筛检与诊断试验的评价课件

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思筛检与诊断试验的评价筛检与诊断试验的评价6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思筛检与诊断试验的评价2筛检与诊断试验的评价3目录一、概述二、筛检和诊断试验的评价三、提高筛检、诊断试验效率的方法四、诊断试验评价的设计一、剖析农村小学存在的问题及原因农村小学生受经济条件、地域条件等原因的制约，知识面非常狭窄，知识获得的主要途径是教材，缺少课外阅读，因此，他们对作文有很严重的畏惧心理，认为无物可写。他们的作文多是口号式的，没有真情实感。笔者分析了他们作文存在的问题，主要如下。1.教师在对学生进行作文指导时，多是对他们进行句、篇的训练，对学生的感情因素考虑得较少。这主要是因为教师在作文指导方面存在缺陷，没有考虑到自己的导向作用，并且很多教师对作文的评价方式很单一，不注重学生对文字的感悟，使学生缺少体验的机会。（1）在评判一篇作文的优劣时，教师的评价依据多数是作文的形式，语句是否通顺，叙事作文是否有条理，中心思想是否突出，对于学生的文学积累和所要表现的个性、欲望则关注的很少。有的教师甚至利用灌输的方法让学生记住一些作文类型的结构，以后学生作文就全都按照相同的模式写，只要把文章的条理写清楚，有了突出明确的中心，就是老师眼中的好文章。这种做法不仅磨灭了学生的真情实感，使他们的文章没有了任何生活情趣，而且使学生的个性受到很大的压抑，学生的写作能力很难得到有效的提高。（2）在指导学生作文时，为得到评卷人的好感，教师会引导学生从评卷人的态度揣摩题意，导致学生在作文过程中主体意识的缺失，这种写作方法没有顾及学生的个体差异，他们笔下的文章没有任何个性可言。（3）在评价学生的作文时，很多教师都是采取教师讲、学生听的方式，偶尔让一些写作较好的学生读一下自己的文章，读完后稍加讲评就算完成。作文的评改也多数是教师独立完成，并且教师的评改方式比较陈旧，只是对学生的作文进行总结和鼓励，具体的指导很少。学生习惯以教师的评价看待自己的作文，没有养成修改的习惯。2.学生的习作质量相差较大，主要原因有以下三个方面：（1）学生的阅读量小，并且阅读不能有效地转化到写作上，导致他们的写作素材与写作能力都无法得到提高。学生的作文与生活相脱离，没有实际内容，也没有感情的参与，形式严格遵循教师的指导，单一且呆板。（2）目前，市场上出现大量的“优秀作文选”之类的书籍，有的学生会抄袭其中的写法，有的学生甚至认为多读几遍，多抄几遍，自己慢慢就能记住怎样写作文。这种做法不仅对学生的作文能力毫无助益，反而会使学生的思维受到限制，阻碍学生写作水平的提高。（3）学生的作文形式缺少变化，往往一个题目从三年级写到六年级，这对学生的心理发展会产生很大的影响。3.很多教师只注重课内的作文教学，对于学生课外知识的获取不太关心，导致学生作文内容空洞，只能用假话和空话凑够字数。造成这种现象的主要原因是教师将作文教学封闭起来，使学生囿于课堂之中，学习没有任何的积极主动性。二、如何改进作文教学1.明确习作目标，激发学生的兴趣。结合新课标对小学生习作的要求，教师要努力激发学生的习作兴趣，引导他们观察，养成勤观察、勤思考、勤动笔的好习惯。小学生平常所写的无非是两类：一是用来“表情达意”的，即写出他们对于事物的兴趣和看法，表达自己的情感，也可适当地进行想象；二是应用类文章的写作，这些是与学生的学习和生活相关的，需要学生结合自己的生活实际进行训练。教师要明确小学作文的教学目的，在教学过程中沿着正确的方向进行。2.作文教学生活化。在作文教学中，教师要将学生的实际生活与教学融合在一起，通过身边的故事让学生体会作文的亲切，作文就在他们身边。如教学写人的作文时，笔者就让学生以《我的同桌》为题进行写作。学生先互相观察，了解自己同桌的外貌、穿着、气质，然后从口头上互相评论一番，说说自己的同桌有哪些优点和不足之处。这样做不仅为学生的写作提供了素材，还锻炼了学生的说话能力。3.将自然、科技等元素融入作文教学。如果作文教学走出课堂，将自然和科技等元素融入其中，就能够有效激发学生的兴趣和写作欲望，给学生带来写作的新鲜感。如进行写景类作文的教学时，笔者让学生以《我设计的房子》为题写作。经过自己的想象，学生所有“设计”出的房子充满科幻气息，他们的想象力让我叹为观止。从中笔者深深体会到，生活是作文取之不尽用之不竭的源泉，只要找到学生的兴趣点，将写作的形式进行革新和变化，他们的笔下就会出现一篇篇优秀的作品。4.将写作的范围逐渐拓宽。小学生的写作多是以命题作文为主，这种写作形式可以少量使用，但是要将作文内容放宽，不可限制学生的思维。除此之外，一些半命题作文、想象作文及低年级学生的写小片段等形式也要丰富，使学生可写的范围逐步放宽。教师要引导学生养成观察和思考的习惯，让他们勤练笔，养成写日记的好习惯。5.读写结合。在课内阅读的基础上，还要加强课外阅读指导，扩大学生的知识面，引导学生多看适合他们年龄、社会阅历阅读的各种书籍，阅读的内容和范围不作限制，越广泛越好。教育学生随身准备一个记录本，遇到好的名言、佳句就摘录下来，随时积累写作素材。提醒他们留意身边的任何事，尽可能地带领学生走出教室，多了解社会，多接触大自然，组织参观、游览，使书本知识与社会实践相结合，开阔学生的眼界。这样使学生不但会学习、能分析，而且见多识广，具有一定的文学素养。当然，这非一日之功，必须坚持经常，只有这样，学生的阅读能力才会提高。6.开放作文课堂。学生用自己的语言表达自己的想法，用认为合适的体裁抒发自己的情感。要实现这个愿望，开放课堂是最好的办法。关注生活，如家庭、学校、社会、父母、师生、朋友，个人的成长历程，这些都是我们的写作素材。开放课堂，常用的有三种做法：一是配合生活进行写作，二是组织语文活动进行写作，三是与其他学科协同作战，如：国庆节看阅兵、中秋节赏月、编演童话剧、举办巧手日等。确定活动项目、写作要求，放手让学生讨论怎么干，要让学生自己去闯；遇到问题，要让学生自己动脑筋解决。教师在一边可以指导，但不是干预。在引导学生关注生活、积累生活材料的时候，教师必须做有心人，指导学生一步一步地观察；在学生将生活材料呈现出来时，要指导学生如何选用材料从不同的角度构思不同的作文；在学生独立完成习作后，要指导学生学会反复地修改，让每个人都享受成功的喜悦。随着英语学习的不断深入，两极分化的现象日益突出，尤其是小学开始学习英语以来，情况比过去更为严重，这就给教师的教学带来许多困难。怎样帮助、指导学生增强学习英语的信心，变厌学为乐学，提高学生的整体水平，从而扭转两极分化现状，已成为每位英语教师探讨的重要课题之一。通过不断地教学实践改革，一种新型而有效的方法脱颖而出――分组教学，这种教学方法通过发扬团队合作精神，互帮互学，大大提高了学困生的英语成绩，较好地解决了两极分化问题。一、合理分组是转化学困生的前提由于每个学生在学习目的与动机、学习习惯与方法、智力水平与接受能力上存在着差异，如果任课教师在教学中墨守陈规，这就往往会适成许多学生“小学劲头十足”，“初一情绪低落”，“初二放弃不学”的局面。到了初三，英语教师面对众多英语水平参差不齐且对英语失去学习信心的学生，真是弃之不忍，教之无策。如何摆脱这样困境，变被动为主动？如何提高教学效果？于是我在“因人施教”、“因材施教”上进行探索。既然学生的英语学习水平有明显的差异，那么只采用面对少数学习成绩好的学生的课堂教学模式显然是不符合面向全体学生的教学要求的。课堂教学是学生掌握教学内容的主渠道，如果把大多数中差学生排除在外，势必造成课上损失课下补的恶性循环。分组教学是根据学生的实际知识水平，将学生分成人数大约均等的若干小组，有针对性地进行课堂教学，面对这种形式教学可使各组学生在45分钟内各有所获，逐步达到人人达纲、整体提高的目的。1．优化组合分组之前，教师对全班学生的英语学习情况进行全面了解与分析。要了解他们英语知识究竟掌握多少，实际运用能力有多高，他们的学习态度、学习习惯，学习方法如何？了解的方法可采用问卷、测验、谈话、看学习档案等形式，在此基础上进行分组，并分别提出适当的教学目标。2008年，我接了初三的二班后，在全面了解情况的基础上，对学生逐一做了认真细致的分析。从上学期期末成绩看，该班46名学生，各分数段情况如下：80分以上7人；70-79分12人，60-69分12人，60分以下15人。总体水平相当差。大多数学生认为基础没打好，提高英语成绩无望，不如从其他几门学科上弥补英语的不足，已开始放弃英语学习。摸清底子后，根据实际情况制定了分组教学计划。我把46名学生按上学期英语考试成绩分为A、B、C三组。A组由69分以下的27名学生组成，B组由10名中等学生组成，C组由l9名70分以上的学生组成。为什么把学习最差的编为A组？因为评定成绩A为最高等。在我的心目中，A组最差又是最重要的，在他人眼里，A组不易想到学困生组，有助于减轻学生的心理压力，削弱他们的逆反心理，在感情上容易接受。2．小组合作我把该班分成三组后，继而建立了C组帮A、B组的个人承包责任制，即由C组或B组的一个学生帮助A组或B组的两个学生，看谁能尽快将自己所负责的两个成员拉入C组和B组中。通过校信通平台，晋级的同学家长会及时收到老师的表扬短信。建立这种承包制的依据是：“合作学习理论”。这种做法的优点有二，一是便于学生之间形成互帮互助，优生带学困生，学困生促优生的良好学风，利于增加班内凝聚力，启动学生的内部活力。二是便于教师的指导检查。3．及时调整分组后，各组成员并不是一成不变。每隔一段时间，经过达标检测分析后，各组成员间个别调整。如将A组个别学生调到B组，将B组学生调到C组。由于调整是在表扬鼓励的基础上进行的，增强了学困生进步的信心，充分调动了学生的学习积极性。二、分组教学是转化“学困生”的有效途径实施分组教学，教师最难处理的就是如何在45分钟的有限时间内，使不同层次的学生都学有所得、学有所获。把全班分成若干小组容易，但教师只有一人，如何处理好分组讲解、分组练习与重点讲解、具体练习的关系就不容易了。处理不好，就会造成课堂失控，产生新的分化。我在处理上述问题时，始终把握住先向学生讲清学习本节课的具体目标是什么，练什么，采取什么样的方式训练等。通常我的做法是：先为A组讲练，在A组听讲的同时，安排B组与C组做练习。B组练习内容是我课前设计好的，学生练什么，练多少都做好时间和数量上的规定。C组学生以自练为主，对C组学生的练习内容我只做一点规定，就是每个学生必须练习阅读与理解。采取这种安排的好处是，教师可根据教学大纲的具体要求，结合学生实际情况不断调查讲练内容，直至学生练会为止。而对C组学生则采取开放式、自学式与问答式的练习方法。因为C组是由班上英语学习相对好一些，自我控制能力强的学生组成的，所以他们的学习目的较明确，具有良好的学习习惯，学习的自觉性较强，他们对自己做练习时所遇到的问题和困难，大部分能通过同学间的相互帮助与讨论自行解决。解决不了的问题，也能利用课余时间主动找老师询问。当为A组同学讲练完毕后，就安排A组学生做达标练习，下课后收上来批阅。在A组学生做练习的同时，我就为B组学生订正他们刚刚做完的练习，然后再有针对性地为B组学生讲练。我把这种分组讲练的教学形式概括为“A组先讲后练、B组先练后讲、C组自练解答”的模式。如此教学，就会使虽是坐在同一教室的不同层次的学生都能动耳听、动脑想、动口说，动手写，达到既照顾到不同学生，分类指导，又能省时高效，提高单位时间的教学效果的目的。三、激励作用是提高学困生树立自信心的关键在实施分组教学的过程中，通过班会、单词竞赛、句子接龙等多种形式的活动，给学困生以充分展示进步的机会，给予正确的教育评价,帮助他们树立学好英语的信心。上每一堂课时前五分钟是复习巩固，我将知识点分成难、中、易三等，最简单的留给那些知识掌握的较弱的同学，如果还不能回答，我就加以启发，稍有进步我会大力表扬，这五分钟的复习时间我会给大多数学生发言的机会，让他们展示自我，同时也是检查他们的学习效果，最后不忘及时表扬进步，发现不足立即弥补。检验和判定教学效果，是了解教学状况，提高教学质量的必由之路,肯定的评价可以进一步激发学生的学习积极性，提高学习兴趣,使学生及时看到自己学习的成绩，获得成功的体验。而且还可以让学生形成良好的团队意识和团队精神，小组成员做得好，全组都会得表扬，他们为组员获得荣誉而感到骄傲。四、确立目标是最终取得成功的必要条件树立学习信心是教学活动的心理准备工作，要变信心为行动则需要有追求的目标。心理学告诉我们，人的追求目标愈高则行动的内驱力愈大，但是面对心理素质还不稳定的中学生，如果教师所提的目标过高，使学生可望而不可及，那么所定目标也就成了空谈。所以在分组以后，我总是先由学生自己提出切合实际的长远目标，然后在分析个体情况的基础上为每个学生修订目标，提出更加具体的近期、中期目标。在教学过程中，适时地运用目标激励的作用，调动了学生的学习积极性。每当学生在困难面前退缩时，我就用奋斗目标激励他们，使他们重新鼓起奋发向上的勇气，向着目标努力。一旦有了进步，就利用校信通平台及时与家长联系，向家长汇报情况，让家长来参与督促，或共同分享。实践证明，分组教学的方法，提高了学生的学习积极性，培养了学习兴趣，开发了学生的潜力，发扬了团结互助的精神，使每位学生找回了自信，提高了学困生的学习成绩，扭转了两极分化的局面，大面积提高了英语教学质量。6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔筛检与诊断试验的评价筛检1筛检与诊断试验的评价课件2筛检与诊断试验的评价课件3筛检与诊断试验的评价课件4筛检与诊断试验的评价课件5表1筛检试验与诊断试验的区别

筛检试验

诊断试验

对象

健康人或无症状的病人

可疑病人

目的

发现可疑病人

确诊病人

要求

快速、简便、安全高灵敏度

复杂、准确性、

特异度高费用

廉价

一般花费较高

处理

阳性者须用诊断试验确诊

阳性者要严密观察和及时治疗

6表1筛检试验与诊断试验的区别

筛检试验诊断试验对象健康人二、筛检和诊断试验的评价

将待评价的试验与“金标准”(goldstandard)进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值等。意义：为临床医生合理选用诊断试验，并正确解释其结果提供科学依据。7二、筛检和诊断试验的评价将待评价的试验与“金金标准特定人群病人非病人待评价的筛检/诊断方法评价指标图2筛检、诊断试验的评价程序阳性a阴性c阳性b阴性d8金标准特病人非病人待评价的筛检/诊断方法评价指标图2筛检99（一）真实性评价真实性（validity）：又称有效性或效度指筛检或诊断试验所获得的测量情况与实际情况的符合程度。

1.灵敏度(sensitivity，Se)(真阳性率)：

即实际有病且按该诊断标准被正确地判为有病的概率。（反映试验检出病人的能力）

灵敏度(%)=

a/(a+c)×100%

2.特异度(specificity，Sp)(真阴性率)：

即实际无病且按该诊断标准被正确地判为无病的概率。（反映试验排除病人的能力）

特异度(%)=d/(b+d)×100%10（一）真实性评价真实性（validity）：又称有效性或效度

3.假阴性率(漏诊率)：

即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的概率。

假阴性率(%)=c/(a+c)×100%=1-灵敏度

4.假阳性率(误诊率)：

即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的概率。

假阳性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特异度

5.正确指数（或约登指数，Youden‘sindex,YI）

约登指数YI=(灵敏度+特异度)-1=1-(假阳性率+假阴性率)113.假阴性率(漏诊率)：11灵敏度和特异度的高低受到诊断标准的影响。

（灵敏度和特异度呈互为消长的关系）

12灵敏度和特异度的高低受到诊断标准的影响。

灵敏度和特异度的关系：

图3病人与非病人不同数值的分布示意图13灵敏度和特异度的关系：13

选择诊断标准应遵循的原则：1.有些严重疾病,早期诊断可获得较好的治疗效果，否则后果严重，应选择灵敏度高的诊断标准（减少漏诊）。2.治疗效果不理想的疾病,确诊及治疗费用昂贵，或误诊造成严重精神负担时，可选择特异度较高的诊断标准（减少误诊）。3.当假阳性及假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在“特异度=灵敏度”的分界线处，或定在正确指数最大处。

14选择诊断标准应遵循的原则：14受试者工作特征曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,

ROC）：以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，将所有分界值的灵敏度和1-特异度对应的点连成的曲线。（直观地反映灵敏度与特异度的关系）ROC及曲线下面积考虑了不同诊断标准下灵敏度、特异度等指标的变化情况，可更全面地反映诊断试验的准确性。应用：1.

用ROC直观地确定诊断试验的最佳截断值（诊断标准）。2.ROC可用来比较两种以上试验的诊断价值。

15受试者工作特征曲线（receiveroperatorch

图4糖尿病血糖试验的ROC曲线16图4糖尿病血糖试验的ROC曲线16

通常最接近左上角那一点，可定为最佳截断值（诊断标准）。17通常最接近左上角那一点，可定为最佳1818（二）可靠性评价

可靠性（reliability）：也叫可重复性或信度，指筛检或诊断实验在相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。

1.影响可靠性的主要因素：

①被观察者的个体生物学变异:

应严格规定观测的条件(如时间、部位等)。

②观察者变异:观察者自身变异、观察者间变异。（培训）

③试验方法的差异:

测量仪器、试剂、时间、温度等实验条件和实验环境所致的变异。

19（二）可靠性评价可靠性（reliability）：

2.评价指标

（1）变异系数（coefficientofvariance，CV）（2）符合率

（agreementrate）：

即同一批研究对象两次试验结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行试验人数的比率。（可用于比较两名医生诊断同一组病人，或同一医生两次诊断同一组病人的结果）202.评价指标（1）变异系数（coefficiento（3）诊断试验的一致性分析—

Kappa值分析：

Kappa值是表示不同操作者对同一试验结果，或同一操作者不同时间判断同一批结果的一致性强度指标。（它考虑了机遇因素对一致性的影响，提高了判断的有效性）分析指标：观察一致性（Po）:Po

=[(a+d)/n]×100%机遇一致性（Pc）:21（3）诊断试验的一致性分析—Kappa值分析：Kappa值

一致性强度

～0.2轻0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1最强表3

Kappa值判断标准

22Kappa值一致性强度～0.2轻0.21～0.40尚好（三）收益评价

1.预测值(predictivevalue，PV)：

又称预告值或诊断价值，是根据筛检或诊断试验的结果来估计真正患病可能性的指标。

（1）阳性预测值(+PV)

：

指筛检试验阳性结果中真正患病的比例。

阳性预测值=a/(a+b)×100%

（2）阴性预测值(-PV)：

指筛检试验阴性结果中真正未患病的比例。

阴性预测值=d/(c+d)×100%

筛检试验金标准有病无病阳性ab阴性cd23（三）收益评价1.预测值(predictivevalu

影响预测值的因素：

（1）试验的灵敏度（Se）和特异度（Sp）

患病率相同时，试验的Se越高，-PV越高；反之，试验的Sp越高，+PV越高。（2）疾病的患病率（P）

当试验的Se、Sp确定后，+PV与患病率成正比，-PV与患病率成反比。（在患病率较高的人群中进行筛检或诊断才有意义）24影响预测值的因素：（1）试验的灵敏度（Se）和特异度

图5.患病率与预测值的关系（灵敏度及特异度均为95%）

25252.实用性评价

包括：诊断方法是否简单实用？能否迅速地应用于临床？试验步骤、方法、检测对象是否具体明确？是否容易被接受？成本效益如何？对病人有无损害？262.实用性评价26三、提高筛检、诊断试验效率的方法

（一）选择患病率高的人群

（新发现的病例多，阳性预测值高）如对有特殊临床表现人群进行检查，实行逐级转诊制度，设立专科门诊或专科医院，对高危人群进行筛检等。27三、提高筛检、诊断试验效率的方法（一）选择患病率高的人群2（二）联合试验

1.并联（平行）试验（paralleltest）

即同时做几项试验，几个试验中有一个阳性即诊断为阳性。提高灵敏度，减少漏诊率，却降低特异度，增加误诊率。

并联试验的Se=SeA+SeB（1-SeA）并联试验的Sp=SpASpB适用情况：几项试验灵敏度都不高；急需迅速做出诊断。28（二）联合试验1.并联（平行）试验（parallel2.串联（系列）试验（serialtest）

即依次做几项试验，必须几个指标均为阳性才能诊断为阳性。提高特异度，减少误诊率，却降低灵敏度，增加漏诊率。

串联试验的Se=SeASeB

串联试验的Sp=SpA+SpB（1-SpA）适用情况：几项试验特异度都不高；不一定需要迅速做出诊断（慢性病），但需增加诊断的正确性；诊断试验昂贵且有危险。292.串联（系列）试验（serialtest）3030

采用串联试验诊断疾病，应注意：常先选简便、易行、价廉、对被检查人无损伤的试验，后用复杂、昂贵、可能有损伤的试验。如几个试验的费用、安全性相近，先使用特异度高的试验（假阳性少），减少接受第二种试验的病人数，降低成本，提高效率。31采用串联试验诊断疾病，应注意：31

四、诊断试验评价的设计确立金标准研究对象的选择样本量的估计确定诊断试验的分界值与金标准同步进行盲法比较32四、诊断试验评价的设计确立金标准32（一）确定金标准

金标准（goldstandard）：

指当前医务界公认的诊断某疾病最准确、可靠的方法或手段，也称为标准诊断或规范标准。如：活体病理组织检查、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断、长期随访的结果等。33（一）确定金标准33

（二）研究对象的选择

1.来源：诊断试验应用的目标人群。

2.病例组的选择：按金标准确诊为“有病”的病例，包括各种临床类型和病期的病人。（代表性）

3.对照组的选择：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。（可比性）34（二）研究对象的选择34

（三）样本量的估计1.与样本量有关的因素：

①灵敏度（Se）②特异度（Sp）

③α值：一般定在0.05或0.01。

④容许误差（d）：一般定在0.05～0.10。

2.计算公式：

病例组样本含量：

对照组样本含量：35（三）样本量的估计1.与样本量有关的因素：病例组样（四）确定诊断试验的分界值

分界值：又称截断值，指划分诊断试验结果正常与异常的标准。

1.均数加减标准差法（正态分布）

均数

1.96标准差

2.百分位数法（偏态或不确定分布）

双侧检验：第2.5百分位数至第97.5百分位数单侧检验：第5百分位数或95百分位数

3.临床判断法

通过大量的临床观察和系列追踪观察某些致病因素对健康损害的阈值，作为诊断正常水平的分界值。

4.ROC曲线法

36（四）确定诊断试验的分界值分界值：又称截断值，指划分（五）与金标准同步进行盲法比较同步：指金标准诊断方法与待评价诊断方法在同时间、同地区、同人群中进行检测。盲法：评价真实性、可靠性和应用价值等。37（五）与金标准同步进行盲法比较同步：指金标准诊断方法与待评价383831、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里396、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思筛检与诊断试验的评价筛检与诊断试验的评价6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思筛检与诊断试验的评价2筛检与诊断试验的评价3目录一、概述二、筛检和诊断试验的评价三、提高筛检、诊断试验效率的方法四、诊断试验评价的设计一、剖析农村小学存在的问题及原因农村小学生受经济条件、地域条件等原因的制约，知识面非常狭窄，知识获得的主要途径是教材，缺少课外阅读，因此，他们对作文有很严重的畏惧心理，认为无物可写。他们的作文多是口号式的，没有真情实感。笔者分析了他们作文存在的问题，主要如下。1.教师在对学生进行作文指导时，多是对他们进行句、篇的训练，对学生的感情因素考虑得较少。这主要是因为教师在作文指导方面存在缺陷，没有考虑到自己的导向作用，并且很多教师对作文的评价方式很单一，不注重学生对文字的感悟，使学生缺少体验的机会。（1）在评判一篇作文的优劣时，教师的评价依据多数是作文的形式，语句是否通顺，叙事作文是否有条理，中心思想是否突出，对于学生的文学积累和所要表现的个性、欲望则关注的很少。有的教师甚至利用灌输的方法让学生记住一些作文类型的结构，以后学生作文就全都按照相同的模式写，只要把文章的条理写清楚，有了突出明确的中心，就是老师眼中的好文章。这种做法不仅磨灭了学生的真情实感，使他们的文章没有了任何生活情趣，而且使学生的个性受到很大的压抑，学生的写作能力很难得到有效的提高。（2）在指导学生作文时，为得到评卷人的好感，教师会引导学生从评卷人的态度揣摩题意，导致学生在作文过程中主体意识的缺失，这种写作方法没有顾及学生的个体差异，他们笔下的文章没有任何个性可言。（3）在评价学生的作文时，很多教师都是采取教师讲、学生听的方式，偶尔让一些写作较好的学生读一下自己的文章，读完后稍加讲评就算完成。作文的评改也多数是教师独立完成，并且教师的评改方式比较陈旧，只是对学生的作文进行总结和鼓励，具体的指导很少。学生习惯以教师的评价看待自己的作文，没有养成修改的习惯。2.学生的习作质量相差较大，主要原因有以下三个方面：（1）学生的阅读量小，并且阅读不能有效地转化到写作上，导致他们的写作素材与写作能力都无法得到提高。学生的作文与生活相脱离，没有实际内容，也没有感情的参与，形式严格遵循教师的指导，单一且呆板。（2）目前，市场上出现大量的“优秀作文选”之类的书籍，有的学生会抄袭其中的写法，有的学生甚至认为多读几遍，多抄几遍，自己慢慢就能记住怎样写作文。这种做法不仅对学生的作文能力毫无助益，反而会使学生的思维受到限制，阻碍学生写作水平的提高。（3）学生的作文形式缺少变化，往往一个题目从三年级写到六年级，这对学生的心理发展会产生很大的影响。3.很多教师只注重课内的作文教学，对于学生课外知识的获取不太关心，导致学生作文内容空洞，只能用假话和空话凑够字数。造成这种现象的主要原因是教师将作文教学封闭起来，使学生囿于课堂之中，学习没有任何的积极主动性。二、如何改进作文教学1.明确习作目标，激发学生的兴趣。结合新课标对小学生习作的要求，教师要努力激发学生的习作兴趣，引导他们观察，养成勤观察、勤思考、勤动笔的好习惯。小学生平常所写的无非是两类：一是用来“表情达意”的，即写出他们对于事物的兴趣和看法，表达自己的情感，也可适当地进行想象；二是应用类文章的写作，这些是与学生的学习和生活相关的，需要学生结合自己的生活实际进行训练。教师要明确小学作文的教学目的，在教学过程中沿着正确的方向进行。2.作文教学生活化。在作文教学中，教师要将学生的实际生活与教学融合在一起，通过身边的故事让学生体会作文的亲切，作文就在他们身边。如教学写人的作文时，笔者就让学生以《我的同桌》为题进行写作。学生先互相观察，了解自己同桌的外貌、穿着、气质，然后从口头上互相评论一番，说说自己的同桌有哪些优点和不足之处。这样做不仅为学生的写作提供了素材，还锻炼了学生的说话能力。3.将自然、科技等元素融入作文教学。如果作文教学走出课堂，将自然和科技等元素融入其中，就能够有效激发学生的兴趣和写作欲望，给学生带来写作的新鲜感。如进行写景类作文的教学时，笔者让学生以《我设计的房子》为题写作。经过自己的想象，学生所有“设计”出的房子充满科幻气息，他们的想象力让我叹为观止。从中笔者深深体会到，生活是作文取之不尽用之不竭的源泉，只要找到学生的兴趣点，将写作的形式进行革新和变化，他们的笔下就会出现一篇篇优秀的作品。4.将写作的范围逐渐拓宽。小学生的写作多是以命题作文为主，这种写作形式可以少量使用，但是要将作文内容放宽，不可限制学生的思维。除此之外，一些半命题作文、想象作文及低年级学生的写小片段等形式也要丰富，使学生可写的范围逐步放宽。教师要引导学生养成观察和思考的习惯，让他们勤练笔，养成写日记的好习惯。5.读写结合。在课内阅读的基础上，还要加强课外阅读指导，扩大学生的知识面，引导学生多看适合他们年龄、社会阅历阅读的各种书籍，阅读的内容和范围不作限制，越广泛越好。教育学生随身准备一个记录本，遇到好的名言、佳句就摘录下来，随时积累写作素材。提醒他们留意身边的任何事，尽可能地带领学生走出教室，多了解社会，多接触大自然，组织参观、游览，使书本知识与社会实践相结合，开阔学生的眼界。这样使学生不但会学习、能分析，而且见多识广，具有一定的文学素养。当然，这非一日之功，必须坚持经常，只有这样，学生的阅读能力才会提高。6.开放作文课堂。学生用自己的语言表达自己的想法，用认为合适的体裁抒发自己的情感。要实现这个愿望，开放课堂是最好的办法。关注生活，如家庭、学校、社会、父母、师生、朋友，个人的成长历程，这些都是我们的写作素材。开放课堂，常用的有三种做法：一是配合生活进行写作，二是组织语文活动进行写作，三是与其他学科协同作战，如：国庆节看阅兵、中秋节赏月、编演童话剧、举办巧手日等。确定活动项目、写作要求，放手让学生讨论怎么干，要让学生自己去闯；遇到问题，要让学生自己动脑筋解决。教师在一边可以指导，但不是干预。在引导学生关注生活、积累生活材料的时候，教师必须做有心人，指导学生一步一步地观察；在学生将生活材料呈现出来时，要指导学生如何选用材料从不同的角度构思不同的作文；在学生独立完成习作后，要指导学生学会反复地修改，让每个人都享受成功的喜悦。随着英语学习的不断深入，两极分化的现象日益突出，尤其是小学开始学习英语以来，情况比过去更为严重，这就给教师的教学带来许多困难。怎样帮助、指导学生增强学习英语的信心，变厌学为乐学，提高学生的整体水平，从而扭转两极分化现状，已成为每位英语教师探讨的重要课题之一。通过不断地教学实践改革，一种新型而有效的方法脱颖而出――分组教学，这种教学方法通过发扬团队合作精神，互帮互学，大大提高了学困生的英语成绩，较好地解决了两极分化问题。一、合理分组是转化学困生的前提由于每个学生在学习目的与动机、学习习惯与方法、智力水平与接受能力上存在着差异，如果任课教师在教学中墨守陈规，这就往往会适成许多学生“小学劲头十足”，“初一情绪低落”，“初二放弃不学”的局面。到了初三，英语教师面对众多英语水平参差不齐且对英语失去学习信心的学生，真是弃之不忍，教之无策。如何摆脱这样困境，变被动为主动？如何提高教学效果？于是我在“因人施教”、“因材施教”上进行探索。既然学生的英语学习水平有明显的差异，那么只采用面对少数学习成绩好的学生的课堂教学模式显然是不符合面向全体学生的教学要求的。课堂教学是学生掌握教学内容的主渠道，如果把大多数中差学生排除在外，势必造成课上损失课下补的恶性循环。分组教学是根据学生的实际知识水平，将学生分成人数大约均等的若干小组，有针对性地进行课堂教学，面对这种形式教学可使各组学生在45分钟内各有所获，逐步达到人人达纲、整体提高的目的。1．优化组合分组之前，教师对全班学生的英语学习情况进行全面了解与分析。要了解他们英语知识究竟掌握多少，实际运用能力有多高，他们的学习态度、学习习惯，学习方法如何？了解的方法可采用问卷、测验、谈话、看学习档案等形式，在此基础上进行分组，并分别提出适当的教学目标。2008年，我接了初三的二班后，在全面了解情况的基础上，对学生逐一做了认真细致的分析。从上学期期末成绩看，该班46名学生，各分数段情况如下：80分以上7人；70-79分12人，60-69分12人，60分以下15人。总体水平相当差。大多数学生认为基础没打好，提高英语成绩无望，不如从其他几门学科上弥补英语的不足，已开始放弃英语学习。摸清底子后，根据实际情况制定了分组教学计划。我把46名学生按上学期英语考试成绩分为A、B、C三组。A组由69分以下的27名学生组成，B组由10名中等学生组成，C组由l9名70分以上的学生组成。为什么把学习最差的编为A组？因为评定成绩A为最高等。在我的心目中，A组最差又是最重要的，在他人眼里，A组不易想到学困生组，有助于减轻学生的心理压力，削弱他们的逆反心理，在感情上容易接受。2．小组合作我把该班分成三组后，继而建立了C组帮A、B组的个人承包责任制，即由C组或B组的一个学生帮助A组或B组的两个学生，看谁能尽快将自己所负责的两个成员拉入C组和B组中。通过校信通平台，晋级的同学家长会及时收到老师的表扬短信。建立这种承包制的依据是：“合作学习理论”。这种做法的优点有二，一是便于学生之间形成互帮互助，优生带学困生，学困生促优生的良好学风，利于增加班内凝聚力，启动学生的内部活力。二是便于教师的指导检查。3．及时调整分组后，各组成员并不是一成不变。每隔一段时间，经过达标检测分析后，各组成员间个别调整。如将A组个别学生调到B组，将B组学生调到C组。由于调整是在表扬鼓励的基础上进行的，增强了学困生进步的信心，充分调动了学生的学习积极性。二、分组教学是转化“学困生”的有效途径实施分组教学，教师最难处理的就是如何在45分钟的有限时间内，使不同层次的学生都学有所得、学有所获。把全班分成若干小组容易，但教师只有一人，如何处理好分组讲解、分组练习与重点讲解、具体练习的关系就不容易了。处理不好，就会造成课堂失控，产生新的分化。我在处理上述问题时，始终把握住先向学生讲清学习本节课的具体目标是什么，练什么，采取什么样的方式训练等。通常我的做法是：先为A组讲练，在A组听讲的同时，安排B组与C组做练习。B组练习内容是我课前设计好的，学生练什么，练多少都做好时间和数量上的规定。C组学生以自练为主，对C组学生的练习内容我只做一点规定，就是每个学生必须练习阅读与理解。采取这种安排的好处是，教师可根据教学大纲的具体要求，结合学生实际情况不断调查讲练内容，直至学生练会为止。而对C组学生则采取开放式、自学式与问答式的练习方法。因为C组是由班上英语学习相对好一些，自我控制能力强的学生组成的，所以他们的学习目的较明确，具有良好的学习习惯，学习的自觉性较强，他们对自己做练习时所遇到的问题和困难，大部分能通过同学间的相互帮助与讨论自行解决。解决不了的问题，也能利用课余时间主动找老师询问。当为A组同学讲练完毕后，就安排A组学生做达标练习，下课后收上来批阅。在A组学生做练习的同时，我就为B组学生订正他们刚刚做完的练习，然后再有针对性地为B组学生讲练。我把这种分组讲练的教学形式概括为“A组先讲后练、B组先练后讲、C组自练解答”的模式。如此教学，就会使虽是坐在同一教室的不同层次的学生都能动耳听、动脑想、动口说，动手写，达到既照顾到不同学生，分类指导，又能省时高效，提高单位时间的教学效果的目的。三、激励作用是提高学困生树立自信心的关键在实施分组教学的过程中，通过班会、单词竞赛、句子接龙等多种形式的活动，给学困生以充分展示进步的机会，给予正确的教育评价,帮助他们树立学好英语的信心。上每一堂课时前五分钟是复习巩固，我将知识点分成难、中、易三等，最简单的留给那些知识掌握的较弱的同学，如果还不能回答，我就加以启发，稍有进步我会大力表扬，这五分钟的复习时间我会给大多数学生发言的机会，让他们展示自我，同时也是检查他们的学习效果，最后不忘及时表扬进步，发现不足立即弥补。检验和判定教学效果，是了解教学状况，提高教学质量的必由之路,肯定的评价可以进一步激发学生的学习积极性，提高学习兴趣,使学生及时看到自己学习的成绩，获得成功的体验。而且还可以让学生形成良好的团队意识和团队精神，小组成员做得好，全组都会得表扬，他们为组员获得荣誉而感到骄傲。四、确立目标是最终取得成功的必要条件树立学习信心是教学活动的心理准备工作，要变信心为行动则需要有追求的目标。心理学告诉我们，人的追求目标愈高则行动的内驱力愈大，但是面对心理素质还不稳定的中学生，如果教师所提的目标过高，使学生可望而不可及，那么所定目标也就成了空谈。所以在分组以后，我总是先由学生自己提出切合实际的长远目标，然后在分析个体情况的基础上为每个学生修订目标，提出更加具体的近期、中期目标。在教学过程中，适时地运用目标激励的作用，调动了学生的学习积极性。每当学生在困难面前退缩时，我就用奋斗目标激励他们，使他们重新鼓起奋发向上的勇气，向着目标努力。一旦有了进步，就利用校信通平台及时与家长联系，向家长汇报情况，让家长来参与督促，或共同分享。实践证明，分组教学的方法，提高了学生的学习积极性，培养了学习兴趣，开发了学生的潜力，发扬了团结互助的精神，使每位学生找回了自信，提高了学困生的学习成绩，扭转了两极分化的局面，大面积提高了英语教学质量。6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔筛检与诊断试验的评价筛检40筛检与诊断试验的评价课件41筛检与诊断试验的评价课件42筛检与诊断试验的评价课件43筛检与诊断试验的评价课件44表1筛检试验与诊断试验的区别

筛检试验

诊断试验

对象

健康人或无症状的病人

可疑病人

目的

发现可疑病人

确诊病人

要求

快速、简便、安全高灵敏度

复杂、准确性、

特异度高费用

廉价

一般花费较高

处理

阳性者须用诊断试验确诊

阳性者要严密观察和及时治疗

45表1筛检试验与诊断试验的区别

筛检试验诊断试验对象健康人二、筛检和诊断试验的评价

将待评价的试验与“金标准”(goldstandard)进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值等。意义：为临床医生合理选用诊断试验，并正确解释其结果提供科学依据。46二、筛检和诊断试验的评价将待评价的试验与“金金标准特定人群病人非病人待评价的筛检/诊断方法评价指标图2筛检、诊断试验的评价程序阳性a阴性c阳性b阴性d47金标准特病人非病人待评价的筛检/诊断方法评价指标图2筛检489（一）真实性评价真实性（validity）：又称有效性或效度指筛检或诊断试验所获得的测量情况与实际情况的符合程度。

1.灵敏度(sensitivity，Se)(真阳性率)：

即实际有病且按该诊断标准被正确地判为有病的概率。（反映试验检出病人的能力）

灵敏度(%)=

a/(a+c)×100%

2.特异度(specificity，Sp)(真阴性率)：

即实际无病且按该诊断标准被正确地判为无病的概率。（反映试验排除病人的能力）

特异度(%)=d/(b+d)×100%49（一）真实性评价真实性（validity）：又称有效性或效度

3.假阴性率(漏诊率)：

即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的概率。

假阴性率(%)=c/(a+c)×100%=1-灵敏度

4.假阳性率(误诊率)：

即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的概率。

假阳性率(%)=b/(b+d)×100%=1-特异度

5.正确指数（或约登指数，Youden‘sindex,YI）

约登指数YI=(灵敏度+特异度)-1=1-(假阳性率+假阴性率)503.假阴性率(漏诊率)：11灵敏度和特异度的高低受到诊断标准的影响。

（灵敏度和特异度呈互为消长的关系）

51灵敏度和特异度的高低受到诊断标准的影响。

灵敏度和特异度的关系：

图3病人与非病人不同数值的分布示意图52灵敏度和特异度的关系：13

选择诊断标准应遵循的原则：1.有些严重疾病,早期诊断可获得较好的治疗效果，否则后果严重，应选择灵敏度高的诊断标准（减少漏诊）。2.治疗效果不理想的疾病,确诊及治疗费用昂贵，或误诊造成严重精神负担时，可选择特异度较高的诊断标准（减少误诊）。3.当假阳性及假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在“特异度=灵敏度”的分界线处，或定在正确指数最大处。

53选择诊断标准应遵循的原则：14受试者工作特征曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,

ROC）：以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，将所有分界值的灵敏度和1-特异度对应的点连成的曲线。（直观地反映灵敏度与特异度的关系）ROC及曲线下面积考虑了不同诊断标准下灵敏度、特异度等指标的变化情况，可更全面地反映诊断试验的准确性。应用：1.

用ROC直观地确定诊断试验的最佳截断值（诊断标准）。2.ROC可用来比较两种以上试验的诊断价值。

54受试者工作特征曲线（receiveroperatorch

图4糖尿病血糖试验的ROC曲线55图4糖尿病血糖试验的ROC曲线16

通常最接近左上角那一点，可定为最佳截断值（诊断标准）。56通常最接近左上角那一点，可定为最佳5718（二）可靠性评价

可靠性（reliability）：也叫可重复性或信度，指筛检或诊断实验在相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。

1.影响可靠性的主要因素：

①被观察者的个体生物学变异:

应严格规定观测的条件(如时间、部位等)。

②观察者变异:观察者自身变异、观察者间变异。（培训）

③试验方法的差异:

测量仪器、试剂、时间、温度等实验条件和实验环境所致的变异。

58（二）可靠性评价可靠性（reliability）：

2.评价指标

（1）变异系数（coefficientofvariance，CV）（2）符合率

（agreementrate）：

即同一批研究对象两次试验结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行试验人数的比率。（可用于比较两名医生诊断同一组病人，或同一医生两次诊断同一组病人的结果）592.评价指标（1）变异系数（coefficiento（3）诊断试验的一致性分析—

Kappa值分析：

Kappa值是表示不同操作者对同一试验结果，或同一操作者不同时间判断同一批结果的一致性强度指标。（它考虑了机遇因素对一致性的影响，提高了判断的有效性）分析指标：观察一致性（Po）:Po

=[(a+d)/n]×100%机遇一致性（Pc）:60（3）诊断试验的一致性分析—Kappa值分析：Kappa值

一致性强度

～0.2轻0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1最强表3

Kappa值判断标准

61Kappa值一致性强度～0.2轻0.21～0.40尚好（三）收益评价

1.预测值(predictivevalue，PV)：

又称预告值或诊断价值，是根据筛检或诊断试验的结果来估计真正患病可能性的指标。

（1）阳性预测值(+PV)

：

指筛检试验阳性结果中真正患病的比例。

阳性预测值=a/(a+b)×100%

（2）阴性预测值(-PV)：

指筛检试验阴性结果中真正未患病的比例。

阴性预测值=d/(c+d)×100%

筛检试验金标准有病无病阳性ab阴性cd62（三）收益评价1.预测值(predictivevalu

影响预测值的因素：

（1）试验的灵敏度（Se）和特异度（Sp）

患病率相同时，试验的Se越高，-PV越高；反之，试验的Sp越高，+PV越高。（2）疾病的患病率（P）

当试验的Se、Sp确定后，+P