胆总管结石护理查房课件

ERCP治疗胆管结石的护理查房

ERCP治疗胆管结石的护理查房病史简介患者，女，40岁，1天前不洁饮食后出现上腹部疼痛,以中上腹部明显,呈阵发性加重,伴恶心,无呕吐。现在患者为求进一步治疗于今日来我院就诊，上腹部CT示：肝内、外胆管扩张并结石。门诊以“腹痛待查”收入院。查体：T:36.8℃P:88次/分R:20次/分BP:127/78mmHg精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软,无压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征(-),腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。病史简介患者，女，40岁，1天前不洁饮食后出现上腹部疼痛病史简介4-01超声胃镜：胆总管扩张，结石首先考虑。4-02行ERCP+EST术，术后诉剑突下疼痛，无恶心、呕吐，给予生长抑素、奥西康、左克、头孢等治疗。Urine-ams977.6u/L,WBC16.48G/L,HGB109g/L.4-0515pmT38.5℃,腹痛、恶心、腹泻。4-06~07间断出现畏寒、发热、剑突下疼痛。上腹部CT示：肝内外胆管扩张，胆总管下段及肝内胆管结石。15PM在放射科行ERCP+胆总管取石术。病史简介4-01超声胃镜：胆总管扩张，结石首先考虑。胆总管结石护理查房课件胆管结石概述胆管结石概述

临床表现

胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为：阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸三者并存（Charcot三联征）。临床表现胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻

如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可出现休克，中枢神经系统受抑制表现（即Reynolds五联征），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时胆管结石的治疗方法以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。胆管结石的治疗方法以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。大家一起来思考？该病人术前主要存在那些护理问题呢？大家一起来思考？该病人术前主要存在那些护理问题呢？

该病人术前主要存在哪些护理问题？①疼痛术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关。②知识缺乏缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相关知识③焦虑与担心疾病预后有关该病人术前主要存在哪些护理问题？①疼痛术前与胆囊疼痛的护理措施1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果3、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药4、适当心理护理，使用疼痛转移法。疼痛的护理措施1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸知识缺乏的护理

提供相关知识：介绍胆囊结石和ERCP相关知识，疾病的发生发展；手术的适应症，术前准备，手术的基本过程等，让病人了解相关的知识，更好的配合治疗和护理。知识缺乏的护理提供相关知识：介绍胆囊结石和ERCP相内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。

ERCP是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。ERCP的简介内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况胆总管结石护理查房课件

ERCP适应症1.梗阻性黄疸。2.疑胆道结石症、肝胆管狭窄。3.疑壶腹部肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胆管肿瘤或转移性腺癌原发灶在胆胰者。ERCP适应症1.梗阻性黄疸。

ERCP适应症4.胆道或胆囊术后综合征。5.有症状的十二指肠乳头旁憇室。6.X线检查或内窥镜检查疑有胃或十二指肠外固定性压迫者。ERCP适应症4.胆道或胆囊术后综合征。

ERCP禁忌症：·有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。·有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。·非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。·有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。·碘过敏患者（进口碘）。·精神病患者。ERCP禁忌症：ERCP微创治疗的优点⑴操作简单，诊断的确诊率高。⑵手术无需麻醉，创伤微小，病人痛苦小。⑶治疗时间短，病人恢复快，大大缩短了患者住院时间，一般只需住院7天左右，总费用低廉。⑷根据病情需要可反复多次进行。ERCP微创治疗的优点⑴操作简单，诊断的确诊率高。在ERCP的基础上,可以进行相关的技术操作：

EST---十二指肠乳头括约肌切开术ENBD---内镜下鼻胆引流术ERBD---内镜下胆道内支架引流术等介入治疗在ERCP的基础上,可以进行相关的技术操作：

EST---十术前访视心理护理病人准备

ERCP术前护理

充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加。

术前访视心理护理病人准备E术前访视

了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲清术中体位的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置，以及相关注意事项。关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为ERCP术营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围。术前访视心理护理术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑，认真解释。通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行。心理护理2.术前禁饮、禁食6—8h以上4.常规查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规等。1.常规作碘过敏实验。3.病人穿着要使用摄片的要求，不宜穿着太厚，去除有金属物品或其他影响摄影的衣着。病人准备2.术前禁饮、禁食6—8h以上4.常规查血、尿淀粉酶、出凝6.病情较重、老年患者及伴有心脑等重要疾病者给吸氧、心电监护。5.随身携带CT片、MRCP片等病人准备6.病情较重、老年患者及伴有心脑等重要疾病者给吸氧、心电监护

术前用药术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。咽部麻醉与普通胃镜相同。为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前30min常规肌肉注射山莨菪碱10mg，安定5～10mg，度冷丁25～50mg。术前用药术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。ERCP体位ERCP体位

ERCP手术过程中病人配合要点（1）应取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。（2）尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。（3）有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳。

（4）操作过程中会有异物感，恶心等，但可耐受，千万不要屏气或向外吐及自行拉出内镜，以免引起咽喉粘膜擦伤和消化道大出血等。

ERCP手术过程中病人配合要点（1）应取俯卧位，头偏向装备1.数字胃肠机或小型C臂机；2.胃镜主机和十二指肠镜；3.高频电治疗仪；4.各种带切开刀的造影导管，斑马导丝，球囊，胆道支架，鼻胆管等5.笔记本电脑,录像软件（天敏系列）等；6.药物：生理盐水，泛影葡胺（非离子造影剂:优维显），庆大霉素等；装备1.数字胃肠机或小型C臂机；装备：高频电治疗仪，十二指肠镜，带切开刀的造影导管，斑马导丝装备：高频电治疗仪，十二指肠镜，带切开刀的造影导管，斑马导丝装备：胆道支架，鼻胆管，电脑装备：胆道支架，鼻胆管，电脑

ERCP+EST+ENBD

手术过程简介ERCP+EST+ENBD

手胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件

1、将十二指肠镜插入十二指肠球部及降部

1、将十二指肠镜插入十二指肠球部及降部

胆总管结石护理查房课件2、寻找括约肌乳头

乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状。2、寻找括约肌乳头。3、插管

找到乳头后，将导管选择性送入胆管3、插管胆总管结石护理查房课件

4、造影

导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造影剂：30%泛影葡胺4、造影导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造胆总管结石护理查房课件

5、插入导丝，然后导入切开刀

5、插入导丝，然后导入切开刀

6、切开乳头肌

6、切开乳头肌

胆总管结石护理查房课件7、取出结石

（1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小的结石会随胆汁自然排出。

7、取出结石（1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出。（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监胆总管结石护理查房课件网篮取出的结石网篮取出的结石

（3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm，须采用各类碎石器，操作过程类似于网篮取石，抓取结石后粉碎。

（3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm胆总管结石护理查房课件（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出

ERCP:嵌顿结石取出来啦，很有成就感哦！ERCP:嵌顿结石取出来啦，很有成就感哦！

（5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，可在术后留鼻胆管或放置塑料支架，以引流胆汁及小结石。

（5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，术后放置鼻胆管引流，腹痛、黄疸、发热消失，舒服极了，哈哈哈！手术后禁食8小时，术后3小时，24小时测淀粉酶，常规应用生长抑素2天，注意观察腹痛等有无并发症情况。术后放置鼻胆管引流，腹痛、黄疸、发热消失，舒服极了，哈哈哈！胆总管结石护理查房课件

术后护理1一般护理2、饮食护理3、鼻胆管护理4、并发症的观察与护理术后护理1一般护理1、一般护理

（1）术后患者卧床休息12～48h，重症患者延长卧床时间。（2）严密观察生命体征病情变化，并需注意患者大便中有无碎结石排出。1、一般护理

（1）术后患者卧床休息12～48h，重症

（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌治疗。（4）术后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有异常继续复查，直到恢复正常。（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑

2、饮食护理

（1）术后禁食24h，如淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状方进食。（2）饮食由无脂流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质（3）避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进普食。2、饮食护理3、鼻胆管护理(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出。如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应再做一新记号，并保留老记号，固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。3、鼻胆管护理(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号

(2)保持鼻胆管引流通畅引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量＞300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。(2)保持鼻胆管引流通畅引流管勿扭曲、折叠，以免影有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：(1)胆汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮状物较多；(2)胆汁引流量突然减少；(3)合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：(1)胆汁引

冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞引流液的观察(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液1～2天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般3～4天后可能转为棕黄色或浅黄色。(2)如引流量少(50~200ml/d），且色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内。引流液的观察(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液1～(3)

口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。(4)

拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。(3)口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故4、并发症的观察护理

（1）术后胰腺炎发病率为1%-6%，临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶升高。与术中损伤胰管，胰管内压力过高有关。术后要注意倾听患者的主诉，观察腹痛情况，有无腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。4、并发症的观察护理

（1）术后胰腺炎发病率为

如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在3～5天可恢复。如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部

（2）胆道感染

多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管内已有细菌生长，感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症。术中严格无菌操作，术后严密观察体温及血常规变化，给予抗生素治疗。（2）胆道感染多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管

（3）出血

一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部喷肾上腺素，或用电凝、金属夹止血.

迟发性出血可能在48～72h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，应用止血药，并做好术前准备。（3）出血一般出血多表现为术中切口渗血,

（4）穿孔

如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔。术后应密切观察患者腹胀腹痛情况，有无腹膜刺激症状，如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心率增快，血压下降提示肠穿孔，应及时报告医生。（4）穿孔如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠

（5）低血糖

胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP术后易出现低血糖反应,发生时间为术后10～20h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。（5）低血糖胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERC大家一起来思考？该病人术后主要存在那些护理问题呢？大家一起来思考？该病人术后主要存在那些护理问题呢？

1疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关.2焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关.3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关.5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.1疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关.9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.10活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关11舒适的改变与腹部疼痛及ENBD引流有关.7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰1：疼痛-与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关I1：观察疼痛的部位、性质、程度、诱因，轻者予以心理安慰等转移注意力方法I2：嘱患者卧床休息,遵医嘱予以消炎等对症处理.1：疼痛-与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关I12焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关I1：热情接待病人，减轻病人的陌生感。I2：介绍本病的手术护理及饮食控制知识.I3：告知本病治疗的进程，减轻患者的紧张恐惧心里I4：启动家属支持，稳定患者情绪2焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关I1：热情接待3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.

I1：向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解，使其能够积极配合治疗I2：术前训练俯卧位，每日两次，每次30分，使患者在术中更好的配合手术I3：向患者及家属介绍术前、术后饮食方面的注意事项3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关.

I1：给予营养支持,加强基础护理和生活护理.I2：遵医嘱给予静脉营养和抗感染治疗,作好饮食方面的指导和皮肤护理.4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.

I1提供相关知识,告知病人若皮肤瘙不可用手抓挠,防止抓破皮肤I2保持皮肤清洁:可用温水擦洗皮肤.I3保持床单位整洁干燥.5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄

6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.

I1:向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解.I2：简单介绍内镜室环境及告知操作医生,减轻陌生感.I3介绍已做过ERCP术的病友,促进病友之间的交流

6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.

7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.

I1：术后应严密观察病情,如血尿定粉酶、生命体征、引流液、腹胀腹痛、恶心呕吐、黑便等I2：遵医嘱用抑酸抑酶药物，如生长抑素、依普比善、加贝脂等I3：合理使用抗生素，定时冲洗鼻胆管7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关.

I1：严密监测病人生命体征,遵医嘱静脉补充足量的液体I2：准确记录出入量及引流液.8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.

I1：固定好ENBD管,并尽量美观.I2：告知病人插管只是暂时的,并宣教相关知识,介绍ENBD的重要性.11.12.18:42O9拔除ENBD.患者无不适主诉.9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.

I110活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关

I1：加强静脉营养,提高病人机体抵抗力.I2：嘱患者卧床休息.I3:定时测生命体征.10活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关

I1：

11舒适的改变与腹部疼痛及ENBD引流有关I1：协助病人变换体位使之保持舒适的体位.I2：妥善固定引流管.I3:及时倾倒引流液,保持床单位整洁.I4:做好口腔护理.11舒适的改变与腹部疼痛及ENBD引流有关如何对这个病人进行出院宣教？1、注意休息，适当活动，避免劳累及精神高度紧张。2、养成良好的饮食规律，宜选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻、辛辣、刺激性及海鲜贝壳类食物，避免饱餐，宜少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以保持大便通畅。3、术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查治疗如何对这个病人进行出院宣教？1、注意休息，适当活动，避免劳累听了就忘了~~~看了就懂了~~~做了就会了~~~与大家共勉：听了就忘了~~~与大家共勉：谢谢！谢谢！PPT制作思路及技巧95PPT制作思路及技巧95调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题96调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现97学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式98PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理98PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案99PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案99PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。100PPT的逻辑性讨论：小要求：100PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？101PPT的逻辑性PPT：101PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考102PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223103PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况104PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴105PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具106PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！107PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！108举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！108三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！109举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！109PPT内容完整的基本格式总分总110PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总110PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲111PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版112PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计112PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底113PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底113PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫114PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。115关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；115关①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234116关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234116关键页设计封面PPT的美观性117关键页设计封面PPT的美观性117关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息118关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息118关封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。119关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；119关键页4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123120关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123120关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录121关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录121关键页设计目录页PPT的美传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录122关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录122关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。123关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。123关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。124关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。124关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。125关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。125关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。126关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。126关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。127关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。128关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。128关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。129关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。129关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。130关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1312章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1312章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过132一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性132一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过133123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性133123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1341一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1341一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标135标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性135标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1361传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1361传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页137关键页设计

标题栏PPT的美观性137关键页设计标题栏PPT的美观性138请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏138请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页139如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性139如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素140如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性140如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；141边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性141边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性142模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性142模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素143左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性143左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP144PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计144PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过154请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。154请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大155要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少

ERCP治疗胆管结石的护理查房

ERCP治疗胆管结石的护理查房病史简介患者，女，40岁，1天前不洁饮食后出现上腹部疼痛,以中上腹部明显,呈阵发性加重,伴恶心,无呕吐。现在患者为求进一步治疗于今日来我院就诊，上腹部CT示：肝内、外胆管扩张并结石。门诊以“腹痛待查”收入院。查体：T:36.8℃P:88次/分R:20次/分BP:127/78mmHg精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软,无压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征(-),腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。病史简介患者，女，40岁，1天前不洁饮食后出现上腹部疼痛病史简介4-01超声胃镜：胆总管扩张，结石首先考虑。4-02行ERCP+EST术，术后诉剑突下疼痛，无恶心、呕吐，给予生长抑素、奥西康、左克、头孢等治疗。Urine-ams977.6u/L,WBC16.48G/L,HGB109g/L.4-0515pmT38.5℃,腹痛、恶心、腹泻。4-06~07间断出现畏寒、发热、剑突下疼痛。上腹部CT示：肝内外胆管扩张，胆总管下段及肝内胆管结石。15PM在放射科行ERCP+胆总管取石术。病史简介4-01超声胃镜：胆总管扩张，结石首先考虑。胆总管结石护理查房课件胆管结石概述胆管结石概述

临床表现

胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为：阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸三者并存（Charcot三联征）。临床表现胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻

如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可出现休克，中枢神经系统受抑制表现（即Reynolds五联征），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时胆管结石的治疗方法以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。胆管结石的治疗方法以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。大家一起来思考？该病人术前主要存在那些护理问题呢？大家一起来思考？该病人术前主要存在那些护理问题呢？

该病人术前主要存在哪些护理问题？①疼痛术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关。②知识缺乏缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相关知识③焦虑与担心疾病预后有关该病人术前主要存在哪些护理问题？①疼痛术前与胆囊疼痛的护理措施1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果3、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药4、适当心理护理，使用疼痛转移法。疼痛的护理措施1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸知识缺乏的护理

提供相关知识：介绍胆囊结石和ERCP相关知识，疾病的发生发展；手术的适应症，术前准备，手术的基本过程等，让病人了解相关的知识，更好的配合治疗和护理。知识缺乏的护理提供相关知识：介绍胆囊结石和ERCP相内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。

ERCP是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。ERCP的简介内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况胆总管结石护理查房课件

ERCP适应症1.梗阻性黄疸。2.疑胆道结石症、肝胆管狭窄。3.疑壶腹部肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胆管肿瘤或转移性腺癌原发灶在胆胰者。ERCP适应症1.梗阻性黄疸。

ERCP适应症4.胆道或胆囊术后综合征。5.有症状的十二指肠乳头旁憇室。6.X线检查或内窥镜检查疑有胃或十二指肠外固定性压迫者。ERCP适应症4.胆道或胆囊术后综合征。

ERCP禁忌症：·有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。·有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。·非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。·有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。·碘过敏患者（进口碘）。·精神病患者。ERCP禁忌症：ERCP微创治疗的优点⑴操作简单，诊断的确诊率高。⑵手术无需麻醉，创伤微小，病人痛苦小。⑶治疗时间短，病人恢复快，大大缩短了患者住院时间，一般只需住院7天左右，总费用低廉。⑷根据病情需要可反复多次进行。ERCP微创治疗的优点⑴操作简单，诊断的确诊率高。在ERCP的基础上,可以进行相关的技术操作：

EST---十二指肠乳头括约肌切开术ENBD---内镜下鼻胆引流术ERBD---内镜下胆道内支架引流术等介入治疗在ERCP的基础上,可以进行相关的技术操作：

EST---十术前访视心理护理病人准备

ERCP术前护理

充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加。

术前访视心理护理病人准备E术前访视

了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲清术中体位的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置，以及相关注意事项。关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为ERCP术营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围。术前访视心理护理术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑，认真解释。通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行。心理护理2.术前禁饮、禁食6—8h以上4.常规查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规等。1.常规作碘过敏实验。3.病人穿着要使用摄片的要求，不宜穿着太厚，去除有金属物品或其他影响摄影的衣着。病人准备2.术前禁饮、禁食6—8h以上4.常规查血、尿淀粉酶、出凝6.病情较重、老年患者及伴有心脑等重要疾病者给吸氧、心电监护。5.随身携带CT片、MRCP片等病人准备6.病情较重、老年患者及伴有心脑等重要疾病者给吸氧、心电监护

术前用药术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。咽部麻醉与普通胃镜相同。为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前30min常规肌肉注射山莨菪碱10mg，安定5～10mg，度冷丁25～50mg。术前用药术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。ERCP体位ERCP体位

ERCP手术过程中病人配合要点（1）应取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。（2）尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。（3）有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳。

（4）操作过程中会有异物感，恶心等，但可耐受，千万不要屏气或向外吐及自行拉出内镜，以免引起咽喉粘膜擦伤和消化道大出血等。

ERCP手术过程中病人配合要点（1）应取俯卧位，头偏向装备1.数字胃肠机或小型C臂机；2.胃镜主机和十二指肠镜；3.高频电治疗仪；4.各种带切开刀的造影导管，斑马导丝，球囊，胆道支架，鼻胆管等5.笔记本电脑,录像软件（天敏系列）等；6.药物：生理盐水，泛影葡胺（非离子造影剂:优维显），庆大霉素等；装备1.数字胃肠机或小型C臂机；装备：高频电治疗仪，十二指肠镜，带切开刀的造影导管，斑马导丝装备：高频电治疗仪，十二指肠镜，带切开刀的造影导管，斑马导丝装备：胆道支架，鼻胆管，电脑装备：胆道支架，鼻胆管，电脑

ERCP+EST+ENBD

手术过程简介ERCP+EST+ENBD

手胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件

1、将十二指肠镜插入十二指肠球部及降部

1、将十二指肠镜插入十二指肠球部及降部

胆总管结石护理查房课件2、寻找括约肌乳头

乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状。2、寻找括约肌乳头。3、插管

找到乳头后，将导管选择性送入胆管3、插管胆总管结石护理查房课件

4、造影

导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造影剂：30%泛影葡胺4、造影导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造胆总管结石护理查房课件

5、插入导丝，然后导入切开刀

5、插入导丝，然后导入切开刀

6、切开乳头肌

6、切开乳头肌

胆总管结石护理查房课件7、取出结石

（1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小的结石会随胆汁自然排出。

7、取出结石（1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件胆总管结石护理查房课件（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出。（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监胆总管结石护理查房课件网篮取出的结石网篮取出的结石

（3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm，须采用各类碎石器，操作过程类似于网篮取石，抓取结石后粉碎。

（3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm胆总管结石护理查房课件（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出

ERCP:嵌顿结石取出来啦，很有成就感哦！ERCP:嵌顿结石取出来啦，很有成就感哦！

（5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，可在术后留鼻胆管或放置塑料支架，以引流胆汁及小结石。

（5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，术后放置鼻胆管引流，腹痛、黄疸、发热消失，舒服极了，哈哈哈！手术后禁食8小时，术后3小时，24小时测淀粉酶，常规应用生长抑素2天，注意观察腹痛等有无并发症情况。术后放置鼻胆管引流，腹痛、黄疸、发热消失，舒服极了，哈哈哈！胆总管结石护理查房课件

术后护理1一般护理2、饮食护理3、鼻胆管护理4、并发症的观察与护理术后护理1一般护理1、一般护理

（1）术后患者卧床休息12～48h，重症患者延长卧床时间。（2）严密观察生命体征病情变化，并需注意患者大便中有无碎结石排出。1、一般护理

（1）术后患者卧床休息12～48h，重症

（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌治疗。（4）术后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有异常继续复查，直到恢复正常。（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑

2、饮食护理

（1）术后禁食24h，如淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状方进食。（2）饮食由无脂流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质（3）避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进普食。2、饮食护理3、鼻胆管护理(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出。如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应再做一新记号，并保留老记号，固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。3、鼻胆管护理(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号

(2)保持鼻胆管引流通畅引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量＞300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。(2)保持鼻胆管引流通畅引流管勿扭曲、折叠，以免影有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：(1)胆汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮状物较多；(2)胆汁引流量突然减少；(3)合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：(1)胆汁引

冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞引流液的观察(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液1～2天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般3～4天后可能转为棕黄色或浅黄色。(2)如引流量少(50~200ml/d），且色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内。引流液的观察(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液1～(3)

口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。(4)

拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。(3)口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故4、并发症的观察护理

（1）术后胰腺炎发病率为1%-6%，临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶升高。与术中损伤胰管，胰管内压力过高有关。术后要注意倾听患者的主诉，观察腹痛情况，有无腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。4、并发症的观察护理

（1）术后胰腺炎发病率为

如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在3～5天可恢复。如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部

（2）胆道感染

多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管内已有细菌生长，感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症。术中严格无菌操作，术后严密观察体温及血常规变化，给予抗生素治疗。（2）胆道感染多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管

（3）出血

一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部喷肾上腺素，或用电凝、金属夹止血.

迟发性出血可能在48～72h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，应用止血药，并做好术前准备。（3）出血一般出血多表现为术中切口渗血,

（4）穿孔

如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔。术后应密切观察患者腹胀腹痛情况，有无腹膜刺激症状，如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心率增快，血压下降提示肠穿孔，应及时报告医生。（4）穿孔如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠

（5）低血糖

胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP术后易出现低血糖反应,发生时间为术后10～20h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。（5）低血糖胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERC大家一起来思考？该病人术后主要存在那些护理问题呢？大家一起来思考？该病人术后主要存在那些护理问题呢？

1疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关.2焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关.3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关.5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.1疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关.9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.10活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关11舒适的改变与腹部疼痛及ENBD引流有关.7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰1：疼痛-与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关I1：观察疼痛的部位、性质、程度、诱因，轻者予以心理安慰等转移注意力方法I2：嘱患者卧床休息,遵医嘱予以消炎等对症处理.1：疼痛-与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关I12焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关I1：热情接待病人，减轻病人的陌生感。I2：介绍本病的手术护理及饮食控制知识.I3：告知本病治疗的进程，减轻患者的紧张恐惧心里I4：启动家属支持，稳定患者情绪2焦虑与不了解病情,担心手术及预后有关I1：热情接待3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.

I1：向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解，使其能够积极配合治疗I2：术前训练俯卧位，每日两次，每次30分，使患者在术中更好的配合手术I3：向患者及家属介绍术前、术后饮食方面的注意事项3知识缺乏:缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关.

I1：给予营养支持,加强基础护理和生活护理.I2：遵医嘱给予静脉营养和抗感染治疗,作好饮食方面的指导和皮肤护理.4营养失调:低于机体需要量与胆道疾病致肝功能损害及5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.

I1提供相关知识,告知病人若皮肤瘙不可用手抓挠,防止抓破皮肤I2保持皮肤清洁:可用温水擦洗皮肤.I3保持床单位整洁干燥.5有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄

6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.

I1:向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解.I2：简单介绍内镜室环境及告知操作医生,减轻陌生感.I3介绍已做过ERCP术的病友,促进病友之间的交流

6恐惧与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.

7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.

I1：术后应严密观察病情,如血尿定粉酶、生命体征、引流液、腹胀腹痛、恶心呕吐、黑便等I2：遵医嘱用抑酸抑酶药物，如生长抑素、依普比善、加贝脂等I3：合理使用抗生素，定时冲洗鼻胆管7潜在并发症:胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关.

I1：严密监测病人生命体征,遵医嘱静脉补充足量的液体I2：准确记录出入量及引流液.8有体液不足的危险与术后禁食.ENBD引流等有关9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.

I1：固定好ENBD管,并尽量美观.I2：告知病人插管只是暂时的,并宣教相关知识,介绍ENBD的重要性.11.12.18:42O9拔除ENBD.患者无不适主诉.9自我形象紊乱与插ENBD连接负压吸引器有关.

I110活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关

I1：加强静脉营养,提高病人机体抵抗力.I2：嘱患者卧床休息.I3:定时测生命体征.10活动无耐力与术后禁食.机体抵抗力下降有关

I1：

11舒适的改变与腹部疼痛及ENBD引流有关I1：协助病人变换体位使之保持舒适的体位.I2：妥善固定引流管.I3:及时倾倒引流液,保持床单位整洁.I4:做好口腔护理.11舒适的改变与腹部疼痛及ENBD引流有关如何对这个病人进行出院宣教？1、注意休息，适当活动，避免劳累及精神高度紧张。2、养成良好的饮食规律，宜选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻、辛辣、刺激性及海鲜贝壳类食物，避免饱餐，宜少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以保持大便通畅。3、术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查治疗如何对这个病人进行出院宣教？1、注意休息，适当活动，避免劳累听了就忘了~~~看了就懂了~~~做了就会了~~~与大家共勉：听了就忘了~~~与大家共勉：谢谢！谢谢！PPT制作思路及技巧250PPT制作思路及技巧95调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题251调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现252学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式253PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理98PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案254PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案99PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。255PPT的逻辑性讨论：小要求：100PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？256PPT的逻辑性PPT：101PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考257PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223258PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况259PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴260PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具261PPT的逻辑性金字塔逻