股骨颈骨折护理查房(同名872)课件

骨科护理查房股骨颈骨折骨科护理查房股骨颈骨折一、疾病相关知识介绍二、病例汇报三、提出护理问题四、术后功能锻炼五、出院指导六、新知识点一、疾病相关知识介绍一、疾病相关知识介绍股骨颈骨折：是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内，故又称为股骨颈囊内骨折,是一种老年人常见的骨折。根据统计，骨折患者中股骨颈骨折占3.55%。一、疾病相关知识介绍股骨颈骨折：是指由股骨头下至股骨颈基底部股骨颈骨折护理查房(同名872)课件分类股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折的解剖部位。②骨折线的方向。③骨折移位程度。

分类股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型、经颈型和基底型。

根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型、经颈型和基底根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型

治疗一、非手术治疗适用于：无明显移位、“嵌顿”型；外展骨折；或患者不能耐受手术。方法:复位与固定二：手术治疗适用于：1、内收型骨折、有移位的骨折：2、65岁以上老年病人的股骨头下型骨折；3、青少年股骨颈骨折、股骨颈骨折陈旧不愈合以及影响功能的畸形骨折。方法：①闭合复位内固定②切开复位内固定③人工关节置换术。治疗一、非手术治疗适用于：无明显移位、“嵌顿”型；外展骨折；二、病例汇报5床洪翠霞女80岁住院号：201602982患者系2.4“不慎摔倒，臀部着地，当即感右髋部疼痛来我院就诊”急诊射片示“右股骨颈骨折”收住我科。专科检查：髋关节：外展、外旋畸形，患肢短缩压痛、轴向叩击痛，活动度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋均受限。二、病例汇报5床洪翠霞女80岁住院号：2016入院时：T36.9°P75次\分R18次\分BP127\61mmHg,糖尿病、高血压病史多年，脑梗塞病史多年。2.12在全麻下行人工股骨头置换术，术后Ⅰ级护理、糖尿病饮食、留置导尿、伤口引流管一根，遗嘱予以消炎、护胃、活血、化痰等对症治疗。入院时：T36.9°P75次\分R18次\分BP1术前术后术前术后三、术前护理问题P1：疼痛—与骨折有关（2、4）I1：1、协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于嘈杂

2、心理护理：尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。

3、指导病人使用分散注意力的方法来缓解疼痛如：如听音乐、停广播、看电视等

4、必要时给予止痛药：如氨芬曲马多、塞来昔布口服、帕瑞昔布静推、氟比洛芬酯静滴等。O1：护理评价：疼痛缓解，患者能够接受护理指导，并配合治疗。（2、21）三、术前护理问题P1：疼痛—与骨折有关（2、4）P2：焦虑-与骨折部位疼痛，担心治疗效果有关（2、4）I2：1、热情接待病人，向病人及家属介绍与病情有关的问题

2、鼓励病人叙述紧张、焦虑的心理感受，向病人及家属说明治疗的安全性和必要性及治疗效果，帮助病人树立信心

3、耐心解答病人的问题，建立良好的护患关系02：护理评价：患者能够适应住院环境，配合治疗（2、9）P2：焦虑-与骨折部位疼痛，担心治疗效果有关（2、4）P3：躯体活动障碍-与股骨颈骨折有关（2、4）I3：1、与病人一起制定适宜的锻炼计划并指导实施。

3、指导患者练习深呼吸、吹气球、进行下肢肌肉的等长收缩。

3、鼓励患者进行主动及被动活动上下关节。O3：护理评价：患者在指导下合理活动（2、8）P3：躯体活动障碍-与股骨颈骨折有关（2、4）P4有皮肤完整性受损的危险-与骨折和活动障碍有关（2、4）I4：1、向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮，使用气垫床。

2、保持皮肤清洁、健康和床单位平整干燥，按时用塞肤润按摩受压部位。

3、协助病人更换体位，平卧位和健侧卧位交替，骨折愈合后可向患侧卧位，建立翻身卡。O4：护理评价：皮肤完好，无压疮发生（2、21）P4有皮肤完整性受损的危险-与骨折和活动障碍有关（2、4）P5：知识缺乏（2、4）I5：1、向病人及家属介绍疾病相关知识及术后注意事项

2、经常和患者及家属交流增加患者的知识

3、指导患者进行相应的功能锻炼O5：患者及家属对疾病有初步的认识，并能配合进行正确的功能锻炼（2.16）P5：知识缺乏（2、4）术后护理问题P1疼痛——与手术有关（2、11）I1保持患肢外展中立位，制动。

2给与心理疏导，指导放松的技巧，如听音乐，听广播，看书等，转移注意力。

3保持病房环境安静，操作时动作轻柔。

4适度调节病房的光线亮度，避免刺激。

5必要时遵医嘱给与止痛药，临床常用如氨芬曲马多，赛来昔布口服，帕瑞昔布静推，氟比洛芬酯静滴等，并观察药物不良反应。

6观察术后镇痛泵的使用效果，使用完毕后应尽快通知麻醉科拔管。

O患者主诉疼痛较前缓（2、14）术后护理问题P1疼痛——与手术有关（2、11）P2：有管道脱落的危险-与术后留置伤口引流管及导尿管有关（2、11）I2：1、向病人及家属介绍留置伤口引流及导尿管的目的及注意事项。

2、妥善固定引流管及导尿管并在床尾放置防脱落标识，保持引流通畅，防止扭曲、滑脱或脱落。

3、严格交接班，加强巡视。O2：护理评价：患者2、13日自行拔出引流管，导尿管2、14已拔除。P2：有管道脱落的危险-与术后留置伤口引流管及导尿管有关（2P3潜在并发症：下肢静脉血栓、假体脱位、肺部感染，伤口感染及泌尿系统感染、便秘I31预防下肢血栓形成①患肢保暖，防止冷刺激引起的经脉痉挛血液淤滞。②观察患者远端血运温度颜色肿胀程度，发现异常及时通知医生。③告知患者静脉血栓的形成及其危害性，加强功能锻炼。在床上行股四头肌腓肠肌的等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，逐渐增加活动量。

2预防假体脱位：协助患者保持双下肢外展中立位，将患肢平放在床上，两腿之间夹一软枕，防止内收内旋位，为保持肢体位置，可穿丁字鞋，翻身时为左右45°侧翻，禁止侧身至90°，如必须侧位时两腿之间必须放枕头，防止内收内旋位；

3预防肺部感染①保持并室内空气新鲜，开窗通风。②教会患者正确的排痰方式，鼓励多咳嗽，协助其翻身拍背。③鼓励患者手拉吊环锻炼，增强肺活量。P3潜在并发症：下肢静脉血栓、假体脱位、肺部感染，伤口感染及4预防伤口感染①保持伤口敷料的清洁干燥，如有渗血及时通知医生换药。②术后妥善固定引流管，保持引流管的通畅。③密切观察生命体征，特别是体温情况，遵医嘱按时准确应用抗生素。5预防泌尿系统感染①告知患者预防泌尿系统感染的重要性。②鼓励患者多饮水。③每日会阴擦洗2次。训练膀胱功能，定时夹放，可每2~3小时开放一次。6、鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜蔬菜和水果，多饮水以利大便通畅。必要时遵医嘱给予开塞露納肛，酚酞片及莫沙比利口服。O3患者未出现并发症（2、21）4预防伤口感染①保持伤口敷料的清洁干燥，如有渗血及时通知医生四、功能锻炼功能锻炼指导：功能锻炼是在无痛情况下进行，并遵循早期开始、循序渐进、被动加主动、等长加等长的原则，具体方法如下：①踝泵运动及股四头肌等长收缩运动：术后第一天麻醉作用消失后，主动用力行踝关节背伸跖屈运动，每2h做20次并辅以下肢肌肉被动按摩，之后进行股四头肌静力行收缩运动，指导用最大力量绷紧大腿，同时将膝关节用力压向床面，维持10s，然后放松5s,重复20次，3/d，以不感到疲劳为度；②下肢关节康复器（CPM）运动：术后第三天拔除伤口引流管后，指导在主动锻炼的基础上进行关节持续被动运动锻炼，2/d，每次30-40min;四、功能锻炼功能锻炼指导：功能锻炼是在无痛情况下进行，并遵循③髋关节、膝关节屈曲运动：说明术后第1周即可开始髋关节、膝关节屈曲运动，方法是平卧，趾尖朝上，手臂放于身体两侧，足跟贴于床边，屈曲髋关节、膝关节，再恢复到开始的姿势，重复20次，2/d，告知还可以坐于床边，双腿下垂，应避免左右摆动；④下地训练：鼓励尽早下地，行骨水泥固定者3d即可在医生指导下下床活动，一般主张在健侧肢体方向下地。告知在训练中出现高热、伤口严重出血、患肢严重肿胀，有血栓形成时不能进行康复训练。③髋关节、膝关节屈曲运动：说明术后第1周即可开始髋关节、膝关功能锻炼图踝泵运动功能锻炼图踝泵运动直腿太高运动动能锻炼图直腿太高运动动能锻炼图功能锻炼图扶助行器行走功能锻炼图扶助行器行走出院指导（1）康复指导：嘱出院后继续进行股四头肌、臀肌的训练和行走锻炼，鼓励肥胖病人减肥，以减轻对下肢的负重，为病人制定逐步弃拐行走计划，双拐行走6周，单拐行走6周，使用单拐时，告知拐杖应卧于健侧。（2）预防再损伤指导：术后6个月内避免做内收、内旋，外旋和屈髋大于90°的动作，交待不宜坐低凳，不宜做下蹲动作，不宜跷“二郎腿”，不要试图按常规方法等鞋袜等。（3）复诊指导：要求病人必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。若出现患侧局部胀痛，肢体爆裂声、感觉关节脱臼，局部切口出现红、肿、热、痛，应及时就诊。出院指导（1）康复指导：嘱出院后继续进行股四头肌、臀肌的训练股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓的预防性护理对策术前护理①明确病因：静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和血液呈高凝状态。股骨颈骨折多为老年人,多合并多系统、多器官生理机能退变和器质性病变,加上股骨本身造成的肢体活动受限,人工关节置换术中长时间的被动体位,下肢过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产热的损伤都使临近血管受到间接损伤的几率大大增加②做好术前评估：护士详细了解患者身体状况、疾病的治疗经过、服药情况,完善术前检查。特别是对于高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有下肢深静脉血栓形成史及严重外伤史术后易发生下肢深静脉血栓。股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓的预防性护理对策术前护理①明临床工作中术前常规进行下肢彩超检查,对于深静脉血栓高发人群根据临床需要可以增加下肢彩超检查次数。③心理护理：突发股骨颈骨折使患者生活不能自理,患者会感到沮丧、懊恼,加上对治疗效果的担忧,部分患者哭闹、生闷气、不吃饭,护理人员应热情服务、倾听患者诉说,对患者提出的疑问耐心解答。并在护理工作中使用肢体语言,如搀扶老人、抚摸患者的手等取得患者的信任。根据患者文化水平给予讲解疾病发展经过、治疗过程、股骨颈骨折术后易发生下肢深静脉血栓的原因以及后果引起患者重视,并简要介绍患者需要配合的工作,使患者主动参与到预防血栓治疗中。临床工作中术前常规进行下肢彩超检查,对于深静脉血栓高发人④生活护理：劝导吸烟者戒烟,给予饮食指导。糖尿病患者给予糖尿病饮食,根据医嘱胰岛素应用术前控制血糖8.6mmol/L。老年人胃肠功能退化,根据患者爱好给予高热量、高蛋白、低脂、低胆固醇饮食,如鸡蛋、鱼汤、肉丝面、豆制品等。多食新鲜水果、蔬菜,因患者卧床肠蠕动减慢,给予芹菜、韭菜等粗纤维食物预防便秘。增加水的摄入,饮水2000ml/d,防止进液不足发生血液粘滞造成血栓形成。⑤抗凝药物应用：采用肝素钠皮下注射的方法预防下肢深静脉血栓。患者入院当日,查凝血功能,血凝正常的患者即给予肝素钠4000U皮下注射,1次/d,用至术前12h停药,肝素钠有利尿作用,注意进水量,必要时静脉补液。④生活护理：劝导吸烟者戒烟,给予饮食指导。糖尿病患者给⑥促进静脉回流：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦,这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。耐心向患者解释踝泵运动、股四头肌锻炼的意义和重要性。抬高患肢,膝关节下垫软垫,指导患肢做足踝关节运动,即跖屈背伸活动200次/h,以患者不劳累为度。并做股四头肌等长收缩100次/h。鼓励健侧肢体主动运动,抬腿、屈伸、外展、内收,并增加上肢的活动次数,指导患者深呼吸,督促患者完成深呼吸,15次/h。⑥促进静脉回流：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉术后护理①抗凝药物应用：低分子肝素在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能术后12h即开始应用肝素钠4000U,1次/d皮下注射。关节置换术后手术创伤大,术后不用止血药,密切注意切口引流管的引流情况,引流液>100ml/h,颜色鲜红及时报告医生。注意观察肢体粗细,有无水肿、皮肤温度有无增高。术后7d测凝血功能1次,观察凝血机制有无异常,抗凝药物用至术后7~10d。②早期功能锻炼患者回病房,生命体征平稳即给予双下肢电动气压仪,20min/次,2次/d。麻醉恢复后鼓励患者进行主动运动,如踝泵运动、抬腿、双下肢的屈伸活动,鼓励患者下床活动,多数患者因惧怕疼痛不愿尽早下床,要做好患者思想工作。因病情需要不能下床者进行床上活动,如坐起、伸蜷腿、抬腿、翻身、扩胸运动等。术后护理①抗凝药物应用：低分子肝素在抑制血栓形成的同时股骨颈骨折患者存在静脉血栓形成的三大高发因素,只要医护人员在药物抗凝治疗的基础上重视患者液体补充、加强患者早期功能锻炼、重视肌肉泵的作用,可以有效降低股骨颈骨折术后深静脉血栓的发生,促进患者顺利康复。中国实用医药2016年1月第11卷第2期ChinaPracMed,Jan2016,Vol.11,No.2股骨颈骨折患者存在静脉血栓形成的三大高发因素,只

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护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则股骨颈骨折护理查房(同名872)课件骨科护理查房股骨颈骨折骨科护理查房股骨颈骨折一、疾病相关知识介绍二、病例汇报三、提出护理问题四、术后功能锻炼五、出院指导六、新知识点一、疾病相关知识介绍一、疾病相关知识介绍股骨颈骨折：是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内，故又称为股骨颈囊内骨折,是一种老年人常见的骨折。根据统计，骨折患者中股骨颈骨折占3.55%。一、疾病相关知识介绍股骨颈骨折：是指由股骨头下至股骨颈基底部股骨颈骨折护理查房(同名872)课件分类股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折的解剖部位。②骨折线的方向。③骨折移位程度。

分类股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型、经颈型和基底型。

根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型、经颈型和基底根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型

治疗一、非手术治疗适用于：无明显移位、“嵌顿”型；外展骨折；或患者不能耐受手术。方法:复位与固定二：手术治疗适用于：1、内收型骨折、有移位的骨折：2、65岁以上老年病人的股骨头下型骨折；3、青少年股骨颈骨折、股骨颈骨折陈旧不愈合以及影响功能的畸形骨折。方法：①闭合复位内固定②切开复位内固定③人工关节置换术。治疗一、非手术治疗适用于：无明显移位、“嵌顿”型；外展骨折；二、病例汇报5床洪翠霞女80岁住院号：201602982患者系2.4“不慎摔倒，臀部着地，当即感右髋部疼痛来我院就诊”急诊射片示“右股骨颈骨折”收住我科。专科检查：髋关节：外展、外旋畸形，患肢短缩压痛、轴向叩击痛，活动度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋均受限。二、病例汇报5床洪翠霞女80岁住院号：2016入院时：T36.9°P75次\分R18次\分BP127\61mmHg,糖尿病、高血压病史多年，脑梗塞病史多年。2.12在全麻下行人工股骨头置换术，术后Ⅰ级护理、糖尿病饮食、留置导尿、伤口引流管一根，遗嘱予以消炎、护胃、活血、化痰等对症治疗。入院时：T36.9°P75次\分R18次\分BP1术前术后术前术后三、术前护理问题P1：疼痛—与骨折有关（2、4）I1：1、协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于嘈杂

2、心理护理：尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。

3、指导病人使用分散注意力的方法来缓解疼痛如：如听音乐、停广播、看电视等

4、必要时给予止痛药：如氨芬曲马多、塞来昔布口服、帕瑞昔布静推、氟比洛芬酯静滴等。O1：护理评价：疼痛缓解，患者能够接受护理指导，并配合治疗。（2、21）三、术前护理问题P1：疼痛—与骨折有关（2、4）P2：焦虑-与骨折部位疼痛，担心治疗效果有关（2、4）I2：1、热情接待病人，向病人及家属介绍与病情有关的问题

2、鼓励病人叙述紧张、焦虑的心理感受，向病人及家属说明治疗的安全性和必要性及治疗效果，帮助病人树立信心

3、耐心解答病人的问题，建立良好的护患关系02：护理评价：患者能够适应住院环境，配合治疗（2、9）P2：焦虑-与骨折部位疼痛，担心治疗效果有关（2、4）P3：躯体活动障碍-与股骨颈骨折有关（2、4）I3：1、与病人一起制定适宜的锻炼计划并指导实施。

3、指导患者练习深呼吸、吹气球、进行下肢肌肉的等长收缩。

3、鼓励患者进行主动及被动活动上下关节。O3：护理评价：患者在指导下合理活动（2、8）P3：躯体活动障碍-与股骨颈骨折有关（2、4）P4有皮肤完整性受损的危险-与骨折和活动障碍有关（2、4）I4：1、向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮，使用气垫床。

2、保持皮肤清洁、健康和床单位平整干燥，按时用塞肤润按摩受压部位。

3、协助病人更换体位，平卧位和健侧卧位交替，骨折愈合后可向患侧卧位，建立翻身卡。O4：护理评价：皮肤完好，无压疮发生（2、21）P4有皮肤完整性受损的危险-与骨折和活动障碍有关（2、4）P5：知识缺乏（2、4）I5：1、向病人及家属介绍疾病相关知识及术后注意事项

2、经常和患者及家属交流增加患者的知识

3、指导患者进行相应的功能锻炼O5：患者及家属对疾病有初步的认识，并能配合进行正确的功能锻炼（2.16）P5：知识缺乏（2、4）术后护理问题P1疼痛——与手术有关（2、11）I1保持患肢外展中立位，制动。

2给与心理疏导，指导放松的技巧，如听音乐，听广播，看书等，转移注意力。

3保持病房环境安静，操作时动作轻柔。

4适度调节病房的光线亮度，避免刺激。

5必要时遵医嘱给与止痛药，临床常用如氨芬曲马多，赛来昔布口服，帕瑞昔布静推，氟比洛芬酯静滴等，并观察药物不良反应。

6观察术后镇痛泵的使用效果，使用完毕后应尽快通知麻醉科拔管。

O患者主诉疼痛较前缓（2、14）术后护理问题P1疼痛——与手术有关（2、11）P2：有管道脱落的危险-与术后留置伤口引流管及导尿管有关（2、11）I2：1、向病人及家属介绍留置伤口引流及导尿管的目的及注意事项。

2、妥善固定引流管及导尿管并在床尾放置防脱落标识，保持引流通畅，防止扭曲、滑脱或脱落。

3、严格交接班，加强巡视。O2：护理评价：患者2、13日自行拔出引流管，导尿管2、14已拔除。P2：有管道脱落的危险-与术后留置伤口引流管及导尿管有关（2P3潜在并发症：下肢静脉血栓、假体脱位、肺部感染，伤口感染及泌尿系统感染、便秘I31预防下肢血栓形成①患肢保暖，防止冷刺激引起的经脉痉挛血液淤滞。②观察患者远端血运温度颜色肿胀程度，发现异常及时通知医生。③告知患者静脉血栓的形成及其危害性，加强功能锻炼。在床上行股四头肌腓肠肌的等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，逐渐增加活动量。

2预防假体脱位：协助患者保持双下肢外展中立位，将患肢平放在床上，两腿之间夹一软枕，防止内收内旋位，为保持肢体位置，可穿丁字鞋，翻身时为左右45°侧翻，禁止侧身至90°，如必须侧位时两腿之间必须放枕头，防止内收内旋位；

3预防肺部感染①保持并室内空气新鲜，开窗通风。②教会患者正确的排痰方式，鼓励多咳嗽，协助其翻身拍背。③鼓励患者手拉吊环锻炼，增强肺活量。P3潜在并发症：下肢静脉血栓、假体脱位、肺部感染，伤口感染及4预防伤口感染①保持伤口敷料的清洁干燥，如有渗血及时通知医生换药。②术后妥善固定引流管，保持引流管的通畅。③密切观察生命体征，特别是体温情况，遵医嘱按时准确应用抗生素。5预防泌尿系统感染①告知患者预防泌尿系统感染的重要性。②鼓励患者多饮水。③每日会阴擦洗2次。训练膀胱功能，定时夹放，可每2~3小时开放一次。6、鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜蔬菜和水果，多饮水以利大便通畅。必要时遵医嘱给予开塞露納肛，酚酞片及莫沙比利口服。O3患者未出现并发症（2、21）4预防伤口感染①保持伤口敷料的清洁干燥，如有渗血及时通知医生四、功能锻炼功能锻炼指导：功能锻炼是在无痛情况下进行，并遵循早期开始、循序渐进、被动加主动、等长加等长的原则，具体方法如下：①踝泵运动及股四头肌等长收缩运动：术后第一天麻醉作用消失后，主动用力行踝关节背伸跖屈运动，每2h做20次并辅以下肢肌肉被动按摩，之后进行股四头肌静力行收缩运动，指导用最大力量绷紧大腿，同时将膝关节用力压向床面，维持10s，然后放松5s,重复20次，3/d，以不感到疲劳为度；②下肢关节康复器（CPM）运动：术后第三天拔除伤口引流管后，指导在主动锻炼的基础上进行关节持续被动运动锻炼，2/d，每次30-40min;四、功能锻炼功能锻炼指导：功能锻炼是在无痛情况下进行，并遵循③髋关节、膝关节屈曲运动：说明术后第1周即可开始髋关节、膝关节屈曲运动，方法是平卧，趾尖朝上，手臂放于身体两侧，足跟贴于床边，屈曲髋关节、膝关节，再恢复到开始的姿势，重复20次，2/d，告知还可以坐于床边，双腿下垂，应避免左右摆动；④下地训练：鼓励尽早下地，行骨水泥固定者3d即可在医生指导下下床活动，一般主张在健侧肢体方向下地。告知在训练中出现高热、伤口严重出血、患肢严重肿胀，有血栓形成时不能进行康复训练。③髋关节、膝关节屈曲运动：说明术后第1周即可开始髋关节、膝关功能锻炼图踝泵运动功能锻炼图踝泵运动直腿太高运动动能锻炼图直腿太高运动动能锻炼图功能锻炼图扶助行器行走功能锻炼图扶助行器行走出院指导（1）康复指导：嘱出院后继续进行股四头肌、臀肌的训练和行走锻炼，鼓励肥胖病人减肥，以减轻对下肢的负重，为病人制定逐步弃拐行走计划，双拐行走6周，单拐行走6周，使用单拐时，告知拐杖应卧于健侧。（2）预防再损伤指导：术后6个月内避免做内收、内旋，外旋和屈髋大于90°的动作，交待不宜坐低凳，不宜做下蹲动作，不宜跷“二郎腿”，不要试图按常规方法等鞋袜等。（3）复诊指导：要求病人必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。若出现患侧局部胀痛，肢体爆裂声、感觉关节脱臼，局部切口出现红、肿、热、痛，应及时就诊。出院指导（1）康复指导：嘱出院后继续进行股四头肌、臀肌的训练股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓的预防性护理对策术前护理①明确病因：静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和血液呈高凝状态。股骨颈骨折多为老年人,多合并多系统、多器官生理机能退变和器质性病变,加上股骨本身造成的肢体活动受限,人工关节置换术中长时间的被动体位,下肢过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产热的损伤都使临近血管受到间接损伤的几率大大增加②做好术前评估：护士详细了解患者身体状况、疾病的治疗经过、服药情况,完善术前检查。特别是对于高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有下肢深静脉血栓形成史及严重外伤史术后易发生下肢深静脉血栓。股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓的预防性护理对策术前护理①明临床工作中术前常规进行下肢彩超检查,对于深静脉血栓高发人群根据临床需要可以增加下肢彩超检查次数。③心理护理：突发股骨颈骨折使患者生活不能自理,患者会感到沮丧、懊恼,加上对治疗效果的担忧,部分患者哭闹、生闷气、不吃饭,护理人员应热情服务、倾听患者诉说,对患者提出的疑问耐心解答。并在护理工作中使用肢体语言,如搀扶老人、抚摸患者的手等取得患者的信任。根据患者文化水平给予讲解疾病发展经过、治疗过程、股骨颈骨折术后易发生下肢深静脉血栓的原因以及后果引起患者重视,并简要介绍患者需要配合的工作,使患者主动参与到预防血栓治疗中。临床工作中术前常规进行下肢彩超检查,对于深静脉血栓高发人④生活护理：劝导吸烟者戒烟,给予饮食指导。糖尿病患者给予糖尿病饮食,根据医嘱胰岛素应用术前控制血糖8.6mmol/L。老年人胃肠功能退化,根据患者爱好给予高热量、高蛋白、低脂、低胆固醇饮食,如鸡蛋、鱼汤、肉丝面、豆制品等。多食新鲜水果、蔬菜,因患者卧床肠蠕动减慢,给予芹菜、韭菜等粗纤维食物预防便秘。增加水的摄入,饮水2000ml/d,防止进液不足发生血液粘滞造成血栓形成。⑤抗凝药物应用：采用肝素钠皮下注射的方法预防下肢深静脉血栓。患者入院当日,查凝血功能,血凝正常的患者即给予肝素钠4000U皮下注射,1次/d,用至术前12h停药,肝素钠有利尿作用,注意进水量,必要时静脉补液。④生活护理：劝导吸烟者戒烟,给予饮食指导。糖尿病患者给⑥促进静脉回流：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦,这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。耐心向患者解释踝泵运动、股四头肌锻炼的意义和重要性。抬高患肢,膝关节下垫软垫,指导患肢做足踝关节运动,即跖屈背伸活动200次/h,以患者不劳累为度。并做股四头肌等长收缩100次/h。鼓励健侧肢体主动运动,抬腿、屈伸、外展、内收,并增加上肢的活动次数,指导患者深呼吸,督促患者完成深呼吸,15次/h。⑥促进静脉回流：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉术后护理①抗凝药物应用：低分子肝素在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能术后12h即开始应用肝素钠4000U,1次/d皮下注射。关节置换术后手术创伤大,术后不用止血药,密切注意切口引流管的引流情况,引流液>100ml/h,颜色鲜红及时报告医生。注意观察肢体粗细,有无水肿、皮肤温度有无增高。术后7d测凝血功能1次,观察凝血机制有无异常,抗凝药物用至术后7~10d。②早期功能锻炼患者回病房,生命体征平稳即给予双下肢电动气压仪,20min/次,2次/d。麻醉恢复后鼓励患者进行主动运动,如踝泵运动、抬腿、双下肢的屈伸活动,鼓励患者下床活动,多数患者因惧怕疼痛不愿尽早下床,要做好患者思想工作。因病情需要不能下床者进行床上活动,如坐起、伸蜷腿、抬腿、翻身、扩胸运动等。术后护理①抗凝药物应用：低分子肝素在抑制血栓形成的同时股骨颈骨折患者存在静脉血栓形成的三大高发因素,只要医护人员在药物抗凝治疗的基础上重视患者液体补充、加强患者早期功能锻炼、重视肌肉泵的作用,可以有效降低股骨颈骨折术后深静脉血栓的发生,促进患者顺利康复。中国实用医药2016年1月第11卷第2期ChinaPracMed,Jan2016,Vol.11,No.2股骨颈骨折患者存在静脉血栓形成的三大高发因素,只

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护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）