循证医学理论与实践课件

循证医学理论与实践循证医学理论与实践概念的认识及变化

慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。

--Dr.Sackett“HowdopracticeandteachEBM”2000概念的认识及变化慎重、准确和明智地应用当前所能

一句话：遵循证据的医学一个结合：当前所能获得的最好的研究依据临床医生的个人专业技能、临床经验

病人的价值和愿望一种实践过程：实践五步骤一句话：遵循证据的医学循证医学产生的历史临床试验1747年，苏格兰医生JamesLind试验橘子和柠檬治疗维生素C缺乏病的疗效循证医学产生的历史临床试验循证医学产生的历史临床试验19世纪30年代，法国皮埃尔.路易开展验证放血疗法的效果77名肺炎患者进行放血与不放血治疗的比较循证医学产生的历史临床试验循证医学产生的历史临床试验1898年，丹麦医生

应用血清治疗白喉的效果评价循证医学产生的历史临床试验循证医学产生的历史临床试验1948年，第一个临床随机对照试验，证明链霉素治疗肺结核的疗效1955年，Truelove进行了肾上腺皮质激素治疗胃肠炎优于安慰剂循证医学产生的历史临床试验循证医学产生的历史Meta分析----将多个研究资料合并进行统计学分析1904年，

Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并；几年后，

Goldberger将伤寒菌尿症的文献进行了合并1976年，Meta分析一词由心理学家Glass首次提出，在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异,增加了统计学上的把握度，增加了对治疗作用的正确估计。1991年，Flesis提出Meta分析是比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结果取决于所纳入研究是否满足一定条件循证医学产生的历史Meta分析----将多个研究资料合并进行循证医学产生的历史临床流行病学----流行病学，

医学统计学，临床医学结合20世纪70年代后期和80年代初期，由SackettDL和FletcherRH等人创建阅读者指导（ReadingGuides)评价病因、治疗、预后、判断等文献的新标准使用者指南（User’sGuides)循证医学产生的历史临床流行病学----流行病学，医学统计学循证医学产生的历史Cochrane协作网----产生和传播系统综述Cochrane在1972年呼吁全世界的研究者和临床医师联合起来，各专业的专家应系统的总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述。20世纪80年代末出现了跨国合作，对重要疾病的某些疗法进行了系统综述。1992年首先在英国成立了Cochrane中心1993成立世界Cochrane中心。循证医学产生的历史Cochrane协作网----产生和传播系Cochrane协作网的主要任务搜集RCT资料登记、整理系统评价公开宣传(Cochrane图书馆:光盘、internet)在医生、编辑、管理者中普及DME，提高临床研究水平方法学研究Cochrane协作网的主要任务搜集RCT资料循证医学的研究内容证据的产生鉴定证据需求开展临床试验临床试验的定性和定量综合传播和使用证据评价临床试验有效的查询和获取证据应用证据循证医学的研究内容证据的产生循证医学依赖于方法学研究为避免和减少偏倚，制定多种标准临床试验报告标准----CONSORT系统综述的国际标准----QUOROM诊断性试验的报告标准----STARD…….循证医学依赖于方法学研究为避免和减少偏倚，制定多种标准学习循证医学的必要性进行临床决策的前提学习循证医学的必要性进行临床决策的前提学习循证医学的必要性寻找最好的证据必要性一些疗法被证明有效，却长期未被应用一些疗法无效甚至有害，却长期应用可获得性临床流行病学提供了评价证据的方法系统综述的出现使用者指南二次医学杂志的出现信息系统学习循证医学的必要性寻找最好的证据证据的利用质量不高的证据----放弃尚难定论，有争议的研究证据----参考，研究和探讨真实性好，有重要意义且适用性强----指导临床决策证据的利用质量不高的证据----放弃心肌梗死后心律失常是否应用常规I类抗心律失常药？过去的临床药理实验表明，恩卡尼（Encainide)和氟卡尼（Flecainide)能降低心肌梗死病人心律失常的发生率。1987-1988年，欧美多中心合作进行了“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现，服药组的病死率明显高于安慰剂组（分别为4.5%和1.2%），从而否定了这一疗法，美国随机禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。心肌梗死后心律失常是否应用常规I类抗心律失常药？过去的临床药循证医学实践的目的促进临床医疗决策的科学化提高临床医生整体素质和业务水平提高疾病的诊断和治愈率循证医学实践的目的促进临床医疗决策的科学化循证医学与传统经验医学的区别传统经验医学循证医学证据来源动物实验,实验室研究,体外实验，教科书，专家意见临床研究收集证据欠系统和全面系统全面评价证据不重视重视,有严格的评价标准判效指标实验室指标的改变,仪器或影像学结果(中间指标)病人最终结局(终点指标)治疗依据基于研究/动物实验的推论个人的临床经验当前可得到的最佳研究证据，医生各人的临床技能和经验医疗模式疾病/医生为中心病人为中心循证医学与传统经验医学的区别传统经验医学循证医学证据来源动物循证医学是什么?临床医学的实践模式和方法论不是解决某一具体问题的方法和技术循证医学是什么?临床医学的实践模式和方法论1.确定拟弄清的问题Ⅰ*人群/病人*干预措施*比较*结局指标

2.全面查找证据Ⅱ*检查策略*手工检索*电子检索

3.严格评价证据Ⅲ*真实性*可靠性*实用性

4.得出结论Ⅳ*肯定的最佳证据：推荐临床应用

*无效或有害：建议停止/废弃临床应用*尚无证据：建议进一步研究

5.后效评价，与时俱进Ⅴ*EvidenceIsNeverEnough*不断更新*终身教育弄请实践之五步骤THEFACTORININFLUENCEONEBMAREASSPREAD1.确定拟弄清的问题Ⅰ*人群提出临床问题问题的来源临床表现：病史和体格检查病因鉴别诊断诊断性试验治疗预后预防提出临床问题问题的来源证据的分类按研究方法:原始与二次临床研究证据按研究问题类型:病因、诊断、预防、治疗、预后按用户需要:系统评价临床实践指南临床决策分析临床研究证据手册卫生技术评估按获得渠道:公开发表、灰色文献、在研的、网上信息证据的分类按研究方法:原始与二次临床研究证据临床证据水平分级和推荐级别推荐级别证据水平治疗有效的/有用的/有害的A1a多个RCT,SR(同质性好)1b单个RCT(可信区间窄)1c全或无B2a多个队列研究的SR(同质性好)2b单个队列研究(包括低质量RCT,如随访率<80%)2c结局研究;生态学研究3a病例对照研究的SR

(同质性好)3b单个病例对照研究C4病例系列研究(以及低质量队列研究和低质量病例对照研究)D5未经明确阐述的批判性的专家观点,或基于生理学、实验室研究或按“优先原则”得现的推论临床证据水平分级和推荐级别推荐级别证据水平治疗有效的/有用的证据的来源原始研究证据Medline----最具代表性和权威性的医学文献数据库Embase----荷兰医学文摘的网络版CBM----中国生物医学文献数据库证据的来源原始研究证据二次研究证据数据库CochraneLibraryEvidenceBasedMedicineReviews----由Ovid公司制作ClinicalEvidence----英国医学杂志出版集团和美国内科医师协会联合开发NIHCS&TAS----美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布临床实践指南卫生技术评估二次研究证据循证医学证据检索的步骤分析整理信息需求：PICO4个要素P：PatientorPopulationI：InterventionC：ComparisonO：Outcome

循证医学理论与实践课件选择数据库确定检索词制定检索策略并实施检索ANDORNOT评估检索结果选择数据库疾病诊断证据的分析与评价

诊断性试验研究基本要求应用金标准区分有病或无病金标准:当前临床医生公认的疾病诊断最可靠的方法病理学检查手术所见特殊影像学检查长期随访公认的诊断标准诊断性试验研究基本要求应用金标准区分有病或无病选择研究对象用金标准确诊“有病”的患者和“无病”的纳入和研究目的一致的研究对象疾病谱尽量广病例组：包括各型病例对照组：没有目标疾病的其他病例选择研究对象用金标准确诊“有病”的患者和“无病”的循证医学理论与实践课件循证医学理论与实践课件试验过程严格按照标准方法进行检测重复检测盲法检测和评价试验过程严格按照标准方法进行检测统计过程样本含量的估算统计过程样本含量的估算例：超声波对胆囊结石诊断的敏感度为80%，特异度为60%。试问应检查多少患者，才能具有统计学意义？例：超声波对胆囊结石诊断的敏感度为80%，特异度为60%。试结果评价例：对126例患者进行了盲法检测BNP来诊断左心室衰竭，结果如下：结果评价例：对126例患者进行了盲法检测BNP来诊断左心室衰敏感度sensitivity：a/(a+c)=35/40=0.88,or88%特异度specificity：d/(b+d)=29/86=0.34,or34%阳性预测值positivepredictivevalue(PPV)：a/(a+b)=35/92=0.38,or38%阴性预测值negativepredictivevalue(NPV)：d/(c+d)=29/34=0.85,or85%患病率prevalence:(a+c)/(a+b+c+d)=40/126=0.32,or32%验前比Pre-testodds:pre-testprobability/(1-pre-testprobability)=32%/68%=0.47阳性似然比positivelikelihoodratio(LR+):Sen/1-Spe=88%/(100%-34%)=1.3阴性似然比negativelikelihoodratio(LR-):(1-Sen)/Spe=(1-88%)/34%=0.4敏感度sensitivity：a/(a+c)=35/4诊断性试验指标的稳定性稳定的指标：敏感度、特异度相对稳定的指标：似然比不稳定的指标：预测值、患病率阳性预测值随患病率的增加而增加诊断性试验指标的稳定性稳定的指标：敏感度、特异度循证医学理论与实践课件MultilevellikelihoodratiosMultilevellikelihoodratios选择合适的截断点应用ROC曲线越接近左上角，诊断试验的精确性越高越接近45度对角线的位置，诊断试验的精确性越差曲线下面积代表了诊断试验的整体精确性选择合适的截断点应用ROC曲线

FigA:ROCforBNPasadiagnostictestforLVDFigA:ROCforBNPasadiag循证医学理论与实践课件根据临床问题找出最恰当的研究文章提出临床上需要解决的问题缺铁性贫血患者血清铁蛋白测定可以进一步明确其诊断吗？用恰当的主题词进行计算机资料的检索“diagnose

Irondeficiencyanemia”and“diagnostictest”and“human”根据临床问题找出最恰当的研究文章提出临床上需要解决的问题评价文章的科学性试验是否与金标准试验进行了独立、盲法的比较Example:骨髓活检的铁染色结果评价文章的科学性试验是否与金标准试验进行了独立、盲法的比较评价文章的科学性是否每个被测者都做参照试验进行评价确定偏倚金标准合计（例数）结果+-筛检+351550灵敏度=90%筛检-44650特异度=75%金标准合计（例数）结果+-筛检+3515

50灵敏度=46%筛检-40460

500特异度=96.8%评价文章的科学性是否每个被测者都做参照试验进行评价金标准合计

所研究病人样本是否包含临床试验中将使用该诊断试验的各种病人

疾病谱是否相同什么是研究者真正想要测定的问题研究样本与被测人群是否相同疾病谱偏倚：因为没有纳入“灰色”带的患者，从而高估了诊断试验各项性能参数

所研究病人样本是否包含临床试验中将使用该诊断试验的各种病人诊断试验的精确性定义：在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度要求应详细介绍诊断试验的具体实施操作方法准确报告研究报告标准

诊断试验的精确性定义：在完全相同的条件下，进行重复操作获得相

估计临床应用的重要性

估计疾病的验前概率验前概率:病人在做诊断试验或检查前，患这种病的概率病人的病史体格检查个人经验流行病学资料

估计临床应用的重要性

估计疾病的验前概率预测值依赖于疾病的验前概率预测值依赖于疾病的验前概率说明和应用有关试验灵敏度和特异度的资料高灵敏度试验(阴性，

裁决排除)高特异度试验(阳性，

裁决进入)说明和应用有关试验灵敏度和特异度的资料高灵敏度试验(阴性，血清铁蛋白的测定情况分布Serumferroprotein(ug/l)Irondeficiencyanemia(n)Control(n)>100810845-10072718-452313<=18472Total85150血清铁蛋白的测定情况分布Serumferroprotein应用似然比似然比：提供了一个诊断试验的结果改变被试者患病的几率

LR+=sensitivity/(1-specificity)LR-=(1-sensitivity)/specificity似然比不随患病率变化而变化能克服仅用灵敏度和特异度表达某一诊断试验指标的不足应用似然比似然比：提供了一个诊断试验的结果改变被试者患病的TheLRwithserumferritinfordiagnosisofiron-deficiencyanemiaSerumferroprotein(ug/l)Irondeficiencyanemia(n)Control(n)LR+Contribution>10081080.13denial45-1007270.45minorprobability18-4523133.10moderateprobability<=1847242.5affirmTotal85150TheLRwithserumferritinforPost-testprobabilitypost-testprobability=post-testodds/（1+post-testodds）post-testodds=pre-testodds×LRpre-testodds=pre-testprobability×（1-pre-testprobability）Crudeprinciple:LR>10or<0.1

affirmordenial5<

LR<10or0.1<

LR<0.2moderateprobability2<

LR<5or0.2<

LR<0.5

minorprobability1<

LR<2or0.5<

LR<1

unchangedPost-testprobability血清铁蛋白对诊断缺铁性贫血诊断的似然比

血清铁蛋白对诊断缺铁性贫血诊断的似然比

将临床研究结果用于自己的病人结果是否适用于并可提供给我自己的病人本单位是否具有开展该项试验的条件人口统计学情况是否相同病情严重程度是否相同将临床研究结果用于自己的病人结果是否适用于并可提供给我自己的如何合理估计自己病人的验前概率

个人的临床经验地区性和全国性的资料已报道的文献

如何合理估计自己病人的验前概率

个人的临床经验诊断试验结果是否改变了对病人的处理诊断试验结果是否改变了对病人的处理一位45岁的男性步行来门诊求诊，其冠状动脉狭窄>75%的可能性（验前概率）为6%。他向医师陈述了其典型心绞痛的历史。该病史作为一项诊断试验，阳性似然比为13。接着患者又去做心电图运动试验，结果显示ST段压低2.2mm

(似然比为11）。Pre-testprobability=

6%Pre-testodds=

0.06/0.94

=

0.064Pro-testodds=0.064×13×11

=

9.13Pro-testprobability=

9.13/(1+9.13)

=

90%联合诊断:验前比x

LR1xLR2=验后比

一位45岁的男性步行来门诊求诊，其冠状动脉狭窄>75%的可能谢谢谢谢循证医学理论与实践循证医学理论与实践概念的认识及变化

慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。

--Dr.Sackett“HowdopracticeandteachEBM”2000概念的认识及变化慎重、准确和明智地应用当前所能

一句话：遵循证据的医学一个结合：当前所能获得的最好的研究依据临床医生的个人专业技能、临床经验

病人的价值和愿望一种实践过程：实践五步骤一句话：遵循证据的医学循证医学产生的历史临床试验1747年，苏格兰医生JamesLind试验橘子和柠檬治疗维生素C缺乏病的疗效循证医学产生的历史临床试验循证医学产生的历史临床试验19世纪30年代，法国皮埃尔.路易开展验证放血疗法的效果77名肺炎患者进行放血与不放血治疗的比较循证医学产生的历史临床试验循证医学产生的历史临床试验1898年，丹麦医生

应用血清治疗白喉的效果评价循证医学产生的历史临床试验循证医学产生的历史临床试验1948年，第一个临床随机对照试验，证明链霉素治疗肺结核的疗效1955年，Truelove进行了肾上腺皮质激素治疗胃肠炎优于安慰剂循证医学产生的历史临床试验循证医学产生的历史Meta分析----将多个研究资料合并进行统计学分析1904年，

Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并；几年后，

Goldberger将伤寒菌尿症的文献进行了合并1976年，Meta分析一词由心理学家Glass首次提出，在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异,增加了统计学上的把握度，增加了对治疗作用的正确估计。1991年，Flesis提出Meta分析是比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结果取决于所纳入研究是否满足一定条件循证医学产生的历史Meta分析----将多个研究资料合并进行循证医学产生的历史临床流行病学----流行病学，

医学统计学，临床医学结合20世纪70年代后期和80年代初期，由SackettDL和FletcherRH等人创建阅读者指导（ReadingGuides)评价病因、治疗、预后、判断等文献的新标准使用者指南（User’sGuides)循证医学产生的历史临床流行病学----流行病学，医学统计学循证医学产生的历史Cochrane协作网----产生和传播系统综述Cochrane在1972年呼吁全世界的研究者和临床医师联合起来，各专业的专家应系统的总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述。20世纪80年代末出现了跨国合作，对重要疾病的某些疗法进行了系统综述。1992年首先在英国成立了Cochrane中心1993成立世界Cochrane中心。循证医学产生的历史Cochrane协作网----产生和传播系Cochrane协作网的主要任务搜集RCT资料登记、整理系统评价公开宣传(Cochrane图书馆:光盘、internet)在医生、编辑、管理者中普及DME，提高临床研究水平方法学研究Cochrane协作网的主要任务搜集RCT资料循证医学的研究内容证据的产生鉴定证据需求开展临床试验临床试验的定性和定量综合传播和使用证据评价临床试验有效的查询和获取证据应用证据循证医学的研究内容证据的产生循证医学依赖于方法学研究为避免和减少偏倚，制定多种标准临床试验报告标准----CONSORT系统综述的国际标准----QUOROM诊断性试验的报告标准----STARD…….循证医学依赖于方法学研究为避免和减少偏倚，制定多种标准学习循证医学的必要性进行临床决策的前提学习循证医学的必要性进行临床决策的前提学习循证医学的必要性寻找最好的证据必要性一些疗法被证明有效，却长期未被应用一些疗法无效甚至有害，却长期应用可获得性临床流行病学提供了评价证据的方法系统综述的出现使用者指南二次医学杂志的出现信息系统学习循证医学的必要性寻找最好的证据证据的利用质量不高的证据----放弃尚难定论，有争议的研究证据----参考，研究和探讨真实性好，有重要意义且适用性强----指导临床决策证据的利用质量不高的证据----放弃心肌梗死后心律失常是否应用常规I类抗心律失常药？过去的临床药理实验表明，恩卡尼（Encainide)和氟卡尼（Flecainide)能降低心肌梗死病人心律失常的发生率。1987-1988年，欧美多中心合作进行了“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现，服药组的病死率明显高于安慰剂组（分别为4.5%和1.2%），从而否定了这一疗法，美国随机禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。心肌梗死后心律失常是否应用常规I类抗心律失常药？过去的临床药循证医学实践的目的促进临床医疗决策的科学化提高临床医生整体素质和业务水平提高疾病的诊断和治愈率循证医学实践的目的促进临床医疗决策的科学化循证医学与传统经验医学的区别传统经验医学循证医学证据来源动物实验,实验室研究,体外实验，教科书，专家意见临床研究收集证据欠系统和全面系统全面评价证据不重视重视,有严格的评价标准判效指标实验室指标的改变,仪器或影像学结果(中间指标)病人最终结局(终点指标)治疗依据基于研究/动物实验的推论个人的临床经验当前可得到的最佳研究证据，医生各人的临床技能和经验医疗模式疾病/医生为中心病人为中心循证医学与传统经验医学的区别传统经验医学循证医学证据来源动物循证医学是什么?临床医学的实践模式和方法论不是解决某一具体问题的方法和技术循证医学是什么?临床医学的实践模式和方法论1.确定拟弄清的问题Ⅰ*人群/病人*干预措施*比较*结局指标

2.全面查找证据Ⅱ*检查策略*手工检索*电子检索

3.严格评价证据Ⅲ*真实性*可靠性*实用性

4.得出结论Ⅳ*肯定的最佳证据：推荐临床应用

*无效或有害：建议停止/废弃临床应用*尚无证据：建议进一步研究

5.后效评价，与时俱进Ⅴ*EvidenceIsNeverEnough*不断更新*终身教育弄请实践之五步骤THEFACTORININFLUENCEONEBMAREASSPREAD1.确定拟弄清的问题Ⅰ*人群提出临床问题问题的来源临床表现：病史和体格检查病因鉴别诊断诊断性试验治疗预后预防提出临床问题问题的来源证据的分类按研究方法:原始与二次临床研究证据按研究问题类型:病因、诊断、预防、治疗、预后按用户需要:系统评价临床实践指南临床决策分析临床研究证据手册卫生技术评估按获得渠道:公开发表、灰色文献、在研的、网上信息证据的分类按研究方法:原始与二次临床研究证据临床证据水平分级和推荐级别推荐级别证据水平治疗有效的/有用的/有害的A1a多个RCT,SR(同质性好)1b单个RCT(可信区间窄)1c全或无B2a多个队列研究的SR(同质性好)2b单个队列研究(包括低质量RCT,如随访率<80%)2c结局研究;生态学研究3a病例对照研究的SR

(同质性好)3b单个病例对照研究C4病例系列研究(以及低质量队列研究和低质量病例对照研究)D5未经明确阐述的批判性的专家观点,或基于生理学、实验室研究或按“优先原则”得现的推论临床证据水平分级和推荐级别推荐级别证据水平治疗有效的/有用的证据的来源原始研究证据Medline----最具代表性和权威性的医学文献数据库Embase----荷兰医学文摘的网络版CBM----中国生物医学文献数据库证据的来源原始研究证据二次研究证据数据库CochraneLibraryEvidenceBasedMedicineReviews----由Ovid公司制作ClinicalEvidence----英国医学杂志出版集团和美国内科医师协会联合开发NIHCS&TAS----美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布临床实践指南卫生技术评估二次研究证据循证医学证据检索的步骤分析整理信息需求：PICO4个要素P：PatientorPopulationI：InterventionC：ComparisonO：Outcome

循证医学理论与实践课件选择数据库确定检索词制定检索策略并实施检索ANDORNOT评估检索结果选择数据库疾病诊断证据的分析与评价

诊断性试验研究基本要求应用金标准区分有病或无病金标准:当前临床医生公认的疾病诊断最可靠的方法病理学检查手术所见特殊影像学检查长期随访公认的诊断标准诊断性试验研究基本要求应用金标准区分有病或无病选择研究对象用金标准确诊“有病”的患者和“无病”的纳入和研究目的一致的研究对象疾病谱尽量广病例组：包括各型病例对照组：没有目标疾病的其他病例选择研究对象用金标准确诊“有病”的患者和“无病”的循证医学理论与实践课件循证医学理论与实践课件试验过程严格按照标准方法进行检测重复检测盲法检测和评价试验过程严格按照标准方法进行检测统计过程样本含量的估算统计过程样本含量的估算例：超声波对胆囊结石诊断的敏感度为80%，特异度为60%。试问应检查多少患者，才能具有统计学意义？例：超声波对胆囊结石诊断的敏感度为80%，特异度为60%。试结果评价例：对126例患者进行了盲法检测BNP来诊断左心室衰竭，结果如下：结果评价例：对126例患者进行了盲法检测BNP来诊断左心室衰敏感度sensitivity：a/(a+c)=35/40=0.88,or88%特异度specificity：d/(b+d)=29/86=0.34,or34%阳性预测值positivepredictivevalue(PPV)：a/(a+b)=35/92=0.38,or38%阴性预测值negativepredictivevalue(NPV)：d/(c+d)=29/34=0.85,or85%患病率prevalence:(a+c)/(a+b+c+d)=40/126=0.32,or32%验前比Pre-testodds:pre-testprobability/(1-pre-testprobability)=32%/68%=0.47阳性似然比positivelikelihoodratio(LR+):Sen/1-Spe=88%/(100%-34%)=1.3阴性似然比negativelikelihoodratio(LR-):(1-Sen)/Spe=(1-88%)/34%=0.4敏感度sensitivity：a/(a+c)=35/4诊断性试验指标的稳定性稳定的指标：敏感度、特异度相对稳定的指标：似然比不稳定的指标：预测值、患病率阳性预测值随患病率的增加而增加诊断性试验指标的稳定性稳定的指标：敏感度、特异度循证医学理论与实践课件MultilevellikelihoodratiosMultilevellikelihoodratios选择合适的截断点应用ROC曲线越接近左上角，诊断试验的精确性越高越接近45度对角线的位置，诊断试验的精确性越差曲线下面积代表了诊断试验的整体精确性选择合适的截断点应用ROC曲线

FigA:ROCforBNPasadiagnostictestforLVDFigA:ROCforBNPasadiag循证医学理论与实践课件根据临床问题找出最恰当的研究文章提出临床上需要解决的问题缺铁性贫血患者血清铁蛋白测定可以进一步明确其诊断吗？用恰当的主题词进行计算机资料的检索“diagnose

Irondeficiencyanemia”and“diagnostictest”and“human”根据临床问题找出最恰当的研究文章提出临床上需要解决的问题评价文章的科学性试验是否与金标准试验进行了独立、盲法的比较Example:骨髓活检的铁染色结果评价文章的科学性试验是否与金标准试验进行了独立、盲法的比较评价文章的科学性是否每个被测者都做参照试验进行评价确定偏倚金标准合计（例数）结果+-筛检+351550灵敏度=90%筛检-44650特异度=75%金标准合计（例数）结果+-筛检+3515

50灵敏度=46%筛检-40460

500特异度=96.8%评价文章的科学性是否每个被测者都做参照试验进行评价金标准合计

所研究病人样本是否包含临床试验中将使用该诊断试验的各种病人

疾病谱是否相同什么是研究者真正想要测定的问题研究样本与被测人群是否相同疾病谱偏倚：因为没有纳入“灰色”带的患者，从而高估了诊断试验各项性能参数

所研究病人样本是否包含临床试验中将使用该诊断试验的各种病人诊断试验的精确性定义：在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度要求应详细介绍诊断试验的具体实施操作方法准确报告研究报告标准

诊断试验的精确性定义：在完全相同的条件下，进行重复操作获得相

估计临床应用的重要性

估计疾病的验前概率验前概率:病人在做诊断试验或检查前，患这种病的概率病人的病史体格检查个人经验流行病学资料

估计临床应用的重要性

估计疾病的验前概率