常规治疗无效的顽固性室速一例课件

常规治疗无效的顽固性室速一例

赵进军王越红哈尔滨医科大学附属第一医院心血管病医院编辑课件常规治疗无效的顽固性室速一例

赵进军王越红编辑课件1病史资料

刘××，男56岁，登记号0076××××于2007年11月初以急性广泛前壁心肌梗死9天、呼吸困难不能平卧、在当地医院治疗效果不佳而来我院求治。

编辑课件病史资料编辑课件2

患者体态稍胖，半卧位，口唇发绀

P:100bpm，BP:90/60mmHg，R:26次/分

双肺中下野可闻及干湿性罗音，心界向左侧扩大，心率100bpm，节律不整，心尖部S1低钝，可闻及吹风样2/6级SM

双下肢浮肿（+）体格检查

编辑课件体格检查3辅助检查心电图心脏彩超胸片血液检验编辑课件辅助心电图心脏彩超胸片4图1LAFB，V1-5导联ST段抬高，室性早搏编辑课件图1LAFB，V1-5导联ST段抬高，室性早搏编辑课5心脏彩超编辑课件心脏彩超编辑课件6心脏彩超编辑课件心脏彩超编辑课件7

辅助检查心电图

窦性心律，LAFB，V1-V5导联ST段抬高，室性早搏。心脏彩超左房38mm，左室66mm，心尖部室壁变薄圆隆扩大，运动消失，节段性运动异常，二尖瓣轻度返流，EF值30%。编辑课件辅助检查心电图窦性心律，L8

辅助检查胸片

双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的片影。考虑：肺炎，肺水肿。血液检验血常规：WBC:13.3×109/L，G:87.6%。离子，肝功，肾功，心肌酶，D-二聚体正常。编辑课件辅助检查胸片血液检验血常规9入院诊断冠心病急性心肌梗死心力衰竭心律失常室性早搏肺炎编辑课件入院诊断冠心病急性心肌梗死心力衰竭心律失常室性10改善血液动力学抗栓逆转心室重构抗炎解痉调脂抗心律失常治疗过程编辑课件改善抗栓逆转抗炎调脂抗治疗过程编辑课件11

病人当晚可以平卧。第二天中午，患者出现咳嗽，随即体温升至40℃左右，伴随心率加快，患者呼吸困难加重，双肺满布干湿性罗音，调整抗生素（由三代头孢改为碳氢酶烯类），同时对症治疗。治疗过程编辑课件病人当晚可以平卧。治疗过程编辑课件12当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—242次/分左右，血压80/60mmHg，病人坐起，胸闷加重。

治疗过程当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—242次/分左右，血压80/60mmHg，病人坐起，胸闷加重。编辑课件当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—213图2室速频率为217次/分，II，III，AVF主波向下编辑课件图2室速频率为217次/分，II，III，AVF主波14治疗过程立即给予100J电复律，无效，200J及360J同步电击复律2次后转复，即刻复发。编辑课件治疗过程编辑课件15处理23：2023：3000：3023：4000：30

静推可达龙150mg

室速未转复

再次静推可达龙150mg

室速消失

给予可达龙1mg/min加糖静点，病人入睡治疗过程编辑课件处23：2023：3000：3023：4000：30静推16图4室速中止即刻心电图编辑课件图4室速中止即刻心电图编辑课件17处理01：0001：0002：0001：3004：00

再次室速，形态与之前不同

同时再次推注可达龙300mg

仍室速，血压80/60mmHg

利多卡因负荷量：100mg静推，继之1mg/min加糖静点

仍室速，血压80/60mmHg

治疗过程编辑课件处01：0001：0002：0001：3004：00再次18图3室速频率为193次/分，II、III、AVF主波向上编辑课件图3室速频率为193次/分，II、III、AVF主波向上19治疗过程8：00

医生交接班后,再次200J电复律一次，仍无效。复查血离子，正常，补充钾镁合剂。编辑课件治疗过程8：00医生交接班后,再次200J电复律编辑20如何考虑室速的原因？离子紊乱

心衰加重心肌梗死，异位兴奋灶自律性增加ABC交感神经过渡激活D编辑课件如何考虑室速的原因？离子紊乱心衰加重心肌梗死，异位兴奋21

D交感神经过度激活。即交感电风暴。确定的依据是什么？编辑课件确定的依据是什么？编辑课件22确定依据

24小时发生2-3次严重室速。对复律、常规药物治疗无反应。AB二

上述A和B。C编辑课件确定依据24小时发生2-3次严重室速。对复23

交感风暴定义24小时内发生2次或2次以上的室速或室颤，对普通治疗无反应，需要紧急治疗的临床症候群。

编辑课件交感风暴定义24小时内发生2次或2次以上的室速24下一步如何处理？ABCD可达龙利多卡因美托洛尔电击复律编辑课件下一步如何处理？ABCD可利美电编辑课件25

C应用美托洛尔静推编辑课件编辑课件26一般状态周身冷汗，烦躁，血压为70/50mmHg心衰支气管痉挛彩超心脏肥大，EF值为30%双肺布满哮鸣音和水泡音能否应用？编辑课件一般状态周身冷汗，烦躁，血压为70/50mmHg心衰支气27处理09：0009：1009：2509：2009：30

静推美托洛尔2.5mg

再次静推美托洛尔2.5mg

BP无变化，病情无恶化，再次静推美托洛尔5mg

室速消失

再予5mg维持疗效，病人平稳治疗过程编辑课件处09：0009：1009：2509：2009：30静推28处理15：0015：0019：3019：0021：00

室速复发

美托洛尔5mg静推，间隔5分钟，共三次，第二个剂量时转复

复发，美托洛尔5mg静推2次

转复

复发治疗过程编辑课件处15：0015：0019：3019：0021：0029处理可达龙利多卡因美托洛尔负荷量300mg静推维持量1mg/min静点

负荷量100mg静推维持量1mg/min静点

共40mg静推治疗过程总结复发快，状态差，周身冷汗，BP：60/50mmHg编辑课件处可达龙利多卡因美托洛尔负荷量300mg静30

超速抑制？

射频消融？AB二

电复律？C下一步如何处理？

其他药物？D编辑课件超速抑制？31处理23：0023：3005：3001：3008：00

决定使用苯妥英钠治疗

服用第一个剂量（200mg）

室速消失

服用第二个剂量（200mg）

已有7小时未再发生室速治疗过程编辑课件处23：0023：3005：3001：3008：0032

此后，病人口服倍他乐克、苯妥英钠（5天）、硝酸酯类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂及抗栓药物治疗，住院3周出院，随访3月余，病情稳定。治疗过程编辑课件治疗过程编辑课件33

1、急性心肌梗死2、安装ICD病人3、Brugada综合症

交感风暴的机制根本原因诱因感染，心率增快、血压升高、疼痛等以及反复的电复律治疗编辑课件1、急性心肌梗死交感风暴的机制根本原因诱因感染，34基础病发病9天的心肌梗死心脏肥大心衰诱因高热（40℃）支气管痉挛呼吸困难加重治疗过程治疗基础病去除诱因编辑课件基础病发病9天的诱因高热（40℃）治疗过程治疗基础病35点击添加标题点击添加标题

电击复律无效交感风暴所致室性心律失常室速对通常的抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）效果不佳或无效总结编辑课件点击添加标题点击添加标题电击复律无效交感风暴所致364321开始能中止室速最终不能控制复发美托洛尔40mg/24h个体差异选择性反复室速负性肌力总结编辑课件4321开始能最终不能美托洛尔40mg/24h个体差异选择37β受体阻滞剂+苯妥英钠=成功治疗交感风暴。1其机理在于病人病情的特殊性。美托洛尔联合应用同样具有中枢交感神经抑制作用的药物，如苯妥英钠可能会获得更好的结局。23总结编辑课件β受体阻滞剂+苯妥英钠=成功治疗交感风暴。1其机理38

谢谢!编辑课件编辑课件39药物起效时间维持时间可达龙（静脉）5min20min利多卡因即刻10-20min美托洛尔1h3-6h苯妥英钠4h6-12h药物总结编辑课件药物起效时间维持时间可达龙（静脉）5min20min利多40常规治疗无效的顽固性室速一例

赵进军王越红哈尔滨医科大学附属第一医院心血管病医院编辑课件常规治疗无效的顽固性室速一例

赵进军王越红编辑课件41病史资料

刘××，男56岁，登记号0076××××于2007年11月初以急性广泛前壁心肌梗死9天、呼吸困难不能平卧、在当地医院治疗效果不佳而来我院求治。

编辑课件病史资料编辑课件42

患者体态稍胖，半卧位，口唇发绀

P:100bpm，BP:90/60mmHg，R:26次/分

双肺中下野可闻及干湿性罗音，心界向左侧扩大，心率100bpm，节律不整，心尖部S1低钝，可闻及吹风样2/6级SM

双下肢浮肿（+）体格检查

编辑课件体格检查43辅助检查心电图心脏彩超胸片血液检验编辑课件辅助心电图心脏彩超胸片44图1LAFB，V1-5导联ST段抬高，室性早搏编辑课件图1LAFB，V1-5导联ST段抬高，室性早搏编辑课45心脏彩超编辑课件心脏彩超编辑课件46心脏彩超编辑课件心脏彩超编辑课件47

辅助检查心电图

窦性心律，LAFB，V1-V5导联ST段抬高，室性早搏。心脏彩超左房38mm，左室66mm，心尖部室壁变薄圆隆扩大，运动消失，节段性运动异常，二尖瓣轻度返流，EF值30%。编辑课件辅助检查心电图窦性心律，L48

辅助检查胸片

双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的片影。考虑：肺炎，肺水肿。血液检验血常规：WBC:13.3×109/L，G:87.6%。离子，肝功，肾功，心肌酶，D-二聚体正常。编辑课件辅助检查胸片血液检验血常规49入院诊断冠心病急性心肌梗死心力衰竭心律失常室性早搏肺炎编辑课件入院诊断冠心病急性心肌梗死心力衰竭心律失常室性50改善血液动力学抗栓逆转心室重构抗炎解痉调脂抗心律失常治疗过程编辑课件改善抗栓逆转抗炎调脂抗治疗过程编辑课件51

病人当晚可以平卧。第二天中午，患者出现咳嗽，随即体温升至40℃左右，伴随心率加快，患者呼吸困难加重，双肺满布干湿性罗音，调整抗生素（由三代头孢改为碳氢酶烯类），同时对症治疗。治疗过程编辑课件病人当晚可以平卧。治疗过程编辑课件52当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—242次/分左右，血压80/60mmHg，病人坐起，胸闷加重。

治疗过程当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—242次/分左右，血压80/60mmHg，病人坐起，胸闷加重。编辑课件当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193—253图2室速频率为217次/分，II，III，AVF主波向下编辑课件图2室速频率为217次/分，II，III，AVF主波54治疗过程立即给予100J电复律，无效，200J及360J同步电击复律2次后转复，即刻复发。编辑课件治疗过程编辑课件55处理23：2023：3000：3023：4000：30

静推可达龙150mg

室速未转复

再次静推可达龙150mg

室速消失

给予可达龙1mg/min加糖静点，病人入睡治疗过程编辑课件处23：2023：3000：3023：4000：30静推56图4室速中止即刻心电图编辑课件图4室速中止即刻心电图编辑课件57处理01：0001：0002：0001：3004：00

再次室速，形态与之前不同

同时再次推注可达龙300mg

仍室速，血压80/60mmHg

利多卡因负荷量：100mg静推，继之1mg/min加糖静点

仍室速，血压80/60mmHg

治疗过程编辑课件处01：0001：0002：0001：3004：00再次58图3室速频率为193次/分，II、III、AVF主波向上编辑课件图3室速频率为193次/分，II、III、AVF主波向上59治疗过程8：00

医生交接班后,再次200J电复律一次，仍无效。复查血离子，正常，补充钾镁合剂。编辑课件治疗过程8：00医生交接班后,再次200J电复律编辑60如何考虑室速的原因？离子紊乱

心衰加重心肌梗死，异位兴奋灶自律性增加ABC交感神经过渡激活D编辑课件如何考虑室速的原因？离子紊乱心衰加重心肌梗死，异位兴奋61

D交感神经过度激活。即交感电风暴。确定的依据是什么？编辑课件确定的依据是什么？编辑课件62确定依据

24小时发生2-3次严重室速。对复律、常规药物治疗无反应。AB二

上述A和B。C编辑课件确定依据24小时发生2-3次严重室速。对复63

交感风暴定义24小时内发生2次或2次以上的室速或室颤，对普通治疗无反应，需要紧急治疗的临床症候群。

编辑课件交感风暴定义24小时内发生2次或2次以上的室速64下一步如何处理？ABCD可达龙利多卡因美托洛尔电击复律编辑课件下一步如何处理？ABCD可利美电编辑课件65

C应用美托洛尔静推编辑课件编辑课件66一般状态周身冷汗，烦躁，血压为70/50mmHg心衰支气管痉挛彩超心脏肥大，EF值为30%双肺布满哮鸣音和水泡音能否应用？编辑课件一般状态周身冷汗，烦躁，血压为70/50mmHg心衰支气67处理09：0009：1009：2509：2009：30

静推美托洛尔2.5mg

再次静推美托洛尔2.5mg

BP无变化，病情无恶化，再次静推美托洛尔5mg

室速消失

再予5mg维持疗效，病人平稳治疗过程编辑课件处09：0009：1009：2509：2009：30静推68处理15：0015：0019：3019：0021：00

室速复发

美托洛尔5mg静推，间隔5分钟，共三次，第二个剂量时转复

复发，美托洛尔5mg静推2次

转复

复发治疗过程编辑课件处15：0015：0019：3019：0021：0069处理可达龙利多卡因美托洛尔负荷量300mg静推维持量1mg/min静点

负荷量100mg静推维持量1mg/min静点

共40mg静推治疗过程总结复发快，状态差，周身冷汗，BP：60/50mmHg编辑课件处可达龙利多卡因美托洛尔负荷量300mg静70

超速抑制？

射频消融？AB二

电复律？C下一步如何处理？

其他药物？D编辑课件超速抑制？71处理23：0023：3005：3001：3008：00

决定使用苯妥英钠治疗

服用第一个剂量（200mg）

室速消失

服用第二个剂量（200mg）

已有7小时未再发生室速治疗过程编辑课件处23：0023：3005：3001：3008：0072