新生儿氧疗及其监测课件

新生儿氧疗及其监测31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。新生儿氧疗及其监测新生儿氧疗及其监测31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。新生儿氧疗及其监测

龙岗中心医院新生儿科丘惠娴概述氧气疗法是用合适的给氧浓度和恰当的通气方式纠正机体因各种原因引起低氧血症的辅助治疗方法指征是持续性动脉氧分压过低，PaO2<6.65kPa（50mmHg）氧疗的目的是用最低的FiO2保持患儿的PaO2在50~80mmHgPaO2过低，机体缺氧；PaO2过高可引起氧中毒。在当前的计算机专业教学中往往采用项目教学模式，没有具体考虑到每个学生在学习、理解、接受知识等方面的差异而导致项目学习接受的差异，从而造成项目教学效果不理想。针对以上问题，笔者根据自身的教学经验，把传统的分层教学法应用到计算机项目教学中，在此初步探讨一下体会。一、“项目教学”的含义项目教学是建立在以建构主义的学习理论为基础上的，给出具体模型，让学生模仿、学习、提供将理论应用到现实生活中的机会，以提高学生实践动手能力为目的而采用的教学方法。项目设计模式源自于当今国际教育界十分流行的“项目教学法”，由师生共同实施一个完整的项目来组织教学活动。“项目教学”是基于项目的学习，以学生参与活动为主要形式，遵循建构主义的理论，其研究意义在于构建一个实现综合实践活动为终极目标的实施模式。通过项目学习的形式提供机会，并支持学生对学习内容和过程进行反思与调控，优势在于让学生以综合的方式学习技能，培养情感。二、“分层次教学”的含义具体问题具体分析，一切从实际出发，这是马克思主义哲学的基本原则。分层教学是由于学生在生理发育、心理特征、兴趣爱好、智力水平、潜在能力、学习方法等方面存在差异，接受知识的智能有所不同，从实际出发，因材施教而采用的教学方法。分层次教学就是教师根据学生实际情况，把全班学生分成不同层次的几组，再根据分组情况在班级教学中制定相应的分层次教学目标，同时教学过程层次化、作业布置层次化、效果评价层次化，通过教学使每个层次的学生都能达到相应的目标，且使优生、中等生、后进生都有“东西”可吃，可消化，并逐渐使低层次的学生向高层次接近，以提高全体学生的全面素质的一种教学方法。三、“项目教学”和“分层次教学”的关系传统教学模式中的分层教学以承认个体差异性为前提，从实际出发，因材施教而采用的教学方法。然而，在计算机教学中往往忽略分层教学的模式，只是一味地强调项目教学模式。实际上，分层教学更具有普遍性，与现代计算机教学中的项目教学并不是矛盾、对立的关系。在计算机教学中，如果能够把两者有机结合起来，在教学活动中往往能取得事半功倍的效果。四、“分层次教学”与“项目教学”的整合措施1.项目面向学生的层次化。教师在进行项目教学时应根据学生的学习成绩、学习态度、意志强弱、智力和能力等实际情况进行调查分析并分类，并在此基础上分组；同时对这个项目也要进行评估和处理，建立一个学生项目层次表，根据对学生的了解和项目的理解，对不同水平的学生应该达到的教学效果要有一个提前要求，从而在项目教学中做到因材施教。一般将学生分为三组：甲组是学习有困难的，乙组是成绩中等的，丙组是成绩拔尖的。甲、乙、丙人数比例大致依次为1∶4∶5，但所分的层次不是永恒不变的，经过一段学习后，根据学生的思维程度或理解能力的变化，再做出相应调整，最终达到甲组逐步解体，乙、丙组不断壮大的目的。2.项目教学目标层次化。分清层次后应以项目教学为依据，根据项目知识结构和学生认知能力，每堂课制定出三个层次的目标，甲组学生完成低级目标，乙组学生完成中级目标，丙组学生完成高级目标。同时，学生可根据自己的知识水平、实际能力选择要达到的目标，尤其是甲组学生教师应积极启发、适时引导，鼓励其向高一级目标迈进。3.项目教学过程层次化。“分层次教学”既重视学生的共同要求，又照顾了不同类型学生的个体差异。项目教学既有面向全体“合”的环节，又有因材施教“分”的做法，还有因人制宜的特殊步骤，课堂教学分步进行。第一步，依纲阅读，自我达标。上课开始，教师用提问、检测等形式以旧引新，揭示出本节课的教学目标，并展示甲、乙、丙三组的“自学提纲”，使每组学生都明确这节课应掌握哪些知识，掌握到何种程度，然后让学生依纲阅读，使甲组感到并非艰深莫测，高不可攀，乙组也学得轻松主动，丙组也可再向纵深钻研。通过努力，均可完成各自的学习目标。第二步，分层次点拨。教师根据教学目标及巡视获得的信息，把学生“存疑”的地方再向学生展示出来，以求“释疑”，进而“消疑”。然后，根据项目中的目标和课堂讨论中普遍存在的问题，教师再适当点拨，让各个层次的学生都能掌握教材的重点内容。第三步，课堂训练层次化，即以乙组学生为主进行项目教学中新知识的层次化练习。通常分为两个层次进行练习：基础性知识点、提高性知识点。基础性知识点三个组的学生全做，提高性知识点丙组学生全做，鼓励乙组学生选作。有时还布置弹性知识点，以鼓励部分学有余力的尖子生做。学生做题时，教师巡视了解全体学生对项目目标达标情况，及时进行课内辅导，并根据实际情况布置课后练习。4.作业布置层次化。除了课堂训练外，在课后作业的安排上也分层次。甲组是基础性作业，乙组以基础性为主，同时配有少量略有提高的题目，丙组是基础性作业和有一定难度、综合性的题目各半，还适当布置适量弹性题供尖子生思考。学生在达到自己应达到的要求后，再向高一级题目靠近，逐步培养进取精神，提高学生智能素质。5.效果评价层次化。教学评价的根本目标是促进学生的发展，通过评价要使学生在愉悦的心境中感受到进步，同时产生前进的动力。为此，在分层次教学中教师应根据不同层次学生在项目教学过程中所取得的成绩作出评价。只要学生在任何一方面的发展已达到了预期目标，就给以肯定性评价。另外，在成绩考查中也要层次化，同一试卷分Ａ、Ｂ、Ｃ级，也可用同样题型、同样难度的试卷，衡量定级的标准层次化，也许乙组学生的“良”甲组学生可为“优”，根据具体的情况而定。综上所述，把传统教学中的分层教学模式贯彻到职业教育中计算机项目教学法中，是以承认学生个体差异性为基础，从实际出发，因材施教，因人制宜的一种更有效的教学模式。通过针对不同层次的学生来完成不同层次上的“工程项目”而来达到“意义建构”，使各个不同层次的学生都能在较短的时间内学到较多知识，从而避免了放弃学习能力不强的学生的尴尬局面，使不同层次的学生都有机会深入理解基础理论和专业知识，从全方位、多角度地培养和提高学生的综合能力和素质。1.初中英语语法教学存在的误区英语语法教学在外语教学的发展过程中，始终起着不可忽视的重要作用。但调研数据表明，初中英语语法教学存在两大误区：1.1沿用传统的语法教学方式教师单向讲解语法规则，仅注重语言知识的传授，而忽视对学生实际语言运用能力的培养。枯燥的语法讲解常常使学生丧失对英语学习的兴趣，产生学习倦怠。1.2淡化语法教学认为讲授语法知识则有悖于课改精神，在教学过程中尽量回避语法讲解，导致学生表达不规范，难以理解结构稍难的句子，语言运用能力薄弱。“外语学习的最终目的是培养交际能力，而学习者所要具备的交际能力至少包括以下四方面，即语法能力、社会文化能力、语篇能力和策略能力。”必要的语法学习是为了发展语言知识，帮助学生更好地进行听、说、读、写等语言实践活动，进而提高语言运用能力。因此，中学英语语法教学不能简单地予以淡化，应坚持“优化”原则，充分调动学生对语法学习的积极性，有效培养综合语言运用能力。2.英语语法教学优化策略2.1导入语法内容，让教学情景化心理学研究表明，孤立的语句难以造成情绪反应，而有情境的文字则能使人的思维产生活跃性。在导入新的语法内容时，教师可通过多媒体、角色扮演、文字描述等直观形式，创设语言情境，有目的地呈现包含特定语法项目的材料，向学生真实而立体地呈现该语法项目的运用背景，让学生置身于有意义的、可理解的语言环境中，引导其体验、理解该语言材料的涵义。在进行现在进行时的教学时，笔者以Freetalk的形式导入，问一学生“Whatdoyoulikedoing？”，“Doyouoften...？”，并板书“Heoften...”其后，请学生演示该动作，在演示过程中描述并板书：“Whatishedoing？”，“Heis...now.”以此导入现在进行时，采用“视、听、说”的教学形式，为学生创设了一个能摆脱母语羁绊，充分调动眼、耳、脑、口习得语言信息的环境，也为下一环节学生自主探寻语法规则作出了铺垫。2.2探求语法规则，让教学主体化《课程标准》倡导“在语言实践活动中建构知识、发展能力”的语言学习观，要求确立学生在教学过程中的主体地位，明确指出“使学生养成良好的学习习惯和形成有效的学习策略是英语课程的重要任务之一。”在情景导入、呈现一定量的语言现象，使学生对所学语法项目有了一定感性认识之后，引导学生借助语境，主动观察、归纳、总结语法规则，把握语言规律，有助于学生形成有效的学习策略，成为学习的主体。在语境中呈现现在进行时后，让学生结合情景比较“Heoftendrawspictures.”和”Look！Heisdrawingapicture./He’sdrawingapicturenow.”所表达的含义以及结构的不同，自己推断现在进行时的用法与构成。归纳法调动了学生的学习积极性，有利于培养学生的观察、分析思维能力与自主学习的能力。在这一过程中，学生自己感悟语言功能，主动获得语法知识、发展语言能力，体会到成功的喜悦。2.3调动学生热忱，让教学趣味化前苏联教育学家科罗廖夫说：“有趣味、有吸引力的东西使识记的可能性几乎增加一半。”结合青少年的年龄特征，在语法教学过程中，教师根据所学内容，设计能运用所学语言规则进行语言实践的游戏、竞赛等学生喜闻乐见的教学活动，将情感因素和认知因素结合起来，能帮助学生克服面对枯燥语法规则的学习焦虑，培养积极情感，使之乐学。在学生对现在进行时用法有了初步感知之后，做“名人模仿秀―――我来猜一猜”的游戏巩固所学。屏幕展示若干名人照片，将学生分为4人小组，一人模仿某名人，其他成员竞猜：“Areyouplayingtheguitar？”，“AreyouLiangBo？”猜到的学生随即模仿另一名人让同伴猜。一分钟计时，比比看哪一组猜到的次数多。这样，每位学生都能参与到游戏中巩固所学内容，使活动真正实现了面向全体。2.4内化语法知识，让教学任务化“任务型教学的理念是让学生做事情，并在做事情的过程之中去理解语言、体验语言、运用语言”。在学生了解所学语法项目的基本结构和功能后，根据该语法项目的交际功能，设计贴近学生生活的任务型语言活动，将抽象的语法内容融入真实的生活场景。让学生在完成任务的过程中，进一步领悟和体会语言形式的表意功能，使所学语法规则在交际过程中得以运用，达到内化规则和提高学生语言运用能力的目的。在学习现在进行时后，组织暑期播报活动。张贴“欢乐暑期进行时”的海报，学生分小组再现自己感兴趣的暑期活动，由一名学生作播音主持，报道小组成员丰富多彩的假期生活：“Myfriendsarehavingagreattimeonvacation.Look！Timis...Helikes...verymuch.Annis...WhatisGinadoing？Sheis...”作为该活动的延续和深化，要求学生回家后在某个特定的时间用英语给小组成员打电话，询问大家当时分别在做什么。打完电话后填写记录表，并根据调查情况写一份调查报告，次日在课堂上分享、交流，议一议谁的课余时间安排更合理。3.结语语法教学是初中英语教学不可或缺的组成部分。实践证明，运用使初中英语语法教学情景化、趣味化、主体化、任务化的优化策略，使学生在尽可能真实的语言交际过程中感知语法内容、探索语法规律、运用语法规则、内化语法知识，能改变传统语法教学过于强调语言形式的输入而忽视语言实际运用能力培养的弊端，有效激发学生的主体意识，调动学生的参与热忱，发展学生的思维能力，实现语法教学的最优化和学生学习的主体化，促进学生综合语言运用能力的提升。新生儿氧疗及其监测31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名1新生儿氧疗及其监测课件2新生儿氧疗及其监测课件3新生儿氧疗及其监测课件4新生儿氧疗及其监测课件5呼吸气体和人体不同部位气体的分压

空气PO2159mmHgPCO20.3mmHg

血液PO2150mmHg

CO240mmHg

肺泡PO240mmHg

CO246mmHgPO2150mmHgPO26新生儿呼吸生理血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血浆血红蛋白氧解离曲线呈S形,当PaO2大于90mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态;当PaO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织氧与血红蛋白亲和力受pH、2,3-二磷酸甘油酸(DPG)、体温、胎儿血红蛋白的影响新生儿呼吸生理血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血7新生儿氧疗及其监测课件8正常氧解离曲线下PaＯ2与TcSO2的关系PaO2(mmHg)10.020.030.040.046.050.053.060.070.080.090.0100.0TcSO2(%)13.535.057.075.080.083.585.089.092.794.596.597.4正常氧解离曲线下PaＯ2与TcSO2的关系10.020.09新生儿呼吸生理氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有足够的氧，足够的氧含量依赖于正常的血红蛋白浓度和PaO2氧向组织的传输取决于血容量、心率、心功能新生儿呼吸生理氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有10新生儿呼吸生理血氧含量（CaO2）动脉血氧含量=血红蛋白结合氧+自由溶解血浆中的氧CaO2=(1.34xhemoglobinconcentrationxSaO2)+(0.0031xPaO2)每克血红蛋白携带1.34ml氧；每mmHgPaO2可溶解0.0031ml/dl正常动脉血氧含量约20mlO2/dL新生儿呼吸生理血氧含量（CaO2）11新生儿呼吸生理氧传输（DO2）包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量

DO2(mL/kg.min)=QxCaO2新生儿心输出量为250ml/kg.min，因此，如果动脉血氧含量为20ml/dl时，

DO2为50ml/kg.min氧消耗（VO2）动静脉血氧含量差

VO2=Qx(CaO2-CvO2)新生儿呼吸生理氧传输（DO2）12新生儿呼吸生理呼吸中枢发育尚未完善。咳嗽反射弱。肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维比例极低，容易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和肺组织发育不良，气道阻力高。肺表面活性物质不足新生儿呼吸生理呼吸中枢发育尚未完善。13新生儿低氧血症原因（一）内科原因肺透明膜病、肺炎、吸入综合征（胎粪、羊水、血、乳汁）、湿肺、肺不张、肺出血、肺发育不良、呼吸暂停、纵隔气肿、间质气肿、非外科性上呼吸道梗阻（小颌畸形、舌后倒、分泌物阻塞、喉气管软化）、非外科性腹胀；先心病伴或不伴心力衰竭、休克（感染性、低血容量性、失血性）、红细胞增多症；中枢神经系统异常（药物、出血、感染、水肿、畸形）新生儿低氧血症原因（一）内科原因14新生儿低氧血症原因（二）外科原因气胸、膈疝、食管闭锁伴或不伴远端食管-气管瘘、胸腔积液（脓胸、乳糜胸、血胸）、先天性大叶气肿、肺囊肿或肿块、上呼吸道或纵隔或肺肿瘤、上呼吸道梗阻（后鼻闭锁、声门下狭窄坏死性气管大气管炎）新生儿低氧血症原因（二）外科原因15低氧血症病理生理通气功能障碍（PaO2下降，PaCO2增高）阻塞性通气不足限制性通气障碍换气功能障碍弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺循环短路低氧血症病理生理通气功能障碍（PaO2下降，PaCO2增16新生儿氧疗及其监测课件17新生儿氧疗及其监测课件18呼吸膜的厚度肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有6层结构(<1

m)，构成呼吸膜(respiratorymembrane)。1)肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；2)肺泡上皮细胞；3)上皮基底膜；4)弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；5)毛细血管基底膜；6)毛细血管内皮细胞。呼吸膜厚度增加一倍，气体扩散速率即降低一倍。

呼吸膜的厚度19换气功能障碍1、弥散功能障碍气体分子通过肺泡-毛细血管膜（肺泡膜）进行交换是弥散的过程，受下列因素影响：①肺泡膜的厚度：透明膜形成、肺间质水肿、纤维化时增加；②肺泡膜面积减少：如肺叶切除、肺气肿、肺不张；③气体的溶解度、分子量、肺泡膜两侧气体分压差均影响气体弥散。CO2弥散能力仍较O2大20倍，因而临床上弥散功能障碍主要导致低氧血症。④血液与肺胞气体接触时间过短也影响气体弥散。换气功能障碍1、弥散功能障碍气体分子通过肺泡-毛细血管20呼吸膜的面积正常成年人呼吸膜总面积达70m2,安静状态时仅有40m2参与气体交换，很大的储备面积。足月新生儿呼吸膜总面积为成人的3%，储备功能不足运动，毛细血管开放数量、程度增加，面积肺不张、肺气肿、肺叶切除等情况下呼吸膜面积减少。呼吸膜的面积21通气/血流比值概念:

是指每分种肺泡通气量（VA）和每分肺血流量（Q）之间的比值，简写为VA/Q。正常成年人安静时约为0.84新生儿初生时为1,24小时后为0.7-0.8通气/血流比值22VA/Q<0.8

肺泡气CO2及O2分压很快与静脉血的CO2及O2分压达到平衡，流经肺泡的静脉血相当于未进行气体交换就回到心脏，犹如发生了动－静脉短路。VA/Q>0.8

肺泡气CO2及O2分压与湿润的空气相等，但由于没有血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无效腔。这种无效腔称为生理无效腔。新生儿氧疗及其监测课件23新生儿氧疗及其监测课件24肺循环短路动脉导管开放卵圆孔分流肺内动静脉分流正常人有少量肺静脉血不与肺泡接触而直接进入肺动脉或体循环，称解剖分流。正常人解剖性和功能性动静脉分流总量不超过5%，病理的动静脉分流量可达心排出量的30%~50%，导致严重低氧血症肺循环短路25缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响（一）神经系统缺氧主要引起脑细胞水肿，严重缺氧时病变呈不可逆；滞留时引起脑间质水肿、血管扩张、脑组织酸中毒。表现为神智改变，严重者有抽搐、昏迷。（二）循环系统缺O2和CO2滞留早期引起血压升高，严重时血压下降，心肌受抑制使心率减慢，心力衰竭甚至心跳骤停。缺氧、酸中毒引起肺小血管痉挛，右心压力增高，通过卵圆孔和动脉导管形成右向左分流，加重低氧血症。CO2滞留还可扩张血管，使面色潮红，易造成假象。缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响（一）神经系统缺氧主要引起26缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响（三）肾脏因肾血管反射性收缩、肾血流减少，可发生争性肾功能衰竭。（四）消化系统引起消化道出血，NEC的发生。（五）酸碱平衡紊乱缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响（三）肾脏因肾血管反射性收27氧疗的作用改善组织缺氧，减少对高通气的需要；减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能量消耗；纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能；纠正无氧代谢所致的酸中毒；减少缺氧对细胞膜的损伤氧疗的作用改善组织缺氧，减少对高通气的需要；28给氧指征给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%者。治疗的目标：维持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％。给氧指征给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉29新生儿窒息复苏给氧原则按照新生儿复苏指南，在生后复苏这些紧急状态下，可以给予100%的氧。如果在复苏后需要持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度。吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压。新生儿窒息复苏给氧原则按照新生儿复苏指南，在生后复苏这些紧急30给氧原则美国心脏学会、美国儿科学会2005年11月更新对足月儿复苏时：如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用100%氧。但是，有研究显示用低于100%氧复苏也可以成功。如果开始复苏时使用低于100%的氧，如在90秒内无改善，则应改用100%氧。如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气。(NRPINSTRUCTORUPDATE,VOL14,N2FALL/WINTER2005)给氧原则美国心脏学会、美国儿科学会2005年11月更新31给氧原则对于<32周早产儿，为了避免过度给氧，可选择：在复苏时使用空氧混合器(Blender)，和脉搏血氧饱和度监测仪。如果开始使用正压通气，可使用从空气到100%的氧，没有任何研究证明开始时使用什么特定的氧浓度是合理的。逐渐提高或降低氧浓度，使血红蛋白氧合逐渐增加至90%。如果心率没有迅速增加至>100次/分，则需改善通气策略，用100%氧。如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给100%氧可以导致早产儿损害。(NRPINSTRUCTORUPDATE,VOL14,N2FALL/WINTER2005)给氧原则对于<32周早产儿，为了避免过度给氧，可选择：32在分娩时与新生儿期最佳的氧疗作者︰

SaugstadOD

來源:NEONATOLOGY

2007,91(4):319-322

对在新生儿期的超低出生体重儿中使用不同氧浓度或使用高低不同的SaO2行新生儿复苏的已发布临床研究数据进行总结和探讨。结论：到目前为止已经有足够的可获得的数据表明新生儿复苏不应该使用100%氧气。在超低出生体重儿应使SaO2保持在85-93%或88-95%之间，但不应该超过95%，应尽量减少波动。在分娩时与新生儿期最佳的氧疗33窒息复苏时活性氧(ROS)的产生

通过黄嘌呤/黄嘌呤氧化酶系统生成超氧因离子(O2·-)

再灌注及再氧合发生时,三个关键因素促进ROS的产生:首先组织中有较高水平的次黄嘌呤;第二,次黄嘌呤脱氢酶转变为氧化酶;第三,氧得到电子生成O2·-通过白细胞呼吸暴发产生O2·-

还原型辅酶Ⅱ转化为氧化型辅酶Ⅱ,或还原型辅酶Ⅰ转化为氧化型辅酶Ⅰ产生O2·-还可通过其他途径产生O2·-,当细胞膜被钙激活的磷脂酶破坏时产生花生四稀酸,它的几个产物包括前列腺素随后可产生O2·-过氧化氢形成:2O2·-+2H+H2O2+O2羟自由基形成:Fe2++H2O2Fe3++OH·+OH-O2·-+H2O2O2+OH·+OH-窒息复苏时活性氧(ROS)的产生

通过黄嘌呤/黄嘌呤氧化34缺氧新生小猪分别用18%、21%和100%的氧气复苏后心肾的的血流动力学上和功能上的恢复作者：CheungPY

来源：INTENSIVECAREMEDICINE,2008,34(6):

1114-1121结论：对缺氧的小猪，用18%、21%和100%的氧气复苏引起相似的全身和肾脏的血流动力学上和功能上的恢复。氧化应激指标和缺氧再复氧损伤在心肌和肾组织提示与用21%的氧气复苏相比，100%的氧气复苏是次选的，而18%的氧气复苏没有更大的益处。缺氧新生小猪分别用18%、21%和100%的氧气复苏后心肾的35新生小猪缺氧损伤后用18%、21%和100%的氧气复苏后的持续的神经化学改变作者：JantzieLL

来源：RESUSCITATION

2008

77(1

):111-120结果：结果提示在缺氧损伤用不同浓度的氧气复苏后四天新生小猪受损脑半球和所有研究的氨基酸中（包括：谷氨酸、丙氨酸、γ氨基丁酸、氨基乙酸、天门冬氨酸）有明显的改变。用100%氧与21%氧复苏相比，显著增加了谷氨酸和氨基乙酸水平。此外用21%氧与18%氧复苏相比，显著降低了丙氨酸的浓度。结论：在新生小猪缺氧损伤复苏后四天氨基酸类神经递质的改变是显而易见的。这些数据提示在缺氧损伤-复苏后四天存在持续神经递质的改变，而且需要更进一步的研究来阐明这对新生儿脑发育的影响。新生小猪缺氧损伤后用18%、21%和100%的氧气复苏后的持36氧疗及呼吸支持方式给氧方式鼻导管面罩头罩温箱给氧双侧鼻塞持续气道正压机械通气体外膜肺高压氧舱

氧疗及呼吸支持方式给氧方式37供氧方法1、鼻导管法：用硅胶导管置于鼻前庭，流量0.3~0.5L/min，氧浓度较低（约33%），而方法简便，适用于轻症患儿2、面罩给氧：面罩紧贴面部或可离开一定距离，氧流量约1~2L/min。吸入气体氧浓度约30%-40%，可能使罩内CO2积蓄3、头罩给氧是较好的供氧方法，FiO2取决于头罩密封程度和流量，又不防碍观察患儿。供给混合气体，氧浓度能调节最为理想，用测量仪放在头罩内测定氧浓度，流量用5~8L/min，低于5L/min可能使头罩内CO2积蓄。吸入氧必须加热（32~34℃），湿化（相对湿度60%以上）。但头部操作不方便供氧方法1、鼻导管法：用硅胶导管置于鼻前庭，流量0.3~038供氧方法4、温箱给氧FiO可达头罩给氧浓度，不易发生CO2积蓄，婴儿舒适，湿度好调控，不影响头部操作氧流量（LPM） 箱内氧浓度

2 0.25—0.30 4 0.29—0.35 6 0.33--0.41 8 0.37—0.52 10 0.45—0.75 12 0.65—0.95供氧方法4、温箱给氧FiO可达头罩给氧浓度，不易发生CO239氧疗及呼吸支持方式鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）早期应用可减少机械通气的需求。压力2～6cmH2O，流量3～5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。氧疗及呼吸支持方式鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）40氧疗及呼吸支持方式机械通气当临床上表现重度呼吸窘迫吸入氧浓度（FiO2）>0.5时，

PaO2<50mmHg、PCO2>60mmHg有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。氧疗及呼吸支持方式机械通气41停止氧疗指针和步骤当病情好转足月儿PaO2>80mmHg或/和TcSO2>97%，应及时降低FiO2。早产儿PaO2>70mmHg或/和TcSO2>95%时，应及时降低FiO2。当FiO2>0.6时，可按0.1梯度递减当FiO2<0.6时，按0.05梯度递减当FiO2<0.3时，按0.01-0.02梯度递减停止氧疗指针和步骤当病情好转42氧疗的监测对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行监测，每一种检测方法都具有其特定意义和一定的局限性。动脉血气监测被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准。但由于间隙采样本，不能反映氧含量波动，对患儿干扰大，频繁监测可致医源性失血。根据不同采血标本途径动脉插管监测PaO2时顶端有小血栓时影响测定结果，价格昂贵。每日需要仍需取动脉血至少测定1次PaO2作较对氧疗的监测对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行监测43氧疗的监测脐动脉插管监测PaO2:主要用于极低出生体重儿,或用于吸氧时间长或病情重的患儿。体重<1000ｇ者用3～5ＦＧ导管,>1000ｇ者用5ＦＧ导管,导管应插至Ｔ6～Ｔ10。外周动脉插管或间歇穿刺采血监测PaO2:插管或穿刺部位包括颞动脉、桡动脉、尺动脉、胫后动脉及足背动脉等。足跟毛细血管穿刺采血对监测PaO2作用不大:仅可对血ｐＨ及PCO2给予提示氧疗的监测脐动脉插管监测PaO2:主要用于极低出生体重儿,或44氧疗的监测目标动脉氧分压：50--80mmHg。正常出生1小时内的新生儿和早产儿，其PaO250-60mmHg，24小时后大于70mmHg。一般来说，PaO250～80mmHg足以维持机体代谢需要对于一些特殊情况（如先天性心脏病）PaO2维持在40～50mmHg也是可以接受的。氧疗的监测目标动脉氧分压：50--80mmHg。45氧疗的监测经皮血气监测PO2(ＴｃPO2)经皮血气监测除可监测PO2外,尚可监测PCO2，并能连续进行避免了用动脉插管或反复动脉穿刺取血测定血气，对患儿的干扰小测定的结果更能反映实际状况，经皮氧分压监护不但能反映低氧血症并能反映高氧血症检测时感应器局部皮肤温度可达43.5至44.0ºC,有时会烫伤皮肤，注意更换部位和接触液氧疗的监测经皮血气监测PO2(ＴｃPO2)46氧疗的监测脉搏血氧饱和度监测(TcSO2)通过测定TcSO2以间接反映PaO2,是目前最受欢迎的监测方法原因是容易使用、非创伤性、不须校正,可以实时连续监测。任何氧疗之新生儿均可作持续TcSO2监测,其误差约±2%。TcSO2被称作“第五生命体征”本方法对低氧血症有监护意义，但不能监护高氧血症，用于早产儿应注意这点氧疗的监测脉搏血氧饱和度监测(TcSO2)47氧疗的监测目标脉搏氧饱和度：88-95%正常健康足月儿TcSO2平均为97%在疾病新生儿88-92%是安全范围报警范围一般设定在88-95%当TcSO295%时，PaO2可能会>90mmHg存在通过动脉导管右向左分流的情况时，右上肢PaO2较下肢高，可使用两台监测仪，监测导管前后的血氧饱和度氧疗的监测目标脉搏氧饱和度：88-95%48辅助通气氧疗效果的判断氧合指数（OI）：OI=FiO2×MAP×100/PaO2；正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比值（a/A)：正常a/A：0.8～1.0肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)：正常Ａ-aDO2：<10PaO2/FiO2比值：正常P/F：>300辅助通气氧疗效果的判断氧合指数（OI）：OI=FiO2×49肺泡动脉氧分压差

肺泡动脉氧分压差（AaDO2）可估计换气状况。在低氧血症时，AaDO2增加，表明低氧血症是由于v/Q比率失调、弥散障碍、肺内心内分流引起；AaDO2正常单纯通气不足。正常值在吸入空气时，新生儿<3.33kPa(25mmHg)；吸入纯氧时<13.3kPa(100mmHg)。AaDO2在吸入纯氧时明显增大，提示有动静脉分流存在。肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差（Aa50AaDO2计算公式

吸入纯氧（FiO2=1）时：AaDO2=[PB-PH2O-PACO2/R]-PaO2FiO2>1时：AaDO2=[(PB-PH2O)×FiO2-PACO2/R]-PaO2PB=大气压，PH2O=肺泡内水蒸气压[37℃时数值为6.25kPa(47mmHg)]PaCO2=肺泡CO2分压，R=呼吸商（通常假设为0.8），PACO2按PaCO2计算。AaDO2计算公式

吸入纯氧（FiO2=1）时：51肺内总分流量/总心输出量（QS/QT）正常成人值<5%，>10%表示换气障碍QS/QT计算公式：QS/QT=[0.0031(PAO2-PaO2)]/[0.0031(PAO2-PaO2)+CaO2-CVO2]CaO2=动脉血氧含量CVO2=混合静脉血氧含量PaO2/FiO2比值反映换气情况，不受吸入气体氧浓度影响。正常值为400~500肺内总分流量/总心输出量（QS/QT）正常成人值<5%，>52氧合指标

(OI)

氧合指数=MAP×FiO2×100／动脉导管后PaO2。这里MAP指平均气道压。“动脉导管后”指从腹主动脉来的动脉血气样品。从公式中可看出，氧合指数可解释为获得一定水平导管后氧合的压力消耗。氧合指数>15表示严重的呼吸障碍，如在30-35表明对已存在的通气支持方式反应失败，达40或更高，病人被认为有80%

的致死危险，需要应体外膜肺。氧合指标(OI)氧合指数=MAP×FiO253氧疗的监测多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度，不能改善生长发育有研究GA〈30周早产儿，在TcSO291-94%和95-98%两组中，在12个月大时，其体重、身长、头围及失明、脑瘫等均无差异。但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高（64%versus46%）、在家接受氧疗的比率高（30%versus17%）、依赖氧疗的时间更长（40天versus18天）氧疗的监测多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度，54注意事项早产儿氧治疗应掌握的原则目的是为避免因吸入氧浓度(FiO2)过高和时间过长出现的并发症正确掌握氧疗指征(见早产儿视网膜病指南),要避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧(给早产儿用氧时氧浓度一般不超过40%)及避免用鼻管尤其是双鼻管大流量吸氧根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出注意事项早产儿氧治疗应掌握的原则目的是为避免因吸入氧浓度(55当用氧管直接对鼻部，氧气流量为5lpm时氧管至鼻部的距离获得的浓度1cm0.82.5cm0.65cm0.4当用氧管直接对鼻部，氧气流量为5lpm时氧管至鼻部的距离获56早产儿氧疗并发症

主要有以下三点：肺损害：肺水肿和肺泡上皮坏死，RDS与CLD视网膜损害：早产儿视网膜病，失明神经损害：脑水肿和神经胶质结构改变，颅内出血，惊厥，昏迷----陈超.新生儿氧疗合并症及预防.中国实用儿科杂志.2004,19(1):8-9以上是影响早产儿生存质量的三大并发症早产儿氧疗并发症主要有以下三点：以上是影响早产儿生存质57早产儿氧疗并发症

呼吸抑制对大日龄成熟新生儿突然给高浓度氧可发生数分钟呼吸抑制，尤其是高碳酸血症（PaCO2>80mmHg）时呼吸基本上受乏氧感受器调节，突然给高浓度氧可致呼吸暂停早产儿氧疗并发症

呼吸抑制58ROP导致失明的患者

有了生命却失去了光明ROP导致失明的患者

有了生命却失去了光明59早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

(摘录)据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因卫生部要求，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其能够按照《指南》要求，正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率早产儿视网膜病变（以下称ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南(摘录)据世界卫生组织统60早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

(摘录)随着医学科学的发展和医疗技术的进步，早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高，许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活但是，一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管—肺发育不良等问题也逐渐暴露出来早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南(摘录)随着医学科学的发61Population人口23million(2千3百万)No.ofbirths出生数305,009No.ofNICUs新生儿重症监护病房中心28units间No.indatabase数据库中的人数7,045

2.3%ofallbirths占总出生数的

2.3%Population人口6228～

<32weeks

…

19%24～

<28weeks…50%<24weeks …91%

澳大利亚慢性肺疾病发生率28～<32weeks…19%

澳大利亚慢性肺63概念CLD：出生后28d仍需持续用氧或机械通气,同时X线胸片异常者,或矫正胎龄36周仍需持续用氧或机械通气者统称主要包括支气管肺发育不良、早产儿慢性肺功能不全和Wilson-mikity综合症。需要氧浓度(FiO2)30%为轻度,>30%为中度,需机械通气者为重度概念CLD：出生后28d仍需持续用氧或机械通气,同时X64概念经典BPD由Northway1967年首次报道,其特点为:(1)均为胎龄较大的早产儿(30～34周);(2)原发疾病为重度呼吸窘迫综合征(RDS);(3)长期应用高浓度氧和机械通气后出现呼吸机依赖或停氧困难,持续时间超过28d;(4)胸片异常,早期改变为两肺毛玻璃样,晚期为肺不张、伴有通气过度、囊泡形成和纤维化改变;(5)病理改变以肺泡和气道结构严重破坏、肺严重纤维化为主要特征。概念经典BPD由Northway1967年首次报道,其特65概念新BPD其特点为:多发生于极不成熟的早产儿(胎龄<26周,出生体重<1000g);

生后仅有轻度或无呼吸系统疾病,未用氧或仅需低浓度氧;

住院期间逐渐出现氧依赖,持续时间超过矫正胎龄36周;病理改变以肺泡发育不良为主要特征,表现为肺泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化,而肺泡损伤或纤维化很轻概念新BPD其特点为:66发病机制尚未十分明确

目前认为CLD的本质是不成熟的肺在遗传易感性的基础上,各种医源性因素(如氧中毒、气压伤或容量伤)以及感染炎症等造成肺损伤,最终导致肺不同程度的肺纤维化和发育不良,其中氧中毒在CLD的发生、发展中起重要作用。发病机制尚未十分明确67早产儿治疗用氧小结给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%者。治疗的目标是维持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％。氧疗及呼吸支持方式1.头罩吸氧或改良鼻导管吸氧：用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40%左右的氧，10～20分钟后根据PaO2或TcSO2调整。如需长时间吸入高浓度氧（>40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。

2.鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）：早期应用可减少机械通气的需求。压力2～6cmH2O，流量3～5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。

3.机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2）>0.5时，PaO2<50mmHg、PCO2>60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气早产儿治疗用氧小结68早产儿治疗用氧小结严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO250～80mmHg，TcSO290～95％。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗早产儿治疗用氧小结严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘69谢谢谢谢7041、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜71新生儿氧疗及其监测31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。新生儿氧疗及其监测新生儿氧疗及其监测31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。新生儿氧疗及其监测

龙岗中心医院新生儿科丘惠娴概述氧气疗法是用合适的给氧浓度和恰当的通气方式纠正机体因各种原因引起低氧血症的辅助治疗方法指征是持续性动脉氧分压过低，PaO2<6.65kPa（50mmHg）氧疗的目的是用最低的FiO2保持患儿的PaO2在50~80mmHgPaO2过低，机体缺氧；PaO2过高可引起氧中毒。在当前的计算机专业教学中往往采用项目教学模式，没有具体考虑到每个学生在学习、理解、接受知识等方面的差异而导致项目学习接受的差异，从而造成项目教学效果不理想。针对以上问题，笔者根据自身的教学经验，把传统的分层教学法应用到计算机项目教学中，在此初步探讨一下体会。一、“项目教学”的含义项目教学是建立在以建构主义的学习理论为基础上的，给出具体模型，让学生模仿、学习、提供将理论应用到现实生活中的机会，以提高学生实践动手能力为目的而采用的教学方法。项目设计模式源自于当今国际教育界十分流行的“项目教学法”，由师生共同实施一个完整的项目来组织教学活动。“项目教学”是基于项目的学习，以学生参与活动为主要形式，遵循建构主义的理论，其研究意义在于构建一个实现综合实践活动为终极目标的实施模式。通过项目学习的形式提供机会，并支持学生对学习内容和过程进行反思与调控，优势在于让学生以综合的方式学习技能，培养情感。二、“分层次教学”的含义具体问题具体分析，一切从实际出发，这是马克思主义哲学的基本原则。分层教学是由于学生在生理发育、心理特征、兴趣爱好、智力水平、潜在能力、学习方法等方面存在差异，接受知识的智能有所不同，从实际出发，因材施教而采用的教学方法。分层次教学就是教师根据学生实际情况，把全班学生分成不同层次的几组，再根据分组情况在班级教学中制定相应的分层次教学目标，同时教学过程层次化、作业布置层次化、效果评价层次化，通过教学使每个层次的学生都能达到相应的目标，且使优生、中等生、后进生都有“东西”可吃，可消化，并逐渐使低层次的学生向高层次接近，以提高全体学生的全面素质的一种教学方法。三、“项目教学”和“分层次教学”的关系传统教学模式中的分层教学以承认个体差异性为前提，从实际出发，因材施教而采用的教学方法。然而，在计算机教学中往往忽略分层教学的模式，只是一味地强调项目教学模式。实际上，分层教学更具有普遍性，与现代计算机教学中的项目教学并不是矛盾、对立的关系。在计算机教学中，如果能够把两者有机结合起来，在教学活动中往往能取得事半功倍的效果。四、“分层次教学”与“项目教学”的整合措施1.项目面向学生的层次化。教师在进行项目教学时应根据学生的学习成绩、学习态度、意志强弱、智力和能力等实际情况进行调查分析并分类，并在此基础上分组；同时对这个项目也要进行评估和处理，建立一个学生项目层次表，根据对学生的了解和项目的理解，对不同水平的学生应该达到的教学效果要有一个提前要求，从而在项目教学中做到因材施教。一般将学生分为三组：甲组是学习有困难的，乙组是成绩中等的，丙组是成绩拔尖的。甲、乙、丙人数比例大致依次为1∶4∶5，但所分的层次不是永恒不变的，经过一段学习后，根据学生的思维程度或理解能力的变化，再做出相应调整，最终达到甲组逐步解体，乙、丙组不断壮大的目的。2.项目教学目标层次化。分清层次后应以项目教学为依据，根据项目知识结构和学生认知能力，每堂课制定出三个层次的目标，甲组学生完成低级目标，乙组学生完成中级目标，丙组学生完成高级目标。同时，学生可根据自己的知识水平、实际能力选择要达到的目标，尤其是甲组学生教师应积极启发、适时引导，鼓励其向高一级目标迈进。3.项目教学过程层次化。“分层次教学”既重视学生的共同要求，又照顾了不同类型学生的个体差异。项目教学既有面向全体“合”的环节，又有因材施教“分”的做法，还有因人制宜的特殊步骤，课堂教学分步进行。第一步，依纲阅读，自我达标。上课开始，教师用提问、检测等形式以旧引新，揭示出本节课的教学目标，并展示甲、乙、丙三组的“自学提纲”，使每组学生都明确这节课应掌握哪些知识，掌握到何种程度，然后让学生依纲阅读，使甲组感到并非艰深莫测，高不可攀，乙组也学得轻松主动，丙组也可再向纵深钻研。通过努力，均可完成各自的学习目标。第二步，分层次点拨。教师根据教学目标及巡视获得的信息，把学生“存疑”的地方再向学生展示出来，以求“释疑”，进而“消疑”。然后，根据项目中的目标和课堂讨论中普遍存在的问题，教师再适当点拨，让各个层次的学生都能掌握教材的重点内容。第三步，课堂训练层次化，即以乙组学生为主进行项目教学中新知识的层次化练习。通常分为两个层次进行练习：基础性知识点、提高性知识点。基础性知识点三个组的学生全做，提高性知识点丙组学生全做，鼓励乙组学生选作。有时还布置弹性知识点，以鼓励部分学有余力的尖子生做。学生做题时，教师巡视了解全体学生对项目目标达标情况，及时进行课内辅导，并根据实际情况布置课后练习。4.作业布置层次化。除了课堂训练外，在课后作业的安排上也分层次。甲组是基础性作业，乙组以基础性为主，同时配有少量略有提高的题目，丙组是基础性作业和有一定难度、综合性的题目各半，还适当布置适量弹性题供尖子生思考。学生在达到自己应达到的要求后，再向高一级题目靠近，逐步培养进取精神，提高学生智能素质。5.效果评价层次化。教学评价的根本目标是促进学生的发展，通过评价要使学生在愉悦的心境中感受到进步，同时产生前进的动力。为此，在分层次教学中教师应根据不同层次学生在项目教学过程中所取得的成绩作出评价。只要学生在任何一方面的发展已达到了预期目标，就给以肯定性评价。另外，在成绩考查中也要层次化，同一试卷分Ａ、Ｂ、Ｃ级，也可用同样题型、同样难度的试卷，衡量定级的标准层次化，也许乙组学生的“良”甲组学生可为“优”，根据具体的情况而定。综上所述，把传统教学中的分层教学模式贯彻到职业教育中计算机项目教学法中，是以承认学生个体差异性为基础，从实际出发，因材施教，因人制宜的一种更有效的教学模式。通过针对不同层次的学生来完成不同层次上的“工程项目”而来达到“意义建构”，使各个不同层次的学生都能在较短的时间内学到较多知识，从而避免了放弃学习能力不强的学生的尴尬局面，使不同层次的学生都有机会深入理解基础理论和专业知识，从全方位、多角度地培养和提高学生的综合能力和素质。1.初中英语语法教学存在的误区英语语法教学在外语教学的发展过程中，始终起着不可忽视的重要作用。但调研数据表明，初中英语语法教学存在两大误区：1.1沿用传统的语法教学方式教师单向讲解语法规则，仅注重语言知识的传授，而忽视对学生实际语言运用能力的培养。枯燥的语法讲解常常使学生丧失对英语学习的兴趣，产生学习倦怠。1.2淡化语法教学认为讲授语法知识则有悖于课改精神，在教学过程中尽量回避语法讲解，导致学生表达不规范，难以理解结构稍难的句子，语言运用能力薄弱。“外语学习的最终目的是培养交际能力，而学习者所要具备的交际能力至少包括以下四方面，即语法能力、社会文化能力、语篇能力和策略能力。”必要的语法学习是为了发展语言知识，帮助学生更好地进行听、说、读、写等语言实践活动，进而提高语言运用能力。因此，中学英语语法教学不能简单地予以淡化，应坚持“优化”原则，充分调动学生对语法学习的积极性，有效培养综合语言运用能力。2.英语语法教学优化策略2.1导入语法内容，让教学情景化心理学研究表明，孤立的语句难以造成情绪反应，而有情境的文字则能使人的思维产生活跃性。在导入新的语法内容时，教师可通过多媒体、角色扮演、文字描述等直观形式，创设语言情境，有目的地呈现包含特定语法项目的材料，向学生真实而立体地呈现该语法项目的运用背景，让学生置身于有意义的、可理解的语言环境中，引导其体验、理解该语言材料的涵义。在进行现在进行时的教学时，笔者以Freetalk的形式导入，问一学生“Whatdoyoulikedoing？”，“Doyouoften...？”，并板书“Heoften...”其后，请学生演示该动作，在演示过程中描述并板书：“Whatishedoing？”，“Heis...now.”以此导入现在进行时，采用“视、听、说”的教学形式，为学生创设了一个能摆脱母语羁绊，充分调动眼、耳、脑、口习得语言信息的环境，也为下一环节学生自主探寻语法规则作出了铺垫。2.2探求语法规则，让教学主体化《课程标准》倡导“在语言实践活动中建构知识、发展能力”的语言学习观，要求确立学生在教学过程中的主体地位，明确指出“使学生养成良好的学习习惯和形成有效的学习策略是英语课程的重要任务之一。”在情景导入、呈现一定量的语言现象，使学生对所学语法项目有了一定感性认识之后，引导学生借助语境，主动观察、归纳、总结语法规则，把握语言规律，有助于学生形成有效的学习策略，成为学习的主体。在语境中呈现现在进行时后，让学生结合情景比较“Heoftendrawspictures.”和”Look！Heisdrawingapicture./He’sdrawingapicturenow.”所表达的含义以及结构的不同，自己推断现在进行时的用法与构成。归纳法调动了学生的学习积极性，有利于培养学生的观察、分析思维能力与自主学习的能力。在这一过程中，学生自己感悟语言功能，主动获得语法知识、发展语言能力，体会到成功的喜悦。2.3调动学生热忱，让教学趣味化前苏联教育学家科罗廖夫说：“有趣味、有吸引力的东西使识记的可能性几乎增加一半。”结合青少年的年龄特征，在语法教学过程中，教师根据所学内容，设计能运用所学语言规则进行语言实践的游戏、竞赛等学生喜闻乐见的教学活动，将情感因素和认知因素结合起来，能帮助学生克服面对枯燥语法规则的学习焦虑，培养积极情感，使之乐学。在学生对现在进行时用法有了初步感知之后，做“名人模仿秀―――我来猜一猜”的游戏巩固所学。屏幕展示若干名人照片，将学生分为4人小组，一人模仿某名人，其他成员竞猜：“Areyouplayingtheguitar？”，“AreyouLiangBo？”猜到的学生随即模仿另一名人让同伴猜。一分钟计时，比比看哪一组猜到的次数多。这样，每位学生都能参与到游戏中巩固所学内容，使活动真正实现了面向全体。2.4内化语法知识，让教学任务化“任务型教学的理念是让学生做事情，并在做事情的过程之中去理解语言、体验语言、运用语言”。在学生了解所学语法项目的基本结构和功能后，根据该语法项目的交际功能，设计贴近学生生活的任务型语言活动，将抽象的语法内容融入真实的生活场景。让学生在完成任务的过程中，进一步领悟和体会语言形式的表意功能，使所学语法规则在交际过程中得以运用，达到内化规则和提高学生语言运用能力的目的。在学习现在进行时后，组织暑期播报活动。张贴“欢乐暑期进行时”的海报，学生分小组再现自己感兴趣的暑期活动，由一名学生作播音主持，报道小组成员丰富多彩的假期生活：“Myfriendsarehavingagreattimeonvacation.Look！Timis...Helikes...verymuch.Annis...WhatisGinadoing？Sheis...”作为该活动的延续和深化，要求学生回家后在某个特定的时间用英语给小组成员打电话，询问大家当时分别在做什么。打完电话后填写记录表，并根据调查情况写一份调查报告，次日在课堂上分享、交流，议一议谁的课余时间安排更合理。3.结语语法教学是初中英语教学不可或缺的组成部分。实践证明，运用使初中英语语法教学情景化、趣味化、主体化、任务化的优化策略，使学生在尽可能真实的语言交际过程中感知语法内容、探索语法规律、运用语法规则、内化语法知识，能改变传统语法教学过于强调语言形式的输入而忽视语言实际运用能力培养的弊端，有效激发学生的主体意识，调动学生的参与热忱，发展学生的思维能力，实现语法教学的最优化和学生学习的主体化，促进学生综合语言运用能力的提升。新生儿氧疗及其监测31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名72新生儿氧疗及其监测课件73新生儿氧疗及其监测课件74新生儿氧疗及其监测课件75新生儿氧疗及其监测课件76呼吸气体和人体不同部位气体的分压

空气PO2159mmHgPCO20.3mmHg

血液PO2150mmHg

CO240mmHg

肺泡PO240mmHg

CO246mmHgPO2150mmHgPO277新生儿呼吸生理血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血浆血红蛋白氧解离曲线呈S形,当PaO2大于90mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态;当PaO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织氧与血红蛋白亲和力受pH、2,3-二磷酸甘油酸(DPG)、体温、胎儿血红蛋白的影响新生儿呼吸生理血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血78新生儿氧疗及其监测课件79正常氧解离曲线下PaＯ2与TcSO2的关系PaO2(mmHg)10.020.030.040.046.050.053.060.070.080.090.0100.0TcSO2(%)13.535.057.075.080.083.585.089.092.794.596.597.4正常氧解离曲线下PaＯ2与TcSO2的关系10.020.080新生儿呼吸生理氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有足够的氧，足够的氧含量依赖于正常的血红蛋白浓度和PaO2氧向组织的传输取决于血容量、心率、心功能新生儿呼吸生理氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有81新生儿呼吸生理血氧含量（CaO2）动脉血氧含量=血红蛋白结合氧+自由溶解血浆中的氧CaO2=(1.34xhemoglobinconcentrationxSaO2)+(0.0031xPaO2)每克血红蛋白携带1.34ml氧；每mmHgPaO2可溶解0.0031ml/dl正常动脉血氧含量约20mlO2/dL新生儿呼吸生理血氧含量（CaO2）82新生儿呼吸生理氧传输（DO2）包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量

DO2(mL/kg.min)=QxCaO2新生儿心输出量为250ml/kg.min，因此，如果动脉血氧含量为20ml/dl时，

DO2为50ml/kg.min氧消耗（VO2）动静脉血氧含量差

VO2=Qx(CaO2-CvO2)新生儿呼吸生理氧传输（DO2）83新生儿呼吸生理呼吸中枢发育尚未完善。咳嗽反射弱。肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维比例极低，容易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和肺组织发育不良，气道阻力高。肺表面活性物质不足新生儿呼吸生理呼吸中枢发育尚未完善。84新生儿低氧血症原因（一）内科原因肺透明膜病、肺炎、吸入综合征（胎粪、羊水、血、乳汁）、湿肺、肺不张、肺出血、肺发育不良、呼吸暂停、纵隔气肿、间质气肿、非外科性上呼吸道梗阻（小颌畸形、舌后倒、分泌物阻塞、喉气管软化）、非外科性腹胀；先心病伴或不伴心力衰竭、休克（感染性、低血容量性、失血性）、红细胞增多症；中枢神经系统异常（药物、出血、感染、水肿、畸形）新生儿低氧血症原因（一）内科原因85新生儿低氧血症原因（二）外科原因气胸、膈疝、食管闭锁伴或不伴远端食管-气管瘘、胸腔积液（脓胸、乳糜胸、血胸）、先天性大叶气肿、肺囊肿或肿块、上呼吸道或纵隔或肺肿瘤、上呼吸道梗阻（后鼻闭锁、声门下狭窄坏死性气管大气管炎）新生儿低氧血症原因（二）外科原因86低氧血症病理生理通气功能障碍（PaO2下降，PaCO2增高）阻塞性通气不足限制性通气障碍换气功能障碍弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺循环短路低氧血症病理生