《糖尿病与手术》课件

1糖尿病与手术1糖尿病与手术12一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前评估五、术中处理六、术后监护2一、概述23概述3概述34糖尿病发病率50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术外科手术的中老年病人15％合并糖尿病急诊手术病人23％合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高一、概述4糖尿病发病率一、概述45糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑ 面对糖尿病患者进行的外科手术↑糖尿病外科手术5糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑糖尿病外科手56

手术糖尿病？6手术糖尿病？67二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态

7二、手术对糖尿病的影响78机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用↑（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速

血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸

免疫功能异常细胞损伤/凋亡炎症组织破坏酸中毒梗死/缺血

延长住院时间、死亡

ROS转录因子细胞因子及介质感染扩散8机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用89（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,酮症发生率9（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％910血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（三）加重糖尿病并容使病情恶化10（三）加重糖尿病并容使病情恶化1011（四）手术类型对血糖的影响

★使血糖明显增高、INS需要量增高的手术胸、腹腔手术甲状腺切除骨折开放复位胰腺手术合并严重感染大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)11（四）手术类型对血糖的影响

★使血糖明显增高、INS需要1112（四）手术类型对血糖的影响

★使血糖明显降低、INS需要量减少的手术脑垂体切除肾上腺手术切除感染脏器截除坏疽肢体脓肿切开引流12（四）手术类型对血糖的影响

★使血糖明显降低、INS需要1213（四）手术类型对血糖的影响

★对血糖影响不明显的手术消化道外、不影响进食的中、小手术疝修补乳房切除大隐静脉剥离术各种介入治疗（手术时间在2小时内）13（四）手术类型对血糖的影响

★对血糖影响不明显的手术1314（五）麻醉方式对血糖的影响

全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小14（五）麻醉方式对血糖的影响

全麻对血糖影响较大，可使血糖1415

糖尿病手术？15糖尿病手术？1516三、糖尿病对手术的影响①糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而可能延误诊断治疗；16三、糖尿病对手术的影响①糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白1617②糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病对手术的影响17②糖尿病增加手术死亡率三、糖尿病对手术的影响1718③糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高三、糖尿病对手术的影响18③糖尿病患者接受手术，血糖控制不三、糖尿病对手术的影响1819三、糖尿病对手术的影响④物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原因，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开；19三、糖尿病对手术的影响④物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下1920三、糖尿病对手术的影响⑤低血糖的危险性糖尿病患者可以因为年老体弱、应用β受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶酚胺释放现象如心慌、手抖、出汗不明显而进入神经低血糖，可导致严重后果。20三、糖尿病对手术的影响⑤低血糖的危险性2021糖尿病对手术的影响病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症－手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖……

增加术后感染机会：

糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少增加患者围手术期的死亡率2倍！糖尿病术后感染率是非糖尿病人的10倍！增加术后伤口愈合的难度21糖尿病对手术的影响病程长、平时血糖控制不佳、老年患者增2122如何保障糖尿病患者

手术治疗的安全性？22如何保障糖尿病患者

手术治疗的安全性？2223术前评估术后监护术中处理23术前评估术后监护术中处理2324术前评估24术前评估2425术前评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关,也与身体基础状态有关。术前对健康状况和血糖控制做全面评估。糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。25术前评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相2526术前评估影像学肺功能血气分析气道评估26术前评估2627术前评估心电图Holter心脏彩超血压心肌酶27术前评估心电图2728术前评估尿常规尿MA彩超肾功能双肾ECT28术前评估尿常规2829术前评估粪常规+OB腹部彩超内镜29术前评估粪常规+OB2930术前评估心理评估安慰解惑30术前评估心理评估3031术前评估如β受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。31术前评估如β受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药糖尿3132术前处理（一）一般原则需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）32术前处理（一）一般原则3233术前处理（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术33术前处理（二）手术类别3334术前处理

（三）血糖控制

1．控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖34术前处理

（三）血糖控制

1．控制血糖的目的3435术前处理

（三）血糖控制---个体化

2．血糖控制水平择期手术：血糖控制在左右（FPG<7,2hPG<10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即35术前处理

（三）血糖控制---个体化

2．血糖控制水平3536急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，（2）生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖36急诊手术：3637（四）术前降糖方案的选择

1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在以下手术类别为小型手术37（四）术前降糖方案的选择

1.原口服降糖药不需变更者3738（四）术前降糖方案的选择*处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如达美康缓释片等）b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量38（四）术前降糖方案的选择*处理3839（四）术前降糖方案的选择2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在以上手术类别为中、大型手术39（四）术前降糖方案的选择2.需要用胰岛素者3940（四）术前降糖方案的选择*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗

a．三短一长

b．预混胰岛素

c．根据血糖调整胰岛素剂量40（四）术前降糖方案的选择*处理4041（四）术前降糖方案的选择胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合41（四）术前降糖方案的选择胰岛素应用的重要性4142术中处理42术中处理4243手术日的处理小型手术的处理大中型手术的处理监测血糖是前提43手术日的处理监测血糖是前提4344手术日的处理－小型手术小手术：时间短,小于1h、局麻、不需禁食

1单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好：

，HbA1c<7.0%

2无明显并发症.

44手术日的处理－小型手术小手术：时间短,小于1h、局麻、不4445手术日的处理－小型手术方法：

1.维持原治疗方案不变，术后依血糖调整

2.术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予短效胰岛素。45手术日的处理－小型手术方法：4546尽可能安排在上午的头台手术手术当晨停服口服降糖药短效药晚餐前再给长效药物第二天再给手术日的处理－小型手术46尽可能安排在上午的头台手术手术日的处理－小型手术4647手术日的处理－小型手术用胰岛素者手术当晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。用胰岛素泵者，手术当晨给与基础量术后恢复原剂量。血糖波动较大者按大中型手术处理。47手术日的处理－小型手术用胰岛素者4748手术日的处理－大中型手术中大型手术:

手术超过1小时椎管内麻醉或全麻,需禁食

1型糖尿病

2型糖尿病：正在使用胰岛素治疗

OAD血糖控制不良,血糖波动大需要进行急诊手术的所有糖尿病患者48手术日的处理－大中型手术中大型手术:4849术中血糖宜控制在之间停用口服降糖药及皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液）；双通道：分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液；手术日的处理－大中型手术49术中血糖宜控制在之间手术日的处理－大中型手术4950G-I-K液治疗单路输液，静脉输注GIK液50G-I-K液治疗单路输液，5051大中型手术——G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI 1IU／2～4g葡萄糖10%氯化钾 20mmol(1.5g)加入

1000ml液体51大中型手术——G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。葡5152G-I-K液治疗胰岛素需要量的个体化计算有肝脏疾病时

～肥胖者

～严重感染

～接受糖皮质激素治疗

～心脏搭桥手术

～52G-I-K液治疗胰岛素需要量的个体化计算5253G-I-K液治疗初始滴速每小时滴入100ml以保持血容量，及足够的葡萄糖RI用量根据每2小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。53G-I-K液治疗初始滴速5354G-I-K法胰岛素剂量的调整GIK溶液调整浓度后新GIK溶液继续静滴每2小时血糖监测～维持原浓度，继续静滴RI增加RI减少54G-I-K法胰岛素剂量的调整GIK溶液调整浓度后新GIK5455G-I-K法的优点术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。操作方便简单55G-I-K法的优点术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分5556G-I-K法的缺点

成分比例固定，很难根据患者的血糖变化分别调整胰岛素或血糖的速度。56G-I-K法的缺点成分比例固定，很难根据5657大中型手术——双通道法两路输液，分别给予胰岛素和葡萄糖

A路：单独的5％葡萄糖液静脉输注

B路：以输液泵给短效胰岛素57大中型手术——双通道法两路输液，分别给予胰岛素和葡萄糖5758大中型手术——双通道法58大中型手术——双通道法5859大中型手术——双通道法50U短效胰岛素+50mL生理盐水(1U=1mL)

起始剂量：2U/hr5%GS100-125ml/hr（5g葡萄糖/h

）500ml/4h

每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度注射泵输液泵59大中型手术——双通道法50U短效胰岛素+50m5960

血糖水平

(mmol/L)

调整输液速度

3.9停止胰岛素输注，30分钟后查血糖，如血糖仍小，给予10%GS，直到血糖大于7-8,减少1U/hr3.9-7.01U/hr（

）

7.1-9.0维持目前剂量不变（

）

9.1-14

2Uper/hr（）

14.1-173Uper/hr（）

17.1-20.04

Uper/hr（）

20.1-22.05Uper/hr（）

22.0

6Uper/hr（

）大中型手术——双通道法60血糖水平(mmol/L)6061双通道法优点胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性61双通道法优点6162术后处理62术后处理6263（一）小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖～，餐后2小时血糖～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素63（一）小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质6364(二）中、大型手术

1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）64(二）中、大型手术

1．监测指标6465(二）中、大型手术血糖监测

禁食病人：初测每1小时一次，若连续3～4次血糖值在7～9mmol/L之间，改为每3－4小时一次；经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在7～9mmol/L之间，改为每3－4小时一次。65(二）中、大型手术血糖监测

6566(二）中、大型手术2．注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）66(二）中、大型手术2．注意糖尿病急性并发症6667(二）中、大型手术

3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养67(二）中、大型手术

3．维持水、电解质平衡，保证足够营养6768(二）中、大型手术

4．防止感染酌情加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素68(二）中、大型手术

4．防止感染6869(二）中、大型手术5．预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等69(二）中、大型手术5．预防血管栓塞6970(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用禁食患者：

继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每2－3小时监测血糖并调整剂量70(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用7071(二）中、大型手术6.禁食患者胰岛素泵调整血糖（mmol/L胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案加强方案2.2~7.0停用停用7.1-9.0

↓0.5↓0.17.1-9.0不变不变9.1-11.0↑0.1↑0.511.1-13.0↑0.5↑1.0＞13↑1.0↑2.071(二）中、大型手术6.禁食患者胰岛素泵调整血糖（mm7172(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用恢复进食（包括鼻饲）：

“三短一长”胰岛素或胰岛素泵或预混胰岛素。基本原则：Basal（基础INS）&Bolus（餐时INS）72(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用7273(二）中、大型手术7.糖尿病术后并发症的防治心血管并发症感染：伤口愈合障碍低血糖酮症酸中毒或高渗昏迷

73(二）中、大型手术7.糖尿病术后并发症的防治73糖尿病与皮肤病南京医科大学第一附院皮肤科糖尿病与皮肤病南京医科大学第一附院皮肤科74概述糖尿病患者皮肤受累近100%皮肤症状表现多样

糖与蛋白质联接使蛋白质的结构和功能发生改变是其临床表现的基础皮肤表现是其代谢状态的反映概述糖尿病患者皮肤受累近100%75概述可分为四类

糖尿病所致皮肤症状

糖尿病并发感染

糖尿病性神经病的皮肤表现

治疗相关的皮肤病

概述可分为四类76糖尿病的皮肤症状－皮肤增厚手部皮肤增厚常见指关节单个鹅卵石样改变糖尿病手部综合征指间关节的指背皮肤增厚，关节运动受限手足背皮肤极度增厚是视网膜病变的标记

糖尿病的皮肤症状－皮肤增厚手部皮肤增厚常见77糖尿病的皮肤症状—皮肤增厚三个阶段皮肤增厚不明显，未被注意到皮肤明显增厚，累及手指、手部，皮肤粗糙至硬皮病样糖尿病性硬皮病，表现为上背部皮肤的真皮明显增厚糖尿病的皮肤症状—皮肤增厚三个阶段78糖尿病的皮肤症状—糖尿病硬化症颈背部木质样硬的持久性红斑无压痛，表面皮肤紧张对称性组织病理学：大量胶原束之间有空隙形成，肥大细胞数目增加，粘多糖可以正常、增多或减少糖尿病的皮肤症状—糖尿病硬化症颈背部木质样硬的持久性红斑79糖尿病的皮肤症状－血管症状

大血管病变微血管病变

糖尿病皮肤病（DiabeticDermopathy）色素性紫癜红皮肤和面部潮红甲周毛细血管扩张丹毒样红斑

糖尿病的皮肤症状－血管症状大血管病变80糖尿病的皮肤症状－大血管病变发病率高

心肌梗塞和中风发生更早下肢动脉粥样硬化，引起皮肤萎缩、毛发脱落、脚趾发凉、趾甲营养不良、皮肤苍白伴有色素斑

糖尿病的皮肤症状－大血管病变发病率高81糖尿病的皮肤症状－微血管病变主要并发症之一分类：

器质性微血管病变功能性微血管病变糖尿病的皮肤症状－微血管病变主要并发症之一82糖尿病的皮肤症状－微血管病变器质性微血管病变视网膜、肾血管病变可引起失明和肾功能不全可能与糖尿病神经病（糖尿病足）有关表现：眼底可观察到微动脉瘤，严重者可有出血、渗液，甚至坏死组织病理表现为毛细血管基底膜增厚，PAS阳性毛细血管的电镜表现为基底膜明显增厚糖尿病的皮肤症状－微血管病变器质性微血管病变83糖尿病的皮肤症状－微血管病变功能性微血管病变微循环速度迟缓引起的微静脉扩张表现为视网膜静脉扩张，面部发红和甲周毛细血管扩张；可有足部坏疽皮肤或骨骼肌活检毛细血管正常糖尿病的早期症状，随着糖尿病的控制而逆转糖尿病的皮肤症状－微血管病变功能性微血管病变84糖尿病的皮肤症状－微血管病变微血管的功能改变可能是血液成份包括血红蛋白、红细胞膜、纤维蛋白原、血小板和纤维连接蛋白非酶糖基化所致还与糖尿病患者的血浆纤维蛋白原浓度增加，毛细血管的渗漏增加致蛋白质和水分丢失增多有关结果血小板有聚集倾向，血浆的粘稠度增加，微循环迟滞糖尿病的皮肤症状－微血管病变微血管的功能改变可能是血液成份包85微血管病变－糖尿病皮肤病DiabeticDermopathy：即胫前的萎缩性色素沉着斑糖尿病患者最常见症状，发生率50%不规则圆形、卵圆形、境界清楚的浅表损害，数目不等，双侧不对称，无自觉症状急性损害：表皮和真皮乳头水肿，红细胞渗出，轻度淋巴细胞组织细胞浸润慢性损害：真皮上部毛细血管壁增厚，红细胞渗出或血黄素沉积，铁染色阳性，血管周围可有浆细胞浸润微血管病变－糖尿病皮肤病DiabeticDermopath86微血管病变－色素性紫癜

浅表的血管丛红细胞渗出多发性棕、红色小斑疹（胡椒粉样），可变为棕、橙色斑片

微血管病变－色素性紫癜

浅表的血管丛红细胞渗出87微血管病变－红皮肤和面部潮红

微循环迟缓浅表静脉丛功能性扩张

眼底和皮肤均可见到静脉扩张血糖控制后，充血的血管可以恢复正常微血管病变－红皮肤和面部潮红

微循环迟缓88微血管病变－甲周毛细血管扩张

发生率约49%甲折叠处孤立的静脉支充血

微血管病变－甲周毛细血管扩张

发生率约49%89微血管病变－丹毒样红斑局限性微血管功能性病变所致下肢和足背出现境界清楚的红斑无发热、血沉增快和白细胞增多微血管病变－丹毒样红斑局限性微血管功能性病变所致90糖尿病的皮肤症状－黄甲可能与蛋白质糖基化有关累及大多数糖尿病患者最轻的改变：甲末端变黄或大拇趾黄褐色；明显的改变为所有手指及脚趾甲均呈淡黄色

糖尿病的皮肤症状－黄甲可能与蛋白质糖基化有关91糖尿病的皮肤症状－黄皮肤常见症状可能由糖基化终产物引起掌跖部位较易识别糖尿病的皮肤症状－黄皮肤常见症状92糖尿病的皮肤症状－糖尿病水疱

发生率约0.5%，极罕见仅见报告发生于40~77岁成人，多见于病程较长和伴肾病的男性

糖尿病的皮肤症状－糖尿病水疱

发生率约0.5%，极罕见93糖尿病的皮肤症状－糖尿病水疱发生机制尚不完全清楚与外伤的关系可能的机制如免疫因素，钙、镁或糖代谢紊乱，微血管病，血管功能不良，紫外线和肾病变的联合作用糖尿病的皮肤症状－糖尿病水疱发生机制尚不完全清楚94糖尿病性皮肤病－糖尿病水疱在无炎症的基础上突然发生无痛性水疱，约为数毫米对数厘米，好发于小腿伸侧和足背，也可同时或单独发生于手部和前臂糖尿病性皮肤病－糖尿病水疱在无炎症的基础上突然发生无痛性水疱95糖尿病的皮肤症状－糖尿病水疱分为三种

自发产生的非瘢痕性水疱，为指（趾）端的内容清亮的无菌性水疱，少数在足、腿、手和前臂的伸侧及侧面，2~5周后自愈，可复发出血性水疱，愈后有瘢痕和萎缩，裂隙在真表皮结合处一例在日光暴露部位及日晒后深色皮肤的多发性非瘢痕性水疱，在手、腿和手臂，免疫荧光和卟啉检测为阴性，电镜检查发现裂隙位于透明板糖尿病的皮肤症状－糖尿病水疱分为三种96糖尿病皮肤症状－类脂质渐进性坏死发生率为0.3%~1.6%可发生于任何年龄，常见于20~50岁80%的患者为女性

糖尿病皮肤症状－类脂质渐进性坏死发生率为0.3%~1.6%97糖尿病皮肤症状－类脂质渐进性坏死原发性损害表现为清楚的、小而坚实的、暗红色丘疹，被覆细小的鳞屑，缓慢扩大、融合，形成圆形或椭圆形的坚硬斑块，形状不规则，边缘可轻度隆起，周围的皮肤呈红蓝色，中心呈黄色大多数不自行缓解，其发生不依赖于血糖控制，局部皮损可发生溃疡糖尿病皮肤症状－类脂质渐进性坏死原发性损害表现为清楚的、小而98糖尿病皮肤症状－类脂质渐进性坏死好发于胫骨周围及踝部，偶见于大腿、膝内侧及脚部15%的患者可累及腿以外的部位，包括腹部、上肢（特别是手和前臂）、头皮（可引起萎缩和脱发）和面部（包括眼睑和鼻子），脚跟及阴茎罕见瘢痕、硬皮病和BCG接种部位也可发生NLD，身体其他部位出现皮损时，通常腿部也常累及丘疹和斑块通常无症状，偶可感瘙痒、灼热和触痛。疼痛是溃疡的伴随症状，皮损处部分或完全感觉缺失局部神经功能障碍，微血管病变可能与其发病有关

糖尿病皮肤症状－类脂质渐进性坏死好发于胫骨周围及踝部，偶见于99糖尿病皮肤症状－类脂质渐进性坏死组织病理学：病变位于真皮内，变性坏死的边缘组织细胞呈栅栏状排列，含极少的黏液素、淋巴细胞、浆细胞和异物巨细胞糖尿病皮肤症状－类脂质渐进性坏死组织病理学：病变位于真皮内，100糖尿病的皮肤症状--获得性穿通性皮肤病

表现为过度角化性丘疹，皮损直径为2~10mm，常有一角栓，可发生同形反应伴严重瘙痒主要发生于腿部，也可见于躯干和面部可能是由于胶原纤维及弹力蛋白被白细胞酶降解所致糖尿病的皮肤症状--获得性穿通性皮肤病表现为过度角化性丘疹101糖尿病皮肤症状--获得性穿通性皮肤病组织病理学表现为表皮过度增生，有明显的海绵水肿，部分表皮杯形凹陷，内有大的柱状角质栓，这种角质栓由含胶原和弹性纤维颗粒状物质及核碎片组成

糖尿病皮肤症状--获得性穿通性皮肤病组织病理学表现为表皮过度102糖尿病的皮肤症状--黑棘皮病对称性疣状天鹅绒样过度角化和色素沉着斑片好发于腋下、颈侧及身体屈侧，程度轻重不一，轻度色素沉着和乳突增厚，到包括黏膜、掌、跖深度色素沉着和疣状改变由于血浆高胰岛素水平升高所致的胰岛素受体缺乏有关糖尿病的皮肤症状--黑棘皮病对称性疣状天鹅绒样过度角化和色素103糖尿病的皮肤症状--黑棘皮病糖尿病的皮肤症状--黑棘皮病104糖尿病并发感染

皮肤感染

念珠菌感染

藻状菌感染假单胞菌感染

足癣糖尿病并发感染皮肤感染105糖尿病神经病与皮肤植物神经病运动神经病感觉神经病糖基化终产物进行性堆积的结果糖尿病神经病与皮肤植物神经病106糖尿病神经病--植物神经病

最先受累者表现为足部发汗障碍（通常为缺汗症），偶伴其他部位出汗过多，是受累部位失去温度调节能力的一种代偿机制。发汗缺乏定量测定发现植物神经病与感觉神经病的严重程度相关表现不一，可从缺乏症状到感觉足部异常冷、烧灼或瘙痒，伴有无发汗

糖尿病神经病--植物神经病最先受累者107糖尿病神经病--运动神经病

最常累及足部表现为骨间肌肉消耗引起：足部因负重而变宽、足趾向上，跖部的脂肪垫向前运动而使跖骨只有皮肤覆盖可突然或缓慢发生几乎均伴有感觉受累，随着内部肌肉组织的不均衡及穿不合适的鞋子，足部的形状发生改变糖尿病神经病--运动神经病最常累及足部108糖尿病神经病—感觉神经病常发生足部感觉性神经病，特别是长期站立者表现为从足趾开始的麻木及刺痛感，为趾末端的轻度麻木到严重的感觉缺失及神经性溃疡，热敏感度也下降伴刺痛，感觉缺失常而引起外伤后溃疡糖尿病神经病—感觉神经病常发生足部感觉性神经病，特别是长期站109其他与糖尿病相关皮肤症状磺脲类药物引起的大疱性类天疱疮其他与糖尿病相关皮肤症状磺脲类药物引起的大疱性类天疱疮110其他与糖尿病相关皮肤症状发疹性黄瘤病黄斑瘤其他与糖尿病相关皮肤症状发疹性黄瘤病111其他与糖尿病相关皮肤症状反复应用胰岛素所致的脂肪肥大

其他与糖尿病相关皮肤症状反复应用胰岛素所致的脂肪肥大112其他与糖尿病相关皮肤症状环状肉芽肿

其他与糖尿病相关皮肤症状环状肉芽肿113其他与糖尿病相关皮肤症状扁平苔藓

其他与糖尿病相关皮肤症状扁平苔藓114谢谢谢谢115116糖尿病与手术1糖尿病与手术116117一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前评估五、术中处理六、术后监护2一、概述117118概述3概述118119糖尿病发病率50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术外科手术的中老年病人15％合并糖尿病急诊手术病人23％合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高一、概述4糖尿病发病率一、概述119120糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑ 面对糖尿病患者进行的外科手术↑糖尿病外科手术5糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑糖尿病外科手120121

手术糖尿病？6手术糖尿病？121122二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态

7二、手术对糖尿病的影响122123机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用↑（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速

血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸

免疫功能异常细胞损伤/凋亡炎症组织破坏酸中毒梗死/缺血

延长住院时间、死亡

ROS转录因子细胞因子及介质感染扩散8机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用123124（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,酮症发生率9（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％124125血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（三）加重糖尿病并容使病情恶化10（三）加重糖尿病并容使病情恶化125126（四）手术类型对血糖的影响

★使血糖明显增高、INS需要量增高的手术胸、腹腔手术甲状腺切除骨折开放复位胰腺手术合并严重感染大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)11（四）手术类型对血糖的影响

★使血糖明显增高、INS需要126127（四）手术类型对血糖的影响

★使血糖明显降低、INS需要量减少的手术脑垂体切除肾上腺手术切除感染脏器截除坏疽肢体脓肿切开引流12（四）手术类型对血糖的影响

★使血糖明显降低、INS需要127128（四）手术类型对血糖的影响

★对血糖影响不明显的手术消化道外、不影响进食的中、小手术疝修补乳房切除大隐静脉剥离术各种介入治疗（手术时间在2小时内）13（四）手术类型对血糖的影响

★对血糖影响不明显的手术128129（五）麻醉方式对血糖的影响

全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小14（五）麻醉方式对血糖的影响

全麻对血糖影响较大，可使血糖129130

糖尿病手术？15糖尿病手术？130131三、糖尿病对手术的影响①糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而可能延误诊断治疗；16三、糖尿病对手术的影响①糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白131132②糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病对手术的影响17②糖尿病增加手术死亡率三、糖尿病对手术的影响132133③糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高三、糖尿病对手术的影响18③糖尿病患者接受手术，血糖控制不三、糖尿病对手术的影响133134三、糖尿病对手术的影响④物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原因，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开；19三、糖尿病对手术的影响④物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下134135三、糖尿病对手术的影响⑤低血糖的危险性糖尿病患者可以因为年老体弱、应用β受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶酚胺释放现象如心慌、手抖、出汗不明显而进入神经低血糖，可导致严重后果。20三、糖尿病对手术的影响⑤低血糖的危险性135136糖尿病对手术的影响病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症－手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖……

增加术后感染机会：

糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少增加患者围手术期的死亡率2倍！糖尿病术后感染率是非糖尿病人的10倍！增加术后伤口愈合的难度21糖尿病对手术的影响病程长、平时血糖控制不佳、老年患者增136137如何保障糖尿病患者

手术治疗的安全性？22如何保障糖尿病患者

手术治疗的安全性？137138术前评估术后监护术中处理23术前评估术后监护术中处理138139术前评估24术前评估139140术前评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关,也与身体基础状态有关。术前对健康状况和血糖控制做全面评估。糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。25术前评估术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相140141术前评估影像学肺功能血气分析气道评估26术前评估141142术前评估心电图Holter心脏彩超血压心肌酶27术前评估心电图142143术前评估尿常规尿MA彩超肾功能双肾ECT28术前评估尿常规143144术前评估粪常规+OB腹部彩超内镜29术前评估粪常规+OB144145术前评估心理评估安慰解惑30术前评估心理评估145146术前评估如β受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。31术前评估如β受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药糖尿146147术前处理（一）一般原则需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）32术前处理（一）一般原则147148术前处理（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术33术前处理（二）手术类别148149术前处理

（三）血糖控制

1．控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖34术前处理

（三）血糖控制

1．控制血糖的目的149150术前处理

（三）血糖控制---个体化

2．血糖控制水平择期手术：血糖控制在左右（FPG<7,2hPG<10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即35术前处理

（三）血糖控制---个体化

2．血糖控制水平150151急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，（2）生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖36急诊手术：151152（四）术前降糖方案的选择

1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在以下手术类别为小型手术37（四）术前降糖方案的选择

1.原口服降糖药不需变更者152153（四）术前降糖方案的选择*处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如达美康缓释片等）b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量38（四）术前降糖方案的选择*处理153154（四）术前降糖方案的选择2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在以上手术类别为中、大型手术39（四）术前降糖方案的选择2.需要用胰岛素者154155（四）术前降糖方案的选择*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗

a．三短一长

b．预混胰岛素

c．根据血糖调整胰岛素剂量40（四）术前降糖方案的选择*处理155156（四）术前降糖方案的选择胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合41（四）术前降糖方案的选择胰岛素应用的重要性156157术中处理42术中处理157158手术日的处理小型手术的处理大中型手术的处理监测血糖是前提43手术日的处理监测血糖是前提158159手术日的处理－小型手术小手术：时间短,小于1h、局麻、不需禁食

1单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好：

，HbA1c<7.0%

2无明显并发症.

44手术日的处理－小型手术小手术：时间短,小于1h、局麻、不159160手术日的处理－小型手术方法：

1.维持原治疗方案不变，术后依血糖调整

2.术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予短效胰岛素。45手术日的处理－小型手术方法：160161尽可能安排在上午的头台手术手术当晨停服口服降糖药短效药晚餐前再给长效药物第二天再给手术日的处理－小型手术46尽可能安排在上午的头台手术手术日的处理－小型手术161162手术日的处理－小型手术用胰岛素者手术当晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。用胰岛素泵者，手术当晨给与基础量术后恢复原剂量。血糖波动较大者按大中型手术处理。47手术日的处理－小型手术用胰岛素者162163手术日的处理－大中型手术中大型手术:

手术超过1小时椎管内麻醉或全麻,需禁食

1型糖尿病

2型糖尿病：正在使用胰岛素治疗

OAD血糖控制不良,血糖波动大需要进行急诊手术的所有糖尿病患者48手术日的处理－大中型手术中大型手术:163164术中血糖宜控制在之间停用口服降糖药及皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液）；双通道：分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液；手术日的处理－大中型手术49术中血糖宜控制在之间手术日的处理－大中型手术164165G-I-K液治疗单路输液，静脉输注GIK液50G-I-K液治疗单路输液，165166大中型手术——G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI 1IU／2～4g葡萄糖10%氯化钾 20mmol(1.5g)加入

1000ml液体51大中型手术——G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。葡166167G-I-K液治疗胰岛素需要量的个体化计算有肝脏疾病时

～肥胖者

～严重感染

～接受糖皮质激素治疗

～心脏搭桥手术

～52G-I-K液治疗胰岛素需要量的个体化计算167168G-I-K液治疗初始滴速每小时滴入100ml以保持血容量，及足够的葡萄糖RI用量根据每2小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。53G-I-K液治疗初始滴速168169G-I-K法胰岛素剂量的调整GIK溶液调整浓度后新GIK溶液继续静滴每2小时血糖监测～维持原浓度，继续静滴RI增加RI减少54G-I-K法胰岛素剂量的调整GIK溶液调整浓度后新GIK169170G-I-K法的优点术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。操作方便简单55G-I-K法的优点术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分170171G-I-K法的缺点

成分比例固定，很难根据患者的血糖变化分别调整胰岛素或血糖的速度。56G-I-K法的缺点成分比例固定，很难根据171172大中型手术——双通道法两路输液，分别给予胰岛素和葡萄糖

A路：单独的5％葡萄糖液静脉输注

B路：以输液泵给短效胰岛素57大中型手术——双通道法两路输液，分别给予胰岛素和葡萄糖172173大中型手术——双通道法58大中型手术——双通道法173174大中型手术——双通道法50U短效胰岛素+50mL生理盐水(1U=1mL)

起始剂量：2U/hr5%GS100-125ml/hr（5g葡萄糖/h

）500ml/4h

每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度注射泵输液泵59大中型手术——双通道法50U短效胰岛素+50m174175

血糖水平

(mmol/L)

调整输液速度

3.9停止胰岛素输注，30分钟后查血糖，如血糖仍小，给予10%GS，直到血糖大于7-8,减少1U/hr3.9-7.01U/hr（

）

7.1-9.0维持目前剂量不变（

）

9.1-14

2Uper/hr（）

14.1-173Uper/hr（）

17.1-20.04

Uper/hr（）

20.1-22.05Uper/hr（）

22.0

6Uper/hr（

）大中型手术——双通道法60血糖水平(mmol/L)175176双通道法优点胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性61双通道法优点176177术后处理62术后处理177178（一）小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖～，餐后2小时血糖～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素63（一）小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质178179(二）中、大型手术

1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）64(二）中、大型手术

1．监测指标179180(二）中、大型手术血糖监测

禁食病人：初测每1小时一次，若连续3～4次血糖值在7～9mmol/L之间，改为每3－4小时一次；经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在7～9mmol/L之间，改为每3－4小时一次。65(二）中、大型手术血糖监测

180181(二）中、大型手术2．注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）66(二）中、大型手术2．注意糖尿病急性并发症181182(二）中、大型手术

3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养67(二）中、大型手术

3．维持水、电解质平衡，保证足够营养182183(二）中、大型手术

4．防止感染酌情加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素68(二）中、大型手术

4．防止感染183184(二）中、大型手术5．预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等69(二）中、大型手术5．预防血管栓塞184185(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用禁食患者：

继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每2－3小时监测血糖并调整剂量70(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用185186(二）中、大型手术6.禁食患者胰岛素泵调整血糖（mmol/L胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案加强方案2.2~7.0停用停用7.1-9.0

↓0.5↓0.17.1-9.0不变不变9.1-11.0↑0.1↑0.511.1-13.0↑0.5↑1.0＞13↑1.0↑2.071(二）中、大型手术6.禁食患者胰岛素泵调整血糖（mm186187(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用恢复进食（包括鼻饲）：

“三短一长”胰岛素或胰岛素泵或预混胰岛素。基本原则：Basal（基础INS）&Bolus（餐时INS）72(二）中、大型手术6.术后胰岛素应用187188(二）中、大型手术7.糖尿病术后并发症的防治心血管并发症感染：伤口愈合障碍低血糖酮症酸中毒或高渗昏迷

73(二）中、大型手术7.糖尿病术后并发症的防治188糖尿病与皮肤病南京医科大学第一附院皮肤科糖尿病与皮肤病南京医科大学第一附院皮肤科189概述糖尿病患者皮肤受累近100%皮肤症状表现多样

糖与蛋白质联接使蛋白质的结构和功能发生改变是其临床表现的基础皮肤表现是其代谢状态的反映概述糖尿病患者皮肤受累近100%190概述可分为四类

糖尿病所致皮肤症状

糖尿病并发感染

糖尿病性神经病的皮肤表现

治疗相关的皮肤病

概述可分为四类191糖尿病的皮肤症状－皮肤增厚手部皮肤增厚常见指关节单个鹅卵石样改变糖尿病手部综合征指间关节的指背皮肤增厚，关节运动受限手足背皮肤极度增厚是视网膜病变的标记

糖尿病的皮肤症状－皮肤增厚手部皮肤增厚常见192糖尿病的皮肤症状—皮肤增厚三个阶段皮肤增厚不明显，未被注意到皮肤明显增厚，累及手指、手部，皮肤粗糙至硬皮病样糖尿病性硬皮病，表现为上背部皮肤的真皮明显增厚糖尿病的皮肤症状—皮肤增厚三个阶段193糖尿病的皮肤症状—糖尿病硬化症颈背部木质样硬的持久性红斑无压痛，表面皮肤紧张对称性组织病理学：大量胶原束之间有空隙形成，肥大细胞数目增加，粘多糖可以正常、增多或减少糖尿病的皮肤症状—糖尿病硬化症颈背部木质样硬的持久性红斑194糖尿病的皮肤症状－血管症状

大血管病变微血管病变

糖尿病皮肤病（DiabeticDermopathy）色素性紫癜红皮肤和面部潮红甲周毛细血管扩张丹毒样红斑

糖尿病的皮肤症状－血管症状大血管病变195糖尿病的皮肤症状－大血管病变发病率高

心肌梗塞和中风发生更早下肢动脉粥样硬化，引起皮肤萎缩、毛发脱落、脚趾发凉、趾甲营养不良、皮肤苍白伴有色素斑

糖尿病的皮肤症状－大血管病变发病率高196糖尿病的皮肤症状－微血管病变主要并发症之一分类：

器质性微血管病变功能性微血管病变糖尿病的皮肤症状－微血管病变主要并发症之一197糖尿病的皮肤症状－微血管病变器质性微血管病变视网膜、肾血管病变可引起失明和肾功能不全可能与糖尿病神经病（糖尿病足）有关表现：眼底可观察到微动脉瘤，严重者可有出血、渗液，甚至坏死组织病理表现为毛细血管基底膜增厚，PAS阳性毛细血管的电镜表现为基底膜明显增厚糖尿病的皮肤症状－微血管病变器质性微血管病变198糖尿病的皮肤症状－微血管病变功能性微血管病变微循环速度迟缓引起的微静脉扩张表现为视网膜静脉扩张，面部发红和甲周毛细血管扩张；可有足部坏疽皮肤或骨骼肌活检毛细血管正常糖尿病的早期症状，随着糖尿病的控制而逆转糖尿病的皮肤症状－微血管病变功能性微血管病变199糖尿病的皮肤症状－微血管病变微血管的功能改变可能是血液成份包括血红蛋白、红细胞膜、纤维蛋白原、血小板和纤维连接蛋白非酶糖基化所致还与糖尿病患者的血浆纤维蛋白原浓度增加，毛细血管的渗漏增加致蛋白质和水分丢失增多有关结果血小板有聚集倾向，血浆的粘稠度增加，微循环迟滞糖尿病的皮肤症状－微血管病变微血管的功能改变可能是血液成份包200微血管病变－糖尿病皮肤病DiabeticDermopathy：即胫前的萎缩性色素沉着斑糖尿病患者最常见症状，发生率50%不规则圆形、卵圆形、境界清楚的浅表损害，数目不等，双侧不对称，无自觉症状急性损害：表皮和真皮乳头水肿，红细胞渗出，轻度淋巴细胞组织细胞浸润慢性损害：真皮上部毛细血管壁增厚，红细胞渗出或血黄素沉积，铁染色阳性，血管周围可有浆细胞浸润微血管病变－糖尿病皮肤病DiabeticDermopath201微血管病变－色素性紫癜

浅表的血管丛红细胞渗出多发性棕、红色小斑疹（胡椒粉样），可变为棕、橙色斑片

微血管病变－色素性紫癜

浅表的血管丛红细胞渗出202微血管病变－红皮肤和面部潮红

微循环迟缓浅表静脉丛功能性扩张

眼底和皮肤均可见到静脉扩张血糖控制后，充血的血管可以恢复正常微血管病变－红皮肤和面部潮红

微循环迟缓203微血管病变－甲周毛细血管扩张

发生率约49%甲折叠处孤立的静脉支充血

微血管病变－甲周毛细血管扩张

发生率约49%204微血管病变－丹毒样红斑局限性微血管功能性病变所致下肢和足背出现境界清楚的红斑无发热、血沉增快和白细胞增多微血管病变－丹毒样红斑局限性微血管功能性病变所致205糖尿病的皮肤症状－黄甲可能与蛋白质糖基化有关累及大多数糖尿病患者最轻的改变：甲末端变黄或大拇趾黄褐色；明显的改变为所有手指