老年急性冠脉综合征的诊治进展课件

老年急性冠脉综合征的诊治进展

河南科技大学第二附属医院心内科张桂清老年急性冠脉综合征的诊治进展1ACS的定义是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征UAP、STEMI、NSTEMI血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用ACS—TNI(±)---AMI、UAP—ECG---STEMI、NSTEMIACS的定义是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征2ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNSTEMINQMI QwMIMyocardialInfarctionACUTECORONARYSYNDROMENoSTE3

目前状况美国：在AMI住院病人中，超过65岁的老年人﹥60%死亡率﹥80%

超过75岁的老年人﹥37%死亡率﹥60%我国：OASIS和CREATE研究显示STEMI患者的平均年龄为63岁NSTEMI患者的平均年龄为62岁

4

目前状况随着人口老龄化进程的加速，中国老年人ACS的患病率逐年上升。虽然近年来ACS诊治方法的进展使整体预后显著改善，但许多临床研究仅入选少数老年患者，降低了老年人临床实践的指导价值。因此，对老年ACS的特点和治疗策略，应给予充分关注目前状况5内容老年人ACS的特点老年人ACS的临床表现老年人ACS的危险分层及诊断老年人ACS的治疗老年人ACS的预防及综合管理内容老年人ACS的特点6一、老年人ACS的特点—血管特点（1）多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、钙化、迂曲病变慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循环一、老年人ACS的特点—血管特点（1）多支血管病变，病变较为7一、老年人ACS的特点—临床特点（2）心血管生理功能减退血管硬度增加、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病--老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难

一、老年人ACS的特点—临床特点（2）心血管生理功能减退8二、老年人ACS的临床表现（1）首发症状不典型，出现典型症状者不到40%老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化AMI时的疼痛性质或部位均不典型。表现为：上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时（肺炎、COPD、骨折），潜在的CHD的患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状二、老年人ACS的临床表现（1）首发症状不典型，出现典型症状9二、老年人ACS的临床表现（2）胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟若合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG改变不典型-----诊断困难-----合并症多-----死亡率高二、老年人ACS的临床表现（2）胸痛轻微、认知受损、或合并其10三、老年人ACS危险分层

“必须做，而未做”识别中、高危患者，进行强化治疗，降低严重心脏事件的发生老年人由于症状不典型，故应在疑似水平时就进行ACS的筛查ECG、心肌坏死标记物应进行动态观察BNP、NT-BNP对老年人ACS的危险分层的临床治疗有指导意义三、老年人ACS危险分层

“必须做，而未做”识别中、高危患者1112三、ACS的危险分层

建议至少在患者入院和出院时分别评估一次危险评分的方法有很多种，目前推荐使用GRACE或TIMI评分GRACE计分主要参数包括：年龄、心率、收缩压、ST段偏离、血肌酐水平、C反应蛋白和肌钙蛋白增加的水平、Killip分级、复苏的心脏骤停GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差12三、ACS的危险分层

建议至少在患者入院和出院时分别评估1213CLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007ACC/AHANSTEACSGRACE危险评估

已成为治疗指南中初始而关键的一环13CLASSIIa2007ACC/AHANSTEAC13三、ACS的危险分层-TIMI评分法7分危险评分法

年龄≥65岁；

≥三个冠心病危险因素；

冠脉造影示冠脉阻塞≥50%；ST段变化；24小时内≥2次心绞痛发作；7天内应用阿司匹林；

心脏标记物水平升高；联合终点—14天全因死亡率、新法/复发MI或复发心肌缺血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加

0～2分者低危（5%）3～5分者中危

6～7分者

高危（41%）三、ACS的危险分层-TIMI评分法7分危险评分法1415

ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？15ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗15血运重建溶栓治疗PCICABG血运重建溶栓治疗1617

GRACE研究-全球最大的ACS注册研究

（Global

Registry

of

Acute

Coronary

Event）1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）的变化不明显Foxetal.EurHeartJ200617GRACE研究-全球最大的ACS注册研究

（G1718

GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal.EurHeartJ200618GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxe1819GRACE研究：低危患者行PCI反而更多

即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ200619GRACE研究：低危患者行PCI反而更多即使造影1920CPACS

(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.11975020CPACS

(中国急性冠脉综合征临床路径研究)9672021

CPACS显示：约2/3ACS的中、高危

患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！21CPACS显示：约2/3ACS的中、高危

患者21四、老年人ACS的治疗原则中、高危患者，应积极药物治疗，药效不佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进行早期介入治疗低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，以决定是否进行血运重建综合评价：个体状况、合并疾病、认知状态、预期寿命、患者的意愿及副作用等综合评估获益/风险，以确定治疗方案四、老年人ACS的治疗原则中、高危患者，应积极药物治疗，药效22四、老年ACS的治疗-

STEMI的PCI（1）PAMI研究显示：≥65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低GUSTOⅡB研究显示：＞70岁老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，＞70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再发MI四、老年ACS的治疗-

STEMI的PCI（1）PAMI23

四、老年ACS的治疗-STEMI的治疗指南

(2007年ACC/AHA)-（2）直接、急诊、补救性PCI不仅适用于年龄＜75岁、冠脉造影适合血管化的患者

也适合用于年龄＞75岁并伴有心源性休克，冠脉造影适合血管化的患者四、老年ACS的治疗-STEMI的治疗指南

(20024四、老年ACS的治疗-

NSTE-ACS的再灌注治疗（3）CRUSADE研究亚组分析：——除非有禁忌证，年龄>75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗

FRISC-Ⅱ研究显示：老年ACS患者接受早期PCI在减少死亡和再梗方面显著获益，且这种获益可持续1年以上长期临床随访显示，临床症状改善，生存率及生活质量提高四、老年ACS的治疗-

NSTE-ACS的再灌注治疗（325

ACC/AHA、ESC指南推荐NSTE-ACS患者

有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗（4）反复发作心绞痛强化内科治疗下，仍反复发作心肌缺血者心肌损伤标记物升高新出现的ST段压低合并心衰或EF值＜40%CABG史或6个月内行PCI治疗史ACC/AHA、ESC指南推荐NSTE-A26

老年ACS的治疗-STEMI的再灌注治疗

----溶栓治疗不是禁区（5）

冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，单独考虑年龄因素,老年人不应是溶栓治疗的禁忌证

导致静脉溶栓治疗使用减少的原因是什么？症状不典型导致心肌梗死诊断时间的延误—时间窗ECG不典型--完全束支阻滞掩盖了ST段抬高心电图变化患者的意愿也经常影响治疗的选择--溶栓治疗出血风险增加，经常发生如认知损害等并发症就诊较晚，导致溶栓治疗的使用减少--来诊较晚的老年STEMI患者最佳治疗手段是直接PCI老年ACS的治疗-STEMI的再灌注治疗

--27

溶栓试验（FTT链激酶

）

N=5788例年龄≥75岁溶栓治疗组安慰剂治疗组P值

30天死亡率（%）25.43%24.3%

＞0.05

28

溶栓试验（FTT）

亚组分析N=3222年龄≥75岁12小时内年龄≥75岁＜55岁P值35天死亡率(%)29%26%0.03

绝对数值分析显示

年龄≥75岁＜55岁挽救生命/1000人34人15人溶29瑞典前瞻注册研究(1995年~1999年)

N=6891例年龄＞75岁首次发生STEMI其中3897例接受溶栓治疗，校正基线因素后，显示溶栓治疗与1年中风和死亡复合临床终点下降13%相关（P=0.001）瑞典前瞻注册研究(1995年~1999年)

30

GUSTO-1试验(组织纤溶酶原激活剂)

与年龄≥85岁组比较年龄<85岁患者组,死亡或发生致残的中风发生率明显下降

亚组分析：年龄≥85岁的STEMI人群,被随机分配到链激酶溶栓治疗组的老年人群,获得更好预后因此，对这部分人群(年龄≥85岁)采用链激酶溶栓治疗是好的选择GUSTO-1试验(组织纤溶酶原激活剂)与年龄≥31心血管合作计划数据库

(1994年2月~1995年7月)N=7864例（65-75岁占48%，76-86岁占34%）回顾分析显示：溶栓治疗并没有明显降65-75岁STEMI人群30天死亡率增加了76-86岁人群死亡率18%VS15.4%,校正30天死亡风险比：1.38；P=0.003

心血管合作计划数据库

(1994年2月~1995年732

老年ACS的治疗-溶栓再灌注治疗总结年龄与治疗策略选择没有直接相关关系治疗选择要高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择除非有明确禁忌证，老年STEMI患者应该接受溶栓治疗或PCI除非有禁忌证，年龄>75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗尽管老年患者颅内出血的风险增加，但发生非致死、致残的中风发生率与年轻患者相比并不增加（年龄>85岁人群发生率1.7%）非选者性溶栓剂可作为老年人溶栓治疗的首选老年人应用溶栓药物时需进行调整剂量，这可能会降低老年人溶栓后的出血并发症老年ACS的治疗-溶栓再灌注治疗总结年龄与治疗策略选择3334ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗（抗血小板药物）的情况如何？34ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?3435BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者35BudajA.AmHeartJ.2003;143536TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg

负荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.总患者人数＝262336TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内3637TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时

迅速下降TREADstudyinterimreport.37TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板3738TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后

长期给予双联抗血小板治疗的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*38TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后

长期3839

非血运重建治疗患者接受指南推荐

抗血小板药物治疗情况不理想的原因

血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉39非血运重建治疗患者接受指南推荐

抗血小板药物治疗情况3940ACS非血运重建患者

抗血小板治疗建议抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂

关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗

40ACS非血运重建患者

抗血小板治疗建议4041抗血小板药物及治疗建议

抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类水杨酸类噻吩吡啶类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂41抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终4142阿司匹林治疗的建议

ACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，随后长期治疗，维持剂量为75–100

mg

服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，可选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷75mg/d替代胃肠道出血者，可在氯吡格雷替代的同时，加用质子泵抑制剂ACS患者拟行CABG术前，不建议停药42阿司匹林治疗的建议

ACS所有患者如能耐受，尽早给予4243

氯吡格雷治疗建议（1）NSTE-ACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，以后75

mg/d。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75

mg/d，应该至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如12个月如年龄＜75岁，给予负荷剂量300mg年龄＞75岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量43氯吡格雷治疗建议（1）NSTE-ACS患者不准备进行早4344氯吡格雷治疗建议（2）拟行择期CABG患者，建议：术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤、房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测，将INR调整在2-2.5。阿司匹林剂量建议为75mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/d44氯吡格雷治疗建议（2）拟行择期CABG患者，建议：术前停4445关于抗血小板药物“反应的多样性”

无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制率服用阿司匹林和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用45关于抗血小板药物“反应的多样性”无论服用阿司匹林还是氯4546

特殊人群的抗血小板治疗-老年人治疗决策需个体化关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用46特殊人群的抗血小板治疗-老年人治疗决策需个体化4647

特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量47特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者4748特殊人群的抗血小板治疗-

手术或有创操作时的处理择期手术患者长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗，要评估手术带来出血和停药后血栓事件的风险紧急手术的患者服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物48特殊人群的抗血小板治疗-

手术或有创操作时的处理4849

出血并发症及处理轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按成人每0.5-0.7×1011/7kg体重

严格掌握输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响。血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L，可暂不输血，观察

49出血并发症及处理轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗4950

非血运重建治疗的ACS患者

长期抗血小板治疗非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/d），氯吡格雷（75mg/d），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险50非血运重建治疗的ACS患者

长期抗血小板治疗5051

结语为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行危险分层，及时筛选高危患者对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则双联抗血小板治疗应是非血运重建ACS患者治疗的基石51结语为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首5152结语抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行有关血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量52结语抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防，尤其老52

老年人ACS的治疗-抗凝治疗年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果ACC/AHA、ESC指南均把肝素的使用归入ACS治疗的Ⅰ类指征，但目前没有高龄患者的临床试验老年人ACS的治疗-抗凝治疗年龄相关的凝血和纤溶系统的改变53

老年人ACS的治疗-抗凝治疗观察性研究表明：增龄及肝素水平升高与出血风险相关；普通肝素易受其他因素影响，剂量应根据体重进行调节；LMWH使用方便，不需检测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，可代替普通肝素老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗Ⅹa水平）增加，可使LMWH的作用增强因此，应根据体重（普通肝素）和肾功能（LMWH）调节老年人的药物剂量老年人ACS的治疗-抗凝治疗观察性研究表明：增龄及肝素水平54抗心肌缺血治疗-硝酸酯类

分类：二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康建议：①ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液②多采用短期持续滴注(24~48h)③症状控制后改口服，或间隔或同类药物④注意耐药现象能减轻症状，但不能降低死亡率抗心肌缺血治疗-硝酸酯类

分类：二硝基55抗心肌缺血治疗-ß受体阻滞剂选择性：美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔非选择性：普茶洛尔、纳多洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔-β-阻滞剂：卡维地洛(达利全、洛德、金洛)抗心肌缺血治疗-ß受体阻滞剂56抗心肌缺血治疗-ß受体阻滞剂建议/注意事项：①ACS并HR↑/HBP者效果好②脂溶性β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率③无禁忌症者，24H内给药；从小剂量开始，24~48h调整一次剂量④禁忌症：HF、低心排状态、发生心源性休克的高危者、哮喘、严重AVB（PR＞24S；Ⅱ、ⅢAVB）抗心肌缺血治疗-ß受体阻滞剂建议/注意事项：57抗心肌缺血治疗-钙离子拮抗剂不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用建议/注意事项：①具有减慢心率的Ca+2-A对ACS是安全有效的，但与β-A合用需谨慎②短效双氢吡啶反射引起HR↑儿茶酚胺↑；血压波动大，加重心肌缺血，↑MI或死亡率风险，不主张单独用于治疗ACS③顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A④注意禁忌症：明显LVHF、AVB等抗心肌缺血治疗-钙离子拮抗剂不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛58抗心肌缺血治疗

RAAS抑制剂（ACEI、ARB）可改善预后：降低死亡率-AMI合并LVEF≤40%；糖尿病合并左心室功能不全者早期积极使用-24H内给药无低血压（SBP＜100mmHg或较基础血压下降30mmHg）合并肺充血或LVEF≤40%（ⅠA）LVEF＞40%（ⅡB）对于ACS恢复后：无心功能不全、合并高血压、糖尿病者，若无禁忌症给于ACEI治疗（ⅡA）；已接受ACEI治疗,LVEF≤40%，存在症状性心衰或糖尿病的ACS患者，若无严重肾功能不全(CCr＞30mL/min)或高血钾（≤5mEq/L）,应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗（ⅠA）抗心肌缺血治疗

RAAS抑制剂（ACEI、ARB）可改善59抗心肌缺血治疗-应注意的问题

最初6H内所有ACS患者均给于吸氧；非甾体类消炎药除阿司匹林外均停用（可增加死亡、再梗死、高血压、心衰及心脏破裂的发生）；出院者，若必须非甾体类消炎药治疗慢性骨骼肌肉疾病，可短期、小剂量使用，但避免使用COX-2选者性非甾体类消炎药对于硝酸酯不能控制胸痛的ACS患者，可使用吗啡ⅡA24H内使用过西地那非或48H内使用他达那非的（磷酸二酯酶抑制剂），不应使用硝酸甘油或其他硝酸酯类抗心肌缺血治疗-应注意的问题

60老年人ACS的治疗-调脂治疗

大型ACSRCT需要回答的问题应何时开始用药？有无临床效益？什么时候开始获得临床益处？合理的LDL-C目标值？hs-CRP的价值？早期PCI的作用?安全性?老年人ACS的治疗-调脂治疗

大型ACSRCT需要回答的问61支持ACS患者他汀早期强化降脂治疗，尽早实施,尽早获益，早期他汀治疗的硬终点获益可能在4个月后才会明确出现LDL-C<70mg/dL和hsCRP<2mg/L双达标的ACS患者长期预后更好

A–Z和PROVE–IT

对ACS患者调脂治疗的启示1.JAMA.2006，295(17):2046-2056.2.ArchInternMed.2006;166:1814-18213.Circulation.2006;114:281-288.4.NEnglJMed2005;352:20-8支持ACS患者他汀早期强化降脂治疗，尽早实施,尽早获益，62强化降脂的思考主要强化降脂研究(基线LDL-Cmg/dL)强化组治疗后的LDL-C值(mg/dL)A-Z(112)63PROVE-IT(106)62MIRACL(124)72IDEAL(121)81TNT(98*)77多个强化降脂研究尽管已经把LDL-C将至60mg/dL左右,但依然有>60%的患者经历了与无降脂治疗相同的血管事件.所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀和更大的剂量,而是与他汀的联合治疗,关注HDL-C,TG,颗粒大小和斑块不稳定的其他机制.Circulation.2006;113:1382-1384.*入选LDL-C:130-250mg/dL,阿托伐他汀10mg8周洗脱,LDL-C<130mg/dL随机入组,平均98mg/dL强化降脂的思考主要强化降脂研究强化组治疗后的LDL-C值(m63未来调脂靶点BarterandKastelein,JACC47:492-99,2006LiverXReceptorsABCA1OtherRCTActivatorsHMGCoANiacinFibratesPPARsCholAbsorptionInhibitorsApoBinterruptionHDLMimeticsACATInhibitionLPLActivatorsReceptorLigandsⅡ未来调脂靶点BarterandKastelein,JA64简要总结有症状者尽快进入医疗体系，减少延误尽早、连续地进行ECG、心肌标记物的监测进行危险分层对中高危患者建议进行早期有创治疗策略PCI者，三联抗血小板治疗较二联治疗受益增加抗心肌缺血治疗强调了ACEI、ß受体阻滞剂的早期和长期使用，以及剂量最大化对于二级预防，如血压、血脂、血糖的控制及戒烟等，提出了具体建议简要总结有症状者尽快进入医疗体系，减少延误65五、老年人ACS的预防及综合管理积极控制冠心病易患因素、稳定动脉粥样斑块、防止血栓形成有适应证的患者积极药物治疗，阿司匹林、ß受体阻滞剂、ACEI、调脂治疗个体化原则：对老年患者的生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把治疗风险降至最低五、老年人ACS的预防及综合管理积极控制冠心病易患因素、稳定66THANKYOU!THANKYOU!67

老年急性冠脉综合征的诊治进展

河南科技大学第二附属医院心内科张桂清老年急性冠脉综合征的诊治进展68ACS的定义是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征UAP、STEMI、NSTEMI血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用ACS—TNI(±)---AMI、UAP—ECG---STEMI、NSTEMIACS的定义是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征69ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNSTEMINQMI QwMIMyocardialInfarctionACUTECORONARYSYNDROMENoSTE70

目前状况美国：在AMI住院病人中，超过65岁的老年人﹥60%死亡率﹥80%

超过75岁的老年人﹥37%死亡率﹥60%我国：OASIS和CREATE研究显示STEMI患者的平均年龄为63岁NSTEMI患者的平均年龄为62岁

71

目前状况随着人口老龄化进程的加速，中国老年人ACS的患病率逐年上升。虽然近年来ACS诊治方法的进展使整体预后显著改善，但许多临床研究仅入选少数老年患者，降低了老年人临床实践的指导价值。因此，对老年ACS的特点和治疗策略，应给予充分关注目前状况72内容老年人ACS的特点老年人ACS的临床表现老年人ACS的危险分层及诊断老年人ACS的治疗老年人ACS的预防及综合管理内容老年人ACS的特点73一、老年人ACS的特点—血管特点（1）多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、钙化、迂曲病变慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循环一、老年人ACS的特点—血管特点（1）多支血管病变，病变较为74一、老年人ACS的特点—临床特点（2）心血管生理功能减退血管硬度增加、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病--老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难

一、老年人ACS的特点—临床特点（2）心血管生理功能减退75二、老年人ACS的临床表现（1）首发症状不典型，出现典型症状者不到40%老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化AMI时的疼痛性质或部位均不典型。表现为：上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时（肺炎、COPD、骨折），潜在的CHD的患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状二、老年人ACS的临床表现（1）首发症状不典型，出现典型症状76二、老年人ACS的临床表现（2）胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟若合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG改变不典型-----诊断困难-----合并症多-----死亡率高二、老年人ACS的临床表现（2）胸痛轻微、认知受损、或合并其77三、老年人ACS危险分层

“必须做，而未做”识别中、高危患者，进行强化治疗，降低严重心脏事件的发生老年人由于症状不典型，故应在疑似水平时就进行ACS的筛查ECG、心肌坏死标记物应进行动态观察BNP、NT-BNP对老年人ACS的危险分层的临床治疗有指导意义三、老年人ACS危险分层

“必须做，而未做”识别中、高危患者7879三、ACS的危险分层

建议至少在患者入院和出院时分别评估一次危险评分的方法有很多种，目前推荐使用GRACE或TIMI评分GRACE计分主要参数包括：年龄、心率、收缩压、ST段偏离、血肌酐水平、C反应蛋白和肌钙蛋白增加的水平、Killip分级、复苏的心脏骤停GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差12三、ACS的危险分层

建议至少在患者入院和出院时分别评估7980CLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007ACC/AHANSTEACSGRACE危险评估

已成为治疗指南中初始而关键的一环13CLASSIIa2007ACC/AHANSTEAC80三、ACS的危险分层-TIMI评分法7分危险评分法

年龄≥65岁；

≥三个冠心病危险因素；

冠脉造影示冠脉阻塞≥50%；ST段变化；24小时内≥2次心绞痛发作；7天内应用阿司匹林；

心脏标记物水平升高；联合终点—14天全因死亡率、新法/复发MI或复发心肌缺血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加

0～2分者低危（5%）3～5分者中危

6～7分者

高危（41%）三、ACS的危险分层-TIMI评分法7分危险评分法8182

ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？15ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗82血运重建溶栓治疗PCICABG血运重建溶栓治疗8384

GRACE研究-全球最大的ACS注册研究

（Global

Registry

of

Acute

Coronary

Event）1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）的变化不明显Foxetal.EurHeartJ200617GRACE研究-全球最大的ACS注册研究

（G8485

GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal.EurHeartJ200618GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxe8586GRACE研究：低危患者行PCI反而更多

即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ200619GRACE研究：低危患者行PCI反而更多即使造影8687CPACS

(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.11975020CPACS

(中国急性冠脉综合征临床路径研究)9678788

CPACS显示：约2/3ACS的中、高危

患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！21CPACS显示：约2/3ACS的中、高危

患者88四、老年人ACS的治疗原则中、高危患者，应积极药物治疗，药效不佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进行早期介入治疗低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，以决定是否进行血运重建综合评价：个体状况、合并疾病、认知状态、预期寿命、患者的意愿及副作用等综合评估获益/风险，以确定治疗方案四、老年人ACS的治疗原则中、高危患者，应积极药物治疗，药效89四、老年ACS的治疗-

STEMI的PCI（1）PAMI研究显示：≥65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低GUSTOⅡB研究显示：＞70岁老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，＞70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再发MI四、老年ACS的治疗-

STEMI的PCI（1）PAMI90

四、老年ACS的治疗-STEMI的治疗指南

(2007年ACC/AHA)-（2）直接、急诊、补救性PCI不仅适用于年龄＜75岁、冠脉造影适合血管化的患者

也适合用于年龄＞75岁并伴有心源性休克，冠脉造影适合血管化的患者四、老年ACS的治疗-STEMI的治疗指南

(20091四、老年ACS的治疗-

NSTE-ACS的再灌注治疗（3）CRUSADE研究亚组分析：——除非有禁忌证，年龄>75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗

FRISC-Ⅱ研究显示：老年ACS患者接受早期PCI在减少死亡和再梗方面显著获益，且这种获益可持续1年以上长期临床随访显示，临床症状改善，生存率及生活质量提高四、老年ACS的治疗-

NSTE-ACS的再灌注治疗（392

ACC/AHA、ESC指南推荐NSTE-ACS患者

有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗（4）反复发作心绞痛强化内科治疗下，仍反复发作心肌缺血者心肌损伤标记物升高新出现的ST段压低合并心衰或EF值＜40%CABG史或6个月内行PCI治疗史ACC/AHA、ESC指南推荐NSTE-A93

老年ACS的治疗-STEMI的再灌注治疗

----溶栓治疗不是禁区（5）

冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，单独考虑年龄因素,老年人不应是溶栓治疗的禁忌证

导致静脉溶栓治疗使用减少的原因是什么？症状不典型导致心肌梗死诊断时间的延误—时间窗ECG不典型--完全束支阻滞掩盖了ST段抬高心电图变化患者的意愿也经常影响治疗的选择--溶栓治疗出血风险增加，经常发生如认知损害等并发症就诊较晚，导致溶栓治疗的使用减少--来诊较晚的老年STEMI患者最佳治疗手段是直接PCI老年ACS的治疗-STEMI的再灌注治疗

--94

溶栓试验（FTT链激酶

）

N=5788例年龄≥75岁溶栓治疗组安慰剂治疗组P值

30天死亡率（%）25.43%24.3%

＞0.05

95

溶栓试验（FTT）

亚组分析N=3222年龄≥75岁12小时内年龄≥75岁＜55岁P值35天死亡率(%)29%26%0.03

绝对数值分析显示

年龄≥75岁＜55岁挽救生命/1000人34人15人溶96瑞典前瞻注册研究(1995年~1999年)

N=6891例年龄＞75岁首次发生STEMI其中3897例接受溶栓治疗，校正基线因素后，显示溶栓治疗与1年中风和死亡复合临床终点下降13%相关（P=0.001）瑞典前瞻注册研究(1995年~1999年)

97

GUSTO-1试验(组织纤溶酶原激活剂)

与年龄≥85岁组比较年龄<85岁患者组,死亡或发生致残的中风发生率明显下降

亚组分析：年龄≥85岁的STEMI人群,被随机分配到链激酶溶栓治疗组的老年人群,获得更好预后因此，对这部分人群(年龄≥85岁)采用链激酶溶栓治疗是好的选择GUSTO-1试验(组织纤溶酶原激活剂)与年龄≥98心血管合作计划数据库

(1994年2月~1995年7月)N=7864例（65-75岁占48%，76-86岁占34%）回顾分析显示：溶栓治疗并没有明显降65-75岁STEMI人群30天死亡率增加了76-86岁人群死亡率18%VS15.4%,校正30天死亡风险比：1.38；P=0.003

心血管合作计划数据库

(1994年2月~1995年799

老年ACS的治疗-溶栓再灌注治疗总结年龄与治疗策略选择没有直接相关关系治疗选择要高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择除非有明确禁忌证，老年STEMI患者应该接受溶栓治疗或PCI除非有禁忌证，年龄>75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗尽管老年患者颅内出血的风险增加，但发生非致死、致残的中风发生率与年轻患者相比并不增加（年龄>85岁人群发生率1.7%）非选者性溶栓剂可作为老年人溶栓治疗的首选老年人应用溶栓药物时需进行调整剂量，这可能会降低老年人溶栓后的出血并发症老年ACS的治疗-溶栓再灌注治疗总结年龄与治疗策略选择100101ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗（抗血小板药物）的情况如何？34ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?101102BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者35BudajA.AmHeartJ.2003;14102103TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg

负荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.总患者人数＝262336TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内103104TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时

迅速下降TREADstudyinterimreport.37TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板104105TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后

长期给予双联抗血小板治疗的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*38TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后

长期105106

非血运重建治疗患者接受指南推荐

抗血小板药物治疗情况不理想的原因

血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉39非血运重建治疗患者接受指南推荐

抗血小板药物治疗情况106107ACS非血运重建患者

抗血小板治疗建议抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂

关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗

40ACS非血运重建患者

抗血小板治疗建议107108抗血小板药物及治疗建议

抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类水杨酸类噻吩吡啶类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂41抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终108109阿司匹林治疗的建议

ACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，随后长期治疗，维持剂量为75–100

mg

服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，可选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷75mg/d替代胃肠道出血者，可在氯吡格雷替代的同时，加用质子泵抑制剂ACS患者拟行CABG术前，不建议停药42阿司匹林治疗的建议

ACS所有患者如能耐受，尽早给予109110

氯吡格雷治疗建议（1）NSTE-ACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，以后75

mg/d。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75

mg/d，应该至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如12个月如年龄＜75岁，给予负荷剂量300mg年龄＞75岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量43氯吡格雷治疗建议（1）NSTE-ACS患者不准备进行早110111氯吡格雷治疗建议（2）拟行择期CABG患者，建议：术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤、房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测，将INR调整在2-2.5。阿司匹林剂量建议为75mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/d44氯吡格雷治疗建议（2）拟行择期CABG患者，建议：术前停111112关于抗血小板药物“反应的多样性”

无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制率服用阿司匹林和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用45关于抗血小板药物“反应的多样性”无论服用阿司匹林还是氯112113

特殊人群的抗血小板治疗-老年人治疗决策需个体化关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用46特殊人群的抗血小板治疗-老年人治疗决策需个体化113114

特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量47特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者114115特殊人群的抗血小板治疗-

手术或有创操作时的处理择期手术患者长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗，要评估手术带来出血和停药后血栓事件的风险紧急手术的患者服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物48特殊人群的抗血小板治疗-

手术或有创操作时的处理115116

出血并发症及处理轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按成人每0.5-0.7×1011/7kg体重

严格掌握输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响。血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L，可暂不输血，观察

49出血并发症及处理轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗116117

非血运重建治疗的ACS患者

长期抗血小板治疗非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/d），氯吡格雷（75mg/d），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险50非血运重建治疗的ACS患者

长期抗血小板治疗117118

结语为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行危险分层，及时筛选高危患者对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则双联抗血小板治疗应是非血运重建ACS患者治疗的基石51结语为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首118119结语抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行有关血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量52结语抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防，尤其老119

老年人ACS的治疗-抗凝治疗年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果ACC/AHA、ESC指南均把肝素的使用归入ACS治疗的Ⅰ类指征，但目前没有高龄患者的临床试验老年人ACS的治疗-抗凝治疗年龄相关的凝血和纤溶系统的改变120

老年人ACS的治疗-抗凝治疗观察性研究表明：增龄及肝素水平升高与出血风险相关；普通肝素易受其他因素影响，剂量应根据体重进行调节；LMWH使用方便，不需检测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，可代替普通肝素老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗Ⅹa水平）增加，可使LMWH的作用增强因此，应根据体重（普通肝素）和肾功能（LMWH）调节老年人的药物剂量老年人ACS的治疗-抗凝治疗观察性研究表明：增龄及肝素水平121抗心肌缺血治疗-硝酸酯类

分类：二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康建议：①ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液②多采用短期持续滴注(24~48h)③症状控制后改口服，或间隔或同类药物④注意耐药现象能减轻症状，但不能降低死亡率抗心肌缺血治疗-硝酸酯类