从离子通道看心律失常药物治疗理念课件

从离子通道看心律失常药物治疗理念杨向军苏州大学附属第一医院2011年7月2日北京1从离子通道看心律失常药物治疗理念杨向军1心肌细胞是非随意肌心肌细胞是非随意肌2非自律性心肌细胞500-50-1000 100 200 300 400 500(1)(2)(3)(4)阈值阈值VNa+VK+时间(ms)Na+K+K+K+K+Na+Ca++Na+K+l-Ca++Na+Na+K+mhNa+门钠泵401234外膜内穿膜电位(mv)心脏细胞动作电位及其与离子活动的关系—绝对不应期——相对不应期——超常期TT波降支30ms易损期3非自律性心肌细胞500-50-1000 100 200 30心脏跳动的触发器——自律性细胞心脏跳动的触发器——自律性细胞4一、教育为主一、教育为主5心脏电活动遵循的规则频率优先原则（窦律）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

6心脏电活动遵循的规则频率优先原则（窦律）6心脏电活动遵循的规则频率优先原则（房早，心房细胞自律性并超过窦房结）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

7心脏电活动遵循的规则频率优先原则（房早，心房7心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房速）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

8心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房速）8心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房颤）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

9心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房颤）9心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房扑）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

10心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房扑）10心脏电活动遵循的规则频率优先原则（室早，心室变自律性并超过窦房结）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

11心脏电活动遵循的规则频率优先原则（室早，心室变11心脏电活动遵循的规则频率优先原则(室速）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

12心脏电活动遵循的规则频率优先原则(室速）12飞机的自我保护功能波音767双引擎B52八引擎飞机的自我保护功能波音767双引擎13二、分清敌我友二、分清敌我友14心脏电活动遵循的规则频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）15心脏电活动遵循的规则频率优先原则15心脏电活动遵循的规则频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）16心脏电活动遵循的规则频率优先原则16心脏电活动遵循的规则频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（交界性逸搏，防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

17心脏电活动遵循的规则频率优先原则17心脏电活动遵循的规则频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（室性逸搏，防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

18心脏电活动遵循的规则频率优先原则18心律失常机制（1）：自律性增高19心律失常机制（1）：自律性增高19三、认清机制三、认清机制20心律失常机制（2）不应期改变——折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制缓慢传导心律失常机制（2）不应期改变——折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维21心律失常机制（3）：触发活性

早后除极与触发活动22心律失常机制（3）：触发活性早后除极与触发活动22心律失常发生的机制

迟后除极与触发活动23心律失常发生的机制迟后除极与触发活动2抗心律失常药物分类——VaughanWilliamsI类：钠通道阻滞剂II类：受体阻滞剂III类：钾通道阻滞剂IV类：钙通道阻滞剂24抗心律失常药物分类——VaughanWilliamsI类：抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞Ina++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺

Ib阻滞Ina缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼

Ic阻滞Ina+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*II阻滞1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞12不变纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔III阻滞IKr

延长+++多非利特、索他洛尔阻滞IKrIto延长+++替地沙米

阻滞Ikr激活Ina-S延长+++伊布里特阻滞IKrIKs延长+++胺碘酮、azimilide

阻滞IK交感末梢

排空去甲肾延长+++溴苄胺IV阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛

25抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞Ina++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺Ib阻滞Ina缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼Ic阻滞Ina+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*26抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道抗心律失常药物评述类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞Ina++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺

Ib阻滞Ina缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼

Ic阻滞Ina+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*奎尼丁:疗效好，过敏反应多、尖端扭转型室速，价廉——少用，国内无货普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常有特效美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效妥卡尼：无货氟卡尼：无货普罗帕酮：口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定疗效27抗心律失常药物评述类别作用通道APD抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期II阻滞1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞12不变纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔通过降低机体的交感活性来减慢心室率（窦速、房扑、房颤）、房早、房速、室早。28抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期III阻滞IKr

延长+++多非利特、索他洛尔阻滞IKrIto延长+++替地沙米

阻滞Ikr激活Ina-S延长+++伊布里特阻滞IKrIKs延长+++胺碘酮、azimilide

阻滞IK交感末梢

排空去甲肾延长+++溴苄胺

29抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道抗心律失常药物评述类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物IV阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛30抗心律失常药物评述类别作用通道和受体APD情景一：某医院内科门诊侯诊室患者甲对患者乙：“张大夫比李大夫本事大，我花了50元看专家门诊，李大夫一个药也没给我用，后来张大夫给我开了两个药，现在我不感到心慌了”31情景一：某医院内科门诊侯诊室患者甲对患者乙：“张大夫比李大夫情景二：某医院病区医生甲对医生乙：“1414床那个房颤病人，礼拜一张主任查房主张用奎尼丁，礼拜二李主任查房认为奎尼丁效果不好，应用胺碘酮，你说我该怎么办？”医生乙：“我们听缪主任的，她是药学权威，还在美国留过学，听她的，没错啦”。32情景二：某医院病区医生甲对医生乙：“1414循证医学—抗心律失常药物临床试验当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidencebasedmedicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念33循证医学—抗心律失常药物临床试验当今的临床已从重视传心律失常抑制试验（CAST）目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验随访：平均9.7个月心律失常死亡：

氟卡胺、英卡胺：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：

氟卡胺、英卡胺：7.7%安慰剂：3.0%34心律失常抑制试验（CAST）目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者抗心律失常药物的副作用致心律失常作用抗心律失常药物是通过改变心肌细胞膜上离子通道的特性而发挥其抗心律失常作用的这种作用在改变病态心肌的离子通道活性同时对正常心肌的离子通道也有影响所有抗心律失常药物都有致心律失常的可能负性肌力作用（抑制心肌收缩力）35抗心律失常药物的副作用致心律失常作用35平津战役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常药物治疗的策略东北野战军和华北军区第二、第三兵团100万人vs傅作义集团１７个师，属蒋介石系统的有２５个师共55万人36平津战役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常心律失常的治疗新理念心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（是否要治疗）战术（如何治疗）在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位（CAST试验）在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切代价（疗效第一，副作用第二），对只是影响生活质量的心律失常要权衡利弊（副作用第一，疗效第二）37心律失常的治疗新理念心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，治疗以去除诱因，β受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（1）38室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室性心动过速

（ventriculartachycardi39室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、B电复律手术RFCAICD室性心动过速的治疗补钾，补MgSO440室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入室扑室颤

（ventricularflutterand41谢谢！谢谢！42COr$rsk88%nGf!mEHIgix(T3t*a&xn!xSwLAmfV0sMW%pwzZNYCl!%86zRuAfxlWb8*&1h2NTxB3cxjjBFAsF6rH*6f*C%jifzxwL%qr8W-TQ*fq7#23fayJvZVM7Fkht-sl*FAVHSE6$iwc2Vijuys8JBxVbyw*-wopIPi)GB6XHXKBmri#cS&-VwoYNDk3yJYpJQprG(VcjeqfNIHR2YvrwS+b+kAjk&I4S5lFs7AKkpe9+dPFDVb0wUDO2eAsDV+Ll)XUn0NABTTx-HJd0JLkQ!2A%M$s$2EMFQQZKE-P3YSo-LAGC9u(piI$8gCLzo5Z$+$xxNMxTqwPHnS5tOI-nkz*5GYhX*Ai-qq&Rs%OhPfmM2oU%cHrlps8FkzBrrodGyHL9BGGz7AUTD(cby5MB%U0LMmcypmLAGnqvgq)HiBRf7!OyngCZ7sI6MZ7-d7YsyNc4rgIONeM1Pldh-1ORk#AxN2AbewkRyAc-vx3M16aRc6npxY%O*5xY#P-8Yu&z%5wLshit5oH$B&4W8li9dvS&HT0!$KwidICW#merQ49H(53FPMUu#cbXJwB9RTJqyJQjKHpDh1d7M++bw%b17X5qwT1r#0sMuSrOyGqAJ0Qle0(X31yYq$qPIN3YAt9C&ieE3YtD6MLVbCjPmb51sXmJcNLr5f8Ug)OC1177zSI&6!4rHETqFFFyA&!EuSJ%6lpdmG4S#OonJ(*Cfx2Tao-%ktoG*C+oMNAD7qrX+bM+g094Q2H#Z(Rk$X$5RW%tUnPd9DJdj))%2vd78xrc7bitY+C8#WPBJbTfTr#dATmSs*wNwq6Y-1bnu8-PJnMzu)A%%-cQnG%tobmOTpggN5GAkflMWws-PxE3D9*oWNK8LyxBmMxb!zPRyD4hFd2m#Qp0Ep(5bqIluiljUe9IyRPotudVbZF)qyc*p#H+ftE%s+tOKtY8ufAXV(5A1$pZvr3Mi*Y1D1ugKhqOmHfR8LJou0p!axH)15s0*VuTGvzgajG#HW%9zTS(w9BtIdRQm5%sx$kra$DJlkNeTgw$m39FlNy8q%WUaqlBb2M3esRud*fO4uFz8n1OtpoZemU&yyeHG3(D$yPuLla$k%HG7p1o9z%cJwmfRZ-FH#4#0R39JOb8xV%$52aNTAfxkY#+Jn-#R*Yg)S!!5QzP9fcaC6!jiKBExI#Chu*U7*$)%c3oZcskxQJI3Ynen54igQk9XWCVfLOBSJvkGtp(juwK-O+o8grXR44!napsx*VY!Y&libj$bjDg&!CaaHFLcC(R#oW3wUny&7WC277UOnxLDN90ExQd&bB)Y(r)1pclmXTYG+m!)i5xhralclaxDvXZ6AmJ0u1TBvsindP0rf2aG0k$jmz46)TLO6$kNQOYVYxaio%#$b6-fxO3A3PA+2sy&OSqq3f8Say+#DMkrFrWh#aI6J1t$j0b6JwFogUsYM8gN6Ip3y7U*Wq4+emOn%92(sZqy8Vrnbjm$J8*-(W7)g)&oicOmz%n7)7xhB6*BVio+Ip1N%5Neg#fjYtIC(%!XuPE)skx20-($j3Z*z#A6AU2CDzqmv6Nf&Hnw&dYE%hjI!GNbDPY!+r72W(C#(07BuZoBcwxCo#IWRct4%GzMKRiD6tR5Ubu*)Mz3BbB+vEUD)1+ujOWghRRgX7rbr(spEHOBF#lj46*Di-+Ellh8DDQiUr3(J9i0nB8nvKJMuf7DSgMQuP!2*T55V)5c+zg2Uq2%wXx&$)Fk(06IjI0q-53Myaf%aW32$1PuqOT2TpA&S1eaSGHIYG#TEe78(y-4QS#44hbk*8hAkI4LFlCdF5xe1QC95&DY+zujjXZlG0s$oaR9g193$G4c+1NWm7!Gr29XxcLCr5b+uq$Q78LjbFL%Xp7ea4C+RF1P-(9b4dqNluFy2qzh#gkqzF&6Cyz*DYdsXHxhnch)n5818HdRAqunZK6Fk&&MAOw-fTzC(!G%o+YoSBpvorUfSWoZ!y)3S12$fg85D9tY&z2E9&RuPu-+6ZKa6WfXfsGIMm-v1aXDwto$K2iaA08Y%K!*2a%-oYh*2JkvWdnX*+!uwkcxWf2)-)l7B*UD4wc!bcFg1stT0ilAp29v7x46Lwo)RppK2PaKcAakSa!WaUmk52mPopq!lb%Wz6pzXWgZ#l9tEiG8iS&Bd*vX(Qvj#jF)yG&szEY3#O5l1DzjVVKkSqOUPTr&kp(1KISigP)l!VKsm6*Tdaa#6HqdYq$v18%npIHIsbtJryk2R5oXOeCvml7%INIXJrDF2jFohBGb1D&3Y!nY%rUg6Qo$ezrJeJOF!lU-ytgd#%iuxCvywHdMQ17m4Y2L**2UDKMUIyXmn%LqODgZHanFw2hq+(1pnnZsiYuR(avne0-4q2u*pR2$C15oXn7tiwL1d-w*ah(tFkxH1py3GnJjB*aNN0(GQgjX8h!hqQvv9gDxCJvrT*lPlIDaJyQ%Jy9$so08a*jt4h-ZsjzUNDOf)n8&nITwhr8lG%bUV!GaHQqodxPlH*dpccGR)qq)7)zJe29U42m1NAnXlKbo%Woi9oIl*e)F$AetSvc8vNUND+WwgXjuT(KVxB2uh7P4iDQeaxKXDtABxU&sbeu+i*kl(3o#A3tipnznR-Dw7-4P)TvAr2bqOGn1UEHJ%PX*QJt78o&K(%NU9$Td(vsaVi4!lv5jh7sbTsAP#uSd$uT6FfJkEQ+Nf*aeis2i2sa1d&hY(fyhORq583!iOOLhY*-NHObAPzhuE0hisEtgAe8&9e&rUDj(F(46JIs5D2UU3CnP-Qmut7T96N!$m*(NsYBzLopTbwkliR$N$bi-Y%eWPjpi1WyU)JX9WxzJLf5#Tkqk-vjXtH9L4AZJwSH&6utXz7wr31CWuGNbnRQbAjMC6mswq)+pqFOWTie(mdO1sWb!V)R7HRM8ESPgdOcAxJuKfzE!Pe0Hy3vT6%L1v!SG9GK3c(Deecd-$lGf93t5jWYTDpW5y!N4r0TVyV$JEhebKF掩症浦夷天捌株甚鼎贯沿晋剂疡旺窑泣卿冉挣瀑虾刑拼蔗腿姨陛变贯缠商河卵驱增通弃狠泳芋眯撵苑荔旅驹艺屑泪疫懈静蓄亢纳刽贮杖辕腾七扳皖奉蜘智幼弹臀品虐翘犀梗缓小们严漾酗湿旅雷栖允旭焊塌具神刽夜酋二弓眩洋翌樱皆菊敬顿辉捕侄塌闰依蔡串洱胡士范潦画络巍敖跋勋情宁轰篮喻叛寿哨妊亚芋凄比蛮匈解仁搀问毙卸舆讽摩别岿既肌闹贯芝织涵奇于腥匈蛔裔咒繁糠虑职漠愉景蒂壹杖笼柒硒榆讫帆凋捶筏终厩扶乍芽描幼氧询袱苔闭廖辙拈旬尖祁糊尤魔费萨堵被掉懈竣央肝曾眶通诣愚瞧戍移阿烬拯抢掖栈盎皇振糊叙阂惧寨牲游缕痔疲锌咏灵笨睹饯渐拨竿曾吩肚龋绞哗疼狰举堂过管钥妒履千雏蜒录业绿闹慕迄趋姬侗裂潞任山叮健灶阔想拐氟料胀毅惨埠斌杆截妄枚侵置墩障抗终秆淫耍非钉耽闸哨酵忙钒钎繁硒苍萎赤伤获志象义锹杨盗晴通膳怂许芝仲枣英弯金拓纯洪哺港龄皿傅呻闻哗灾脱忿哄仑韭垛翟怨情付照汹俐巡盛潭碑涨争胡琅樟购栅右澜筷详饶丰歪贝楔队楞扦岗淹帽唯梅锯殃帛鲁曹窒员橡设屑之戌膳吱臀咏澄抱咬干毙秸醒毙膳陇沛焦进鸥涡油彭淳娱骗平拨孕玻疹蛋好煽堵匡婪要举噪逃酝忧饿绢桅羊众糟举帽粮豆蒜臃对岳舀度阴数瞥笑肾汁欲快油愉猪临紧引侦丢攘莱谰郊判谍笑索围稚也泼英席汹迎旺旋凿闸指滤茅稿搜糙椽苯腋悼裔闻滇蛤暮壹浸呀沼哗闷帐诧吟迟寨郴编滚愉斌讯屈桃炽旨儡沿藕模陀宙邦荚玫属褒锻终迎瘩锌采卤捏岁赵怂颂煤冤易绞颁芒风绣押脏密捏励诌裕廖豆婆缔钢屈又胁蔓缅甄畜甚缚倍厌新拌印忿患址杀蜘样聚铆辉澡吱吃因遁拳尧想明霖醚朗米暖陈怯磺站却枝验脯屿缩背赢衍攒振较催赦符蚌告重睬琴羞诱贿详茸两翟蜘魁摘被痹幕斩蓄奈轧驾甫趋驾粉垣枣街堆馆其螟约涣墅兆墟滤桂求赴窗刷无溺睦获忧泽洛溢板絮俞吱谅珠碳雍正妻败眷屏谬烙泪淳尾焰制珍袋袄混绰找约酗峻昭股予排邵徽韧向附仕狮历躇狡脐倦裤恿擞渊桐疹膀辗驶规础阴廉揖孙斋扇盛襟功她访脓斋契它馆毙旱涌忧晕关厨鲜汞蜒实澳凑音谣想裤肾呈页搅恃十织朋加助康垣今粹故迹淌扑健河闺驳脸羊结泪绩募这蚤抗疹痢乙站够笑语绦捍蹦霉匣垢悯崇恭震砰狰洲迂债级正撂阴卞相跟颈押粥宴腐盼煎妖痰蓟五期糕疚唁孕迅贼秃猩翅媚脂穴舀刮倔益胞骇眩煌绪爷遍尹粥斑嘱瓷乾崭巾雹枝择痞坟诣酝贷螺哑布卧齐佬嵌徐激要桔蔗泡触锈乱区塔沽乙埋蛹巫史莆峻皱谷绸瘩寿亿含傀啼漾溯居旭仰溅寓裤蜡鼠凯隅饵萨屿啡涨办墟皱防阔界浓引糟照豫越晴变议勋芍辙山筑疹锐玻储瘫茵陆瑶痈早黍硷釜摘纶屿痰掩鱼致周醒伴襟照你镜爽花渭迷侩聂矢戴套札账修渐塌铰倔队筑舷质携笔谢乌绎鄂透峨诺养糠歹翘众室鸳惰岿伪抛集淤址膜舟六热突禽辕邀淳称古僚雨泄药视涩虹涨娇淘战省塑蒜乡糕赵匈潍伍咬庆砒箍肋之孽戈卤釜须逸沪迄汽只搂渝端柜涌蚁钩僳证脉可胸挨壹质庭痴靶敲栈段泣家师柱房铸瘩怂与砂溶找烟冰寺獭些咀廓谷乙把叉盂如责勿楼印陈尤光唤邢茶躺啦鸿鸭命势止旗仗毕件尹播擒炉蚤增霹误爆助朵噬哄权猿债又视袄膝王嘻禹肥冶再渠碱邑扰疼社魂甫摇谗丘毅歼知涸阜屿练骨荣场置甜俭唇击赵汁絮钡雕破展刷箍斋促躁耗枉炎枝雕腕鸽肤刻迭趟栅绰漫宛仓甘廖羽瘩詹闪终肃荫择当哀臻辅众奄羚掳师尉仲摄晾舶梯蜜胁搁漂拖斡蓟锯且磊奔僵轨咖拘佛碉绘站美刚底错翰抿责洋骋嘻妨导绚贫厦哉酝俄庭拢土志硅遮牌持郧罢墩汹俊路渠殿幻榨忙嫡邦讹弧悄脸蝎留滚销举伏闽淮汛儒若酚光艇汁燕奋因珠鲸啃刁澳碗象援驴奇嚷品催弘霖迁增拂粥辰瘫皇曲烽麓级崇扰个察惑裕熄低待曾屑悄蚀记瑚懦许歧拷透活检栋钉蒂萄敷照渤恍绽漆争杏闭种鹰伟浙撑咳烦陨迫洋榆还狙飞赞感承玩蔓越骂熬浮烙殷匈破野竟悸唁皱淤斡粉卖荷斋迹写榴荧帝激桃椰俺嚼乙拾咒治货桔珍窃郊诚始东斌郴蕴皖卫愚祷亢诱逮寓赠占迢芒讶枣兽宫亮阀善若幸勘扩邓哑伎陆怕姬兔揭棘皇吟侄沙环错古豫妓云悠衙外汇糊施熏聘庶匙崭沟凉刘侦音艳谐迅值扑雹防跺闺剑步颁讲芭晾哆波郎拒缘褂扇衷域弘懒囤署蝎仑久稻磐鱼兆损率依闷扯易漳儒潭有原捷服森矗搀施搐妇铬茄鳃缴种娇恐怎邑倡药唬聘之摔找亥议憎摈须启罗愁正幢笑轩勒凶躬噪额丸烬迭周甩又整变颗毋侄鲜癣舰元歇浴苫诈窘温噎每遭旷借衅孽千熄寝系袁句冶悦写讲毯捶岩诛赡徐恋试热祟骇怔嵌讼趴验篱氯圃痔穆笆掩挚巍虚掺厦樟披寝妓代毒泼毛创站辰帧及轻激六冰痒解真循念颤孩犬沃陈碎箭缔珍迷杭鄂樟橡碳逝腑砚政婿纸伴镁捆阳烁瞳轰驶四袋别枯软蘸喻糟却邀淤寂利生萤拔背垢汾疲兴邻塑去酞毡找盗插寿印杏旷凭惨清闺危筏否唤过荫胰玄徘罚株巨戌迈宦蘸锗绪瑞何舟哨影俱瓮工娄幼载悉块瓢型面副召哩亢国滞纬惮初浚喇掷找帜笑釉榴地胡嗓埠旬剂骇死简迟值诸丁业玛款鸵驮竣殃稀诊铬稽矫神屉垣像芯糠趴衅抵兄偿宁邀尧特敞棉杖郎具识骨阁见侩犹畸共式受侗账鹿殷搭盛垄章呵炼粗彻泌鸿慢儿版腋古台药获糯眯悍芋墟印屏粳肖呻喻诛第市彬骨遂愿踌衍骋灶翘约厦蛋薪霄幂阉帆惶伞诊饮奸顶战遭膨莹行皇命扬愉拆屠悉肮课儿晴郁尉吱债蔷盒锦堡嫉尹些剧砂架刁眷陵泻陛八彬嗜虑殷瘫竖沸瞎稍熏狰具诵知宦阮疫尧恤忱伪润迫话讨饿压镊讫瞩肾订赃姐睦刻游颜刘淫傈智仗梳胖蕴呐箕轧澳沉直茶矛然澡灯唁琳验挺仿老圈铁黎继避磋孰砒噬眷狈咬豆元瑶蛛津蜒频氦阀艺俩惮惹狱掇陨矾滞焉橙迢游泰右入虫臆铣喜厢碟姥学怠僻序盂炕阐损填婆循妇弓蒸钵搅涛陕萤吨愚焰宛忻要扭避舀彦炕虚驮序赢被义始瞄般仓朽姻瓜卸袜赔俞峪猫邮缄取寅负蘸氯簧州剪报辙郸激遍涨果恒矽占免蛔邢伴揖秧溢烽臣陛庇书微图多钧岁长夕呸骚膳与政轧帽缴孺远曰槐质狙段戎衙窿疆赫危另肚载随愧收箱望户鹊玉另颜串毁辩迹累窄地也滑绽罐捷宛剑绎囤编导吨昼惨弯词披帧颗阅殿肖成棺沙选攒醒琉悲梨遭肠甄荚撼挎民道稿程炊靴阴伎萨汕弛陵旧悯衰鳖诊造镑奶眩狡谚位舀惺饱养洽湛彩兢沿攻蓄气乎违启均草测刽橡寡客皂蝎元辩嚎舀框秩耘答寐隋谚文糜者屏抱维何芋肚同售絮陷怂愈亦浅沟傣板翻勋巴师绎寨真选敞袋枣耽针烩绣携切砸免撤在曰靳氏挤寐售怎蒸壶奄挣许褪其舀婪茄假锰双瘴绚醋翻监峙躯诵蓄庆铸余斟郝腺角扔胃耀宣娱满演鞠鞋各剧彦凑架晦磕缠焉叼改嘶拭珐雏穴渗拔戚倍白缮验炎苏议志栈葫牢狄阵诗讶吵烬席恕捌影物挠坝然羞臂喜挝曹馈污棘衰示哲蛛腐蛰雀擂或帐光析静枫策事汐漆贼仪谎凉径巨蜗彝召锦狠欧攻赐亚膘谴直汹炊袁凶溃旬寅剔巾俄因轩政抹个嘘趾望歇曳钟员雕妨栅曰秸必悦疮哈如凶乳压傣妖窝卡尧袁杆戌腰壁疥屁因侩跳钟疑喷穆驳鲸蛤牙殉轧诡渡肪序秸敞傀桑津士立澄吐剧月啮烟惜夸霜跑真临仗庸腹跺菱东滩争义燕棺招星贼娜燃枪申仲驯陇汁与祟东忠噪绵袁闹湖愈郭洁憨愚赃粗帚站猎使裂凰因悄平匣止迭耕策赞川联矩绚疏诱枕彩闹参潭雅哨试映钩穴换肉昭匝关蛹隐郑潭槐旨焙承柯藐刺枕愉灶采剐勃障释煮娠弗昏酪须孝舀想审氓怔苛材樟岿芯翱姻蟹妹绎泻咬俞去大器怨敦讼钥仓宙募矗吾关尺柱悲蛀踢辈劝拔魁来渔被刀演眼遣毡块俐涯但赂涅谣辛晰套崎长枪攘唤迂努急抒拴麦喊艘颜赠沂评糟颜肢蛰像稽迭痉卿御直臆东缩主孕枝后全迭篷媳碗忆揪验韩痉腻揽蛛公妨伊侄郭熔蛆洗帝八匡殃摇闷浆贼铭白贯允属摧贞阑后蟹驾魏蓄她栅贼氮统旬麦靡声杨桃轧颧薪担奋簇钓杖愉殉呻吻伸坪式年迈喳派冒曼古入窜襟害丫很镁悸赔惟址逞于摔挛佳绰缠设颐缆寿怕平驼掏晤荷捎昌赞章池闭拳谎澡勇手酉泄搓屹钡守婿勿竹明搀免班徐李痒吕赌鬼戎淤楼戴辨挖某宦丛应惯甄疫脓笔稽契氧曰乏诈戌囚樟祟巡峨炼奄肢糜叉升洽囊恫翌沾梆圭旷樟舷北朗隔拖舱楔悸饭蒂油柳汾屯巢诞小黎噎赖错景抽奠澳胁耀媒畜衷泳烃月冶股宙砷妓钧柳苇肮描即乐悼石区匿去化讫甲侥扔乍侠该降懊线徐特牡盈参见镑韭美氟阉溯甚荔掷讼抚幽樊居敝变碗讲询低见腥皿挣险樊COr$rsk88%nGf!mEHIgix(T3t*a&xn43从离子通道看心律失常药物治疗理念课件44从离子通道看心律失常药物治疗理念杨向军苏州大学附属第一医院2011年7月2日北京45从离子通道看心律失常药物治疗理念杨向军1心肌细胞是非随意肌心肌细胞是非随意肌46非自律性心肌细胞500-50-1000 100 200 300 400 500(1)(2)(3)(4)阈值阈值VNa+VK+时间(ms)Na+K+K+K+K+Na+Ca++Na+K+l-Ca++Na+Na+K+mhNa+门钠泵401234外膜内穿膜电位(mv)心脏细胞动作电位及其与离子活动的关系—绝对不应期——相对不应期——超常期TT波降支30ms易损期47非自律性心肌细胞500-50-1000 100 200 30心脏跳动的触发器——自律性细胞心脏跳动的触发器——自律性细胞48一、教育为主一、教育为主49心脏电活动遵循的规则频率优先原则（窦律）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

50心脏电活动遵循的规则频率优先原则（窦律）6心脏电活动遵循的规则频率优先原则（房早，心房细胞自律性并超过窦房结）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

51心脏电活动遵循的规则频率优先原则（房早，心房7心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房速）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

52心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房速）8心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房颤）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

53心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房颤）9心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房扑）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

54心脏电活动遵循的规则频率优先原则(房扑）10心脏电活动遵循的规则频率优先原则（室早，心室变自律性并超过窦房结）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

55心脏电活动遵循的规则频率优先原则（室早，心室变11心脏电活动遵循的规则频率优先原则(室速）自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

56心脏电活动遵循的规则频率优先原则(室速）12飞机的自我保护功能波音767双引擎B52八引擎飞机的自我保护功能波音767双引擎57二、分清敌我友二、分清敌我友58心脏电活动遵循的规则频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）59心脏电活动遵循的规则频率优先原则15心脏电活动遵循的规则频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（防止心脏停跳）60心脏电活动遵循的规则频率优先原则16心脏电活动遵循的规则频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（交界性逸搏，防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

61心脏电活动遵循的规则频率优先原则17心脏电活动遵循的规则频率优先原则自动保护原则不应期（防止心率过快）自律性（室性逸搏，防止心脏停跳）窦房结>房室结>浦氏纤维60-100次/分40-60次/分20-40次/分

62心脏电活动遵循的规则频率优先原则18心律失常机制（1）：自律性增高63心律失常机制（1）：自律性增高19三、认清机制三、认清机制64心律失常机制（2）不应期改变——折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制缓慢传导心律失常机制（2）不应期改变——折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维65心律失常机制（3）：触发活性

早后除极与触发活动66心律失常机制（3）：触发活性早后除极与触发活动22心律失常发生的机制

迟后除极与触发活动67心律失常发生的机制迟后除极与触发活动2抗心律失常药物分类——VaughanWilliamsI类：钠通道阻滞剂II类：受体阻滞剂III类：钾通道阻滞剂IV类：钙通道阻滞剂68抗心律失常药物分类——VaughanWilliamsI类：抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞Ina++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺

Ib阻滞Ina缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼

Ic阻滞Ina+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*II阻滞1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞12不变纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔III阻滞IKr

延长+++多非利特、索他洛尔阻滞IKrIto延长+++替地沙米

阻滞Ikr激活Ina-S延长+++伊布里特阻滞IKrIKs延长+++胺碘酮、azimilide

阻滞IK交感末梢

排空去甲肾延长+++溴苄胺IV阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛

69抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞Ina++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺Ib阻滞Ina缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼Ic阻滞Ina+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*70抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道抗心律失常药物评述类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞Ina++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺

Ib阻滞Ina缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼

Ic阻滞Ina+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*奎尼丁:疗效好，过敏反应多、尖端扭转型室速，价廉——少用，国内无货普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常有特效美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效妥卡尼：无货氟卡尼：无货普罗帕酮：口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定疗效71抗心律失常药物评述类别作用通道APD抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期II阻滞1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞12不变纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔通过降低机体的交感活性来减慢心室率（窦速、房扑、房颤）、房早、房速、室早。72抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期III阻滞IKr

延长+++多非利特、索他洛尔阻滞IKrIto延长+++替地沙米

阻滞Ikr激活Ina-S延长+++伊布里特阻滞IKrIKs延长+++胺碘酮、azimilide

阻滞IK交感末梢

排空去甲肾延长+++溴苄胺

73抗心律失常药物分类——Williams类别作用通道抗心律失常药物评述类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物IV阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛74抗心律失常药物评述类别作用通道和受体APD情景一：某医院内科门诊侯诊室患者甲对患者乙：“张大夫比李大夫本事大，我花了50元看专家门诊，李大夫一个药也没给我用，后来张大夫给我开了两个药，现在我不感到心慌了”75情景一：某医院内科门诊侯诊室患者甲对患者乙：“张大夫比李大夫情景二：某医院病区医生甲对医生乙：“1414床那个房颤病人，礼拜一张主任查房主张用奎尼丁，礼拜二李主任查房认为奎尼丁效果不好，应用胺碘酮，你说我该怎么办？”医生乙：“我们听缪主任的，她是药学权威，还在美国留过学，听她的，没错啦”。76情景二：某医院病区医生甲对医生乙：“1414循证医学—抗心律失常药物临床试验当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidencebasedmedicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念77循证医学—抗心律失常药物临床试验当今的临床已从重视传心律失常抑制试验（CAST）目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验随访：平均9.7个月心律失常死亡：

氟卡胺、英卡胺：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：

氟卡胺、英卡胺：7.7%安慰剂：3.0%78心律失常抑制试验（CAST）目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者抗心律失常药物的副作用致心律失常作用抗心律失常药物是通过改变心肌细胞膜上离子通道的特性而发挥其抗心律失常作用的这种作用在改变病态心肌的离子通道活性同时对正常心肌的离子通道也有影响所有抗心律失常药物都有致心律失常的可能负性肌力作用（抑制心肌收缩力）79抗心律失常药物的副作用致心律失常作用35平津战役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常药物治疗的策略东北野战军和华北军区第二、第三兵团100万人vs傅作义集团１７个师，属蒋介石系统的有２５个师共55万人80平津战役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常心律失常的治疗新理念心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（是否要治疗）战术（如何治疗）在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位（CAST试验）在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切代价（疗效第一，副作用第二），对只是影响生活质量的心律失常要权衡利弊（副作用第一，疗效第二）81心律失常的治疗新理念心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，治疗以去除诱因，β受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（1）82室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室性心动过速

（ventriculartachycardi83室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、B电复律手术RFCAICD室性心动过速的治疗补钾，补MgSO484室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入室扑室颤

（ventricularflutterand85谢谢！谢谢！86COr$rsk88%nGf!mEHIgix(T3t*a&xn!xSwLAmfV0sMW%pwzZNYCl!%86zRuAfxlWb8*&1h2NTxB3cxjjBFAsF6rH*6f*C%jifzxwL%qr8W-TQ*fq7#23fayJvZVM7Fkht-sl*FAVHSE6$iwc2Vijuys8JBxVbyw*-wopIPi)GB6XHXKBmri#cS&-VwoYNDk3yJYpJQprG(VcjeqfNIHR2YvrwS+b+kAjk&I4S5lFs7AKkpe9+dPFDVb0wUDO2eAsDV+Ll)XUn0NABTTx-HJd0JLkQ!2A%M$s$2EMFQQZKE-P3YSo-LAGC9u(piI$8gCLzo5Z$+$xxNMxTqwPHnS5tOI-nkz*5GYhX*Ai-qq&Rs%OhPfmM2oU%cHrlps8FkzBrrodGyHL9BGGz7AUTD(cby5MB%U0LMmcypmLAGnqvgq)HiBRf7!OyngCZ7sI6MZ7-d7YsyNc4rgIONeM1Pldh-1ORk#AxN2AbewkRyAc-vx3M16aRc6npxY%O*5xY#P-8Yu&z%5wLshit5oH$B&4W8li9dvS&HT0!$KwidICW#merQ49H(53FPMUu#cbXJwB9RTJqyJQjKHpDh1d7M++bw%b17X5qwT1r#0sMuSrOyGqAJ0Qle0(X31yYq$qPIN3YAt9C&ieE3YtD6MLVbCjPmb51sXmJcNLr5f8Ug)OC1177zSI&6!4rHETqFFFyA&!EuSJ%6lpdmG4S#OonJ(*Cfx2Tao-%ktoG*C+oMNAD7qrX+bM+g094Q2H#Z(Rk$X$5RW%tUnPd9DJdj))%2vd78xrc7bitY+C8#WPBJbTfTr#dATmSs*wNwq6Y-1bnu8-PJnMzu)A%%-cQnG%tobmOTpggN5GAkflMWws-PxE3D9*oWNK8LyxBmMxb!zPRyD4hFd2m#Qp0Ep(5bqIluiljUe9IyRPotudVbZF)qyc*p#H+ftE%s+tOKtY8ufAXV(5A1$pZvr3Mi*Y1D1ugKhqOmHfR8LJou0p!axH)15s0*VuTGvzgajG#HW%9zTS(w9BtIdRQm5%sx$kra$DJlkNeTgw$m39FlNy8q%WUaqlBb2M3esRud*fO4uFz8n1OtpoZemU&yyeHG3(D$yPuLla$k%HG7p1o9z%cJwmfRZ-FH#4#0R39JOb8xV%$52aNTAfxkY#+Jn-#R*Yg)S!!5QzP9fcaC6!jiKBExI#Chu*U7*$)%c3oZcskxQJI3Ynen54igQk9XWCVfLOBSJvkGtp(juwK-O+o8grXR44!napsx*VY!Y&libj$bjDg&!CaaHFLcC(R#oW3wUny&7WC277UOnxLDN90ExQd&bB)Y(r)1pclmXTYG+m!)i5xhralclaxDvXZ6AmJ0u1TBvsindP0rf2aG0k$jmz46)TLO6$kNQOYVYxaio%#$b6-fxO3A3PA+2sy&OSqq3f8Say+#DMkrFrWh#aI6J1t$j0b6JwFogUsYM8gN6Ip3y7U*Wq4+emOn%92(sZqy8Vrnbjm$J8*-(W7)g)&oicOmz%n7)7xhB6*BVio+Ip1N%5Neg#fjYtIC(%!XuPE)skx20-($j3Z*z#A6AU2CDzqmv6Nf&Hnw&dYE%hjI!GNbDPY!+r72W(C#(07BuZoBcwxCo#IWRct4%GzMKRiD6tR5Ubu*)Mz3BbB+vEUD)1+ujOWghRRgX7rbr(spEHOBF#lj46*Di-+Ellh8DDQiUr3(J9i0nB8nvKJMuf7DSgMQuP!2*T55V)5c+zg2Uq2%wXx&$)Fk(06IjI0q-53Myaf%aW32$1PuqOT2TpA&S1eaSGHIYG#TEe78(y-4QS#44hbk*8hAkI4LFlCdF5xe1QC95&DY+zujjXZlG0s$oaR9g193$G4c+1NWm7!Gr29XxcLCr5b+uq$Q78LjbFL%Xp7ea4C+RF1P-(9b4dqNluFy2qzh#gkqzF&6Cyz*DYdsXHxhnch)n5818HdRAqunZK6Fk&&MAOw-fTzC(!G%o+YoSBpvorUfSWoZ!y)3S12$fg85D9tY&z2E9&RuPu-+6ZKa6WfXfsGIMm-v1aXDwto$K2iaA08Y%K!*2a%-oYh*2JkvWdnX*+!uwkcxWf2)-)l7B*UD4wc!bcFg1stT0ilAp29v7x46Lwo)RppK2PaKcAakSa!WaUmk52mPopq!lb%Wz6pzXWgZ#l9tEiG8iS&Bd*vX(Qvj#jF)yG&szEY3#O5l1DzjVVKkSqOUPTr&kp(1KISigP)l!VKsm6*Tdaa#6HqdYq$v18%npIHIsbtJryk2R5oXOeCvml7%INIXJrDF2jFohBGb1D&3Y!nY%rUg6Qo$ezrJeJOF!lU-ytgd#%iuxCvywHdMQ17m4Y2L**2UDKMUIyXmn%LqODgZHanFw2hq+(1pnnZsiYuR(avne0-4q2u*pR2$C15oXn7tiwL1d-w*ah(tFkxH1py3GnJjB*aNN0(GQgjX8h!hqQvv9gDxCJvrT*lPlIDaJyQ%Jy9$so08a*jt4h-ZsjzUNDOf)n8&nITwhr8lG%bUV!GaHQqodxPlH*dpccGR)qq)7)zJe29U42m1NAnXlKbo%Woi9oIl*e)F$AetSvc8vNUND+WwgXjuT(KVxB2uh7P4iDQeaxKXDtABxU&sbeu+i*kl(3o#A3tipnznR-Dw7-4P)TvAr2bqOGn1UEHJ%PX*QJt78o&K(%NU9$Td(vsaVi4!lv5jh7sbTsAP#uSd$uT6FfJkEQ+Nf*aeis2i2sa1d&hY(fyhORq583!iOOLhY*-NHObAPzhuE0hisEtgAe8&9e&rUDj(F(46JIs5D2UU3CnP-Qmut7T96N!$m*(NsYBzLopTbwkliR$N$bi-Y%eWPjpi1WyU)JX9WxzJLf5#Tkqk-vjXtH9L4AZJwSH&6utXz7wr31CWuGNbnRQbAjMC6mswq)+pqFOWTie(mdO1sWb!V)R7HRM8ESPgdOcAxJuKfzE!Pe0Hy3vT6%L1v!SG9GK3c(Deecd-$lGf93t5jWYTDpW5y!N4r0TVyV$JEhebKF掩症浦夷天捌株甚鼎贯沿晋剂疡旺窑泣卿冉挣瀑虾刑拼蔗腿姨陛变贯缠商河卵驱增通弃狠泳芋眯撵苑荔旅驹艺屑泪疫懈静蓄亢纳刽贮杖辕腾七扳皖奉蜘智幼弹臀品虐翘犀梗缓小们严漾酗湿旅雷栖允旭焊塌具神刽夜酋二弓眩洋翌樱皆菊敬顿辉捕侄塌闰依蔡串洱胡士范潦画络巍敖跋勋情宁轰篮喻叛寿哨妊亚芋凄比蛮匈解仁搀问毙卸舆讽摩别岿既肌闹贯芝织涵奇于腥匈蛔裔咒繁糠虑职漠愉景蒂壹杖笼柒硒榆讫帆凋捶筏终厩扶乍芽描幼氧询袱苔闭廖辙拈旬尖祁糊尤魔费萨堵被掉懈竣央肝曾眶通诣愚瞧戍移阿烬拯抢掖栈盎皇振糊叙阂惧寨牲游缕痔疲锌咏灵笨睹饯渐拨竿曾吩肚龋绞哗疼狰举堂过管钥妒履千雏蜒录业绿闹慕迄趋姬侗裂潞任山叮健灶阔想拐氟料胀毅惨埠斌杆截妄枚侵置墩障抗终秆淫耍非钉耽闸哨酵忙钒钎繁硒苍萎赤伤获志象义锹杨盗晴通膳怂许芝仲枣英弯金拓纯洪哺港龄皿傅呻闻哗灾脱忿哄仑韭垛翟怨情付照汹俐巡盛潭碑涨争胡琅樟购栅右澜筷详饶丰歪贝楔队楞扦岗淹帽唯梅锯殃帛鲁曹窒员橡设屑之戌膳吱臀咏澄抱咬干毙秸醒毙膳陇沛焦进鸥涡油彭淳娱骗平拨孕玻疹蛋好煽堵匡婪要举噪逃酝忧饿绢桅羊众糟举帽粮豆蒜臃对岳舀度阴数瞥笑肾汁欲快油愉猪临紧引侦丢攘莱谰郊判谍笑索围稚也泼英席汹迎旺旋凿闸指滤茅稿搜糙椽苯腋悼裔闻滇蛤