降压治疗对脑卒中的一级二级预防课件

降压治疗对脑卒中的一级、二级预防定远县人民医院李刚降压治疗对脑卒中的一级、二级预防定远县人民医院李刚1许多脑卒中患者都遗留不同程度的认知、情感和躯体活动障碍。自患病之日起，他们就需要依赖他人，在日常生活中需要终身的帮助。高血压是脑卒中的首要危险因素，因此，降低压是阻止脑卒中在全球蔓延的可靠途径。许多脑卒中患者都遗留不同程度的认知、情感和躯体活动障碍。自患2脑卒中是常见的高血压的靶器官损害，其与血压水平的密切相关程度众所周知众多高血压治疗的试验结果得出一致结论，即认为血压是可以干预的危险因素，降压治疗是脑卒中一级预防最有效的手段，而且无论年龄和初始血压水平如何，降压均能使患者受益。脑卒中是常见的高血压的靶器官损害，其与血压水平的密切相关程度3在早期的一项安慰剂对照试验中，对以DBP增高为主的中老年高血压患者进行抗高血压治疗结果显示，DBP下降5mmHg并维持5年以上，脑卒中发生风险下降1/3，DBP下降10mmHg，脑卒中风险下降1/2。在早期的一项安慰剂对照试验中，对以DBP增高为主的中老年高血4Verdecchia等针对单纯收缩期高血压的老年患者进行抗高血压治疗的临床试验得出结论，SBP水平平均降低10mmHg，致死性和非致死性脑卒中风险降低30%Verdecchia等针对单纯收缩期高血压的老年患者进行抗高5目前，降压有益的观点已在世界范围内得到了公认，各国指南更强调血压达标且达标水平大致相同。即建议普通高血压患者血压<140/90mmHg，糖尿病和肾功能不全患者血压<130/80mmHg。但对老年（≥80岁）高血压患者降压是否有益与血压达标水平尚无一致结论，但随着老年人群高血压试验(thehypertensionintheveryelderly,HYl7ET)结果的揭晓，最终观点将逐渐明朗。目前，降压有益的观点已在世界范围内得到了公认，各国指南更强调6HYVET实验HYVET入选3845例年龄≥80岁的高血压患者，人选标准SBP为160～199mmHg，随机分为治疗组和慰剂组。治疗组为吲哒帕胺（缓释剂）1.5mg口服1次／日，必要时加用培哚普利2～4mg口服1次／日，目标血压为150/80mmHg，平均随访1.8年。HYVET实验HYVET入选3845例年龄≥80岁的高血压患7HYVET实验结果显示，治疗组与安慰剂组血压相差15/6mmHg，血压达标者在以吲哒帕胺为基础的治疗组中有48%，与安慰剂组19.9%比较，差异具有统计学意义与安慰剂组相比，吲哒帕胺组患者致死及非致死性脑卒中发生率减少30%，卒中死亡减少39%，并且使痴呆危险性降低13%，全因死亡率降低1%。。HYVET实验结果显示，治疗组与安慰剂组血压相差15/6m8HYVET实验该结果提示我们，老年高血压患者血压降至150/80mm-Hg，不仅有减少脑卒中的趋势而且能有效降低总死亡率HYVET实验该结果提示我们，老年高血压患者血压降至150/92007年《欧洲高血压指南》对年龄>60岁的老年高血压患者建议标血压和年轻高血压患者一样，为<140/90mmHg，如果能耐受可降得更低该值较《中国高血压防治指南》推荐的血压标值(SBP<150mmHg)更为积极。2007年《欧洲高血压指南》对年龄>60岁的老年高血压患者建10近年来，一些随机大规模临床试验也对高血压初始治疗所使用的一线老药利尿剂和（或）p受体阻滞剂或新型降压药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ：型受体拮抗剂(ARB)对脑卒中一一级预防进行了研究，现分述如下。近年来，一些随机大规模临床试验也对高血压初始治疗所使用的一线11利尿剂对脑卒中的一级预防主要指噻嗪类利尿剂,是传统的抗高血压药物，主要通过减少血容量和降低外周血管阻力而实现降压目的利尿剂对脑卒中的一级预防主要指噻嗪类利尿剂,是传统的抗高血压12噻嗪类利尿剂过去由于使用剂量过大而致低钾血症、高尿酸血症、糖脂代谢紊乱等不良作用而限制了其在临床中的使用。噻嗪类利尿剂过去由于使用剂量过大而致低钾血症、高尿酸血症、糖13噻嗪类利尿剂近年来许多大规模临床试验不仅打消了人们对小剂量噻嗪类利尿剂的副作用的担心，而且再次证实了它的降压疗效和对脑卒中等终点事件的预防作用噻嗪类利尿剂近年来许多大规模临床试验不仅打消了人们对小剂量噻14噻嗪类利尿剂--氯噻酮SHEP(thesystolichypertensionintheelderlypro-gramme)试验纳入4736例老年收缩期高血压患者，比较了小剂量氯噻酮（12.5～25mg/d单用或与其他抗高血压药物联用疗老年收缩期高血压，随访4.5年，结果显示与安慰剂比较，老年收缩期高血压患者经氯噻酮治疗后缺血性脑卒中发病率降低了36%，出血性卒中降低了54%。噻嗪类利尿剂--氯噻酮SHEP(thesystolic15噻嗪类利尿剂抗高血压和降脂治疗预防／脏病发作试验(antihypertensiveandlipidloweringtopreventheartattacktrial，ALLHAT)是近年来有关噻嗪类利尿剂的一个里程碑式的研究，该试验从623个研究中心纳入42418名受试者，比较氯噻酮、多沙唑嗪、氨氯地平、赖诺普利的降压疗效和对终点事件的影响，试验平均随访4.9年噻嗪类利尿剂抗高血压和降脂治疗预防／脏病发作试验(antih16噻嗪类利尿剂主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死；次要终点事件：全因死亡率、致死性和非致死性脑卒中、联合冠心病事件和联合心脑血管事件多沙唑嗪组因死亡率增加提前两年退出试验噻嗪类利尿剂主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死；次要终17结果发现氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利组卒中发病率分别为0.2%、0.3%和0.3%，与氯噻酮比较，氨氯地平组和赖诺普利组发生卒中的相对风险分别为0.93（氨氯地平vs．氯噻酮，CI:0.82-1.06,P=0.28)）和1.15（赖诺普利vs．氯噻酮，CI：1.02一1.30，P=0.02)。结果发现氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利组卒中发病率分别为0.2%18同样，利尿剂对国人的降压和预防心脑血管事件的疗效也得到了临床试验的证实。同样，利尿剂对国人的降压和预防心脑血管事件的疗效也得到了临床19吴寿岭等探讨氢氯噻嗪HCTZ)与螺内酯、卡托普利长期联合治疗对高血压病患者心脑血管终点事件的影响，该研究采用多中心、前瞻性研究方法，应用HCTZ与其他抗高血压药物联合治疗853例轻中度高血压，随访4年，吴寿岭等探讨氢氯噻嗪HCTZ)与螺内酯、卡托普利长期联合治疗20结果发现HCTZ治疗组非致死性心脑血管事件（非致死性脑卒中、非致死性急性心肌梗死、心功能不全）和总终点事件（致死或非致死性脑卒中、急性心肌梗死、猝死、功能不全）发生率明显低于对照组，由此也证明噻嗪类利尿剂治疗国人高血压是有效的、安全的。结果发现HCTZ治疗组非致死性心脑血管事件（非致死性脑卒中、21基于噻嗪类利尿剂的循证医学证据，高血压预防、检测、评估与治疗第7次报告(JNC-7)和各国高血压指南将其推荐为高血压1级[SBP140～159mmHg和（或）DBP90～99mmHg]血压患者的首选治疗。基于噻嗪类利尿剂的循证医学证据，高血压预防、检测、评估与治疗22噻嗪类利尿剂起效缓慢、作用温和且持续时间长，需要数周时间才能表现出其降压作用，且单药治疗的临床疗效受多种因素影响，如年龄、种族、饮食习惯以及功能等。例如，使用噻嗪类利尿剂的同时如果控制钠摄人量，抗高血压作用将更显著，老年人和黑人高血压患者对噻嗪类利尿剂的反应更好，而其对肾衰竭患者通常无效噻嗪类利尿剂起效缓慢、作用温和且持续时间长，需要数周时间才能23另外，由于噻嗪类利尿剂剂量—效应曲线平坦，所以如果单药治疗血压控制不满意，应加用另一种降压药物，而不是加大利尿剂剂量。目前噻嗪类利尿剂单药或与其他药物联合使用时，指南推荐的ICTZ量为12.5～25mg/d，对合并糖尿病或代谢异常者推荐剂量为6.25mg/d，苄氟噻嗪为1.25mg/d。另外，由于噻嗪类利尿剂剂量—效应曲线平坦，所以如果单药治疗血24噻嗪类利尿剂副作用噻嗪类利尿剂副作用主要有:电解质紊乱（如低钠、低钾、低镁）、糖代谢紊乱（如高血糖、胰岛素抵抗、胰岛素分泌降低、非酮症性高渗状态）、脂谢异常（低密度脂蛋白胆固醇升高、极低密度脂蛋白胆固醇升高、总胆固醇升高、甘油三酯升高）血尿酸增加，长期服用时应监测上述指标。噻嗪类利尿剂副作用噻嗪类利尿剂副作用主要有:25吲达帕胺新型的噻嗪类利尿剂，其利尿作用小，主要通过扩血管机制发挥其抗高血压作用，且半衰期长，作用时间长达30小时，吸收不受食物影响，一天一次，可平稳降压。因为其疗效确切、作用持久且对糖脂代谢影响较小，对心脑血管有利，故被认为是较理想的长效抗高血压药物。吲达帕胺新型的噻嗪类利尿剂，其利尿作用小，主要通过扩血管机制26一项Meta分析亦证实吲达帕胺可有效降压，同时减少卒中事件的发生，经吲达帕胺治疗，血压降低9/4mmHg，脑卒中发生率减少约36%。吲哒帕胺常用剂量为2.5mg/d，大剂量吲达帕胺也能够导致与噻嗪类利尿剂相似的严重的生化和代谢紊乱一项Meta分析亦证实吲达帕胺可有效降压，同时减少卒中事件的27阿米洛利阿米洛利是作用于远曲小管和集合管髓部的保钾利尿剂，通过阻断远曲小管和集合管腔膜上的Na+通道，减少Na+的重吸收，抑制K+-Na+交换，增加Na+和水排出而产生较弱的利尿作用，同时起到保钾作用。阿米洛利阿米洛利是作用于远曲小管和集合管髓部的保钾利尿剂，通28阿米洛利该药主要副作用为恶心、呕吐、腹泻、头晕等，肾功能不全、糖尿病、代谢性和呼吸性酸中毒老年患者长期服用可导致高血钾，因此常与噻嗪类利尿剂合用。阿米洛利该药主要副作用为恶心、呕吐、腹泻、头晕等，肾功能不全29钙离子拮抗剂(CCB)对脑卒中的一级预防CCB降压疗效确切可靠，具有抗动脉粥样硬化、抗心肌及血管壁肥厚、保护血管内皮细胞功能的作用。尤其长效CCB具较高的谷／峰值、较好的血管选择性及有效平稳控制血压的特点，与其他抗高血压药物相比，在降压达标效果一致的情况下，CCB有很好的抗动脉硬化作用，在脑脑卒中一级预防方面具有其他药物不可替代的优势。而且近年揭晓的几项有关CCB的大型床试验对其疗效作了很好的诠释。钙离子拮抗剂(CCB)对脑卒中的一级预防CCB降压疗效确切可30在盎格鲁斯堪的纳维亚心终点事件试验(ASCOT-BPLA)中，随机分为氨氯地平联合或不联合培哚普利组与阿替洛尔联合或不联合苄氟噻嗪组，随访5．5年，最终结果显示以氨氯地平为基础的治疗组较以阿替洛尔为基础的治疗组SBP多下降2.7mmHg，脑卒中的危险比为0．77（进一步体现了CCB单用和与其他药物合用均优于传统药物。在盎格鲁斯堪的纳维亚心终点事件试验(ASCOT-BPLA)31目前公布的ACTION研究结果，人选冠心病合并高血压患者，采用硝苯地平控释片60mg/d，结果显示抗高血压治疗使脑卒中和一过性脑缺血发作(TIA)发病率减少30%，致残性脑卒中发生率减少33%。目前公布的ACTION研究结果，人选冠心病合并高血压患者，采32同样，CCB对于国人高血压患者具有同样的耐受性和安全性。非洛地平降低心脑血管并发症事件的研究(FEVER)对9711例中国高血压患者进行了平均40个月的随访，患者被随机分入小剂量HCTZ和非洛地平的联合组，或小剂量HCTZ单药治疗组，比较两组脑卒中和其他心血管事件的发生率。洛地平联合治疗组的SBP比单药治疗组多降低4.2/2.1mmHg，使致死性和非致死性脑卒中的发生率减少27%同样，CCB对于国人高血压患者具有同样的耐受性和安全性。3320世纪90年代引发的CCB风波使其应用受到了限制，但着长效和缓释制剂上市以及许多大型临床随机对照试验层出不穷，使我们对于CCB有了更新的认识，尤其在脑卒中防治方面得到了专家共识。CCB降压作用迅速、疗效明显，尤其长效制剂有较高的效应谷／峰，更适合于高血压患者长期治疗。20世纪90年代引发的CCB风波使其应用受到了限制，但着长效34CCB治疗禁忌证较少，对血脂、糖代谢无明显影响，高盐摄人、服用非甾体抗炎药饮酒不影响其降压疗效，适合于老年、合并糖尿病或外周血管疾病的高血压患者CCB治疗禁忌证较少，对血脂、糖代谢无明显影响，高盐摄人、服35但CCB制剂也有不可忽视的副作用，主要是开始治疗阶段出现反射性交感活性增强导致心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其实短效制剂，另外，CCB扩张肾小球出球小动脉的效果较弱，不能有效降低肾小球内囊压力。但CCB制剂也有不可忽视的副作用，主要是开始治疗阶段出现反射36血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)对脑卒中的一级预防ACEI通过抑制血管紧张素工转换为血管紧张素Ⅱ，抑制血管紧张素Ⅱ产生的交感神经兴奋及动脉收缩，降低血管阻力，同时抑制醛固酮分泌，减少钠水潴留，降低血容量，从而起到降低血压的作用。另外，ACEI还能抑制血管平滑肌增生，促进内源性纤维蛋白溶解，稳定斑块，减轻血管紧张素Ⅱ介导的动脉粥样硬化、斑块破裂和血管阻塞，由此预防脑卒中的发生。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)对脑卒中的一级预防ACEI37心脏结局预防评估研究(HOPE)观察了9297例年龄在55岁、有动脉粥样硬化疾病客观证据的患者（其中47%无高血压但有其他心血管危险因素），结果表明，雷米普利组与安慰剂组比较，卒中危险降低32%心脏结局预防评估研究(HOPE)观察了9297例年龄在55岁38新近揭晓了BPLTTC新的荟萃分析，该分析纳入26项大型临床试验，其中17项ACEI试验中共包括111626例受试对象，平均年龄65岁。分析结果显示，与安慰剂比较，ACEI治疗使卒中减少19%，该分析还指出ACEI在预防冠心病上有独特的优势。新近揭晓了BPLTTC新的荟萃分析，该分析纳入26项大型临床39ACEI剂型较多，但各剂型的降压疗效相当，尤其适用于伴有冠心病高危因素、肥胖、肾脏损害、糖尿病／蛋白尿、慢性心功能不全和陈旧性心肌梗死患者。ACEI剂型较多，但各剂型的降压疗效相当，尤其适用于伴有冠心40但部分人群如低肾素、盐敏感、容量扩张个体（如糖尿病和非洲裔美国人）对ACEI反应较差，常需与其他药物联合应用。特别应该注意的是，老年患者肾对该药清除率降低，因此建议应用肝肾双通道的ACEI剂型如福辛普利和群多普利且对谷／峰比值>50%的长效制剂避免24小时内2次服药，另外高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，肌酐超过3mg/dl和孤立肾患者慎用。但部分人群如低肾素、盐敏感、容量扩张个体（如糖尿病和非洲裔美41ACEI常见的不良反应有刺激性干咳，如不能耐受，则应立即终止使用。其他不良反应还有味觉异常、白细胞减少、皮疹等，较为少见。ACEI常见的不良反应有刺激性干咳，如不能耐受，则应立即终止42血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对脑卒中的一级预防肾素—血管紧张素系统(RAS)在高血压以及相关靶器官损害的发生和发展中起着重要的作用。药物阻断RAS对高血压患者的心血管预后有益。血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是最新研制的一类抗高血压药物，它能阻断经ACE途径和非ACE途径产生的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与血管紧张素1型受体(ATl)的结合，可更直接、更具有选择性地阻断RAS，抑制肾上腺、心脏、血管的醛固酮(ALD)合成和基因表达，不引起ALD逃逸。ARB还可通过抑制AngⅡ促血管平滑肌细胞和j心肌细胞增生作用，防止血管壁增厚和心肌肥厚。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对脑卒中的一级预防肾素—血管43ARB自成功上市以来，其在降压和预防心脑血管事件方面得到了大型临床试验的肯定，而且由于其不良反应较ACEI少，是具有很好前途的降压药物。ARB自成功上市以来，其在降压和预防心脑血管事件方面得到了大44氯沙坦降低高血压终点事件研究(LIFE)，是最早完成的评估ARB药物对心血管预后影响的一项双盲、随机、平行临床试验，纳入9193例年龄在55～80岁的原发性高血压患者，结果表明在血压下降幅度相同的情况下，与阿替洛尔为基础的方案相比，氯沙坦可使患者致死和非致死性脑卒中的发生率进一步降低24.9%氯沙坦降低高血压终点事件研究(LIFE)，是最早完成的评估A45老年单纯收缩期高血压认知和预后研究(SCOPE)入选了4964例高血压患者，年龄70～89岁，除服用其他抗高血压药物外，这些患者随机分入坎地沙坦酯片组和安慰剂组。结果坎地沙坦组血压下降21.8/11.0mmHg，安慰剂组下降17.2/8.4mmHg，在两组血压净差4.6/2.6mmHg的情况下，坎地沙坦组较对照组心血管事件（致死或非致死性脑卒中和心肌梗死）下降32%老年单纯收缩期高血压认知和预后研究(SCOPE)入选了49646缬沙坦抗高血压长期应用评价研究(VALUE)是一个由多国家、多中心参与的双盲、随机、前瞻的平行对照研究，该试验历时8年，共纳入15245例高血压高危患者，比较了氨氯地平和缬沙坦对高血压高危患者心血管病的影响，结果显示，氨氯地平控制血压水平虽优于缬沙坦，但降低脑卒中发生率的作用并不优于缬沙坦组。缬沙坦抗高血压长期应用评价研究(VALUE)是一个由多国家、47BPLTTC也对ARB的抗高血压作用进行了分析，结果显示ARB治疗后能使脑卒中发病率减少26%，且与ACEI类比较，在预防脑卒中方面两者并没有差异，由此也巩固了ARB在抗高血压治疗中的一线地位BPLTTC也对ARB的抗高血压作用进行了分析，结果显示AR48ARB适用于轻、中、重度高血压，并且不受年龄、性别、种族等的影响，其优点是降压效应产生缓慢，无首剂低血压反应，也无停药后的血压“反跳”现象。该类药物降压谷／峰比值达65%～80%，持续24小时降压，且与其他类型的一线抗高血压药物相比，不良反应发生率低。常规剂量ARB对某些特殊人群也适用，包括老年人和伴有肾功能不全，肌酐清除率<10ml/min，以及肝功能不全，不伴胆汁潴留的患者。同ACEI一样，对血肌酐水平超过3mg/di的患者应该停ARBARB适用于轻、中、重度高血压，并且不受年龄、性别、种族等的49p受体阻滞剂对脑卒中的一级预防p受体阻滞剂是传统的抗高血压药物，美国心、肺和血液研究所下属的国家高血压教育计划制定的全国联合委员会关于预防、检测、评估和治疗高血压的第七次报告(JNC-7)重申了其在抗高血压中的一线地位。p受体阻滞剂对脑卒中的一级预防p受体阻滞剂是传统的抗高血压药50但最近有关p受体阻滞剂的荟萃分析受到LIFE和入SCOT试验结果的影响，使p受体阻滞剂在一线抗高血压治疗中的地位受到争议，英国NICE(NationalIn-stituteforHealthandClinicalExcellence)明确将列为了四线抗高血压药物。但最近有关p受体阻滞剂的荟萃分析受到LIFE和入SCOT试验51最新揭晓了一项荟萃分析，把p受阻滞剂与安慰剂、利尿剂、CCB、ACEI、ARB对脑卒一级预防的作用进行了比较，结果显示与安慰剂比较，p受体滞剂降低20%脑卒中的发病率，但与利尿剂、CCB、ACEI、ARB比较这种优势不再存在，甚至非选择性p受体阻滞剂（普萘洛尔）还可能使脑卒中的发病率增高。最新揭晓了一项荟萃分析，把p受阻滞剂与安慰剂、利尿剂、CCB52因此在JNC即将更新《高血压防治指南》(即JNC-8)前夕，p受体阻滞剂在降压治疗中的地位再次成国内外学者争论的话题。因此在JNC即将更新《高血压防治指南》(即JNC-8)前夕，53联合用药对脑卒中的一级预防近年来陆续揭晓的大型临床试验显示，单药降压药物只能使不足1/3的高血压患者血压达标，而多数患者均需要联联合使用降压药物，因此2007年ESH/ESC《高血压指南》进一步强调联合用药可以作为起始用药，联合用药对脑卒中的一级预防近年来陆续揭晓的大型临床试验显示，54联合用药对收缩期高血压患者心血管事件的预防实验ACCOMPLISH)是第一次直接比较两种联合治疗方案的临床试验，旨在比较氨氯地平／贝那普利与HCTZ/贝那普利两种联合方案的临床疗效。联合用药对收缩期高血压患者心血管事件的预防实验ACCOMPL55该研究共入选11400例高血压患者，年龄≥55岁，SBP≥160mmHg或正在接受降压治疗，且具有心血管或肾病或靶器官损害的证据。将纳入的患者随机分为服用氨氯地平／贝那普利或HCTZ/贝那普利治疗。该研究共入选11400例高血压患者，年龄≥55岁，SBP≥56平均随访30个月时，氨氯地平／贝那普利组与HCTZ／贝那普利组血压出现差异(SBP：130mmHgvs．129.3mmHg,)，氨氯地平／贝那普利联用能更有效地降低主要复合终点事件发生率（相对危险度降低20%，其中主要终点事件（心血管死亡、非致死性卒中与心肌梗死）降低20%。这一研究结果为降压治疗策略提供了新思路，必将对高血压药物治疗产生深远的影响。平均随访30个月时，氨氯地平／贝那普利组与HCTZ／贝那普利57高血压防治工作中，降压才是“硬道理”。高血压防治工作中，降压才是“硬道理”。58按照《中国高血压防治指南》推荐，对低危、中危高血压患者首先应强化生活方式的治疗，在以血压为中心的代谢综合征的治疗中，生活方干预也具有重要的意义。初始药物治疗应坚持个体化治疗的原则。按照《中国高血压防治指南》推荐，对低危、中危高血压患者首先应592005年《中国高血压防治指南》将利尿剂、CCB、ARB和B受体阻滞剂列为了降压治疗的初始用药和维持用药，药物应从小剂量开始，如果一个药物的疗效差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第一个药物。降压治疗应循序渐进，在几周的时间内逐渐使患的血压水平达标。为了达到目标血压，许多患者需要联合用药。2005年《中国高血压防治指南》将利尿剂、CCB、ARB和B60JNC-7提出，如果患者血压≥160/110mmHg，或血压在目标值以上20/10mmHg，就应该联合用药。我国指南也提出，高和极高危的高血压患者，开始就可启动联合药物治疗。JNC-7提出，如果患者血压≥160/110mmHg，或血61目前我国推荐的联合治疗方案包括：ACEI或ARB+利尿剂、CCB+ACEI或ARB、CCB+p受体阻滞剂、p受体阻滞剂+a1受体阻滞剂利尿剂+CCB。目前我国推荐的联合治疗方案包括：62脑卒中的二级预防脑卒中的再发率高，而降压治疗对脑卒中的二级预防也有肯定的效果，而且无论血压水平和卒中类型如何，控制血压均能减少卒中再发脑卒中的二级预防脑卒中的再发率高，而降压治疗对脑卒中的二级预63培哚普利保护防止再发性脑卒中研究(PRO-GRESS)是一项多中心（包括中国）、随机双盲、安慰剂对照试验，纳入过去5年内有过卒中或TIA病史的患者共6105例，结果发现以培哚普利与吲哒帕胺联合治疗组与安慰组比较血压下降12/5mmHg，卒中再发率减少28%。培哚普利保护防止再发性脑卒中研究(PRO-GRESS)是一项64中国对1520例亚组患者随访6年，结果表明，培哚普利与吲哒帕胺联用时脑卒中再发率降低46%。中国对1520例亚组患者随访6年，结果表明，培哚普利与吲哒65另一项中国卒中后降压治疗研究(PATS)是中国高血压联盟刘力生教授于20世纪80年代在国内内联合45家医疗机构开展的临床试验，共纳入5665例患者，随机用吲哒帕胺(2.5mg/d)或安慰剂进行治疗。经过2年随访发现，吲哒帕胺组血压降低5/2mmHg，脑卒中再发率下降29%。另一项中国卒中后降压治疗研究(PATS)是中国高血压联盟刘力66Schrader等也对ARB（依普罗沙坦）和CCB（尼群地平）预防脑卒中再发作用进行了比较，该试验纳入1405例24个月内发生脑卒中的高血压患者，随机服用依普罗沙坦和尼群地平，平均随访2.5年。结果发现，依普罗沙坦组血压下降16.7/8.9mmHg，尼群地平降15.6/8.8mmHg，血压达标率分别为76%和78%，，但最终依普罗沙坦与尼群地平组比较，依普罗沙坦卒中再发的风险为0．75。Schrader等也对ARB（依普罗沙坦）和CCB（尼群地平67最近揭晓了预防二次卒中风险试验(PRoFESS)，该试验有35个国家和地区的695个中心参加，共收集20332例新发（卒中病史<4个月）非心源性卒中患者，平均血压144/83mmHg，比较替米沙坦联合抗血小板制剂与安慰剂联合抗血小板制剂预防卒中再发的效果，平均随访2.5年。最近揭晓了预防二次卒中风险试验(PRoFESS)，该试验有368结果显示，随访结束时两组患者的卒中再发率相似，替米沙坦组为8，7%，安慰剂组为9.2%(P＝0．231)。两组严重心血管事件（血管性死亡、心肌梗死、卒中、新发心力衰竭或心力衰竭恶化的发生率无显著差异(P=O.11，。结果显示，随访结束时两组患者的卒中再发率相似，替米沙坦组为869该试验结果提示替米沙坦在卒中二级预防方面与安慰剂比较无明显优势此试验也提示我们，对于血压正常或轻度升高的新发卒中患者，降压治疗可能不会使患者受益，也不应过多寄希望于“降压之外的作用”。该试验结果提示替米沙坦在卒中二级预防方面与安慰剂比较无明显优70针对卒中后将血压控制到何种汞平各国高血压指南和卒中指南分别给出了不同的建议。2007年《欧洲高血压防治指南》(ESH2007)明确提出，卒中后血压达标值为<130/80mmHg，较JNC-7所推荐的<140/90mmHg更为积极。针对卒中后将血压控制到何种汞平各国高血压指南和卒中指南分别给71缺血性卒中／IA指南》(ES02008)和美国卒中协会2006《缺血性卒中／TIA二级预防指南》(ASA2006)对于卒中后血压问题显得更为谨慎，未明确提出血压达标值，而是强调个体化治疗。缺血性卒中／IA指南》(ES02008)和美国卒中协会72护理查房护理查房73目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意74基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的75“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问76护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方77护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。781、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料79护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房80查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形81按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务82护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的83护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房84护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房85制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准86查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护87制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划88物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌89查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生90查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；91查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在292查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及93病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容94评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任95评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解96查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段97英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查98中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas99中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为100中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。101举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列102按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查103健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在104护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，105护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本106举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增107科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类108科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。109查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学110

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不111ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co112三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房及内科护理查房示例113三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房114三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.115三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.116三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.117三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士118三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，119

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者120

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者121

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护122三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备三级查房的组织查房前.物品准备：123

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的124

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织125

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织126

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织127

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织128降压治疗对脑卒中的一级二级预防课件129

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。降压治疗对脑卒中的一级二级预防课件130脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）131基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

132主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉133现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史134既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

135功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态136功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态137功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态138家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史139心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

140客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料141客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料142主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断143调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征144低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善145营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病146排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：147皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破148便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-149躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯150谢谢！谢谢！151护理查房护理查房152目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意153基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的154“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问155护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方156护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1571、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料158护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房159查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形160按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务161护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的162护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房163护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房164制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准165查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护166制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划167物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌168查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生169查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；170查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2171查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及172病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容173评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任174评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解175查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段176英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查177中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas178中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为179中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。180举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列181按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查182健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在183护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，184护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本185举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增186科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类187科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查