，产生抗原抗体复合物。这些复合物带阳电荷，肾小球表面带阴电荷，复合物极易在肾小球沉积下来，这种复合物不能被酶、吞噬细胞和药物清除。由此肾小球发生炎性反应，使肾小球的超滤屏障和电荷屏障受到破坏。急性肾小球肾炎发病急，症状重。如发现早，早治疗，肾功能基本可恢复正常。一、急性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原(肾小球20(一)临床表现1．蛋白尿2．血尿尿中可有红细胞管型。3．高血压水钠潴留、血容量增加、小动脉痉挛、周围血管阻力增加等原因引起。血压升高一般呈轻度和中度，严重时可发生高血压危象。4．水肿是水钠潴留使组织间隙积水引起。5．肾功能肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。(一)临床表现1．蛋白尿21(二)营养治疗目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。1．水：如无水肿可不控制进水量；如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天24小时排尿量加500—800ml(包括食物中水和静脉滴注量)。2．限制蛋白质摄入量可按0.6—0.89／(kg·d)，其中优质蛋白质应占60％，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐(3—5餐)中供给(二)营养治疗目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善223．限制钠盐摄入量全天应<5g，包括食用的咸菜类、腌 制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。4．限磷<600-800g／d。(每克蛋白质含磷15mg)。5．钾：少尿、无尿时限钾，如用利尿剂，应根据血钾水 平调整钾供给量。6．能量可按35kcal／(kg·d)供给，适量增加脂肪比例， 不超过全天总能量的30％。3．限制钠盐摄入量全天应<5g，包括食用的咸菜类、腌 制23二、慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎是多种病因引起的双侧肾小球弥漫性损害，大多数起病隐匿，病程长，发展缓慢，临床表现多变，病情相对稳定。也可反复急性发作，严重者可发展为肾功能衰竭和尿毒症，危及生命。二、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎是多种病因引起的双侧肾小球24(一)临床表现1．浮肿常见眼睑和下肢轻度或中度浮肿。在病情稳定期，可能是突出症状，应监测血压、尿蛋白和昼夜尿量变化。2．蛋白尿如24小时尿蛋白>3g，常伴低蛋白血症，应警惕发展为肾病综合征。3．高血压呈持续性中等程度升高，尤其舒张压。应注意检测尿蛋白、视力和眼底变化。

(一)临床表现1．浮肿常见眼睑和下肢轻度或中度浮肿。在病254．氮质血症表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。这是慢性肾小球肾炎发展过程中，肾小球进一步损害的表现，是可能发展为慢性肾功能衰竭的征兆。如治疗及时、准确，可改善肾功能，延缓病情恶化。因肌酐和血尿素氮升高可无自觉症状，极易被忽视而失去治疗机会。所以；应动态监测血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率，即时发现和消除损害肾功能的因素，尤为重要。4．氮质血症表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降26(二)营养治疗

1．病情稳定期的营养治疗稳定期患者无浮肿或有轻度眼睑浮肿，血压正常，尿蛋白(土)～—(+)，肾功能基本正常，营养治疗应做到：(1)食盐摄入量<4g／d，包括酱油、咸菜和腌制品，20ml酱油含盐约2-3g。(2)蛋白质按0.8—1.0g／(kg·d)，其中优质蛋白质应占60％，蛋白质应合理分配在各餐，忌集中食用。(3)进水量可不加限制。(4)能量供给按35kcal／(kg·d)，脂肪供给应占全天总能量≤30％。(5)餐次如患者食欲较好，可以做轻微活动，每天三餐，与家人共进餐，可提高病人康复的信心。食欲差、体质虚弱者，每天可4—5餐。(二)营养治疗1．病情稳定期的营养治疗272．氮质血症的营养治疗氮质血症程度常以血肌酐(Scr)在25mg／L以下为轻度；Scr>25mg／L为中度；Scr>35mg／L为重度。(1)如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐轻度升高，内生肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。1)食盐摄人量可同平时。2)进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3)蛋白质按0.8g／(kg·d)供给，大豆蛋白可选用。(2)如Scr、血尿素氮继续升高，Ccr下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。2．氮质血症的营养治疗28三、肾病综合征

是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤，所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。三、肾病综合征是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严29(一)临床表现1．大量蛋白尿每天尿蛋白排除量>3.5g，这是诊断肾病综合征必需条件；2．低蛋白血症血清白蛋白<30g／L，原因（1）肾小球丢失，（2）在近曲小管分解（3）食欲差，蛋白质摄入不足。。3．水肿水肿程度与低蛋白血症正相关4．高血脂与低蛋白血症共存，常表现总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇均升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。长期高脂蛋白血症增加了患心血管疾病和急性心肌梗死的危险性。(一)临床表现1．大量蛋白尿每天尿蛋白排30(二)营养治疗1．能量充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮热比＝1：200适宜，能量供给按35kcaL／(kg·d)。2．蛋白质

蛋白质供给0.8—1.0g／(kg·d)时，白蛋白的合成率接近正常，蛋白质的分解下降，低蛋白血症得到改善，血脂降低，可达正氮平衡。

若高蛋白质饮食时，低蛋白血症未得到纠正，尿蛋白反而增加。这是因为（1）高蛋白饮食可引起肾小球高滤过，促进肾小球硬化。（2）高蛋白饮食可激活肾组织内肾素—血管紧张素系统，使血压升高，血脂升高，肾功能进一步恶化。

如用极低蛋白膳食应同时加用10—20g／d必需氨基酸。(二)营养治疗1．能量充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮313．碳水化合物应占总能量的60％。4．脂肪高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症；脂肪应占总能量≤30％，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。5．水明显水肿者，应限制进水量。进水量：前一日尿量加500—800ml。6．钠一般控制在3—5g／d，水肿明显者应根据血总蛋白量和血钠水平进行调整。7．钾根据血钾水平及时补充钾制剂和富钾食物。8．适量选择富含维生素C、维生素B类的食物。9．增加膳食纤维，能辅助降低血氨，减轻酸中毒。3．碳水化合物应占总能量的60％。32第四节肾小管疾病肾小管的功能重吸收：肾小球滤液中的水、电解质、葡萄糖、氨基酸和蛋白质。排泌：氢、钾、尿酸和其他代谢产物，维持体内酸碱和电解质平衡。肾小管的某一项或几项功能有缺陷或障碍，均可引起机体内环境的变化。肾小管疾病的临床表现无特异性，其治疗常常是对症治疗，维持水、电解质和酸碱平衡，补充营养物质的丢失。其病程长，治疗必须长期坚持。第四节肾小管疾病肾小管的功能33二、饮食营养治疗其治疗目的是补充丢失的水分、电解质和营养素。纠正原发疾病，防结石形成。(一)肾小管酸中毒营养治疗重点是补钾(高血钾限钾)、钙、维生素D、碱化尿液。(二)重吸收磷增加、血磷高、血钙低者，用低磷、高钙饮食，适量增加富含镁的食物。(三)重吸收水障碍，尿崩者，应谨慎限水，谨慎增加盐供给量，密切观察尿量和比重。(四)氨基酸尿症用低蛋白饮食。(五)肾性糖尿而如无心血管疾病和其他肾脏疾病者，可慎重适量增加食盐供给量，可减少糖的排除量。二、饮食营养治疗其治疗目的是补充丢失的水分、电解质和营养素。34第五节肾结石肾结石是较常见的泌尿系疾病，其发病率约5％。一、肾结石的种类和成因(一)种类1．钙性结石占肾结石的90％，是草酸钙或磷 酸钙。2．尿酸盐结石3．胱氨酸结石扁平六角形片状结石。4．镁盐结石第五节肾结石肾结石是较常见的泌尿系疾病，其发病率约5％。35(二)成因

肾结石形成的关键因素是尿中矿物质过饱和，常见原因有：1．高钙尿症血钙正常，肾排钙增加，出现尿排钙>4mg／(kg·d)。占发病原因的80％。由于肾排钙增加，肾小管重吸收下降，小肠吸收增加的结果。2．高尿酸尿症常见于过量摄入肉类、鱼、禽等动物性食物，引起高尿酸尿症。先形成尿酸钠结晶核，而后形成钙性结石。3．高钙血症常见继发于甲状旁腺亢进、远端肾小管酸化功能障碍、高维生素D血症等。4．慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶。这种结石常呈鹿角形。(二)成因肾结石形成的关键因素是尿中矿物质过饱和，常见原因36二、营养治疗要点

营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生(一)每天均匀摄入>3L水(除奶和茶)，尿量应>2L。(二)小肠吸收亢进者，应供低钠饮食、限奶、高钙食品， 限草酸盐。(三)碱化尿或酸化尿。(四)低嘌呤饮食。(五)低钠饮食。二、营养治疗要点营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生37结石种类

饮食治疗原则

饮食灰分（尿的pH）

草酸钙磷酸钙

低钙饮食400mg

低钙试验饮食200mg

磷

低磷饮食（1000～1200mg）

酸化饮食

草酸

低草酸饮食（＜50mg）

尿酸结石

低嘌呤饮食

碱化饮食

低蛋氨酸饮食

（低含硫氨基酸的蛋白质）

（限制牛奶、鸡蛋）

胱氨酸结石

控制肉类

几种肾结石的饮食治疗原则结石种类饮食治疗原则饮食灰分（尿的pH）草酸钙磷酸钙38第六节慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均严重损害引起的一组临床综合征。其发病原因可因肾小球疾病、肾间质疾病、免疫性疾病，也可因高血压病、糖尿病、药物中毒等引起。临床表现轻重与肾小球的滤过率(GFR)、血清肌酐(Scr)水平及内生肌酐清除率(Ccr)有关，从肾小球滤过率、肌酐、血尿素氮(BUN)和水、电解质的变化可知疾病的预后。第六节慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均39一、慢性肾功能衰竭的分期(一)肾功能不全代偿期:Scr<15mg／L，Ccr>50％。临床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。(二)肾功能早期失偿期:15mg／L—25mg／L，Ccr25％—50％。临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。(三)肾功能衰竭期:Scr50mg／L，Ccrl0％—25％，称尿毒症早期。临床表现明显贫血、消化道症状、水电解质紊乱不明显。(四)肾功能衰竭终末期:Scr80mg／L，Ccr<10％，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、恶心、呕吐，各系统的并发症和水电解质紊乱。一、慢性肾功能衰竭的分期(一)肾功能不全代偿期:Sc40慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除41二、营养治疗

肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。二、营养治疗肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负42(一)低蛋白、低磷、麦淀粉饮食1．低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理低蛋白：慢性肾功能衰竭的临床表现是氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。同时低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。低磷：肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天<600mg。(一)低蛋白、低磷、麦淀粉饮食43麦淀粉饮食：病人体内EAA较低，而NEAA水平较正常人高。EAA／NEAA比值失调也是蛋白质合成下降的一个原因。如能减少食物中的NEAA摄入量，增加EAA的摄入量，可提高体内氮的利用率，降低氮质血症。碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉，米面含植物蛋白约9％，淀粉(麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉)含植物蛋白约0.3％。病人所需能量的85％—90％应从淀粉和少量脂肪保证，所需蛋白质由动物食品供给。能量按30—35kcal／(ks·d)供给，蛋白质供给量根据肌酐、尿素氮水平而定。麦淀粉饮食：442．低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用(1)蛋白质供给量：肾功能不全代偿期：0.7-0.8g／(kg·d)肾功能早期失偿期：0.6—0.7g/(kg·d)肾功能失代偿期：0.5g／(kg·d)终末期：0.4—0.3g／(kg·d)(2)磷：每天<600mg。(3)淀粉：制作多样化，防食谱单调。(4)脂肪不易过多，食物防油腻，应≤30％。(5)适量增加绿叶蔬菜和水果。2．低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用453．淀粉制作主食的几种方法(1)蒸饺：淀粉50g，青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉后，做成饺子剂子，擀成饺子皮，包适量馅。上笼蒸熟，趁热吃。(2)粉肠：淀粉50g，鸡汤或肉汤，瘦肉末，盐、味精、肠衣。将以上原料调成糊状，灌入肠衣，分段扎紧，每段上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。(3)煎饼：淀粉50g，葱末，鸡蛋一个，盐适量，调成糊状，用平锅摊煎饼，趁热吃。(4)烙饼：淀粉50g，用开水烫熟透，擀成饼状，撒上葱末，盐，芝麻，用适量油，烙饼。(5)面条：淀粉50g，烫熟透，稍凉后，擀成面条，用油稍炸，放人高汤稍煮即可食用，汤中可放青菜、木耳、香菇、番茄、适量肉丝等。3．淀粉制作主食的几种方法46(二)氨基酸疗法低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持。氨基酸疗法是根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供给充足，尽量减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴注肾用必需氨基酸。(二)氨基酸疗法低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血471．氨基酸疗法临床应用疗效(1)氨基酸疗法补充了必需氨基酸(EAA)，体内利用尿素等含氮物质合成非必需氨基酸(NEAA)，即缓解氨基酸代谢紊乱，氮得到再利用；EAA／NEAA比值升高，血尿素氮下降，尿毒症症状减轻，蛋白质合成增加，可改善营养状况。(2)改善钙、磷代谢紊乱，减轻继发的甲状旁腺功能亢进症状。必需氨基酸可使甲状旁腺素分泌减少，可降低血磷，改善低血钙症状，使蛋白质合成增加。钙磷比例改善，可减轻肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。1．氨基酸疗法临床应用疗效(1)氨基酸疗法补充了必需氨基酸(48(3)缓解残余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先保证了低蛋白，减轻了肾小球负担。必需氨基酸利用率高，蛋白质合成增加。(4)应用必需氨基酸制剂，可稍放宽植物蛋白的摄人量，可提高病人的食欲，增加病人食物选择的范围，病人可长期耐受低蛋白饮食治疗。(3)缓解残余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先保证了低492．适应证

(1)未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食 结合；(2)透析前和透析间隙；(3)急性肾衰。2．适应证(1)未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食 结50

3．方法(1)用量：0.1-0.2g／(kg·d)。(2)口服3—5次／天，静脉滴注1次／天，15滴／分。(3)可在应用低蛋白低磷麦淀粉饮食1—2周后，开始加入 必需氨基酸制剂。(4)热量供给可按30—35kcal／(kg·d)。(5)必需氨基酸用量可是正常人的1—3倍。见表。(6)注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。(7)增加维生素B类、维生素C，特别是维生素B6。(8)恰当调整EAA／NEAA比例，防止因EAA过量而引起的氮 代谢增多。3．方法514．氨基酸疗法的不良反应(1)高氯血症：因制剂里有盐酸赖氨酸和盐酸组氨酸，高氯血症可加重酸中毒。(2)头昏、恶心、腹胀、面红、心慌，是由于静脉滴速过快引起。4．氨基酸疗法的不良反应(1)高氯血症：因制剂里有盐酸赖氨酸52(三)－酮酸疗法酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸在体内可和氮结合再生成氨基酸。每一种氨基酸都有相对应的酮酸，主要是—支链酮酸。慢性肾功能衰竭病人体内EAA下降，支链酮酸的浓度也下降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈负相关，当蛋白质合成增加，肾功能改善时，血浆支链酮酸的浓度也提高。所以，也可从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰竭的程度。(三)－酮酸疗法酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸在体531．－酮酸疗法的理论基础正常人的肝、肾、肌肉、脑中有各种酶可促使L-氨基酸和对应的—酮酸互相转化，在体内保持平衡。—酮酸不含氮，当-酮酸转化成对应的L—氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，即节省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐。可补充血液中的EAA，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。现已证明，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸都有对应的－支链酮酸。1．－酮酸疗法的理论基础54

2．临床应用疗效－酮酸疗法是通过减少蛋白质摄入量，充分利用血中多余氮，达到降低氮代谢产物，提高蛋白质合成，改善营养状况的。是比较理想的一种治疗。其主要疗效表现在如下方面：(1)改善蛋白质代谢，纠正营养不良。－酮酸疗法仍坚持低蛋白原则，通过酮酸的转化补充EAA，纠正EAA／NEAA比例。(2)降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症状。2．临床应用疗效55(3)减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。(4)降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉淀对肾脏的损害。(5)可使病人选择食物种类增加，改善食欲，可增加病人对食疗的耐受力。(6)只能改善症状，不能影响预后。(3)减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。563．应用方法(1)与高能量、低蛋白饮食联合。(2)口服或静脉滴注。口服时，将全天量分5—6次服用。静滴速度是15滴／分，0.1—0.2g／(kg·d)。(3)与透析配合。3．应用方法(1)与高能量、低蛋白饮食联合。57(四)透析疗法透析(dialysis)疗法又称人工肾，是慢性肾衰病人可长期依赖，维持生命的一种血液净化疗法。多种原因引起的急性肾衰也常应用。其基本原理是通过半透膜，利用弥散和超滤原理，将血液中小分子物质(尿素、钠、钾、维生素)和部分肌酐通过膜孔进入透析液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中和体内酸性物质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析液，主要成分有蒸馏水、钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析方法有血透析和腹膜透析两种。(四)透析疗法透析(dialysis)疗法又称人工肾581．透析病人的营养问题主要表现有：(1)蛋白质、氨基酸和维生素丢失腹膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白、氨基酸和维生素均有不同程度丢失。透析期间，可丢失蛋白25—40g，国外报道可丢失50～150g。维持性腹膜透析每天透析液丢失蛋白质约10g。血透12小时丢失氨基酸量相当于4.79g蛋白质。维生素类主要丢失水溶性维生素和叶酸。1．透析病人的营养问题59(2)高脂血症尿毒症时，糖、脂肪和氨基酸代谢异常，糖转化成甘油三酯增多，透析时代谢紊乱加重。所以，高脂血症是长期透析病人合并心血管疾病的主要原因。(3)营养不良最常见原因是：1)厌食：能量和蛋白质摄入不足。尿毒症本身或透析不充分或透析液中的某些成分引起。2)并发症：感染和代谢异常引起。3)蛋白质和氨基酸丢失。(2)高脂血症尿毒症时，糖、脂肪和氨基酸代谢异常，糖转化602.透析病人的饮食营养调理要点

(1)蛋白质1)血透：1.0-1.5g／(kg·d)，其中优质蛋白质占50％以上。3次／周者，蛋白质最低需要量1.0g／(kg·d)。血透前BUN可在750mg／L。2)腹透：1.2—1.5g／(kg·d)，优质蛋白质占60％—70％，透析前BUN可在800mg／L。2.透析病人的饮食营养调理要点(1)蛋白质61(2)能量：一般按25-30kcal／kg·d，高能量按35kcaL／(kg·d)。透析液供能来自葡萄糖，一次血透可供能400kcal，一次腹透可供能500—700kcal。(3)脂肪：脂肪供能不超30％，每日胆固醇摄入量<300mg，饱和脂肪酸：不饱和脂肪酸＝1：1。(2)能量：一般按25-30kcal／kg·d，高能量按3562(4)钠：根据尿量和血钠而定，尿量500ml／d以上，钠摄入量3-4g／d。无尿血透者1-2g／d，出入水量1000ml，透析期间体重增加维持在1kg／d;无尿腹透者腹透超滤脱水2-5kg／d，钠摄入量3—4g／d。饮水量2000—2500ml／d。若超滤水不足2kg／d，应同上述无尿血透。(5)钾：以尿量和血钾水平而定，尿量>500ml时，稍限钾或补钾。无尿血透，每日供钾<2g，特别是糖尿病肾病；无尿腹透，每日供钾3—4g。(6)钙：因肾衰病人缺乏维生素D或对维生素D不敏感，应增加钙的摄入量。也要预防高钙血症，尤其是维生素D和钙同时服用时。每天供给量1000mg。(7)磷：应预防高血磷，透析前血磷应维持在1.45-1.62mmoL／L。(4)钠：根据尿量和血钠而定，尿量500ml／d以上，钠摄入63

(8)维生素：应补充维生素B类、维生素C和叶酸，要避免服用维生素A。维生素B14mg／d、维生素B23mg／d、维生素B610mg／d、维生素C≤100mg／d、叶酸1mg／d。(9)水：根据尿量和透析丢失量补充，不可摄入过多，防肺水肿和心衰。做好出入量记录。(8)维生素：应补充维生素B类、维生素C和叶酸，要避免服用64泌尿系统疾病5_4泌尿系统疾病5_465第一节概述

泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，严重时可威胁生命。第一节概述泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道661.肾小球毛细血管是超强的过滤网2.肾小管是盐、水的调节器3.膀胱是尿液的储存囊4.尿道是排尿的开关泌尿系各部功能1.肾小球毛细血管是超强的过滤网泌尿系各部功能67位于后腹膜腔右肾在肝脏下方左肾在脾脏下方大致在腰椎上段成人约9～11cm肾脏的位置位于后腹膜腔肾脏的位置68肾脏的结构肾脏的结构69肾脏的结构和功能

肾脏的基本结构单位和功能单位是肾单位。

每个肾脏有约100万～125万个肾单位。

肾小体由肾小球和肾小囊组成，

——其主要功能是形成和滤过原尿；肾单位

肾小管由近端小管、远端小管及髓袢组成

——其主要功能是重吸收和分泌功能。肾脏的结构和功能肾脏的基本结构单位和功能单位是肾70肾脏的生理功能——维持机体内环境稳定

排泄废物毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压内分泌功能肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素族(PGs)、活性VD等1.调节肾脏血液循环通过扩张肾血管，增加肾血流量。2.影响肾脏对NaCl的排泄直接促进集合小管及亨式襻升支的NaCl转运。3.影响水的调节干扰NaCl的重吸收，影响肾髓质间质的渗透梯度肾素使血管紧张素原降解为血管紧张素I，继而经转化酶转化为血管紧张素II及血管紧张素III。促红素是肾脏在缺氧时近端肾小管附近的间质细胞、肾小球毛细血管产生的可以促使骨髓红细胞系列干细胞增殖和成熟的物质。近端肾小管含有羟化酶，可将25(OH)D3转化为1,25(OH)2D3及24,25(OH)2D3。前者促进胃肠道钙、磷吸收及肾脏钙的转运。肾脏的生理功能——维持机体内环境稳定1.调节肾脏血液循环71第二节肾脏病人的营养肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约30％-60％。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重要依据。第二节肾脏病人的营养肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解72一、营养评价-常用方法和指标

肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和实验室检查，应有重点对各项指标的综合性分析，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。一、营养评价-常用方法和指标肾脏病人的营养评价也包括膳食调73

(一)膳食调查1．饮食习惯、饮食嗜好有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。2.食物摄入量和种类这是膳食调查中较难准确的一项，患者“量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参照物(如食物模型)，可提高准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记法较准确。3．入水量摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。4．食欲是否伴有恶心、呕吐等。(一)膳食调查74

(二)身体测量(参见本书有关章节)(三)实验室检查1．尿常规是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下 项目。(1)昼夜排尿规律夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状， 也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标(2)24小时尿量:正常:2000—2500ml/24h

少尿:24小时<400ml无尿:24小时<50ml～100ml2．尿蛋白

蛋白尿>150mg大量蛋白尿>3g（24小时）3．24小时尿尿素氮是评定氮平衡常用指标，计算公式： B=I一(U+F+O)(二)身体测量(参见本书有关章节)754．肾功能(1)血清尿素氮(BUN)：尿素是蛋白质代谢的终产物，正常值是70—180mg／L(2)血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，正常值是5～15mg／L(3)内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是80—lOOml／min。5．血常规血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。6．血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。7．血清钾、钠、氯、钙、磷。

4．肾功能76二、营养治疗应注意的几个重点问题

(一)能量肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应量一般按30—35kcal／(kg·d)。二、营养治疗应注意的几个重点问题(一)能量77

(二)蛋白质

肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。泌尿系统疾病54课件78

(三)水正常人每天进水量应是2000—2500ml，基本可排出同等量的尿液。肾脏病人的进水量＝前一日尿量＋500—800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。(三)水79(四)钠高钠血症：血钠>150mmoL／L低钠血症：血钠<130mmoL／L血钠<120mmol／L可发生低渗性昏迷。过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在3—5g／d(含酱油、咸菜)，如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量<50mmol时，可发生严重并发症，使心血管功能储备降低，无法弥补每天必需丢失的钠，还可激活肾素—血管紧张素系统，加速心肾功能的衰竭。所以，每天的氯化钠摄入量至少1g。(四)钠80

(五)钾高钾血症和少尿每日钾摄入量应低于1.5-2.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁类。低血钾和多尿每日尿量>1000ml和用利尿剂者，钾的摄入量可正常(1.8-5.6g／d)。每日尿量>1500ml，应监测血钾，及时补充钾。注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。(五)钾81

(六)钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降(<50ml／min)，磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。(七)维生素注意补充水溶性维生素。(六)钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降(<50ml／82

第三节肾小球疾病

肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压，初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。继发性肾小球肾炎可由红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等引起。这里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。第三节肾小球疾病肾小球疾病是以肾小球损伤为主的83一、急性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原(肾小球本身的组织成分、免疫球蛋白、肿瘤抗原等)，和外源性抗原(细菌、病毒及毒素、药物、异种血清)引起体内抗体反应，产生抗原抗体复合物。这些复合物带阳电荷，肾小球表面带阴电荷，复合物极易在肾小球沉积下来，这种复合物不能被酶、吞噬细胞和药物清除。由此肾小球发生炎性反应，使肾小球的超滤屏障和电荷屏障受到破坏。急性肾小球肾炎发病急，症状重。如发现早，早治疗，肾功能基本可恢复正常。一、急性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原(肾小球84(一)临床表现1．蛋白尿2．血尿尿中可有红细胞管型。3．高血压水钠潴留、血容量增加、小动脉痉挛、周围血管阻力增加等原因引起。血压升高一般呈轻度和中度，严重时可发生高血压危象。4．水肿是水钠潴留使组织间隙积水引起。5．肾功能肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。(一)临床表现1．蛋白尿85(二)营养治疗目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。1．水：如无水肿可不控制进水量；如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天24小时排尿量加500—800ml(包括食物中水和静脉滴注量)。2．限制蛋白质摄入量可按0.6—0.89／(kg·d)，其中优质蛋白质应占60％，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐(3—5餐)中供给(二)营养治疗目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善863．限制钠盐摄入量全天应<5g，包括食用的咸菜类、腌 制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。4．限磷<600-800g／d。(每克蛋白质含磷15mg)。5．钾：少尿、无尿时限钾，如用利尿剂，应根据血钾水 平调整钾供给量。6．能量可按35kcal／(kg·d)供给，适量增加脂肪比例， 不超过全天总能量的30％。3．限制钠盐摄入量全天应<5g，包括食用的咸菜类、腌 制87二、慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎是多种病因引起的双侧肾小球弥漫性损害，大多数起病隐匿，病程长，发展缓慢，临床表现多变，病情相对稳定。也可反复急性发作，严重者可发展为肾功能衰竭和尿毒症，危及生命。二、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎是多种病因引起的双侧肾小球88(一)临床表现1．浮肿常见眼睑和下肢轻度或中度浮肿。在病情稳定期，可能是突出症状，应监测血压、尿蛋白和昼夜尿量变化。2．蛋白尿如24小时尿蛋白>3g，常伴低蛋白血症，应警惕发展为肾病综合征。3．高血压呈持续性中等程度升高，尤其舒张压。应注意检测尿蛋白、视力和眼底变化。

(一)临床表现1．浮肿常见眼睑和下肢轻度或中度浮肿。在病894．氮质血症表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。这是慢性肾小球肾炎发展过程中，肾小球进一步损害的表现，是可能发展为慢性肾功能衰竭的征兆。如治疗及时、准确，可改善肾功能，延缓病情恶化。因肌酐和血尿素氮升高可无自觉症状，极易被忽视而失去治疗机会。所以；应动态监测血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率，即时发现和消除损害肾功能的因素，尤为重要。4．氮质血症表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降90(二)营养治疗

1．病情稳定期的营养治疗稳定期患者无浮肿或有轻度眼睑浮肿，血压正常，尿蛋白(土)～—(+)，肾功能基本正常，营养治疗应做到：(1)食盐摄入量<4g／d，包括酱油、咸菜和腌制品，20ml酱油含盐约2-3g。(2)蛋白质按0.8—1.0g／(kg·d)，其中优质蛋白质应占60％，蛋白质应合理分配在各餐，忌集中食用。(3)进水量可不加限制。(4)能量供给按35kcal／(kg·d)，脂肪供给应占全天总能量≤30％。(5)餐次如患者食欲较好，可以做轻微活动，每天三餐，与家人共进餐，可提高病人康复的信心。食欲差、体质虚弱者，每天可4—5餐。(二)营养治疗1．病情稳定期的营养治疗912．氮质血症的营养治疗氮质血症程度常以血肌酐(Scr)在25mg／L以下为轻度；Scr>25mg／L为中度；Scr>35mg／L为重度。(1)如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐轻度升高，内生肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。1)食盐摄人量可同平时。2)进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3)蛋白质按0.8g／(kg·d)供给，大豆蛋白可选用。(2)如Scr、血尿素氮继续升高，Ccr下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。2．氮质血症的营养治疗92三、肾病综合征

是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤，所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。三、肾病综合征是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严93(一)临床表现1．大量蛋白尿每天尿蛋白排除量>3.5g，这是诊断肾病综合征必需条件；2．低蛋白血症血清白蛋白<30g／L，原因（1）肾小球丢失，（2）在近曲小管分解（3）食欲差，蛋白质摄入不足。。3．水肿水肿程度与低蛋白血症正相关4．高血脂与低蛋白血症共存，常表现总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇均升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。长期高脂蛋白血症增加了患心血管疾病和急性心肌梗死的危险性。(一)临床表现1．大量蛋白尿每天尿蛋白排94(二)营养治疗1．能量充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮热比＝1：200适宜，能量供给按35kcaL／(kg·d)。2．蛋白质

蛋白质供给0.8—1.0g／(kg·d)时，白蛋白的合成率接近正常，蛋白质的分解下降，低蛋白血症得到改善，血脂降低，可达正氮平衡。

若高蛋白质饮食时，低蛋白血症未得到纠正，尿蛋白反而增加。这是因为（1）高蛋白饮食可引起肾小球高滤过，促进肾小球硬化。（2）高蛋白饮食可激活肾组织内肾素—血管紧张素系统，使血压升高，血脂升高，肾功能进一步恶化。

如用极低蛋白膳食应同时加用10—20g／d必需氨基酸。(二)营养治疗1．能量充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮953．碳水化合物应占总能量的60％。4．脂肪高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症；脂肪应占总能量≤30％，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。5．水明显水肿者，应限制进水量。进水量：前一日尿量加500—800ml。6．钠一般控制在3—5g／d，水肿明显者应根据血总蛋白量和血钠水平进行调整。7．钾根据血钾水平及时补充钾制剂和富钾食物。8．适量选择富含维生素C、维生素B类的食物。9．增加膳食纤维，能辅助降低血氨，减轻酸中毒。3．碳水化合物应占总能量的60％。96第四节肾小管疾病肾小管的功能重吸收：肾小球滤液中的水、电解质、葡萄糖、氨基酸和蛋白质。排泌：氢、钾、尿酸和其他代谢产物，维持体内酸碱和电解质平衡。肾小管的某一项或几项功能有缺陷或障碍，均可引起机体内环境的变化。肾小管疾病的临床表现无特异性，其治疗常常是对症治疗，维持水、电解质和酸碱平衡，补充营养物质的丢失。其病程长，治疗必须长期坚持。第四节肾小管疾病肾小管的功能97二、饮食营养治疗其治疗目的是补充丢失的水分、电解质和营养素。纠正原发疾病，防结石形成。(一)肾小管酸中毒营养治疗重点是补钾(高血钾限钾)、钙、维生素D、碱化尿液。(二)重吸收磷增加、血磷高、血钙低者，用低磷、高钙饮食，适量增加富含镁的食物。(三)重吸收水障碍，尿崩者，应谨慎限水，谨慎增加盐供给量，密切观察尿量和比重。(四)氨基酸尿症用低蛋白饮食。(五)肾性糖尿而如无心血管疾病和其他肾脏疾病者，可慎重适量增加食盐供给量，可减少糖的排除量。二、饮食营养治疗其治疗目的是补充丢失的水分、电解质和营养素。98第五节肾结石肾结石是较常见的泌尿系疾病，其发病率约5％。一、肾结石的种类和成因(一)种类1．钙性结石占肾结石的90％，是草酸钙或磷 酸钙。2．尿酸盐结石3．胱氨酸结石扁平六角形片状结石。4．镁盐结石第五节肾结石肾结石是较常见的泌尿系疾病，其发病率约5％。99(二)成因

肾结石形成的关键因素是尿中矿物质过饱和，常见原因有：1．高钙尿症血钙正常，肾排钙增加，出现尿排钙>4mg／(kg·d)。占发病原因的80％。由于肾排钙增加，肾小管重吸收下降，小肠吸收增加的结果。2．高尿酸尿症常见于过量摄入肉类、鱼、禽等动物性食物，引起高尿酸尿症。先形成尿酸钠结晶核，而后形成钙性结石。3．高钙血症常见继发于甲状旁腺亢进、远端肾小管酸化功能障碍、高维生素D血症等。4．慢性尿道感染，尿液碱化，磷酸、铵、镁、钙沉淀结晶。这种结石常呈鹿角形。(二)成因肾结石形成的关键因素是尿中矿物质过饱和，常见原因100二、营养治疗要点

营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生(一)每天均匀摄入>3L水(除奶和茶)，尿量应>2L。(二)小肠吸收亢进者，应供低钠饮食、限奶、高钙食品， 限草酸盐。(三)碱化尿或酸化尿。(四)低嘌呤饮食。(五)低钠饮食。二、营养治疗要点营养治疗的目的是辅助防止肾结石的再发生101结石种类

饮食治疗原则

饮食灰分（尿的pH）

草酸钙磷酸钙

低钙饮食400mg

低钙试验饮食200mg

磷

低磷饮食（1000～1200mg）

酸化饮食

草酸

低草酸饮食（＜50mg）

尿酸结石

低嘌呤饮食

碱化饮食

低蛋氨酸饮食

（低含硫氨基酸的蛋白质）

（限制牛奶、鸡蛋）

胱氨酸结石

控制肉类

几种肾结石的饮食治疗原则结石种类饮食治疗原则饮食灰分（尿的pH）草酸钙磷酸钙102第六节慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均严重损害引起的一组临床综合征。其发病原因可因肾小球疾病、肾间质疾病、免疫性疾病，也可因高血压病、糖尿病、药物中毒等引起。临床表现轻重与肾小球的滤过率(GFR)、血清肌酐(Scr)水平及内生肌酐清除率(Ccr)有关，从肾小球滤过率、肌酐、血尿素氮(BUN)和水、电解质的变化可知疾病的预后。第六节慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭是因肾脏结构和功能均103一、慢性肾功能衰竭的分期(一)肾功能不全代偿期:Scr<15mg／L，Ccr>50％。临床可无症状或很轻。这是肾功能储备功能减退期。(二)肾功能早期失偿期:15mg／L—25mg／L，Ccr25％—50％。临床出现消化道症状、乏力、夜尿增多和贫血。(三)肾功能衰竭期:Scr50mg／L，Ccrl0％—25％，称尿毒症早期。临床表现明显贫血、消化道症状、水电解质紊乱不明显。(四)肾功能衰竭终末期:Scr80mg／L，Ccr<10％，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、恶心、呕吐，各系统的并发症和水电解质紊乱。一、慢性肾功能衰竭的分期(一)肾功能不全代偿期:Sc104慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除，在体内积聚的结果。食欲差，营养物质摄入不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除105二、营养治疗

肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。二、营养治疗肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负106(一)低蛋白、低磷、麦淀粉饮食1．低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理低蛋白：慢性肾功能衰竭的临床表现是氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。同时低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。低磷：肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天<600mg。(一)低蛋白、低磷、麦淀粉饮食107麦淀粉饮食：病人体内EAA较低，而NEAA水平较正常人高。EAA／NEAA比值失调也是蛋白质合成下降的一个原因。如能减少食物中的NEAA摄入量，增加EAA的摄入量，可提高体内氮的利用率，降低氮质血症。碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉，米面含植物蛋白约9％，淀粉(麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉)含植物蛋白约0.3％。病人所需能量的85％—90％应从淀粉和少量脂肪保证，所需蛋白质由动物食品供给。能量按30—35kcal／(ks·d)供给，蛋白质供给量根据肌酐、尿素氮水平而定。麦淀粉饮食：1082．低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用(1)蛋白质供给量：肾功能不全代偿期：0.7-0.8g／(kg·d)肾功能早期失偿期：0.6—0.7g/(kg·d)肾功能失代偿期：0.5g／(kg·d)终末期：0.4—0.3g／(kg·d)(2)磷：每天<600mg。(3)淀粉：制作多样化，防食谱单调。(4)脂肪不易过多，食物防油腻，应≤30％。(5)适量增加绿叶蔬菜和水果。2．低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用1093．淀粉制作主食的几种方法(1)蒸饺：淀粉50g，青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉后，做成饺子剂子，擀成饺子皮，包适量馅。上笼蒸熟，趁热吃。(2)粉肠：淀粉50g，鸡汤或肉汤，瘦肉末，盐、味精、肠衣。将以上原料调成糊状，灌入肠衣，分段扎紧，每段上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。(3)煎饼：淀粉50g，葱末，鸡蛋一个，盐适量，调成糊状，用平锅摊煎饼，趁热吃。(4)烙饼：淀粉50g，用开水烫熟透，擀成饼状，撒上葱末，盐，芝麻，用适量油，烙饼。(5)面条：淀粉50g，烫熟透，稍凉后，擀成面条，用油稍炸，放人高汤稍煮即可食用，汤中可放青菜、木耳、香菇、番茄、适量肉丝等。3．淀粉制作主食的几种方法110(二)氨基酸疗法低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持。氨基酸疗法是根据肾衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供给充足，尽量减少非必需氨基酸的摄入，口服或静脉滴注肾用必需氨基酸。(二)氨基酸疗法低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血1111．氨基酸疗法临床应用疗效(1)氨基酸疗法补充了必需氨基酸(EAA)，体内利用尿素等含氮物质合成非必需氨基酸(NEAA)，即缓解氨基酸代谢紊乱，氮得到再利用；EAA／NEAA比值升高，血尿素氮下降，尿毒症症状减轻，蛋白质合成增加，可改善营养状况。(2)改善钙、磷代谢紊乱，减轻继发的甲状旁腺功能亢进症状。必需氨基酸可使甲状旁腺素分泌减少，可降低血磷，改善低血钙症状，使蛋白质合成增加。钙磷比例改善，可减轻肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。1．氨基酸疗法临床应用疗效(1)氨基酸疗法补充了必需氨基酸(112(3)缓解残余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先保证了低蛋白，减轻了肾小球负担。必需氨基酸利用率高，蛋白质合成增加。(4)应用必需氨基酸制剂，可稍放宽植物蛋白的摄人量，可提高病人的食欲，增加病人食物选择的范围，病人可长期耐受低蛋白饮食治疗。(3)缓解残余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先保证了低1132．适应证

(1)未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食 结合；(2)透析前和透析间隙；(3)急性肾衰。2．适应证(1)未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食 结114

3．方法(1)用量：0.1-0.2g／(kg·d)。(2)口服3—5次／天，静脉滴注1次／天，15滴／分。(3)可在应用低蛋白低磷麦淀粉饮食1—2周后，开始加入 必需氨基酸制剂。(4)热量供给可按30—35kcal／(kg·d)。(5)必需氨基酸用量可是正常人的1—3倍。见表。(6)注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。(7)增加维生素B类、维生素C，特别是维生素B6。(8)恰当调整EAA／N