椎管内麻醉和神经阻滞课件

椎管内麻醉和神经阻滞

徐宏伟华西医院麻醉科椎管内麻醉和神经阻滞

徐宏伟1麻醉的基本任务消除手术导致的疼痛维护和调控病人的生命体征麻醉的基本任务消除手术导致的疼痛2ClinicalAnesthesia(临床麻醉)

GeneralAnesthesia(全身麻醉)RegionalAnesthesia(局部麻醉)TopicalanesthesiaPeripheralneverblockLocalinfiltrationanesthesiaSpinal&EpiduralAnesthesiaFieldblockClinicalGeneralRegionalTopica3内容(contents)局麻药Localanesthetics椎管内麻醉SpinalanesthesiaandEpiduralanesthesia神经阻滞Nerveblock内容(contents)局麻药Localanestheti4LOCALANESTHETICS

(LA局麻药)化学结构理化特性与麻醉性能吸收、分布、代谢、清除不良反应（毒性反应、过敏反应）LOCALANESTHETICS

(LA局麻药)化学结构5椎管内麻醉和神经阻滞课件6EsterlinkageAmidelinkageAminoamidecompoundsProcaine(普鲁卡因)Tetracaine(丁卡因)AminoestercompoundsLidocaine(利多卡因)Ropivacaine(罗哌卡因)Bupivacaine(布比卡因)extremelystablerelativelyunstablehydrolyzedinplasmabythecholinesteraseenzymesundergoenzymaticdegradationintheliverChemicalstabilitylocusofBiotrans-formationEsterAmideAminoamideProcaine7作用机理受体学说：与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放,不能产生动作电位,从而产生传导阻滞.表面电荷学说：局麻药分子亲脂端与N膜非特异结合，带电荷的阳离子排立在膜表面,中和膜的负电荷，使跨膜电位增加。膜膨胀学说：作用在神经膜内。进入神经细胞膜，引起膜的体积膨胀和增加，膜的结构发生变形，使Na+通道受压或破坏，阻碍Na+的流动和去极化作用机理受体学说：与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放8理化性质与临床麻醉特性离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能pKa=pH-㏒﹝B﹞/﹝BH＋﹞PH为7.4的生理状态下，pKa越大，非离子成分愈少,即能透过神经鞘膜的局麻药分子少,起效时间越长、弥散性能愈差。脂溶性(liposolubility)与阻滞效能(blockefficacy)；前者是后者的决定因素，两者成正比关系，脂溶性大，穿透N膜强，麻醉效能强。蛋白结合率与作用持续时间成正比关系

理化性质与临床麻醉特性离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能9吸收、分布、清除吸收:药物剂量、作用部位、局麻药的性能、是否使用血管收缩药分布：肺心、脑、肾肌肉、脂肪和皮肤代谢、清除：酰胺类在肝脏被酶水解，酯类被血浆中的假性胆碱酯酶水解。被代谢为水溶性高的代谢产物经小便排出。

吸收、分布、清除吸收:药物剂量、作用部位、局麻药的性能、是否10不良反应(Adversereaction)毒性反应(toxicreaction):指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体耐受的阈值引起的反应。表现:(先兴奋后抑制)1.神经系统:口舌麻木、眩晕、耳鸣、视力障碍、烦躁多言、意识不清、抽搐、肌痉挛。2.心血管系统：早期可有HR、BP升高，但对循环系统本身是抑制作用，最终导致HR、BP下降，甚至循环衰竭。不良反应(Adversereaction)毒性反应(t11处理(treatment)原则：停止给药、镇静、维持稳定的呼吸和循环CNS:兴奋----苯二氮唑

Convulsion抽搐---硫贲妥钠或Propofol低血压心脏停跳处理(treatment)原则：停止给药、镇静、维持稳定的呼12原因与预防原因：①过量②误入血管③血供丰富④个体差异预防限定用量（小儿按公斤体重给药）减量（据病人情况及麻醉部位）注药前回抽缩血管药的作用（无禁忌证可加肾上腺素）术前用苯二氮类，巴比妥类药（可提高中毒阈值）原因与预防原因：①过量②误入血管③血供丰富④个体差异13过敏反应(allergicresponse)发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛治疗：肾上腺素皮下或静脉注射激素、抗组胺药治疗控制低血压、维持基本生命功能过敏反应(allergicresponse)发生率低、14椎管内麻醉和神经阻滞课件15椎管内麻醉

Spinal&EpiduralAnesthesia椎管内麻醉

Spinal&EpiduralAnest16解剖Anatomy操作Technique适应症和禁忌症Indications&Contraindications并发症Complication影响阻滞平面的因素Factorsaffectingblockingregiono解剖Anatomyo17ANATOMYANATOMY18椎管内麻醉和神经阻滞课件19椎管内麻醉和神经阻滞课件20脊神经节段的体表标志脊神经节段的体表标志21椎管内麻醉作用机理（一）药物的作用部位spinalanesthesia：（1）透过软膜作用于裸露的脊神经前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epiduralblock：（1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经;（3）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊神经和脊髓表面。（二）神经阻滞顺序交感神经——感觉神经——运动神经椎管内麻醉作用机理22椎管内麻醉交感N迷走N

手术血管扩张椎管内麻醉对机体的影响感觉N运动N周围阻力循环血容量HR严重低血压呼吸抑制椎管内麻醉交感N迷走N手术血管扩张椎管内麻醉对机体的影响23TECHNIQUE蛛网膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）SPINALANESTHESIATECHNIQUE蛛网膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）24体位体位25椎管内麻醉和神经阻滞课件26腰麻常用重比重液0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普鲁卡因配方维持时间（min）常用浓度（%）一次用量(mg)药名0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普鲁卡因配方维持时间（min）常用浓度（%）一次用量(mg)药名腰麻常用重比重液0.5~0.75%Bup2ml10%GS27适应症（indication）手术时间在2~3h内的下腹、盆腔、下肢、会阴部手术。适应症（indication）28禁忌症（contraindication)病人拒绝或不合作凝血障碍感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神经系统疾患操作不熟练艺高人胆大无知胆更大禁忌症（contraindication)艺高人胆大29并发症（complication）（1）麻醉中异常情况①血压下降；②呼吸抑制；③恶心、呕吐。并发症（complication）30（2）麻醉后并发症

头痛尿潴留脑神经受累粘连性蛛网膜炎马尾神经综合症化脓性脑脊膜炎

（2）麻醉后并发症

头痛31epiduralanesthesia

硬膜外麻醉epiduralanesthesia

硬膜外麻醉32椎管内麻醉和神经阻滞课件33操作体位：侧卧屈曲(膝胸位)穿刺针：16G或18G穿刺到达硬膜外腔(直入或旁路法)指征：落空感阻力消失毛细管负压阳性回抽无脑脊液置管顺利导管留置长度：3～4cm操作体位：侧卧屈曲(膝胸位)34用药及注药试探量(3ml):起效快,毒性低的局麻药,2%利多卡因追加量(4—7ml):1.5---2%利多卡因\0.5-0.75%布比卡因或罗哌卡因初量或首次总量=试探量+追加量第二次给药量:1/2—1/3初量用药及注药试探量(3ml):起效快,毒性低的局麻药,2%利多35椎管内麻醉和神经阻滞课件36Caudalblock(骶管阻滞)局麻药经骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滞骶脊神经。适应症：直肠、肛门、会阴部手术、儿童腹部手术。剂量：1~1.5%利多卡因，0.5%布比卡因，25~30ml；小儿1%利多卡因1ml/kg或0.25%布比卡因１ml/kg。并发症：局麻药中毒；尿潴留；麻醉失败。Caudalblock(骶管阻滞)局麻药经骶裂孔37适应症（Indication)neck,chest,limbs,abdominal,coeliac,perinealoperation主要用于横膈以下的手术适应症（Indication)neck,chest,38禁忌症Contraindications:病人拒绝凝血障碍感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神经系统疾患操作不熟练禁忌症Contraindications:39并发症术中全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia)血压下降:vasodilatation\vagusnerve

毒性反应呼吸抑制恶心、呕吐术后脊神经根损伤导管拔出困难或折断硬膜外血肿（epiduralhematoma）硬膜外脓肿脊髓前动脉综合征并发症术中40腰硬联合麻醉

Combinedspinalandepiduralanesthesia腰硬联合麻醉

Combinedspinaland41下腹、下肢、会阴和盆腔手术下腹、下肢、会阴和盆腔手术42Spinalanesthesia

Volume（容量）Rateofinjection（注药速度）DensityofLA（局麻药的比重）Patient’position（患者体位）EpiduralanesthesiaPunctureSite（穿刺部位）Volume（容量）Rateofinjection（注药速度）Directionofthecatheter（导管方向）影响椎管内麻醉平面的因素SpinalanesthesiaEpiduralane43神经阻滞

NeverBlock神经阻滞

NeverBlock44臂丛Brachialplexusblockade–上肢及肩部手术颈丛CervicalPlexusblockade–颈部手术腰丛+坐骨神经LumbarPlexusblockade\sciaticNerveblockade–下肢手术

肋间NIntercostalNerveblockade---胸壁及腹壁小手术臂丛Brachialplexusblockade–上肢45臂丛阻滞

BrachialPlexusBlockade臂丛阻滞

BrachialPlexusBlockade46解剖解剖47椎管内麻醉和神经阻滞课件48肌间沟径路肌间沟径路49锁骨上径路锁骨上径路50腋径路H腋径路H51AxillaryBlock（腋窝入路）NopneumothoraxAxillaryblockisunsuitableforsurgicalproceduresontheupperarmorshoulder

InterscaleneBlock（肌间沟）TheriskofpneumothoraxislowTheulnarnerveblockadeisoftenincompleteLAsolutionintotheepiduralandsubarachnoidspacesSupraclavicularBlock锁骨上入路Theblockcanbeperformedwiththepatient’sarminanypositionProvideexcellentanesthesiaforelbow,forearm,andhandsurgeryhighriskofpneumothoraxAxillaryBlock（腋窝入路）Interscale52并发症高位椎管内麻醉膈N和喉返N阻滞Honner’s综合征气胸局麻药毒性反应局部血肿神经损伤并发症高位椎管内麻醉53CervicalPlexusBlockade

颈丛阻滞CervicalPlexusBlockade

颈丛阻滞54derivedfromtheC1-C4spinalnervesDeepCervicalPlexusSuperficialCervicalPlexusderivedfromthe55深丛阻滞体表定位标志:C2横突乳突尖下一横指C4横突胸锁乳突肌后缘中点C3横突三点阻法:C2\C3\C4一点法:C4深丛阻滞体表定位标志:56颈浅丛阻滞部位:胸锁乳突肌中点后缘操作:垂直进入皮下注射5ml,再沿头侧和尾端各注射4ml局麻药.颈浅丛阻滞部位:胸锁乳突肌中点后缘57并发症毒性反应膈N阻滞药物误入椎管内喉返神经麻痹Horner’s综合征并发症毒性反应58腰丛+坐骨神经阻滞

腰丛:在L3-4或L4-5间隙旁开5cm

坐骨N阻滞:大转子与髂后上棘连线的垂直平分线的下4~5cm

神经刺激器引导下进行腰丛+坐骨神经阻滞

腰丛:在L3-4或L4-5间隙旁开5c59椎管内麻醉和神经阻滞课件60椎管内麻醉和神经阻滞课件61

ThankyouThankyou62椎管内麻醉和神经阻滞

徐宏伟华西医院麻醉科椎管内麻醉和神经阻滞

徐宏伟63麻醉的基本任务消除手术导致的疼痛维护和调控病人的生命体征麻醉的基本任务消除手术导致的疼痛64ClinicalAnesthesia(临床麻醉)

GeneralAnesthesia(全身麻醉)RegionalAnesthesia(局部麻醉)TopicalanesthesiaPeripheralneverblockLocalinfiltrationanesthesiaSpinal&EpiduralAnesthesiaFieldblockClinicalGeneralRegionalTopica65内容(contents)局麻药Localanesthetics椎管内麻醉SpinalanesthesiaandEpiduralanesthesia神经阻滞Nerveblock内容(contents)局麻药Localanestheti66LOCALANESTHETICS

(LA局麻药)化学结构理化特性与麻醉性能吸收、分布、代谢、清除不良反应（毒性反应、过敏反应）LOCALANESTHETICS

(LA局麻药)化学结构67椎管内麻醉和神经阻滞课件68EsterlinkageAmidelinkageAminoamidecompoundsProcaine(普鲁卡因)Tetracaine(丁卡因)AminoestercompoundsLidocaine(利多卡因)Ropivacaine(罗哌卡因)Bupivacaine(布比卡因)extremelystablerelativelyunstablehydrolyzedinplasmabythecholinesteraseenzymesundergoenzymaticdegradationintheliverChemicalstabilitylocusofBiotrans-formationEsterAmideAminoamideProcaine69作用机理受体学说：与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放,不能产生动作电位,从而产生传导阻滞.表面电荷学说：局麻药分子亲脂端与N膜非特异结合，带电荷的阳离子排立在膜表面,中和膜的负电荷，使跨膜电位增加。膜膨胀学说：作用在神经膜内。进入神经细胞膜，引起膜的体积膨胀和增加，膜的结构发生变形，使Na+通道受压或破坏，阻碍Na+的流动和去极化作用机理受体学说：与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放70理化性质与临床麻醉特性离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能pKa=pH-㏒﹝B﹞/﹝BH＋﹞PH为7.4的生理状态下，pKa越大，非离子成分愈少,即能透过神经鞘膜的局麻药分子少,起效时间越长、弥散性能愈差。脂溶性(liposolubility)与阻滞效能(blockefficacy)；前者是后者的决定因素，两者成正比关系，脂溶性大，穿透N膜强，麻醉效能强。蛋白结合率与作用持续时间成正比关系

理化性质与临床麻醉特性离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能71吸收、分布、清除吸收:药物剂量、作用部位、局麻药的性能、是否使用血管收缩药分布：肺心、脑、肾肌肉、脂肪和皮肤代谢、清除：酰胺类在肝脏被酶水解，酯类被血浆中的假性胆碱酯酶水解。被代谢为水溶性高的代谢产物经小便排出。

吸收、分布、清除吸收:药物剂量、作用部位、局麻药的性能、是否72不良反应(Adversereaction)毒性反应(toxicreaction):指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体耐受的阈值引起的反应。表现:(先兴奋后抑制)1.神经系统:口舌麻木、眩晕、耳鸣、视力障碍、烦躁多言、意识不清、抽搐、肌痉挛。2.心血管系统：早期可有HR、BP升高，但对循环系统本身是抑制作用，最终导致HR、BP下降，甚至循环衰竭。不良反应(Adversereaction)毒性反应(t73处理(treatment)原则：停止给药、镇静、维持稳定的呼吸和循环CNS:兴奋----苯二氮唑

Convulsion抽搐---硫贲妥钠或Propofol低血压心脏停跳处理(treatment)原则：停止给药、镇静、维持稳定的呼74原因与预防原因：①过量②误入血管③血供丰富④个体差异预防限定用量（小儿按公斤体重给药）减量（据病人情况及麻醉部位）注药前回抽缩血管药的作用（无禁忌证可加肾上腺素）术前用苯二氮类，巴比妥类药（可提高中毒阈值）原因与预防原因：①过量②误入血管③血供丰富④个体差异75过敏反应(allergicresponse)发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛治疗：肾上腺素皮下或静脉注射激素、抗组胺药治疗控制低血压、维持基本生命功能过敏反应(allergicresponse)发生率低、76椎管内麻醉和神经阻滞课件77椎管内麻醉

Spinal&EpiduralAnesthesia椎管内麻醉

Spinal&EpiduralAnest78解剖Anatomy操作Technique适应症和禁忌症Indications&Contraindications并发症Complication影响阻滞平面的因素Factorsaffectingblockingregiono解剖Anatomyo79ANATOMYANATOMY80椎管内麻醉和神经阻滞课件81椎管内麻醉和神经阻滞课件82脊神经节段的体表标志脊神经节段的体表标志83椎管内麻醉作用机理（一）药物的作用部位spinalanesthesia：（1）透过软膜作用于裸露的脊神经前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epiduralblock：（1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经;（3）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊神经和脊髓表面。（二）神经阻滞顺序交感神经——感觉神经——运动神经椎管内麻醉作用机理84椎管内麻醉交感N迷走N

手术血管扩张椎管内麻醉对机体的影响感觉N运动N周围阻力循环血容量HR严重低血压呼吸抑制椎管内麻醉交感N迷走N手术血管扩张椎管内麻醉对机体的影响85TECHNIQUE蛛网膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）SPINALANESTHESIATECHNIQUE蛛网膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）86体位体位87椎管内麻醉和神经阻滞课件88腰麻常用重比重液0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普鲁卡因配方维持时间（min）常用浓度（%）一次用量(mg)药名0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普鲁卡因配方维持时间（min）常用浓度（%）一次用量(mg)药名腰麻常用重比重液0.5~0.75%Bup2ml10%GS89适应症（indication）手术时间在2~3h内的下腹、盆腔、下肢、会阴部手术。适应症（indication）90禁忌症（contraindication)病人拒绝或不合作凝血障碍感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神经系统疾患操作不熟练艺高人胆大无知胆更大禁忌症（contraindication)艺高人胆大91并发症（complication）（1）麻醉中异常情况①血压下降；②呼吸抑制；③恶心、呕吐。并发症（complication）92（2）麻醉后并发症

头痛尿潴留脑神经受累粘连性蛛网膜炎马尾神经综合症化脓性脑脊膜炎

（2）麻醉后并发症

头痛93epiduralanesthesia

硬膜外麻醉epiduralanesthesia

硬膜外麻醉94椎管内麻醉和神经阻滞课件95操作体位：侧卧屈曲(膝胸位)穿刺针：16G或18G穿刺到达硬膜外腔(直入或旁路法)指征：落空感阻力消失毛细管负压阳性回抽无脑脊液置管顺利导管留置长度：3～4cm操作体位：侧卧屈曲(膝胸位)96用药及注药试探量(3ml):起效快,毒性低的局麻药,2%利多卡因追加量(4—7ml):1.5---2%利多卡因\0.5-0.75%布比卡因或罗哌卡因初量或首次总量=试探量+追加量第二次给药量:1/2—1/3初量用药及注药试探量(3ml):起效快,毒性低的局麻药,2%利多97椎管内麻醉和神经阻滞课件98Caudalblock(骶管阻滞)局麻药经骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滞骶脊神经。适应症：直肠、肛门、会阴部手术、儿童腹部手术。剂量：1~1.5%利多卡因，0.5%布比卡因，25~30ml；小儿1%利多卡因1ml/kg或0.25%布比卡因１ml/kg。并发症：局麻药中毒；尿潴留；麻醉失败。Caudalblock(骶管阻滞)局麻药经骶裂孔99适应症（Indication)neck,chest,limbs,abdominal,coeliac,perinealoperation主要用于横膈以下的手术适应症（Indication)neck,chest,100禁忌症Contraindications:病人拒绝凝血障碍感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神经系统疾患操作不熟练禁忌症Contraindications:101并发症术中全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia)血压下降:vasodilatation\vagusnerve

毒性反应呼吸抑制恶心、呕吐术后脊神经根损伤导管拔出困难或折断硬膜外血肿（epiduralhematoma）硬膜外脓肿脊髓前动脉综合征并发症术中102腰硬联合麻醉

Combinedspinalandepiduralanesthesia腰硬联合麻醉

Combinedspinaland103下腹、下肢、会阴和盆腔手术下腹、下肢、会阴和盆腔手术104Spinalanesthesia

Volume（容量）Rateofinjection（注药速度）DensityofLA（局麻药的比重）Patient’position（患者体位）EpiduralanesthesiaPunctureSite（穿刺部位）Volume（容量）Rateofinjection（注药速度）Directionofthecatheter（导管方向）影响椎管内麻醉平面的因素SpinalanesthesiaEpiduralane105神经阻滞

NeverBlock神经阻滞

NeverBlock106臂丛Brachialplexusblockade–上肢及肩部手术颈丛CervicalPlexusblockade–颈部手术腰丛+坐骨神经LumbarPlexusblockade\sciaticNerveblockade