开放性骨折治疗课件

开放性骨折治疗

1定义开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通，细菌可从伤口进入，容易造成感染定义开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通，2难点开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合避免伤口的感染尽快地恢复肢体的功能这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面难点开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合3Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。Anderson-Gustilo分型4开放性骨折的处理原则

充分清创－－－关键；骨折的有效固定闭合伤口，消灭创面合理使用抗生素；

开放性骨折的处理原则

充分清创－－－关键；5抢救生命、保存肢体沟通、交待伤情予后先救命！！后保肢！

抢救生命、保存肢体6清创是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺序先外后里依次进行。修复针对四大件；骨折、血管、神经、肌腱。

清创是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮7清创的步骤及要点

清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘，刷洗2－3次，生理盐水冲净双氧水冲洗1次→洗必泰浸泡3次（每次5－10分钟）→消毒铺单→清创术开始。再次冲洗：洗必泰、生理盐水。清洗后应更换手套、器械、铺单、按无菌手术操作进行组织修复手术

清创的步骤及要点

清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘，8清创术按照皮肤→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的顺序先外后里依次进行创口边缘皮肤：切除创缘皮肤1－2mm；

清理创腔或创袋－彻底；

皮下组织及脂肪组织、筋膜－彻底切除，否则会“养虎遗患”肌肉—按“4C”标准［肌肉颜色（color）,循环情况（capacity）肌收缩力（contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）］切除；肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需清除表面组织。血管：一定保留；剥离血管外膜即可神经：一定保留；只需剥离外膜即可关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层；骨折端－保留碎骨片；不可随意丢弃清创术按照皮肤→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的顺序先外后里依9开放性骨折的固定外固定？内固定？修复损伤的血管：一期吻合。修复神经；一期？二期？修复肌腱：一期？二期？

开放性骨折的固定外固定？内固定？10开放性骨折的固定

问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染，禁忌使用。影响感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部软组织损伤的程度而非固定方式的选择目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固定不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制感染内固定的时机:12-24小时

开放性骨折的固定

问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固11钢板－Ⅰ型、Ⅱ型，首选LCP或LISS，也可用DCP钢板，必须有健康的软组织覆盖其上，超过12小时污染重者不能行钢板内固定髓内钉－只能用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型（踝上5cm,平台下6cm），即需植皮或皮瓣移植方可覆盖创面者不能用此方法。

钢板－Ⅰ型、Ⅱ型，首选LCP或LISS，也可用DCP钢板12开放性骨折的外固定

外固定架－ⅢB型、ⅢC型往往是十分严重的唯一选择

石膏开窗、皮牵引、骨牵引:如果没有上述条件，只能采取古老的方法。

开放性骨折的外固定

外固定架－ⅢB型、ⅢC型往往是十分严13血管的修复—显微外科

对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻合血管的修复—显微外科

对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻合14肌腱的修复尽量一期如果肌腱纵形撕裂或缺损较大或找不到肌腱，则标记，创口愈合后二期修补

全身情况不允许长时间手术操作，二期处理。

肌腱的修复尽量一期15创口的闭合

最初对开放性骨折的治疗外科医生一味的本着“变开放性骨折为闭合性骨折”的原则来处理但由于清创观念和清创技术的滞后及抗生素的不力，出现了许多惨痛的教训此后人们趋向于保守，延迟软组织覆盖随着外科技术的提高和抗生素的发展，尤其是显微外科、皮瓣外科等多学科的渗透，使的一期闭合、一期愈合成为现实一期闭合伤口，达到一期愈合，应该是外科医生追求的理想目标！

创口的闭合

最初对开放性骨折的治疗外科医生一味的本着“变开放16闭合创口的方法直接缝合，减张缝合植皮皮瓣（带蒂、游离）闭合创口的方法直接缝合，17闭合时限

过去认为6小时以内现在认为应综合考虑。（骨折分型，伤口范围、深度、污染程度、骨折情况、手术条件、气温等）积水潭医院定为12小时，并且有超过30小时IIIB型处理成功的经验南方医院：Ⅰ型和Ⅱ型12小时，Ⅲ型8小时

闭合时限

过去认为6小时以内18一期闭合伤口创面的方法无张力的直接缝合：适用于Ⅰ型网状减张缝合：适用于Ⅱ型皮瓣覆盖创面一期闭合伤口创面的方法无张力的直接缝合：适用于Ⅰ型19二期闭合创面对于就诊晚超过8－12小时，污染重无法彻底清创的伤口及火器伤，用肌肉覆盖裸露的骨端，伤口开放，用无菌敷料包扎，3－5天后，待局部炎症控制后再闭合伤口延期缝合：清创后4—7天对伤口进行缝合（大部分火器伤采用此法）二期缝合：伤后8天以上对伤口所作缝合（伤后12小时以上，确定感染创面）

二期闭合创面对于就诊晚超过8－12小时，污染重无法彻底清创的20神经的修复尽量一期如果缺损较大断端回缩不易吻合，可将神经两端用黑丝线标记，缝于附近组织，留待二期处理全身情况不允许长时间手术操作，二期处理

神经的修复尽量一期21胫骨开放性骨折胫骨开放性骨折22流行病学最常见的开放性骨折25%胫骨骨折是开放性的-Court-Brown,McBirnieJBJS1995流行病学最常见的开放性骨折-Court-Brown,McB23受伤机理低能损伤，如扭伤和滑冰更常见的是高能损伤，车祸直接损伤受伤机理24相关损伤30%患者属于多发伤腓骨骨折近端或远端的胫腓关节损伤高能损伤常伴膝关节或同侧股骨损伤相关损伤30%患者属于多发伤25AssociatedInjuries神经和血管损伤足部骨折是常见的可并发筋膜室综合征AssociatedInjuries神经和血管损伤26物理检查胫骨外露伴开放软组织创面局部软组织条件非常重要物理检查胫骨外露伴开放软组织创面27PhysicalExam神经和血管情况开放性骨折评估分级覆盖伤口-Mills,J.Trauma2004PhysicalExam-Mills,J.Trauma28早期治疗急诊室病情评估无菌包扎简单的复位和固定预防破伤风抗生素的使用早期治疗急诊室病情评估29影像学评估小腿肢全长片，注意膝关节和踝关节必要时下肢动脉造影影像学评估小腿肢全长片，注意膝关节和踝关节30OTA骨折分期OTA骨折分期31Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。Anderson-Gustilo分型32Tscherne软组织损伤分期Grade0-可以忽略不计的软组织损伤Grade1-表皮软组织伤Grade2-深部软组织的直接创伤Grade3-广泛的深部软组织挫伤和挤压伤Tscherne软组织损伤分期Grade0-可以忽略不33OpenFractureClassificationBrumback,JBJS1995OpenFractureClassificationBr34筋膜室综合征高能胫骨骨折的最常见并发症5P表现筋膜室综合征35治疗目的预防感染软组织覆盖骨不愈合防治再骨折治疗目的预防感染36清创术一个争议的问题经典的学说<6hrs当前认为清创尽早进行，可以在6hrs后进行早期的抗生素医用是必须的污染的伤口要求清创尽早-Bosse,JAAOS,2002-Skaggs,JBJS2005清创术一个争议的问题-Bosse,JAAOS,200237软组织伤的处理细致的清创广泛的暴露伤口骨的暴露要清楚彻底清除异物、脂肪组织和污染组织切开筋膜-Edwards,CORR1988-Patzakis,JAAOS2003软组织伤的处理细致的清创-Edwards,CORR19838彻底冲洗冲洗容量没有一致的标准持续灌洗可清除坏死组织冲洗液中可加抗生素-Anglen,JBJS2005彻底冲洗冲洗容量没有一致的标准-Anglen,JBJS239抗生素微粒的使用减少感染的机率12%vs4%-Ostermann,JBJS-B1995抗生素微粒的使用-Ostermann,JBJS-B19940骨折固定减少感染风险外固定单臂vs.多臂临时vs.最终髓内钉钢板骨折固定减少感染风险41外固定的优点迅速应用在多发伤病人对软组织干扰小外固定的优点迅速应用在多发伤病人42外固定技术外固定技术43外固定的结果Andersonetal.ClinOrthop1974EdgeandDenhamJBJS[Br]198195%骨折愈合20%畸形愈合钉道感染的风险外固定的结果Andersonetal.ClinOrt44髓内钉的优点更少的畸形愈合和短缩早期负重早期的关节活动愈合的时间减少-Shannon,J.Trauma2002髓内钉的优点更少的畸形愈合和短缩-Shannon,J.45非扩髓髓内钉骨皮质血供损伤小更好的预后9%delayedunion5%deepinfectioninTypeIIIfractures-Schemitsch,J.Trauma1998-Gaebler,JOT2001非扩髓髓内钉骨皮质血供损伤小-Schemitsch,J.46扩髓髓内钉适合对开放性骨折愈合时间缩短深部感染下降3.5%IIIB骨折并发症增多愈合50w感染率23%*-Court-BrownJBJS1991扩髓髓内钉适合对开放性骨折-Court-BrownJBJS47BlachutJBJS79A

扩髓

非扩髓例数 73 63骨不愈合 4% 11%畸形愈合 4% 3%骨劈裂 3% 16%扩髓vs.非扩髓髓内钉BlachutJBJS79A48并发症感染1-5%骨折愈合>90%膝关节疼痛 56%w/跪痛90%w/跑步痛56%休息疼痛33%Court-Brown,JOT1996并发症感染1-5%Court-Brown,JO49胫骨开放性骨折－钢板内固定4.5mmDCP钢板LISS、LCPC钢板通过开放性伤口植入胫骨开放性骨折－钢板内固定4.5mmDCP钢板50LISS微创内固定骨折LISS51应用钢板的缺点增加感染的机率13%深部感染-Bach,CORR1989应用钢板的缺点增加感染的机率-Bach,CORR198952伤口闭合一期伤口闭合存在争议外科是经验的学科可在24-72hrs重复清创I型、II型和部分IIIa型开放性骨折的伤口通过反复的清创达到闭合-Bosse,JAAOS2002伤口闭合一期伤口闭合存在争议-Bosse,JAAOS2053

创口软组织覆盖TypeIIIB开放性骨折需要局部皮瓣治疗改善局部血供在7天内<72hrs最佳局部皮瓣+局部负压吸引（VSD）-Parrett,Plast&ReconSurg,2006-Gopal,JBJS-B,2000

创口软组织覆盖TypeIIIB开放性骨折需要局部皮瓣治54软组织覆盖近端1/3胫骨骨折-旋转腓肠肌皮瓣中段1/3胫骨骨折-旋转比目鱼肌皮瓣远段1/3胫骨骨折–游离皮瓣或者倒转腓肠肌皮瓣软组织覆盖近端1/3胫骨骨折-旋转腓肠肌皮瓣55植骨通常不需要局部植骨在急诊开放性骨折BMP-2,OP-1等骨移植替代产品-Govender,et.al.JBJS2002植骨通常不需要局部植骨在急诊开放性骨折-Govender,56枪弹伤下肢枪弹伤要求早期清创通常可以达到闭合治疗原则和普通开放性损伤一样枪弹伤下肢枪弹伤要求早期清创通常可以达到闭合57并发症骨不愈合畸形愈合表面感染和深部感染并发症骨不愈合58骨不愈合标准不同，8月到1年感染除外治疗选择:骨移植游离带血供的骨移植扩髓交锁钉加压钢板Ilizarov外固定支架骨不愈合标准不同，8月到1年59畸形愈合内翻畸形比外翻畸形有更多的临床问题可能无症状有症状伴严重的畸形可以截骨矫形-Kristensenetal.ActaOrthopScand1989畸形愈合内翻畸形比外翻畸形有更多的临床问题-Kristens60浅部软组织感染外固定钉道感染局部细菌培养选择抗生素反复清创浅部软组织感染外固定钉道感染61深部感染窦道形成多方位治疗彻底清创细菌培养抗生素应用软组织覆盖-Patzakis,JAAOS2005深部感染窦道形成-Patzakis,JAAOS200562伴随的疲劳性骨折延长负重时间导致局部压痛X片正常，但MRI或CT检查可明确诊断治疗：减少负重时间伴随的疲劳性骨折延长负重时间导致63内固定材料断裂通常见延迟愈合或骨不愈合

内固定材料断裂通常见延迟愈合或骨不愈合64保肢和截肢保肢和截肢65毁损肢体严重程度评分得分7分以上，倾向于截肢-Johansenetal.JTrauma1991毁损肢体严重程度评分-Johansenetal.JT66回顾性研究569例患者2－7年观察术前、术后评分手术方式的选择早期软组织覆盖-Bosse,et.al.回顾性研究-Bosse,et.al.67预后通过保肢治疗大部分患者重新工作早期软组织覆盖对IIIAandIIIB/C骨折达到较好的愈合预后通过保肢治疗大部分患者重新工作68个案讨论个案讨论69一般情况患者男，45岁，因车祸伤致左下肢疼痛肿胀活动障碍1天而入院入院时间2010年5月20日一般情况患者男，45岁，因车祸伤致左下肢疼痛肿胀活动障碍1天70体征左侧大腿内侧长15CM伤口左侧大腿后侧掴窝有一长10CM伤口软组织肿胀伴污染足背动脉波动差左小腿肿胀、麻木、苍白、疼痛体征左侧大腿内侧长15CM伤口足背动脉波动差71开放性骨折治疗课件72下肢血管造影左下肢血管显示欠清下肢血管造影左下肢血管显示欠清73急诊处理左胫骨平台骨折外固定支架固定清创缝合左掴动脉取栓左掴静脉吻合左小腿切开减压VSD引流急诊处理左胫骨平台骨折外固定支架固定74术后处理换药、抗炎等对症处理患者左腿肿胀部分消退左小腿仍予以VSD引流术后处理换药、抗炎等对症处理75CTCT76开放性骨折治疗课件77开放性骨折治疗课件78开放性骨折治疗课件79开放性骨折治疗课件80开放性骨折治疗课件81开放性骨折治疗课件82开放性骨折治疗课件83术后2周

需如何处理胫骨平台骨折软组织术后2周

需如何处理84开放性骨折治疗课件85

开放性骨折治疗

86定义开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通，细菌可从伤口进入，容易造成感染定义开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通，87难点开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合避免伤口的感染尽快地恢复肢体的功能这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面难点开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合88Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。Anderson-Gustilo分型89开放性骨折的处理原则

充分清创－－－关键；骨折的有效固定闭合伤口，消灭创面合理使用抗生素；

开放性骨折的处理原则

充分清创－－－关键；90抢救生命、保存肢体沟通、交待伤情予后先救命！！后保肢！

抢救生命、保存肢体91清创是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺序先外后里依次进行。修复针对四大件；骨折、血管、神经、肌腱。

清创是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮92清创的步骤及要点

清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘，刷洗2－3次，生理盐水冲净双氧水冲洗1次→洗必泰浸泡3次（每次5－10分钟）→消毒铺单→清创术开始。再次冲洗：洗必泰、生理盐水。清洗后应更换手套、器械、铺单、按无菌手术操作进行组织修复手术

清创的步骤及要点

清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘，93清创术按照皮肤→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的顺序先外后里依次进行创口边缘皮肤：切除创缘皮肤1－2mm；

清理创腔或创袋－彻底；

皮下组织及脂肪组织、筋膜－彻底切除，否则会“养虎遗患”肌肉—按“4C”标准［肌肉颜色（color）,循环情况（capacity）肌收缩力（contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）］切除；肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需清除表面组织。血管：一定保留；剥离血管外膜即可神经：一定保留；只需剥离外膜即可关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层；骨折端－保留碎骨片；不可随意丢弃清创术按照皮肤→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的顺序先外后里依94开放性骨折的固定外固定？内固定？修复损伤的血管：一期吻合。修复神经；一期？二期？修复肌腱：一期？二期？

开放性骨折的固定外固定？内固定？95开放性骨折的固定

问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染，禁忌使用。影响感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部软组织损伤的程度而非固定方式的选择目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固定不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制感染内固定的时机:12-24小时

开放性骨折的固定

问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固96钢板－Ⅰ型、Ⅱ型，首选LCP或LISS，也可用DCP钢板，必须有健康的软组织覆盖其上，超过12小时污染重者不能行钢板内固定髓内钉－只能用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型（踝上5cm,平台下6cm），即需植皮或皮瓣移植方可覆盖创面者不能用此方法。

钢板－Ⅰ型、Ⅱ型，首选LCP或LISS，也可用DCP钢板97开放性骨折的外固定

外固定架－ⅢB型、ⅢC型往往是十分严重的唯一选择

石膏开窗、皮牵引、骨牵引:如果没有上述条件，只能采取古老的方法。

开放性骨折的外固定

外固定架－ⅢB型、ⅢC型往往是十分严98血管的修复—显微外科

对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻合血管的修复—显微外科

对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻合99肌腱的修复尽量一期如果肌腱纵形撕裂或缺损较大或找不到肌腱，则标记，创口愈合后二期修补

全身情况不允许长时间手术操作，二期处理。

肌腱的修复尽量一期100创口的闭合

最初对开放性骨折的治疗外科医生一味的本着“变开放性骨折为闭合性骨折”的原则来处理但由于清创观念和清创技术的滞后及抗生素的不力，出现了许多惨痛的教训此后人们趋向于保守，延迟软组织覆盖随着外科技术的提高和抗生素的发展，尤其是显微外科、皮瓣外科等多学科的渗透，使的一期闭合、一期愈合成为现实一期闭合伤口，达到一期愈合，应该是外科医生追求的理想目标！

创口的闭合

最初对开放性骨折的治疗外科医生一味的本着“变开放101闭合创口的方法直接缝合，减张缝合植皮皮瓣（带蒂、游离）闭合创口的方法直接缝合，102闭合时限

过去认为6小时以内现在认为应综合考虑。（骨折分型，伤口范围、深度、污染程度、骨折情况、手术条件、气温等）积水潭医院定为12小时，并且有超过30小时IIIB型处理成功的经验南方医院：Ⅰ型和Ⅱ型12小时，Ⅲ型8小时

闭合时限

过去认为6小时以内103一期闭合伤口创面的方法无张力的直接缝合：适用于Ⅰ型网状减张缝合：适用于Ⅱ型皮瓣覆盖创面一期闭合伤口创面的方法无张力的直接缝合：适用于Ⅰ型104二期闭合创面对于就诊晚超过8－12小时，污染重无法彻底清创的伤口及火器伤，用肌肉覆盖裸露的骨端，伤口开放，用无菌敷料包扎，3－5天后，待局部炎症控制后再闭合伤口延期缝合：清创后4—7天对伤口进行缝合（大部分火器伤采用此法）二期缝合：伤后8天以上对伤口所作缝合（伤后12小时以上，确定感染创面）

二期闭合创面对于就诊晚超过8－12小时，污染重无法彻底清创的105神经的修复尽量一期如果缺损较大断端回缩不易吻合，可将神经两端用黑丝线标记，缝于附近组织，留待二期处理全身情况不允许长时间手术操作，二期处理

神经的修复尽量一期106胫骨开放性骨折胫骨开放性骨折107流行病学最常见的开放性骨折25%胫骨骨折是开放性的-Court-Brown,McBirnieJBJS1995流行病学最常见的开放性骨折-Court-Brown,McB108受伤机理低能损伤，如扭伤和滑冰更常见的是高能损伤，车祸直接损伤受伤机理109相关损伤30%患者属于多发伤腓骨骨折近端或远端的胫腓关节损伤高能损伤常伴膝关节或同侧股骨损伤相关损伤30%患者属于多发伤110AssociatedInjuries神经和血管损伤足部骨折是常见的可并发筋膜室综合征AssociatedInjuries神经和血管损伤111物理检查胫骨外露伴开放软组织创面局部软组织条件非常重要物理检查胫骨外露伴开放软组织创面112PhysicalExam神经和血管情况开放性骨折评估分级覆盖伤口-Mills,J.Trauma2004PhysicalExam-Mills,J.Trauma113早期治疗急诊室病情评估无菌包扎简单的复位和固定预防破伤风抗生素的使用早期治疗急诊室病情评估114影像学评估小腿肢全长片，注意膝关节和踝关节必要时下肢动脉造影影像学评估小腿肢全长片，注意膝关节和踝关节115OTA骨折分期OTA骨折分期116Anderson-Gustilo分型Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。Anderson-Gustilo分型117Tscherne软组织损伤分期Grade0-可以忽略不计的软组织损伤Grade1-表皮软组织伤Grade2-深部软组织的直接创伤Grade3-广泛的深部软组织挫伤和挤压伤Tscherne软组织损伤分期Grade0-可以忽略不118OpenFractureClassificationBrumback,JBJS1995OpenFractureClassificationBr119筋膜室综合征高能胫骨骨折的最常见并发症5P表现筋膜室综合征120治疗目的预防感染软组织覆盖骨不愈合防治再骨折治疗目的预防感染121清创术一个争议的问题经典的学说<6hrs当前认为清创尽早进行，可以在6hrs后进行早期的抗生素医用是必须的污染的伤口要求清创尽早-Bosse,JAAOS,2002-Skaggs,JBJS2005清创术一个争议的问题-Bosse,JAAOS,2002122软组织伤的处理细致的清创广泛的暴露伤口骨的暴露要清楚彻底清除异物、脂肪组织和污染组织切开筋膜-Edwards,CORR1988-Patzakis,JAAOS2003软组织伤的处理细致的清创-Edwards,CORR198123彻底冲洗冲洗容量没有一致的标准持续灌洗可清除坏死组织冲洗液中可加抗生素-Anglen,JBJS2005彻底冲洗冲洗容量没有一致的标准-Anglen,JBJS2124抗生素微粒的使用减少感染的机率12%vs4%-Ostermann,JBJS-B1995抗生素微粒的使用-Ostermann,JBJS-B199125骨折固定减少感染风险外固定单臂vs.多臂临时vs.最终髓内钉钢板骨折固定减少感染风险126外固定的优点迅速应用在多发伤病人对软组织干扰小外固定的优点迅速应用在多发伤病人127外固定技术外固定技术128外固定的结果Andersonetal.ClinOrthop1974EdgeandDenhamJBJS[Br]198195%骨折愈合20%畸形愈合钉道感染的风险外固定的结果Andersonetal.ClinOrt129髓内钉的优点更少的畸形愈合和短缩早期负重早期的关节活动愈合的时间减少-Shannon,J.Trauma2002髓内钉的优点更少的畸形愈合和短缩-Shannon,J.130非扩髓髓内钉骨皮质血供损伤小更好的预后9%delayedunion5%deepinfectioninTypeIIIfractures-Schemitsch,J.Trauma1998-Gaebler,JOT2001非扩髓髓内钉骨皮质血供损伤小-Schemitsch,J.131扩髓髓内钉适合对开放性骨折愈合时间缩短深部感染下降3.5%IIIB骨折并发症增多愈合50w感染率23%*-Court-BrownJBJS1991扩髓髓内钉适合对开放性骨折-Court-BrownJBJS132BlachutJBJS79A

扩髓

非扩髓例数 73 63骨不愈合 4% 11%畸形愈合 4% 3%骨劈裂 3% 16%扩髓vs.非扩髓髓内钉BlachutJBJS79A133并发症感染1-5%骨折愈合>90%膝关节疼痛 56%w/跪痛90%w/跑步痛56%休息疼痛33%Court-Brown,JOT1996并发症感染1-5%Court-Brown,JO134胫骨开放性骨折－钢板内固定4.5mmDCP钢板LISS、LCPC钢板通过开放性伤口植入胫骨开放性骨折－钢板内固定4.5mmDCP钢板135LISS微创内固定骨折LISS136应用钢板的缺点增加感染的机率13%深部感染-Bach,CORR1989应用钢板的缺点增加感染的机率-Bach,CORR1989137伤口闭合一期伤口闭合存在争议外科是经验的学科可在24-72hrs重复清创I型、II型和部分IIIa型开放性骨折的伤口通过反复的清创达到闭合-Bosse,JAAOS2002伤口闭合一期伤口闭合存在争议-Bosse,JAAOS20138

创口软组织覆盖TypeIIIB开放性骨折需要局部皮瓣治疗改善局部血供在7天内<72hrs最佳局部皮瓣+局部负压吸引（VSD）-Parrett,Plast&ReconSurg,2006-Gopal,JBJS-B,2000

创口软组织覆盖TypeIIIB开放性骨折需要局部皮瓣治139软组织覆盖近端1/3胫骨骨折-旋转腓肠肌皮瓣中段1/3胫骨骨折-旋转比目鱼肌皮瓣远段1/3胫骨骨折–游离皮瓣或者倒转腓肠肌皮瓣软组织覆盖近端1/3胫骨骨折-旋转腓肠肌皮瓣140植骨通常不需要局部植骨在急诊开放性骨折BMP-2,OP-