财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件

物联网分析技术案例分析3:医疗保险的欺诈发现物联网分析技术1案例背景商业社会,欺诈无处不在,各种欺诈现象对正常的经济、生活次序造成极大的危害。以下是一些典型的欺诈表现:1.百度推广/莆田系医院2.电信诈骗伪造银行卡4.证券业中的关联交易5.企业偷逃税6.电信服务中欺诈性收费7.保险行业的虚假索赔如何有效预防欺诈?魔高一尺道高一丈,随着各种新业务的发展,欺诈总会表现出新的特征!欺诈具有很强的行业特色。案例背景2案例背景1医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤,丧失劳动能力后的治疗费用及服务,给予物质帮助的一种社会保险制度。投保人(患者)、医疗机构(医院)、医保机构(保险公司)三者间的业务逻辑我国的医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险1.社会医疗保险是国家通过立法的形式对社会成员强制征缴社会医疗保险基金,用以对其中患有疾病、伤残者给予基本医疗保障的种社会经济保障制度2.商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费,当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时,保险公司承担给付保险金责任的保险合同。案例背景13案例背景2医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法,向医保基金管理杋构骗取医保基金或医保待遇的行为这一行为具有两个基本特征、是主观表现为直接故意,并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的,二、是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相,即故意虚构未曾发生的保险事故,或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度,以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。案例背景24案例背景3随着我国医疗保险事业的迅速的发展,我国医保的覆盖面不断打大,包括了城保、镇保、个保、居保等等。保证医疗保险资金正常运作,规避潜在运营风险的前提条件是判断出医保欺诈行为。然而利用数学建模的方法分析医保欺诈行为,建立医保欺诈行为的模型,可为评判医保欺诈行为提供科学的理论依据案例背景35问题提出(医保欺诈的常用手段)11、医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有冒用他人医疗保险证、卡就医;异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销;“挂床”住院就医;要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品,由他人代作或代用等2、医疗保险机构(药店)的欺诈、违规行为。使用的方式主要有伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等系列作假行为,如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等,无不与医疗机构的工作人员有关此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用,较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴等)改为医保支付病种;向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。问题提出(医保欺诈的常用手段)16问题提出(医保欺诈的常用手段)23、医疗保险机构(药店)和参保患者合谋的欺诈、违规行为。使用的方式主要有:虚开医保基金报销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料4、不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有不法分子冒用医疗保险经办机构名义,虚构退返医疗保险金、社保卡发生故障、医保缴费交易出现故障、医保卡欠费封锁、医保卡透支以及涉嫌购买非法药品等虚假信息,要求参保人员提供身份证号码医保卡号码及密码等个人信息,并要求其对某个银行账户进行转款等,试图骗取参保人员信息及钱财问题提出(医保欺诈的常用手段)27数据理解与数据准备数据集概况:名型宽度小数横投保人信息表Pw学种4yHolderID33投识人编险歌揣险,伤残险}MEDvode0治疗代码CD.McD数值小93PolicyHolder.savSex芓行称兴型度小数医疗机构信息表区了品健机称的号机构大关specialty字符毕B13Location置代5Providersay330医疗保湿机款号无PolicyHolderID人编号PolicyHolderStatus字待3788医厅险机构服务英ther,Allothe索赔信息表Procedure10s住院时长FirstDayorsay100院结束数值N9保费要盖TotalBilled莎值9无无无无无无数值93支付金额数据理解与数据准备8数据描述数据分布描述信息表的简丹布分对信表的单分布介析区厅代机朋务英别断投人理过程代FA眼势地点志付金Policy._Holder.sav住院开始时位孟代疗保机构单金支付全额电点v供费数据描述9投保人的分布特征F龄伤残险两个保险投保人年龄分布有差异,或许可以为后面的保险条款分析、不同年龄的索赔分析有用投保人的分布特征10财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件11财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件12财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件13财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件14财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件15财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件16财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件17财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件18财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件19财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件20财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件21财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件22财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件23财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件24财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件25财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件26财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件27财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件28财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件29财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件30财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件31物联网分析技术案例分析3:医疗保险的欺诈发现物联网分析技术32案例背景商业社会,欺诈无处不在,各种欺诈现象对正常的经济、生活次序造成极大的危害。以下是一些典型的欺诈表现:1.百度推广/莆田系医院2.电信诈骗伪造银行卡4.证券业中的关联交易5.企业偷逃税6.电信服务中欺诈性收费7.保险行业的虚假索赔如何有效预防欺诈?魔高一尺道高一丈,随着各种新业务的发展,欺诈总会表现出新的特征!欺诈具有很强的行业特色。案例背景33案例背景1医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤,丧失劳动能力后的治疗费用及服务,给予物质帮助的一种社会保险制度。投保人(患者)、医疗机构(医院)、医保机构(保险公司)三者间的业务逻辑我国的医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险1.社会医疗保险是国家通过立法的形式对社会成员强制征缴社会医疗保险基金,用以对其中患有疾病、伤残者给予基本医疗保障的种社会经济保障制度2.商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费,当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时,保险公司承担给付保险金责任的保险合同。案例背景134案例背景2医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法,向医保基金管理杋构骗取医保基金或医保待遇的行为这一行为具有两个基本特征、是主观表现为直接故意,并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的,二、是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相,即故意虚构未曾发生的保险事故,或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度,以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。案例背景235案例背景3随着我国医疗保险事业的迅速的发展,我国医保的覆盖面不断打大,包括了城保、镇保、个保、居保等等。保证医疗保险资金正常运作,规避潜在运营风险的前提条件是判断出医保欺诈行为。然而利用数学建模的方法分析医保欺诈行为,建立医保欺诈行为的模型,可为评判医保欺诈行为提供科学的理论依据案例背景336问题提出(医保欺诈的常用手段)11、医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有冒用他人医疗保险证、卡就医;异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销;“挂床”住院就医;要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品,由他人代作或代用等2、医疗保险机构(药店)的欺诈、违规行为。使用的方式主要有伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等系列作假行为,如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等,无不与医疗机构的工作人员有关此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用,较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴等)改为医保支付病种;向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。问题提出(医保欺诈的常用手段)137问题提出(医保欺诈的常用手段)23、医疗保险机构(药店)和参保患者合谋的欺诈、违规行为。使用的方式主要有:虚开医保基金报销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料4、不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有不法分子冒用医疗保险经办机构名义,虚构退返医疗保险金、社保卡发生故障、医保缴费交易出现故障、医保卡欠费封锁、医保卡透支以及涉嫌购买非法药品等虚假信息,要求参保人员提供身份证号码医保卡号码及密码等个人信息,并要求其对某个银行账户进行转款等,试图骗取参保人员信息及钱财问题提出(医保欺诈的常用手段)238数据理解与数据准备数据集概况:名型宽度小数横投保人信息表Pw学种4yHolderID33投识人编险歌揣险,伤残险}MEDvode0治疗代码CD.McD数值小93PolicyHolder.savSex芓行称兴型度小数医疗机构信息表区了品健机称的号机构大关specialty字符毕B13Location置代5Providersay330医疗保湿机款号无PolicyHolderID人编号PolicyHolderStatus字待3788医厅险机构服务英ther,Allothe索赔信息表Procedure10s住院时长FirstDayorsay100院结束数值N9保费要盖TotalBilled莎值9无无无无无无数值93支付金额数据理解与数据准备39数据描述数据分布描述信息表的简丹布分对信表的单分布介析区厅代机朋务英别断投人理过程代FA眼势地点志付金Policy._Holder.sav住院开始时位孟代疗保机构单金支付全额电点v供费数据描述40投保人的分布特征F龄伤残险两个保险投保人年龄分布有差异,或许可以为后面的保险条款分析、不同年龄的索赔分析有用投保人的分布特征41财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件42财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件43财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件44财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件45财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件46财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件47财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件48财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件49财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件50财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件51财经物联网系统案例分析3：医疗保险的欺诈发现课件52财经物联网系统案例分析3：