能量代谢药物与心血管疾病课件

能量代谢药物与心血管疾病56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。能量代谢药物与心血管疾病能量代谢药物与心血管疾病56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。能量代谢药物与心血管疾病吉大二院心内科孟晓萍3对心肌缺血的临床思考

①积极进行血运重建（支架或搭桥），其疗效已得到肯定。血运重建不可能也不适合所有的冠心病患者，血管的解剖条件不适合，患者全身情况不能耐受或受限于医疗、经济条件等

在经济全球化深入发展的大环境背景下，高职院校应在实施军事英语教学活动中，顺应经济全球化发展趋势，从教学工作的方方面面推进教学方式的转变，积极推进教学思路和方法的创新，以找到适合学生的英语教学方法，提高教学成效，培养学生必备的英语技能，为学生的可持续发展奠定良好的基础。一、军事英语教学存在的问题由于受到学校环境条件的禁锢，在实施教学活动过程中，仍旧无法脱离“教师主体”的影响，学生的主体地位被忽略，学生只能盲目地接受教师所授予的知识，课堂整体缺乏互动性，师生之间缺乏密切的交流与沟通。这样一来，英语课变成了一门普通的文化理论课，脱离了学生的学习特点和个性，难以引发学生的情感共鸣。此外，部分负责军事英语教学工作的教师来自地方高校毕业生，他们缺乏相应的军事知识贮备，对所教班级学院的学习特点也没有深入了解，以致他们在开展教学活动时无法把英语教学与军事需求以及学员自身特点及需求联系，英语教学难以取得预期成效。二、新时期下改进军事英语教学的可行性对策（一）分层教学，激发英语学习动力由于受到学生自身条件以及客观环境的影响，每一个学生对新授知识的理解、掌握程度都是不一样的，所以要针对不同层次水平、知识水平的学生，设计符合他们水平发展的教学目标，并设计不同难度的问题给不同层次的学生进行针对性练习。此外，在完成层次性任务的过程中，教师还要积极鼓励并创造条件让学生开展小组合作探究学习活动，让他们在合作探究的过程中共同发展，向高一层次的目标学习。这样一来，不仅可以满足不同层次水平学生的求知需求，让学生快速进入“主体”角色，还能促进学生的情感得到升华，对于那些逃避型的学生，也会逐渐克服个人的孤独感，在活动中获得愉悦的情感体验，增加自信心，继续向远期目标努力。（二）优化过程，提高英语教学成效阿森金森在其成就动机理论中提出：在学习过程中，当难度越小，目标实现的可能性越大时，目标对主体的吸引力就越小;反之，当难度增大，实现目标的可能性减少时，目标的价值就会增大。可见，教师在开展英语教学活动的实践过程中，应巧妙设计教学内容，使教学内容的难度在50%左右，以最大程度诱发学生的学习动机。换言之，学生对于那些“半生不熟”，“似懂非懂”，“似会非会”的材料会更感兴趣，在学习积极情感的驱动下，教学效果也能得到相应的提高。为此，教师在对学生进行英语教学时，应事先做好准备工作，包括了解整个知识结构以及学生已有的知识储备状态，以确保新授内容能够与学生现有的知识水平构成一个适当的跨度，实现知识间的平衡。譬如说：教师在进行新授时，可以从上个单元引进，也可以从学生的日常经验引入。（三）扩展渠道，发展学生英语应用技能信息技术的深入推进，为高职军事英语创新教学注入了新鲜的血液，其实现了信息科技与现代化英语教学的有效结合。一方面，学校可以充分利用军队院校与地方高校联合办学的有力条件，整合教育学习资源，通过开发现代化教学软件等形式加快学校信息化建设步伐。除外，教师可以利用网络资源丰富、操作简便的特点，选择一些符合高职学生实际的材料提供给学生作听力练习使用，必要时还可以对听力原文进行补充，这样不仅可以提高学生对英语的听力水平，还能够提高学生的口语水平，强化学生的英语应用技能。三、结语综上所述，面对挑战与机遇并存的大环境，高职军事英语教学能否赶上时代的列车，已成了有关教学工作者的重要课题。为满足高职学生的发展需要，相关教学工作者，应根据学生的实际情况，不断总结经验，反复比较试验，以找到适合学生的教学方法，让学生在教学活动中掌握和运用英语，发展自身英语应用技能，为其日后的发展打下良好的英语基础。新课改为我们的教学提供了新的教学理念、新的教学方法，为素质教育的开展提供了有力的保障。但随着新课改的逐步推进，英语教学的方方面面都发生了很大的变化，老师们普遍感到英语越来越难教了，学生的英语学习积极性也越来越差了。为此笔者对目前农村学校学生的英语学习现状和老师的教学现状进行了系统的分析调研，通过研究发现：农村学生英语学习成绩的下滑是由于农村初中英语教育的方方面面不能够与新课程的要求兼容，农村学校、教师、学生、家长的硬件、软件都达不到英语新课程的要求，而我们在教学中却一味的生搬硬套，结果导致新课程的理念与农村教学实际严重脱节。所以笔者在此分析了在新课程实施过程中农村初中英语教学所面临的困境，同时也提出了摆脱困境的对策和方法，以期与同行交流。一、农村初中英语教学的困境分析（1）教师教学方面：①绝大多数初中老师不研究小学英语教材和英语教学法，他们在初中教学时按部就班，按照自己的定势组织教学，结果导致学生知识不系统，部分学生难以接受初中老师已习惯了的教学方法，所以最终导致学生新知识跟不上，新教法适应不了，最终沦落为英语学困生。②在新课程标准下，要求教师更新教学理念，改进教学方法，充分利用现代化教学设备组织教学，而农村学校很难满足这些条件，教师缺乏必要的培训，有的老师对新课程理解只是一知半解，甚至还没有理解，但在教学中他们却迫于学校的压力生搬硬套新理念、新方法，结果导致教学理论与教学实际严重脱节。③初中英语老师对学生的学情研究不够，特别是对农村学生的心理研究。农村学生普遍比较自卑，爱害羞，学英语张不开嘴，怕人笑话，而英语的学习需要学生大胆，敢说、敢讨论。所以需要老师了解农村学生的心理，解开束缚学生的思想包袱。（2）学生学习方面：①小学英语基础太薄弱。大部分学生不重视英语课，对英语学习不感兴趣，他们认为英语就是副课，英语学习从思想认识上一开始就掉队了。大多数学生在初中的英语学习还沿袭过去的方法和认识态度，所以就导致英语学习越来越困难了。②农村学生学英语存在先天的不足，他们大部分不敢张嘴说英语，不会主动模仿老师，存在严重的自卑心理。③农村学生缺少必要的英语学习环境。作为农村的孩子他们能听到的英语只有在课堂上，课外听到的语言只有当地的方言，农村学生在村上说普通话都遭人嘲笑，可以想象说英语的后果。（3）学校管理方面：①学校领导对新课改下的英语教学不够重视，对学校英语老师的培训不够到位，学校英语教学评价机制滞后，不能全方位的对学生进行英语学习评价，学校不能创造有利于新课程下英语教学的环境，英语教学设施设备严重不足。②农村初中班级学生人数过多，每一个班都是60多人，甚至更多，辅导难以做到精细化。③学校英语教研活动成效不高，教师之间交流偏少，教师英语学习渠道不畅通，学校的英语课外活动严重不足。二、农村初中英语教学的对策探讨（1）消除学生的自卑心理，增强英语学习自信心，唤起学生的英语学习激情。对农村学生来说最大的鼓励和鞭策莫过于相信学生，老师通过自己的实际行动走进学生的心灵，让学生切切实实的感受到老师对他的关怀和信任。搞好农村学生英语教学的关键就是教师要主动拉近与学生的距离，消除学生的自卑感。当学生有了英语学习的自信，教师再想办法激发学生的英语学习热情，靠学习热情激发学生的英语学习斗志。只有前期的思想疏通工作到位后，教师才能再施以适当的教法开展高效英语教学。（2）创设英语学习氛围，拓宽英语学习途径，加大英语信息的输入量。新课程的英语教材在总体设计上有许多突破，强调多渠道学英语，特别强调英语学习与现实生活的联系，体现学生的身心特点，为创造性教学留有余地，十分重视英语的交际功能等。这些都很好的反映了学习英语的重点，可以使学生有更多的口语训练时间和材料。但是农村地区学生听英语时，由于不熟悉英美人的生活习惯、文化特色、兴趣、爱好等，常会感到所听材料虽无具体的新词句，但却听不懂内容。为此，听力训练可配置一定的情景，并在教学中主要介绍文化背景，这样，在听时思想就不会转不过弯了。（3）吃透新课程理念，采取灵活多样的教学手段，培养学生的英语学习兴趣。新课程的理念和思想是适合学生学习规律的好方法，但新理念怎么样才能与农村的教学实际接轨，怎样才能使新课程的效能最大化，怎样才能用新课程调动学生的英语学习热情，这都需要我们英语教师研究自己的教学方法、教学手段。所以要使学生产生学习动力、机械灌输和只讲大道理是不够的，教师还必须使自己的课生动有趣，让学生保持旺盛的学习兴趣。对于起始年级的学生来说，兴趣更是动力。（4）加强语音教学，培养英语语感。为了保持纯正的发音，学生就一定要与方言作斗争，所以在课堂教学中教师首先应充分利用与课本配套的录音、多媒体等教学软件，为学生提供朗读示范，并让学生多听多看，通过声情并茂的情景对话，让学生充分感受标准的语音语调、意群停顿、句子重音与节奏等，使学生在对话、正确理解课文的基础上建立声音图式，使学生身临其境，生成语感。在学生初学英语时，教师要特别注重学生的语音训练，为发展拼读能力打下坚实基础，开发自己学习英语的潜能。（5）加强课外辅导，丰富第二课堂活动内容，创设学生应用英语的环境。农村学生光靠课堂学英语远远是不够的，因为英语是一门实践性很强的学科，尤其是对初中学生，他们需要大量的练习和实践，所以初中英语学习就必须突破以教师为中心、以教材为中心和以45分钟课堂为中心，从课堂延伸到课外，形成英语学习课内外一体化。向45分钟要质量是有限的，即使发现了学生的不良学习习惯，也没有充裕的时间给予纠正。（6）面向全体学生，培优补差，实施班内教学分层管理。农村学生英语基础千差万别，课堂教学只能关注到中等学生，好学生上课吃不饱，差学生跟不上，所以要想实现全面发展，就必须实施班内分层教学，让不同程度的学生都得到发展。分层教学是在原班级不变的前提下，根据考试成绩和其个性心理特征、学习动机、兴趣、习惯、接受知识的能力和基础程度等各方面情况将全班学生划分为A、B、C三个不同层次。A层为优等生，B层为中等生，C层为学困生，再将备、讲、批、辅、考各环目标分层落实的教学方法。实施分层教学后教师将一个班的学生化整为零，能够增强教学的针对性，便于管理，有利于提高英语教学成绩。目前，在新课改的过程中，农村初中英语教学虽然遇到了一定的困难，出现了一些与新课程预期目标不相符的现象，但我们只要认真分析总结各方面的原因，认真研究学校、教师、学生的现状，认真研究新课程，认真研究初中英语教学，并采取行之有效的对策，笔者坚信：农村初中英语教学就一定能走出低谷。对农村学生的英语教学，教师一定不能着急，学生少许的进步都是值得表扬的。在教学中不能将一个知识点一次全面的讲给学生，教师要分批次，一次一点的教给学生，否则学生就会接受不了。所以教师在农村英语教学中要学会等待，等待学生认识的成熟，等待知识点的循序丰满，切记不能操之过急。能量代谢药物与心血管疾病56、死去何所道，托体同山阿。能量代1能量代谢药物与心血管疾病课件2能量代谢药物与心血管疾病课件3能量代谢药物与心血管疾病课件4能量代谢药物与心血管疾病课件5

为什么要用能量代谢性药物为什么要用能量代谢性药物6 “心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，心肌缺血——代谢性疾病，需要用理想的代谢方案治疗。”—— OpieL.心肌缺血的一系列改变：发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端，而最早期的缺血改变是代谢化。Ref：Opie.L.Lancet1999,353:768-769 “心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，7ATP的生成

当心肌氧供正常时，2/3的ATP是经耗氧量最高的游离脂肪酸氧化途径产生的。代谢途径氧耗ATP生成ATP/O2评价葡萄糖氧化538ATP7.5耗氧低游离脂肪酸氧化26146ATP5.6耗氧极高无氧糖酵解02ATP酸中毒ATP的生成 当心肌氧供正常时，2/3的ATP是经耗氧量最高89对心肌缺血性的临床思考

通过增加缺血局部心肌氧供来达到供需平衡的目的？这在治疗理念上更为主动，而且从病理生理的干预上，“战线”更为前移，更符合治疗原则。通过优化心肌能量代谢用于治疗心肌缺血就是建立在这一基本理念上的。。9对心肌缺血性的临床思考

通过增加缺血局部心肌氧供来达9缺血时心肌代谢特点StanleyWC,LopaschukGD,HallJL,McCormackJG.CardiovascRes.1997;33:243-257.OlivierMF,OpieLH.Lancet.1994;343:155-158.4丙酮酸脱氢酶1脂肪酸代谢供能比例增加活化增加需求量明显增加

2蓄积导致3有氧氧化耦联失调4钙离子过载心肌细胞酸中毒减少酰基辅酶A蓄积糖酵解产生乳酸增多，左卡需求量明显增加碳水化合物氧化和脂肪酸代谢之间的一个重要酶是丙酮酸脱氢酶（PDH），它能将丙酮酸脱羧成为乙酰辅酶A（CoA）缺血时心肌代谢特点StanleyWC,Lopaschuk10

缺氧及再灌注状态下代谢途径的变化正常情况糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联酸中毒，Ca2+，Na+过载心肌耗能增加，心肌损伤心肌收缩低氧状况代谢途径正常情况低氧状况葡萄糖有氧氧化20-50%2-5%游离脂肪酸氧化50-75%80-90%无氧糖酵解5-10%5-10%缺氧及再灌注状态下代谢途径的变化正常情况糖酵解11如何解决心肌的代谢问题？缺血心肌损伤如何解决心肌的代谢问题？缺血心肌损伤12多项研究已证实1-4：

血流动力学药物联合并不能优化冠心病的治疗Ref:1.Tibet.FoxK.EurHeartJ1996;17:96-103.2.Image.Savonitto.JAmCollCardiol1996;27:311-316.3.Cesar.KnightC,FoxKM.AmJCardiol1998;81:133-136.4.KlainW,JacksonG,Tavazzi.CoronArteryDis2002;13:427-436.万爽力，可益能多项研究已证实1-4：

血流动力学药物联合并不能优化冠心病1314

曲美他嗪（万爽力））

脂肪酸β氧化抑制剂在正常情况下，心肌主要通过游离脂肪酸和葡萄糖氧化这2条通路产生能量。其中，游离脂肪酸的有氧氧化产生心脏所需能量的60-70%；葡萄糖有氧氧化产能则占30-40%。但是葡萄糖有氧氧化是一个更高效的产能途径，即产生同样多的能量，葡萄糖比脂肪酸少消耗10-15%的氧气，这对于缺血缺氧的心脏而言是十分珍贵的部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP,增加心脏收缩功能

1414可益能

左卡尼汀是一种新的心肌能量代谢药物

天然细胞成份，起着能量的产生及转移作用。，在脂肪氧化过程中起重要作用，其基本功能是运载长链脂肪酸通过线粒体内膜，进行β－氧化，从而产生能量。骨骼肌和心肌主要依靠这种途径获得能量。并且通过调节腺苷酸转移酶，调控线粒体产生的能量转移至胞浆。

左-卡尼汀Levocarnitine

可益能

可益能

R经FDA、EU认可可益能

左卡尼汀是一种新的心肌能量代谢药物

天然细胞154.膜稳定作用

左－卡尼汀的生理作用1.运载长链脂肪酸进入线粒体参与β氧化2.调节线粒体内酰基辅酶A：辅酶A的平衡3.清除酰基4.膜稳定作用左－卡尼汀的生理作用1.运载长链脂肪酸16左卡尼汀缺乏将产生能量供应障碍及脂肪酸代谢的各种中间酸性产物累积中毒，会出现心肌病变、心律失常、疲劳等症状可益能：左－卡尼汀，又称左旋肉碱脂肪酸代谢的必需辅助因子左卡尼汀缺乏将产生能量供应障碍及脂肪酸代谢的各种中间酸性产物17…C-CH2-CO-SCoA=ORef:GaryD.Lapaschuk.CirculationResearch.2000;86;580脂肪酸线粒体

3，ß-氧化链脂酰CoA

乙酰辅酶AATP可过量的酰基CoA堆积破坏细胞膜加剧心细胞的凋亡1.活化，

催化脂肪酸活化的酶是脂酰CoA合成酶

脱氢、加水、再脱氢和硫解，

缺血肉碱含量的明显下降，脂肪酸的氧化分解

脂肪酸在氧化前必须活化2.转移,这个运载系统称肉毒碱穿梭系统

万爽力抑制了线粒体ß氧化链的最后一个酶：长链3-酮基酰基辅酶A硫解酶，简称“3-KAT”脂肪酸活化在胞浆内进行而催化脂肪酸氧化的酶系在线粒体的基质内。长链的脂酰CoA不能直接的进入线粒体需要需要载体转运，这一载体就是肉毒碱(carnitine)，

可益能促进长链酰基辅酶A…C-CH2-CO-SCoA=ORef:GaryD.L18

缺血使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转移酶的改善ATP的生成及其从线粒体由内向外的转移左卡尼汀解除丙酮酸脱氢酶活性抑制正常情况下，脂肪分解代谢中产生的脂肪酸------，（脂肪酰CoA）合成酶的作用-酰基CoA，后者再经线粒体膜上肉毒碱脂肪酰转移酶的作用而进入线粒体中，通过β-氧化生成乙酰辅酶A，最后进入三羧酸循环被彻底氧化。

在缺血、缺氧时，脂酰-CoA堆积，细胞无氧酵解增加

可益能治疗急性缺血性心脏病的作用机制缺血使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷1920左卡尼汀与急性心肌梗塞的临床研究20左卡尼汀与2021可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（

CEDIMI）

(JACC;26,1995)目的:观察可益能对前壁AMI患者左室扩张的长期影响.左卡尼汀在心肌的能量代谢中起重要作用，缺血状态下心肌的左卡尼汀储备会迅速下降。针对不同缺血模型的研究表明，外源性肉碱治疗可以改善心肌代谢，提供左室功能。21可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（CEDIM2122给药方法：L-CN9g/d×5d，VD6g/d×12m，orally治疗组最初5天以肉碱9g/天静滴给药，继而口服用药2g，分2次/天，持续12个月。随访心超，测量左室容积和左室射血分数，直至起病后12个月。可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（CEDIMI）

(JACC;26,1995)22可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（CEDIM2223结果左卡尼汀治疗组左室收缩末期容积和舒张末期容积均显著低于安慰剂治疗组，这种差异在患者出院时显现。住院期间，治疗组11（4.7%）例死亡，安慰剂组14（5.9%）例死亡：在一年的随访期里。治疗组10（4.3%）例死亡，4（1.7%）例发生心衰，在安慰剂组分别为13（5.4%）和10（4.2%）例。可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（CEDIMI）

(JACC;26,1995)23结果左卡尼汀治疗组左室收缩末期容积和舒张末期容积均显著23结论AMI后L-CN的早期并持续12月的治疗，能使发病后3月、6月及12月的左室舒张末期和收缩末期的容量相对减小，从而减轻AMI后1年内的左室扩张程度。结论AMI后L-CN的早期并持续12月的治疗，能使发病后24

可益能在心肌梗塞治疗中的应用【CEDIM2】临床验证

随机、双盲、多中心、空白对照实验共2313病人，153个欧洲多国的心脏中心参与治疗组1153人，对照组1159人病人录取标准: 持续典型的胸部疼痛超过

30分钟，在录取前12小时 有心梗症状，心电图显示 ST段持续升高可益能在心肌梗塞治疗中的随机、双盲、多中心、空白25治疗方法与疗效判断治疗方法:

－每天9克静滴，连续用药5天

－每天口服4克，连续用药6个月疗效判断:

－主要研究终点：6个月内的死亡率和心衰发生率－次要研究终点：7和30天的死亡率治疗方法与疗效判断治疗方法:26

实验结果和结论

结论: 可益能明显降低心梗病人急性期(5-7天)的死亡率,第5天的效果具有统计学的意义(P<0.05)

死亡減少率(%)实验结果和结论结论: 可益能明显降低心梗病人急27可益能与心绞痛的临床研究能量代谢药物与心血管疾病课件28L-carnitine治疗稳定性心绞痛的临床研究EffectsofL-carnitineonExerciseToleranceinChronicStableAngina:aMulticenter，Double-blind，Randomized，PlaceboControlledCrossoverStudy.IntJclinpharmacolthertoxicol.1985，23(10):569-572国外研究L-carnitine治疗稳定性心绞痛的国外研究29方法治疗对象：44例男性稳定性心绞痛患者给药方法：治疗组----L-carnitine2g/d×4w

对照组----Placebo观察指标：运动耐量ST段的改变程度心绞痛的发生率方法治疗对象：44例男性稳定性心绞痛患者30可益能明显减少心肌梗塞患者心绞痛发作次数患者数可益能组安慰剂组T0T1T2T3T4T5时间30252015105025208148615P〈0.021P〈0.013ControlledstudyonL-carnitineTherapeuticalEfficacyinpost-infarction.DrugsEptl.ClinRes.inpress..(1992)（160例）可益能明显减少心肌梗塞患者心绞痛发作次数患者数可益能组安慰剂31可益能与心绞痛

小结

可以快速降低心绞痛发作，并减少心绞痛发作次数，改善总体临床状态减轻ST段的压低，提高患者运动耐力，改善心功能。可益能与心绞痛

小结32

可益能与心力衰竭减少缺血期长链脂酰的堆积对心肌的毒性作用等使心肌能量代谢优化，从而改善心脏舒缩功能

减少缺血期长链脂酰的堆积对心肌的毒性作用等使心肌能量代谢优化33左卡尼丁和心力衰竭心肌能量代谢失调是慢性充血性心力衰竭的病理机制之一。减少过度的心肌能量消耗和改善心肌能量代谢可改善心衰预后。左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源。治疗心衰主要是通过改善心肌细胞的能量代谢，减少心肌细胞因缺血缺氧而造成的坏死和纤维化的程度，修复受损心肌细胞，从而恢复心脏的正常功能。左卡尼丁和心力衰竭34

万爽力在临床的应用万爽力在临床的应用35能量代谢药物与心血管疾病课件36代谢性药物：万爽力通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日60mg/日，分三次服用。《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会万爽力®是惟一明确推荐的代谢类药物Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-2062007年3月发布代谢性药物：万爽力通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化37心肌代谢药物对心血管系统的作用

临床作用防止心肌缺血，提高运动耐力缩小心梗面积，减轻心室重构抗心律失常，减少室颤改善心脏功能心肌代谢药物对心血管系统的作用

临床38总结改善心肌能量代谢是治疗冠心病和心力衰竭的新途径早期应用改善心肌能量代谢的药物能缩短病程增加治愈率不是辅助治疗可有可无是主导治疗的新途径·不能缺少总结改善心肌能量代谢是治疗冠心病和心力衰竭的新途径39谢谢谢谢40谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基41能量代谢药物与心血管疾病56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。能量代谢药物与心血管疾病能量代谢药物与心血管疾病56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。能量代谢药物与心血管疾病吉大二院心内科孟晓萍3对心肌缺血的临床思考

①积极进行血运重建（支架或搭桥），其疗效已得到肯定。血运重建不可能也不适合所有的冠心病患者，血管的解剖条件不适合，患者全身情况不能耐受或受限于医疗、经济条件等

在经济全球化深入发展的大环境背景下，高职院校应在实施军事英语教学活动中，顺应经济全球化发展趋势，从教学工作的方方面面推进教学方式的转变，积极推进教学思路和方法的创新，以找到适合学生的英语教学方法，提高教学成效，培养学生必备的英语技能，为学生的可持续发展奠定良好的基础。一、军事英语教学存在的问题由于受到学校环境条件的禁锢，在实施教学活动过程中，仍旧无法脱离“教师主体”的影响，学生的主体地位被忽略，学生只能盲目地接受教师所授予的知识，课堂整体缺乏互动性，师生之间缺乏密切的交流与沟通。这样一来，英语课变成了一门普通的文化理论课，脱离了学生的学习特点和个性，难以引发学生的情感共鸣。此外，部分负责军事英语教学工作的教师来自地方高校毕业生，他们缺乏相应的军事知识贮备，对所教班级学院的学习特点也没有深入了解，以致他们在开展教学活动时无法把英语教学与军事需求以及学员自身特点及需求联系，英语教学难以取得预期成效。二、新时期下改进军事英语教学的可行性对策（一）分层教学，激发英语学习动力由于受到学生自身条件以及客观环境的影响，每一个学生对新授知识的理解、掌握程度都是不一样的，所以要针对不同层次水平、知识水平的学生，设计符合他们水平发展的教学目标，并设计不同难度的问题给不同层次的学生进行针对性练习。此外，在完成层次性任务的过程中，教师还要积极鼓励并创造条件让学生开展小组合作探究学习活动，让他们在合作探究的过程中共同发展，向高一层次的目标学习。这样一来，不仅可以满足不同层次水平学生的求知需求，让学生快速进入“主体”角色，还能促进学生的情感得到升华，对于那些逃避型的学生，也会逐渐克服个人的孤独感，在活动中获得愉悦的情感体验，增加自信心，继续向远期目标努力。（二）优化过程，提高英语教学成效阿森金森在其成就动机理论中提出：在学习过程中，当难度越小，目标实现的可能性越大时，目标对主体的吸引力就越小;反之，当难度增大，实现目标的可能性减少时，目标的价值就会增大。可见，教师在开展英语教学活动的实践过程中，应巧妙设计教学内容，使教学内容的难度在50%左右，以最大程度诱发学生的学习动机。换言之，学生对于那些“半生不熟”，“似懂非懂”，“似会非会”的材料会更感兴趣，在学习积极情感的驱动下，教学效果也能得到相应的提高。为此，教师在对学生进行英语教学时，应事先做好准备工作，包括了解整个知识结构以及学生已有的知识储备状态，以确保新授内容能够与学生现有的知识水平构成一个适当的跨度，实现知识间的平衡。譬如说：教师在进行新授时，可以从上个单元引进，也可以从学生的日常经验引入。（三）扩展渠道，发展学生英语应用技能信息技术的深入推进，为高职军事英语创新教学注入了新鲜的血液，其实现了信息科技与现代化英语教学的有效结合。一方面，学校可以充分利用军队院校与地方高校联合办学的有力条件，整合教育学习资源，通过开发现代化教学软件等形式加快学校信息化建设步伐。除外，教师可以利用网络资源丰富、操作简便的特点，选择一些符合高职学生实际的材料提供给学生作听力练习使用，必要时还可以对听力原文进行补充，这样不仅可以提高学生对英语的听力水平，还能够提高学生的口语水平，强化学生的英语应用技能。三、结语综上所述，面对挑战与机遇并存的大环境，高职军事英语教学能否赶上时代的列车，已成了有关教学工作者的重要课题。为满足高职学生的发展需要，相关教学工作者，应根据学生的实际情况，不断总结经验，反复比较试验，以找到适合学生的教学方法，让学生在教学活动中掌握和运用英语，发展自身英语应用技能，为其日后的发展打下良好的英语基础。新课改为我们的教学提供了新的教学理念、新的教学方法，为素质教育的开展提供了有力的保障。但随着新课改的逐步推进，英语教学的方方面面都发生了很大的变化，老师们普遍感到英语越来越难教了，学生的英语学习积极性也越来越差了。为此笔者对目前农村学校学生的英语学习现状和老师的教学现状进行了系统的分析调研，通过研究发现：农村学生英语学习成绩的下滑是由于农村初中英语教育的方方面面不能够与新课程的要求兼容，农村学校、教师、学生、家长的硬件、软件都达不到英语新课程的要求，而我们在教学中却一味的生搬硬套，结果导致新课程的理念与农村教学实际严重脱节。所以笔者在此分析了在新课程实施过程中农村初中英语教学所面临的困境，同时也提出了摆脱困境的对策和方法，以期与同行交流。一、农村初中英语教学的困境分析（1）教师教学方面：①绝大多数初中老师不研究小学英语教材和英语教学法，他们在初中教学时按部就班，按照自己的定势组织教学，结果导致学生知识不系统，部分学生难以接受初中老师已习惯了的教学方法，所以最终导致学生新知识跟不上，新教法适应不了，最终沦落为英语学困生。②在新课程标准下，要求教师更新教学理念，改进教学方法，充分利用现代化教学设备组织教学，而农村学校很难满足这些条件，教师缺乏必要的培训，有的老师对新课程理解只是一知半解，甚至还没有理解，但在教学中他们却迫于学校的压力生搬硬套新理念、新方法，结果导致教学理论与教学实际严重脱节。③初中英语老师对学生的学情研究不够，特别是对农村学生的心理研究。农村学生普遍比较自卑，爱害羞，学英语张不开嘴，怕人笑话，而英语的学习需要学生大胆，敢说、敢讨论。所以需要老师了解农村学生的心理，解开束缚学生的思想包袱。（2）学生学习方面：①小学英语基础太薄弱。大部分学生不重视英语课，对英语学习不感兴趣，他们认为英语就是副课，英语学习从思想认识上一开始就掉队了。大多数学生在初中的英语学习还沿袭过去的方法和认识态度，所以就导致英语学习越来越困难了。②农村学生学英语存在先天的不足，他们大部分不敢张嘴说英语，不会主动模仿老师，存在严重的自卑心理。③农村学生缺少必要的英语学习环境。作为农村的孩子他们能听到的英语只有在课堂上，课外听到的语言只有当地的方言，农村学生在村上说普通话都遭人嘲笑，可以想象说英语的后果。（3）学校管理方面：①学校领导对新课改下的英语教学不够重视，对学校英语老师的培训不够到位，学校英语教学评价机制滞后，不能全方位的对学生进行英语学习评价，学校不能创造有利于新课程下英语教学的环境，英语教学设施设备严重不足。②农村初中班级学生人数过多，每一个班都是60多人，甚至更多，辅导难以做到精细化。③学校英语教研活动成效不高，教师之间交流偏少，教师英语学习渠道不畅通，学校的英语课外活动严重不足。二、农村初中英语教学的对策探讨（1）消除学生的自卑心理，增强英语学习自信心，唤起学生的英语学习激情。对农村学生来说最大的鼓励和鞭策莫过于相信学生，老师通过自己的实际行动走进学生的心灵，让学生切切实实的感受到老师对他的关怀和信任。搞好农村学生英语教学的关键就是教师要主动拉近与学生的距离，消除学生的自卑感。当学生有了英语学习的自信，教师再想办法激发学生的英语学习热情，靠学习热情激发学生的英语学习斗志。只有前期的思想疏通工作到位后，教师才能再施以适当的教法开展高效英语教学。（2）创设英语学习氛围，拓宽英语学习途径，加大英语信息的输入量。新课程的英语教材在总体设计上有许多突破，强调多渠道学英语，特别强调英语学习与现实生活的联系，体现学生的身心特点，为创造性教学留有余地，十分重视英语的交际功能等。这些都很好的反映了学习英语的重点，可以使学生有更多的口语训练时间和材料。但是农村地区学生听英语时，由于不熟悉英美人的生活习惯、文化特色、兴趣、爱好等，常会感到所听材料虽无具体的新词句，但却听不懂内容。为此，听力训练可配置一定的情景，并在教学中主要介绍文化背景，这样，在听时思想就不会转不过弯了。（3）吃透新课程理念，采取灵活多样的教学手段，培养学生的英语学习兴趣。新课程的理念和思想是适合学生学习规律的好方法，但新理念怎么样才能与农村的教学实际接轨，怎样才能使新课程的效能最大化，怎样才能用新课程调动学生的英语学习热情，这都需要我们英语教师研究自己的教学方法、教学手段。所以要使学生产生学习动力、机械灌输和只讲大道理是不够的，教师还必须使自己的课生动有趣，让学生保持旺盛的学习兴趣。对于起始年级的学生来说，兴趣更是动力。（4）加强语音教学，培养英语语感。为了保持纯正的发音，学生就一定要与方言作斗争，所以在课堂教学中教师首先应充分利用与课本配套的录音、多媒体等教学软件，为学生提供朗读示范，并让学生多听多看，通过声情并茂的情景对话，让学生充分感受标准的语音语调、意群停顿、句子重音与节奏等，使学生在对话、正确理解课文的基础上建立声音图式，使学生身临其境，生成语感。在学生初学英语时，教师要特别注重学生的语音训练，为发展拼读能力打下坚实基础，开发自己学习英语的潜能。（5）加强课外辅导，丰富第二课堂活动内容，创设学生应用英语的环境。农村学生光靠课堂学英语远远是不够的，因为英语是一门实践性很强的学科，尤其是对初中学生，他们需要大量的练习和实践，所以初中英语学习就必须突破以教师为中心、以教材为中心和以45分钟课堂为中心，从课堂延伸到课外，形成英语学习课内外一体化。向45分钟要质量是有限的，即使发现了学生的不良学习习惯，也没有充裕的时间给予纠正。（6）面向全体学生，培优补差，实施班内教学分层管理。农村学生英语基础千差万别，课堂教学只能关注到中等学生，好学生上课吃不饱，差学生跟不上，所以要想实现全面发展，就必须实施班内分层教学，让不同程度的学生都得到发展。分层教学是在原班级不变的前提下，根据考试成绩和其个性心理特征、学习动机、兴趣、习惯、接受知识的能力和基础程度等各方面情况将全班学生划分为A、B、C三个不同层次。A层为优等生，B层为中等生，C层为学困生，再将备、讲、批、辅、考各环目标分层落实的教学方法。实施分层教学后教师将一个班的学生化整为零，能够增强教学的针对性，便于管理，有利于提高英语教学成绩。目前，在新课改的过程中，农村初中英语教学虽然遇到了一定的困难，出现了一些与新课程预期目标不相符的现象，但我们只要认真分析总结各方面的原因，认真研究学校、教师、学生的现状，认真研究新课程，认真研究初中英语教学，并采取行之有效的对策，笔者坚信：农村初中英语教学就一定能走出低谷。对农村学生的英语教学，教师一定不能着急，学生少许的进步都是值得表扬的。在教学中不能将一个知识点一次全面的讲给学生，教师要分批次，一次一点的教给学生，否则学生就会接受不了。所以教师在农村英语教学中要学会等待，等待学生认识的成熟，等待知识点的循序丰满，切记不能操之过急。能量代谢药物与心血管疾病56、死去何所道，托体同山阿。能量代42能量代谢药物与心血管疾病课件43能量代谢药物与心血管疾病课件44能量代谢药物与心血管疾病课件45能量代谢药物与心血管疾病课件46

为什么要用能量代谢性药物为什么要用能量代谢性药物47 “心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，心肌缺血——代谢性疾病，需要用理想的代谢方案治疗。”—— OpieL.心肌缺血的一系列改变：发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端，而最早期的缺血改变是代谢化。Ref：Opie.L.Lancet1999,353:768-769 “心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，48ATP的生成

当心肌氧供正常时，2/3的ATP是经耗氧量最高的游离脂肪酸氧化途径产生的。代谢途径氧耗ATP生成ATP/O2评价葡萄糖氧化538ATP7.5耗氧低游离脂肪酸氧化26146ATP5.6耗氧极高无氧糖酵解02ATP酸中毒ATP的生成 当心肌氧供正常时，2/3的ATP是经耗氧量最高4950对心肌缺血性的临床思考

通过增加缺血局部心肌氧供来达到供需平衡的目的？这在治疗理念上更为主动，而且从病理生理的干预上，“战线”更为前移，更符合治疗原则。通过优化心肌能量代谢用于治疗心肌缺血就是建立在这一基本理念上的。。9对心肌缺血性的临床思考

通过增加缺血局部心肌氧供来达50缺血时心肌代谢特点StanleyWC,LopaschukGD,HallJL,McCormackJG.CardiovascRes.1997;33:243-257.OlivierMF,OpieLH.Lancet.1994;343:155-158.4丙酮酸脱氢酶1脂肪酸代谢供能比例增加活化增加需求量明显增加

2蓄积导致3有氧氧化耦联失调4钙离子过载心肌细胞酸中毒减少酰基辅酶A蓄积糖酵解产生乳酸增多，左卡需求量明显增加碳水化合物氧化和脂肪酸代谢之间的一个重要酶是丙酮酸脱氢酶（PDH），它能将丙酮酸脱羧成为乙酰辅酶A（CoA）缺血时心肌代谢特点StanleyWC,Lopaschuk51

缺氧及再灌注状态下代谢途径的变化正常情况糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联酸中毒，Ca2+，Na+过载心肌耗能增加，心肌损伤心肌收缩低氧状况代谢途径正常情况低氧状况葡萄糖有氧氧化20-50%2-5%游离脂肪酸氧化50-75%80-90%无氧糖酵解5-10%5-10%缺氧及再灌注状态下代谢途径的变化正常情况糖酵解52如何解决心肌的代谢问题？缺血心肌损伤如何解决心肌的代谢问题？缺血心肌损伤53多项研究已证实1-4：

血流动力学药物联合并不能优化冠心病的治疗Ref:1.Tibet.FoxK.EurHeartJ1996;17:96-103.2.Image.Savonitto.JAmCollCardiol1996;27:311-316.3.Cesar.KnightC,FoxKM.AmJCardiol1998;81:133-136.4.KlainW,JacksonG,Tavazzi.CoronArteryDis2002;13:427-436.万爽力，可益能多项研究已证实1-4：

血流动力学药物联合并不能优化冠心病5455

曲美他嗪（万爽力））

脂肪酸β氧化抑制剂在正常情况下，心肌主要通过游离脂肪酸和葡萄糖氧化这2条通路产生能量。其中，游离脂肪酸的有氧氧化产生心脏所需能量的60-70%；葡萄糖有氧氧化产能则占30-40%。但是葡萄糖有氧氧化是一个更高效的产能途径，即产生同样多的能量，葡萄糖比脂肪酸少消耗10-15%的氧气，这对于缺血缺氧的心脏而言是十分珍贵的部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP,增加心脏收缩功能

1455可益能

左卡尼汀是一种新的心肌能量代谢药物

天然细胞成份，起着能量的产生及转移作用。，在脂肪氧化过程中起重要作用，其基本功能是运载长链脂肪酸通过线粒体内膜，进行β－氧化，从而产生能量。骨骼肌和心肌主要依靠这种途径获得能量。并且通过调节腺苷酸转移酶，调控线粒体产生的能量转移至胞浆。

左-卡尼汀Levocarnitine

可益能

可益能

R经FDA、EU认可可益能

左卡尼汀是一种新的心肌能量代谢药物

天然细胞564.膜稳定作用

左－卡尼汀的生理作用1.运载长链脂肪酸进入线粒体参与β氧化2.调节线粒体内酰基辅酶A：辅酶A的平衡3.清除酰基4.膜稳定作用左－卡尼汀的生理作用1.运载长链脂肪酸57左卡尼汀缺乏将产生能量供应障碍及脂肪酸代谢的各种中间酸性产物累积中毒，会出现心肌病变、心律失常、疲劳等症状可益能：左－卡尼汀，又称左旋肉碱脂肪酸代谢的必需辅助因子左卡尼汀缺乏将产生能量供应障碍及脂肪酸代谢的各种中间酸性产物58…C-CH2-CO-SCoA=ORef:GaryD.Lapaschuk.CirculationResearch.2000;86;580脂肪酸线粒体

3，ß-氧化链脂酰CoA

乙酰辅酶AATP可过量的酰基CoA堆积破坏细胞膜加剧心细胞的凋亡1.活化，

催化脂肪酸活化的酶是脂酰CoA合成酶

脱氢、加水、再脱氢和硫解，

缺血肉碱含量的明显下降，脂肪酸的氧化分解

脂肪酸在氧化前必须活化2.转移,这个运载系统称肉毒碱穿梭系统

万爽力抑制了线粒体ß氧化链的最后一个酶：长链3-酮基酰基辅酶A硫解酶，简称“3-KAT”脂肪酸活化在胞浆内进行而催化脂肪酸氧化的酶系在线粒体的基质内。长链的脂酰CoA不能直接的进入线粒体需要需要载体转运，这一载体就是肉毒碱(carnitine)，

可益能促进长链酰基辅酶A…C-CH2-CO-SCoA=ORef:GaryD.L59

缺血使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转移酶的改善ATP的生成及其从线粒体由内向外的转移左卡尼汀解除丙酮酸脱氢酶活性抑制正常情况下，脂肪分解代谢中产生的脂肪酸------，（脂肪酰CoA）合成酶的作用-酰基CoA，后者再经线粒体膜上肉毒碱脂肪酰转移酶的作用而进入线粒体中，通过β-氧化生成乙酰辅酶A，最后进入三羧酸循环被彻底氧化。

在缺血、缺氧时，脂酰-CoA堆积，细胞无氧酵解增加

可益能治疗急性缺血性心脏病的作用机制缺血使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷6061左卡尼汀与急性心肌梗塞的临床研究20左卡尼汀与6162可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（

CEDIMI）

(JACC;26,1995)目的:观察可益能对前壁AMI患者左室扩张的长期影响.左卡尼汀在心肌的能量代谢中起重要作用，缺血状态下心肌的左卡尼汀储备会迅速下降。针对不同缺血模型的研究表明，外源性肉碱治疗可以改善心肌代谢，提供左室功能。21可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（CEDIM6263给药方法：L-CN9g/d×5d，VD6g/d×12m，orally治疗组最初5天以肉碱9g/天静滴给药，继而口服用药2g，分2次/天，持续12个月。随访心超，测量左室容积和左室射血分数，直至起病后12个月。可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（CEDIMI）

(JACC;26,1995)22可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（CEDIM6364结果左卡尼汀治疗组左室收缩末期容积和舒张末期容积均显著低于安慰剂治疗组，这种差异在患者出院时显现。住院期间，治疗组11（4.7%）例死亡，安慰剂组14（5.9%）例死亡：在一年的随访期里。治疗组10（4.3%）例死亡，4（1.7%）例发生心衰，在安慰剂组分别为13（5.4%）和10（4.2%）例。可益能在急性前壁心肌梗塞后左心室的重塑作用（CEDIMI）

(JACC;26,1995)23结果左卡尼汀治疗组左室收缩末期容积和舒张末期容积均显著64结论AMI后L-CN的早期并持续12月的治疗，能使发病后3月、6月及12月的左室舒张末期和收缩末期的容量相对减小，从而减轻AMI后1年内的左室扩张程度。结论AMI后L-CN的早期并持续12月的治疗，能使发病后65

可益能在心肌梗塞治疗中的应用【CEDIM2】临床验证

随机、双盲、多中心、空白对照实验共2313病人，153个欧洲多国的心脏中心参与治疗组1153人，对照组1159人病人录取标准: 持续典型的胸部疼痛超过

30分钟，在录取前12小时 有心梗症状，心电图显示 ST段持续升高可益能在心肌梗塞治疗中的随机、双盲、多中心、空白66治疗方法与疗效判断治疗方法:

－每天9克静滴，连续用药5天

－每天口服4克，连续用药6个月疗效判断:

－主要研究终点：6个月内的死亡率和