急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理

21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读急性胰腺炎的诊断与处理国内外主要指南的比较与解读杭州市一医院苏俊前言大创伤的同时epancreatitis,AP病情复杂多变,在给患者带来性胰也给临床诊疗工作带来挑战。1猩在美国亚特兰大制订的AP分类及诊断标准被誉为AP发展史上2012年国际胰腺病协会(International.Association,。fan.creatongy,IAP发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》3:单医学会消化病学分会跳腺病学组制订(《中国急性騰摩炎诊◆2013年美国胃肠病学会(AmericanCollegeofGastroenterology炎治疗指南》/APA)一、背景新课标给语文教学带来了新的活力和挑战。为了在教学中体现学生的主体地位，让语文课堂气氛活跃，语文教师使尽了浑身解数。不少老师采用了老师表演、多媒体展示、学生演唱等展示形式，老师学生都放开手脚，课堂的?夥栈钤玖耍?上课的形式丰富了。但是随之而来的问题显而易见：老师们精心准备的课，一节课下来学生反倒没有什么收获。二、现状1.快要上课时匆匆忙忙地浏览一下课本，不经过前期认真的准备，也没有经过仔细的研究、阅读，紧接着赶紧写教案，下载课堂上要用的课件。2.备课中自己的一些想法没有灌输，几乎全部引用外来的资源，甚至是结论都来自引用，导致整理备课都是在借鉴和参考别人的想法，没有个人的意见和思路。3.乐于寻找创新的教学方法，浪费了很多时间。网上查找的时间远远超过了自己构思写作的时间，太过于重视形式而没有对内在进行很好的把控。4.不善于接受相反的意见，一旦形成自己的认识，别人的想法很难引入，甚至好的意见也会受排斥。三、原因1.语文教学附带了更多的功利色彩，总想着哗众取宠博得听课人的认可，语文的真实味儿变了。2.当今的教育大环境是应试教育，家长把孩子交到学校，想要让孩子成才，校长把孩子们分配给教师，想让每个孩子取得好成绩，这就把所有的压力放在了教师身上，教师的责任本来是教书育人，但却硬生生成为教学机器，观念上也渐渐被同化，忘记了真正的教学之根本。3.对课本没有用充分的时间进行解读，研究不够深入，在面对学生时不知道用什么样的教学方法，也不能自信地进行教学。4.“终身教育”这一术语自1965年在联合国教科文组织主持召开的成人教育促进国际会议期间，由联合国教科文组织成人教育局局长法国的保罗?朗格朗（ParlLengrand）正式提出。当今很多教师走上了岗位却总是以没有时间为借口放弃学习，也慢慢丧失了学习意志，不会为一堂课努力下功夫。四、策略《义务教育语文课程标准》：“阅读教学是学生、教师、文本之间对话的过程。”显然，文本承载着大量的人文精神，承载着大量的知识信息，承载着人类文明的间接经验，是课堂教学的主要凭借，文本解读，教师通过教材的认真阅读，进行细致、精确的分析，从而实现对教材意义准确、透辟的理解和把握。于漪曾说过，解读文本应该“扣住文本、品味语言、体悟思想内容和情感”。要做到这一点，就要细读文本。文本解读中要注意避免泛读，必须要在整体把控的基础上将文本的重点把握，紧抓细节，反复斟酌：这篇文章为什么要这样来写？这样写的用意在哪里？在一次次的问中，将文本掰开，最后，消化、吸收。1.推敲字词，深入研究重点字词是文章中的文眼，理解了它们就可以激活课本的生命。推敲，就是反复琢磨、反复斟酌。推敲字词，就是要对文中字词进行联系分析，从而掌握文字所想表达的意思。叶圣陶先生说过：“一字未宜忽，语语悟其神。”所以在备课的时候一定要注重字词推敲，对重点字词进行深入的研究。2.注重细节，注意品味文章阅读要求对语言进行推敲。但是文章一些细节也应该引起注意，细节之处往往是文中最为细致的部分，有的时候还是整篇文章的关键点。通过细节阅读可以锻炼我们形成缜密的思维，细细品味文章的美。3.掌握文章整体结构进行文章阅读的时候首先要对文章结构进行大致的理解，从文章的整体结构可以看出一篇文章的整体思路，所以说掌握了文章的整体结构就相当于站在楼顶俯视大局。4.仔细揣摩、感悟每一篇文章都有着不一样的写作背景，作者想法不同，写出来的文章也不同。那么我们在进行阅读的时候就要对作者的想法“为什么要这么写”进行研究和分析。只有体会到作者写作时的心情和意境，才能充分理解整篇文章想要传递和表达的意思。刘勰《文心雕龙》：“操千曲而后晓声，观千剑而后识器。”用生命去挖掘、敲打文本中的一个词、一个句子、一个片段，开掘言语的多层内涵，并将自己的感悟与他人的观点融会贯通，然后走向课堂，课堂就会精彩不断。重在课文文本的解读，训练学生的语言表达能力，让学生大胆表达，敢于表达。《义务教育语文课程标准》要求：“能借助语言文字，体会作者的思想感情，初步领悟文章基本的表达方法。能具体明确、文从字顺地表述自己的意思。”这些要求就需要我们去除语文课堂的浮华，让它更加真实而高效。在所有语言类学科的教学中，教师都不能忽视一个问题就是如何培养学生的语感，英语也不能例外。在英语教学中，学生的语感形成是至关重要的，我们经常会发现，学生能选对选项，但是却不能说清楚理由，这恰恰是语感发挥的作用。“语感是对言语对象的感知和理解”。语感是一种综合语言直觉能力，包括对语音、词汇、语法、语义、语用等许多方面的敏感的直觉能力。语感的过程就是“语感主体通过感知言语作品的形式，进而理解其内容的过程，即人们在交流过程中，通过话语和字面了解别人的表达意图的过程”。语感影响阅读速度和理解，对语篇的理解有辅助作用；听和说的活动常常是在感觉的层面上――“不假思索”或“脱口而出”；人们在写作过程中或写成之后也是凭语感来修改和完善的。有研究者提出“语感技能”的概念，认为语感必须经过语言的指导，语感技能的形成离不开练习，只有经过反复练习，才能形成语感。第一、笔者通过多年农村中学的教学，发现语感的培养对于农村中学的学生尤为重要。1.农村的条件有限，在小学阶段，学生很少接触英语或者干脆没有接触过英语。到了初中阶段才开始系统地学习英语，这个时候，他们的母语习惯已经养成，导致学生在学英语的时候很大程度上受到母语的干扰。表现在记单词的时候，学生会不自觉地采用汉字谐音法来记住单词的读音；在背诵课文时，往往先把它翻译成汉语再背下来，背下来之后再转化为英语，而这个转化过程中往往又是频繁出错；在中文翻译成英文时，不顾及英语的语法，而是将一个个的中文单词翻译成一个个的英文单词，却不加以组合；说出来的英语又都是“中国式英语”。2.农村学生能接触到的英语语言环境相当少。在这样的条件下学习，给学生带来了很多难处。城市里的学生能通过媒体、网络，甚至是外教来接触英语，而农村的学生从小就比较少接触电脑，而且缺乏家长正确的引导，导致电脑对他们来说也只是一个游戏机，而不是用来辅助学习的工具。而外教就更无从谈起了，他们接触英语的途径就是通过课堂教师的讲解来了解这个他们未知的世界。第二、如何才能帮助农村学生更好地形成语感、更好地学习好英语呢？1.我们应该让学生有更多的机会接触英语。现在是一个科技发达通讯发达的时代，只要我们对学生加以引导，他们能通过多种手段接触到英语的语言环境。比如电视上有时候会播放一些有英语的节目，教师可以介绍学生多去看看这样有益的电视节目。也可以在课余时间，在学校的多媒体教室里播放一些有意思的英语电影，让他们在人物的对话中揣摩英语的表达方法。多看这样的电影，不仅可以让他们多接触英语引起兴趣、培养语感，也能锻炼他们的英语听力，更能让他们了解一些西方的故事、西方的文化环境，让学生在表达时更能够根据西方的文化环境而做出比较恰当的回答。初中生年龄不大，有的还很有童心，也可以适当播放一些有意思的动画片，比如《马达加斯加》《小鹿斑比》《玩具总动员》《丛林大反攻》等动画片，这类动画片故事生动有趣、情节简单、对话简单，对于农村英语接触不多的初中生来说，是很好的学习方式。笔者在所任教的初中里曾经做过这方面的尝试，事实证明效果不错。学生通过影片学到一些基本的句式，比教师在课堂上讲的效果要好很多。2.要让学生有良好的语言氛围。有的教师认为要让学生有语言氛围，教师就要在课堂上进行纯英语教学，而这对于大学生而言或者是重点中学的高中生而言，也许是适用的。但是对于接触英语不多、时间不长的初中生来说，其实是很不好的方法。学生在课堂上听不懂，渐渐地也就失去了学习兴趣。那么，要如何创造氛围呢？这个办法其实很传统，就是在班里或者是年段里甚至是全校设立一个英语角。这个理念来自于大学的英语学习，但是初中其实也是可以设立的，初中设立的这个英语角需要教师付出更多的心血。学生可以从简单的对话入手，慢慢地加深难度。而教师需要长时间地、耐心地对学生加以引导，慢慢培养学生的语感和表达习惯。第三，要让学生多看英语方面的书籍。农村初中的学生接触英语的机会不多，如果只是靠课堂45分钟，那么他的语感是很难培养起来的。所以我们平时要多引导学生去看书。一开始接触时，我们可以要求他看一些他熟悉的故事。先看一些很出名的童话故事，纯英文版的，比如《睡美人》《白雪公主》，学生原本就已经熟悉这些故事，熟悉情节与对话，在看的时候遇到的障碍相对就会比较少一些。能看的懂自然就有兴趣往下看，多看一些书之后，阅读层次提高了，就可以让他们接触一些外国著名的小说。从易到难，慢慢加深难度。现在市面上流行的一个英语阅读系列，叫书虫系列。它就是把一些世界名著缩减到一本较薄的书里，故事精彩，语言表达也比较简单，容易被学生接受。第四，要培养学生的积累习惯。“不积小流无以成江海，不积跬步无以至千里”。语言类的学习都很注重积累。英语更是如此，如果不积累，就谈不上形成语感。要找到感觉，起码也要先认识大量的单词。有的学生希望走捷径，不下苦功夫去背单词，反而耍小聪明去寻找一些所谓的捷径。这好比是在建空中楼阁，单词好比是基础，不打好地基，怎么能建起高楼大厦呢？所以在教学中，要让学生明白这个道理，每天记上几个单词，三年的时间下来，他也能记住几千个单词了。如果加上学生养成好的阅读习惯，那么他能记住的单词就不止这些了。在记单词的时候要注意引导学生有好的查找字典的习惯。英语的学习是很琐碎的，不可能步步都要依赖于教师的指导，他们要有一定的自学能力。要培养他们的自学能力，就要让他们先学会查找字典。笔者通过多年的教学发现，如果教师不强调的话，三年初中下来，大部分的学生是连字典都不去买一本的，更不用说查找字典了，遇到不懂的单词往往就是胡乱混过去。而频繁的蒙混过去之后，往往会成为习惯了，这样会导致他们的学习成绩直线下滑。总之，语感是衡量语言水平的重要标准。语感强的人理解力强，听别人说话时能抓得住要点，语言表达流畅得体，反应迅速，表现出来就是外语学习的高效率。可以说，语感是英语教学的重要支点。在教学中，如果我们能找好这个支点，那么我们就能撬起整个英语的教学，让学生轻轻松松地学习，快快乐乐地学习。所以，教师要特别注重培养学生的语感。21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈1急性胰腺炎的诊断与处理国内外主要指南的比较与解读杭州市一医院苏俊急性胰腺炎的诊断与处理2前言大创伤的同时epancreatitis,AP病情复杂多变,在给患者带来性胰也给临床诊疗工作带来挑战。1猩在美国亚特兰大制订的AP分类及诊断标准被誉为AP发展史上2012年国际胰腺病协会(International.Association,。fan.creatongy,IAP发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》3:单医学会消化病学分会跳腺病学组制订(《中国急性騰摩炎诊◆2013年美国胃肠病学会(AmericanCollegeofGastroenterology炎治疗指南》/APA)前言3急性胰腺炎的诊断体系的变化1诊断标准国内外指南关于AP的诊断标准基本一致。认为确诊AP至少须要符合以下3项标准中的2项:(1)与AP相一致的腹痛症状;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(③)符合AP的影像学特征由于胆源性胰腺炎的高发生率(约占A的40%一70%)及预防复发的重要性。2013AGG及IAP/APA均推荐对所有AP患者入院时行腹部B超检查。《中国急性胰腺炎诊治指南》认为超声检查虽然可以初步判断胰腺组织形态学变化,并且有助于判断有无胆道疾病,但易受胃肠道积气的影响对AP不能做出准确判断,因而推荐0T扫描作为诊断AP的标准影像学方法我们建议腹部B超和CT扫描两者结合。急性胰腺炎的诊断体系的变化4急性胰腺炎的诊断体系的变化1.2AP的并发症和严重度分级1.2.1主要的局部并发症既往依据胰腺周围的液伓积聚情况将AP局部并发症分为:急性液体积聚、胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿4种情况,容易引起混淆。《亚特兰大分类标准(修订版)》(1)将病程4周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死区分为急性胰周液体积聚(acuteperipancre-aticfIuidcollection,APFC)和急性坏死性液体积聚acutenecroticcollectionANc)(2)在病程4周后,APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊胂,ANG被囊壁包裹成为包裹性坏死(wald-offnecroses,W),如果并感染则定义为胰腺脓肿(增强CT提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性)。急性胰腺炎的诊断体系的变化5急性胰腺炎的诊断体系的变化◆区分上述局部并发症的意义在于◆(1)大多数APFC会自行吸收,APFC和假性囊肿仅在感染或有症状时考虑穿刺引流◆(2)无菌性的AN或WN须依据临床症状综合判断是否干预◆(3)与假性囊肿不同,AN或WoN包含坏死的胰腺组织或脂肪,一旦发生感染通常须要经皮穿刺引流,必要时进行腹腔镜、内镜或手术淸除,而假性囊肿为液体成分,即使感染,大多数情况下也只须引流即可急性胰腺炎的诊断体系的变化6急性胰腺炎的诊断体系的变化◆1.2.2AP全身并发症及严重度分级AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭(organfailure,0F)、全身炎症反应综合征(systemicinfiammatoryresponsesyndromeSIRS)、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征(A∂S)、胰性脑病。其中0F是最重要的全身并发症0F:依据改良Marsha|评分系呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分≥2分就可认为存在0F。0F是影响AP预后的主要因素。最新的国内外指南对AP严重度的分级均采用了《亚特兰大分类标准(修订版)》,依据σF是否岀现及其持续的时间将A分为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati.tis,MSAP)和重症急性胰腺R(severeacutepancreatitis,SAP)●MAP为无0F,不伴有局部或系统并发症的AP,为临床最常见的类MSAP为一过性的0F(48h内可以恢复),或伴有局部或身并发症而存在持续性的0FSAP为0F捷续时间>48上的AP。急性胰腺炎的诊断体系的变化7急性胰腺炎的诊断体系的变化◆1.2.2AP全身并发症及严重度分级腹腔间隔室综合征(ACS):AP引起的炎症渗岀和脏器体积的增加,可以引起腹腔內压力的急性升高,导致循坏障碍和鉏织坏死《中国急性胰腺炎诊治指南》指岀当膀胱压(UB)≥20mmHg,伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS。ACS多发生在SAP出现多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的过程中,是SAP预后的重要指标。降低腹内压对改善症状、逆转器官功能以及提高患者的存活率有一定作用SIRS:AP激活了细胞因子的级联反应,在临床上表现为SIRS。若SIRS持续存在将会增加0F的风险,符合以下临床表现中的2项及以上可以诊断为S|RS:(率>90次min;(2)体温<36C或>38℃C;(3)白细胞总数<4×109/或>12L;(4)呼吸频率>20次/min或PCO2<32mHg。急性胰腺炎的诊断体系的变化8急性胰腺炎的诊断体系的变化2.2AP全身并发症及严重度分级◆“暴发性胰腺炎(fu|-minantacutepancreatitis,FAP)◆目前国内外指南均不建议继续使用“暴发性胰腺炎(fu丨--minantacutepancreatitis,FAP)”这一概念,因该术语提及的起病时间“72h内”不能准确反映AP预后,并且其诊断标准之一的SRS也只是部分胛P的临床表现,不能反映病情的严重度。急性胰腺炎的诊断体系的变化9急性胰腺炎的诊断体系的变化1.2.3AP的临床分期依据A的2个死亡高峰,《亚特兰大分类标准(修订版)》将AP病程分为2个可重叠的区间◆(1)早期,多为发病1周内(<7d)可延长至第2周,为胰酶的异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应,临床表现为SIRS,持续存在的SIRS可发展为0F。早期病情的严重程度主要由是否伴有OF及0F持续的时间决◆(2)后期,发病1周后

7d),病程可长达数周甚至数月。仅MSA或SAP才有后期,临床表现为局部并发症和/或全身并发症的持续存在,局部并发症的性质和0持续的时间决定病情的严重程度急性胰腺炎的诊断体系的变化10早期治疗体系2.以非手术治疗为主体的早期治疗体系的形成◆国内外指南在AP早期诊治方面的意见不尽相同:2013ACG、2013|APAPA强调了初始评估与风险分层、及时转诊、早期复苏与静脉补液的重要性,提出了经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在A中的应用指征《中国胰腺炎诊治指南》则强调了脏器功能(早期液体复苏、肺功能、肾功能、肝功能、以及肠道和凝血功能等)的维护,提及了抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用。综合相关指南,目前以非手术治疗为主体的AP早期诊治体系正在逐步形成:强调动态评估病情变化,有效的早期液体复苏,脏器功能的维持及替代,必要时多学科协作谗早期治疗体系11急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理12急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理13急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理14急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理15急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理16急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理17急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理18急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理19急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理20急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理21急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理22急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理23急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理24急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理25急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理26急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理27急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理28急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理29急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理30急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理31急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理32急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理33急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理34急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理35急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理36急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理37急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件整理3851、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、3921、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读急性胰腺炎的诊断与处理国内外主要指南的比较与解读杭州市一医院苏俊前言大创伤的同时epancreatitis,AP病情复杂多变,在给患者带来性胰也给临床诊疗工作带来挑战。1猩在美国亚特兰大制订的AP分类及诊断标准被誉为AP发展史上2012年国际胰腺病协会(International.Association,。fan.creatongy,IAP发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》3:单医学会消化病学分会跳腺病学组制订(《中国急性騰摩炎诊◆2013年美国胃肠病学会(AmericanCollegeofGastroenterology炎治疗指南》/APA)一、背景新课标给语文教学带来了新的活力和挑战。为了在教学中体现学生的主体地位，让语文课堂气氛活跃，语文教师使尽了浑身解数。不少老师采用了老师表演、多媒体展示、学生演唱等展示形式，老师学生都放开手脚，课堂的?夥栈钤玖耍?上课的形式丰富了。但是随之而来的问题显而易见：老师们精心准备的课，一节课下来学生反倒没有什么收获。二、现状1.快要上课时匆匆忙忙地浏览一下课本，不经过前期认真的准备，也没有经过仔细的研究、阅读，紧接着赶紧写教案，下载课堂上要用的课件。2.备课中自己的一些想法没有灌输，几乎全部引用外来的资源，甚至是结论都来自引用，导致整理备课都是在借鉴和参考别人的想法，没有个人的意见和思路。3.乐于寻找创新的教学方法，浪费了很多时间。网上查找的时间远远超过了自己构思写作的时间，太过于重视形式而没有对内在进行很好的把控。4.不善于接受相反的意见，一旦形成自己的认识，别人的想法很难引入，甚至好的意见也会受排斥。三、原因1.语文教学附带了更多的功利色彩，总想着哗众取宠博得听课人的认可，语文的真实味儿变了。2.当今的教育大环境是应试教育，家长把孩子交到学校，想要让孩子成才，校长把孩子们分配给教师，想让每个孩子取得好成绩，这就把所有的压力放在了教师身上，教师的责任本来是教书育人，但却硬生生成为教学机器，观念上也渐渐被同化，忘记了真正的教学之根本。3.对课本没有用充分的时间进行解读，研究不够深入，在面对学生时不知道用什么样的教学方法，也不能自信地进行教学。4.“终身教育”这一术语自1965年在联合国教科文组织主持召开的成人教育促进国际会议期间，由联合国教科文组织成人教育局局长法国的保罗?朗格朗（ParlLengrand）正式提出。当今很多教师走上了岗位却总是以没有时间为借口放弃学习，也慢慢丧失了学习意志，不会为一堂课努力下功夫。四、策略《义务教育语文课程标准》：“阅读教学是学生、教师、文本之间对话的过程。”显然，文本承载着大量的人文精神，承载着大量的知识信息，承载着人类文明的间接经验，是课堂教学的主要凭借，文本解读，教师通过教材的认真阅读，进行细致、精确的分析，从而实现对教材意义准确、透辟的理解和把握。于漪曾说过，解读文本应该“扣住文本、品味语言、体悟思想内容和情感”。要做到这一点，就要细读文本。文本解读中要注意避免泛读，必须要在整体把控的基础上将文本的重点把握，紧抓细节，反复斟酌：这篇文章为什么要这样来写？这样写的用意在哪里？在一次次的问中，将文本掰开，最后，消化、吸收。1.推敲字词，深入研究重点字词是文章中的文眼，理解了它们就可以激活课本的生命。推敲，就是反复琢磨、反复斟酌。推敲字词，就是要对文中字词进行联系分析，从而掌握文字所想表达的意思。叶圣陶先生说过：“一字未宜忽，语语悟其神。”所以在备课的时候一定要注重字词推敲，对重点字词进行深入的研究。2.注重细节，注意品味文章阅读要求对语言进行推敲。但是文章一些细节也应该引起注意，细节之处往往是文中最为细致的部分，有的时候还是整篇文章的关键点。通过细节阅读可以锻炼我们形成缜密的思维，细细品味文章的美。3.掌握文章整体结构进行文章阅读的时候首先要对文章结构进行大致的理解，从文章的整体结构可以看出一篇文章的整体思路，所以说掌握了文章的整体结构就相当于站在楼顶俯视大局。4.仔细揣摩、感悟每一篇文章都有着不一样的写作背景，作者想法不同，写出来的文章也不同。那么我们在进行阅读的时候就要对作者的想法“为什么要这么写”进行研究和分析。只有体会到作者写作时的心情和意境，才能充分理解整篇文章想要传递和表达的意思。刘勰《文心雕龙》：“操千曲而后晓声，观千剑而后识器。”用生命去挖掘、敲打文本中的一个词、一个句子、一个片段，开掘言语的多层内涵，并将自己的感悟与他人的观点融会贯通，然后走向课堂，课堂就会精彩不断。重在课文文本的解读，训练学生的语言表达能力，让学生大胆表达，敢于表达。《义务教育语文课程标准》要求：“能借助语言文字，体会作者的思想感情，初步领悟文章基本的表达方法。能具体明确、文从字顺地表述自己的意思。”这些要求就需要我们去除语文课堂的浮华，让它更加真实而高效。在所有语言类学科的教学中，教师都不能忽视一个问题就是如何培养学生的语感，英语也不能例外。在英语教学中，学生的语感形成是至关重要的，我们经常会发现，学生能选对选项，但是却不能说清楚理由，这恰恰是语感发挥的作用。“语感是对言语对象的感知和理解”。语感是一种综合语言直觉能力，包括对语音、词汇、语法、语义、语用等许多方面的敏感的直觉能力。语感的过程就是“语感主体通过感知言语作品的形式，进而理解其内容的过程，即人们在交流过程中，通过话语和字面了解别人的表达意图的过程”。语感影响阅读速度和理解，对语篇的理解有辅助作用；听和说的活动常常是在感觉的层面上――“不假思索”或“脱口而出”；人们在写作过程中或写成之后也是凭语感来修改和完善的。有研究者提出“语感技能”的概念，认为语感必须经过语言的指导，语感技能的形成离不开练习，只有经过反复练习，才能形成语感。第一、笔者通过多年农村中学的教学，发现语感的培养对于农村中学的学生尤为重要。1.农村的条件有限，在小学阶段，学生很少接触英语或者干脆没有接触过英语。到了初中阶段才开始系统地学习英语，这个时候，他们的母语习惯已经养成，导致学生在学英语的时候很大程度上受到母语的干扰。表现在记单词的时候，学生会不自觉地采用汉字谐音法来记住单词的读音；在背诵课文时，往往先把它翻译成汉语再背下来，背下来之后再转化为英语，而这个转化过程中往往又是频繁出错；在中文翻译成英文时，不顾及英语的语法，而是将一个个的中文单词翻译成一个个的英文单词，却不加以组合；说出来的英语又都是“中国式英语”。2.农村学生能接触到的英语语言环境相当少。在这样的条件下学习，给学生带来了很多难处。城市里的学生能通过媒体、网络，甚至是外教来接触英语，而农村的学生从小就比较少接触电脑，而且缺乏家长正确的引导，导致电脑对他们来说也只是一个游戏机，而不是用来辅助学习的工具。而外教就更无从谈起了，他们接触英语的途径就是通过课堂教师的讲解来了解这个他们未知的世界。第二、如何才能帮助农村学生更好地形成语感、更好地学习好英语呢？1.我们应该让学生有更多的机会接触英语。现在是一个科技发达通讯发达的时代，只要我们对学生加以引导，他们能通过多种手段接触到英语的语言环境。比如电视上有时候会播放一些有英语的节目，教师可以介绍学生多去看看这样有益的电视节目。也可以在课余时间，在学校的多媒体教室里播放一些有意思的英语电影，让他们在人物的对话中揣摩英语的表达方法。多看这样的电影，不仅可以让他们多接触英语引起兴趣、培养语感，也能锻炼他们的英语听力，更能让他们了解一些西方的故事、西方的文化环境，让学生在表达时更能够根据西方的文化环境而做出比较恰当的回答。初中生年龄不大，有的还很有童心，也可以适当播放一些有意思的动画片，比如《马达加斯加》《小鹿斑比》《玩具总动员》《丛林大反攻》等动画片，这类动画片故事生动有趣、情节简单、对话简单，对于农村英语接触不多的初中生来说，是很好的学习方式。笔者在所任教的初中里曾经做过这方面的尝试，事实证明效果不错。学生通过影片学到一些基本的句式，比教师在课堂上讲的效果要好很多。2.要让学生有良好的语言氛围。有的教师认为要让学生有语言氛围，教师就要在课堂上进行纯英语教学，而这对于大学生而言或者是重点中学的高中生而言，也许是适用的。但是对于接触英语不多、时间不长的初中生来说，其实是很不好的方法。学生在课堂上听不懂，渐渐地也就失去了学习兴趣。那么，要如何创造氛围呢？这个办法其实很传统，就是在班里或者是年段里甚至是全校设立一个英语角。这个理念来自于大学的英语学习，但是初中其实也是可以设立的，初中设立的这个英语角需要教师付出更多的心血。学生可以从简单的对话入手，慢慢地加深难度。而教师需要长时间地、耐心地对学生加以引导，慢慢培养学生的语感和表达习惯。第三，要让学生多看英语方面的书籍。农村初中的学生接触英语的机会不多，如果只是靠课堂45分钟，那么他的语感是很难培养起来的。所以我们平时要多引导学生去看书。一开始接触时，我们可以要求他看一些他熟悉的故事。先看一些很出名的童话故事，纯英文版的，比如《睡美人》《白雪公主》，学生原本就已经熟悉这些故事，熟悉情节与对话，在看的时候遇到的障碍相对就会比较少一些。能看的懂自然就有兴趣往下看，多看一些书之后，阅读层次提高了，就可以让他们接触一些外国著名的小说。从易到难，慢慢加深难度。现在市面上流行的一个英语阅读系列，叫书虫系列。它就是把一些世界名著缩减到一本较薄的书里，故事精彩，语言表达也比较简单，容易被学生接受。第四，要培养学生的积累习惯。“不积小流无以成江海，不积跬步无以至千里”。语言类的学习都很注重积累。英语更是如此，如果不积累，就谈不上形成语感。要找到感觉，起码也要先认识大量的单词。有的学生希望走捷径，不下苦功夫去背单词，反而耍小聪明去寻找一些所谓的捷径。这好比是在建空中楼阁，单词好比是基础，不打好地基，怎么能建起高楼大厦呢？所以在教学中，要让学生明白这个道理，每天记上几个单词，三年的时间下来，他也能记住几千个单词了。如果加上学生养成好的阅读习惯，那么他能记住的单词就不止这些了。在记单词的时候要注意引导学生有好的查找字典的习惯。英语的学习是很琐碎的，不可能步步都要依赖于教师的指导，他们要有一定的自学能力。要培养他们的自学能力，就要让他们先学会查找字典。笔者通过多年的教学发现，如果教师不强调的话，三年初中下来，大部分的学生是连字典都不去买一本的，更不用说查找字典了，遇到不懂的单词往往就是胡乱混过去。而频繁的蒙混过去之后，往往会成为习惯了，这样会导致他们的学习成绩直线下滑。总之，语感是衡量语言水平的重要标准。语感强的人理解力强，听别人说话时能抓得住要点，语言表达流畅得体，反应迅速，表现出来就是外语学习的高效率。可以说，语感是英语教学的重要支点。在教学中，如果我们能找好这个支点，那么我们就能撬起整个英语的教学，让学生轻轻松松地学习，快快乐乐地学习。所以，教师要特别注重培养学生的语感。21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈40急性胰腺炎的诊断与处理国内外主要指南的比较与解读杭州市一医院苏俊急性胰腺炎的诊断与处理41前言大创伤的同时epancreatitis,AP病情复杂多变,在给患者带来性胰也给临床诊疗工作带来挑战。1猩在美国亚特兰大制订的AP分类及诊断标准被誉为AP发展史上2012年国际胰腺病协会(International.Association,。fan.creatongy,IAP发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》3:单医学会消化病学分会跳腺病学组制订(《中国急性騰摩炎诊◆2013年美国胃肠病学会(AmericanCollegeofGastroenterology炎治疗指南》/APA)前言42急性胰腺炎的诊断体系的变化1诊断标准国内外指南关于AP的诊断标准基本一致。认为确诊AP至少须要符合以下3项标准中的2项:(1)与AP相一致的腹痛症状;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(③)符合AP的影像学特征由于胆源性胰腺炎的高发生率(约占A的40%一70%)及预防复发的重要性。2013AGG及IAP/APA均推荐对所有AP患者入院时行腹部B超检查。《中国急性胰腺炎诊治指南》认为超声检查虽然可以初步判断胰腺组织形态学变化,并且有助于判断有无胆道疾病,但易受胃肠道积气的影响对AP不能做出准确判断,因而推荐0T扫描作为诊断AP的标准影像学方法我们建议腹部B超和CT扫描两者结合。急性胰腺炎的诊断体系的变化43急性胰腺炎的诊断体系的变化1.2AP的并发症和严重度分级1.2.1主要的局部并发症既往依据胰腺周围的液伓积聚情况将AP局部并发症分为:急性液体积聚、胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿4种情况,容易引起混淆。《亚特兰大分类标准(修订版)》(1)将病程4周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死区分为急性胰周液体积聚(acuteperipancre-aticfIuidcollection,APFC)和急性坏死性液体积聚acutenecroticcollectionANc)(2)在病程4周后,APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊胂,ANG被囊壁包裹成为包裹性坏死(wald-offnecroses,W),如果并感染则定义为胰腺脓肿(增强CT提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性)。急性胰腺炎的诊断体系的变化44急性胰腺炎的诊断体系的变化◆区分上述局部并发症的意义在于◆(1)大多数APFC会自行吸收,APFC和假性囊肿仅在感染或有症状时考虑穿刺引流◆(2)无菌性的AN或WN须依据临床症状综合判断是否干预◆(3)与假性囊肿不同,AN或WoN包含坏死的胰腺组织或脂肪,一旦发生感染通常须要经皮穿刺引流,必要时进行腹腔镜、内镜或手术淸除,而假性囊肿为液体成分,即使感染,大多数情况下也只须引流即可急性胰腺炎的诊断体系的变化45急性胰腺炎的诊断体系的变化◆1.2.2AP全身并发症及严重度分级AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭(organfailure,0F)、全身炎症反应综合征(systemicinfiammatoryresponsesyndromeSIRS)、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征(A∂S)、胰性脑病。其中0F是最重要的全身并发症0F:依据改良Marsha|评分系呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分≥2分就可认为存在0F。0F是影响AP预后的主要因素。最新的国内外指南对AP严重度的分级均采用了《亚特兰大分类标准(修订版)》,依据σF是否岀现及其持续的时间将A分为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati.tis,MSAP)和重症急性胰腺R(severeacutepancreatitis,SAP)●MAP为无0F,不伴有局部或系统并发症的AP,为临床最常见的类MSAP为一过性的0F(48h内可以恢复),或伴有局部或身并发症而存在持续性的0FSAP为0F捷续时间>48上的AP。急性胰腺炎的诊断体系的变化46急性胰腺炎的诊断体系的变化◆1.2.2AP全身并发症及严重度分级腹腔间隔室综合征(ACS):AP引起的炎症渗岀和脏器体积的增加,可以引起腹腔內压力的急性升高,导致循坏障碍和鉏织坏死《中国急性胰腺炎诊治指南》指岀当膀胱压(UB)≥20mmHg,伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS。ACS多发生在SAP出现多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的过程中,是SAP预后的重要指标。降低腹内压对改善症状、逆转器官功能以及提高患者的存活率有一定作用SIRS:AP激活了细胞因子的级联反应,在临床上表现为SIRS。若SIRS持续存在将会增加0F的风险,符合以下临床表现中的2项及以上可以诊断为S|RS:(率>90次min;(2)体温<36C或>38℃C;(3)白细胞总数<4×109/或>12L;(4)呼吸频率>20次/min或PCO2<32mHg。急性胰腺炎的诊断体系的变化47急性胰腺炎的诊断体系的变化2.2AP全身并发症及严重度分级◆“