杓状软骨脱位的原因及处理课件

围术期杓状软骨脱位常见原因与预防Arytenoiddislocation大连医科大学附属第一医院麻醉科闻庆平杓状软骨脱位的原因及处理围术期杓状软骨脱位常见原因与预防Arytenoiddislocation大连医科大学附属第一医院麻醉科闻庆平发生率◆据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统计了5826例气管插管患者,发生杓状软骨脱位5例,杓状软骨脱位发生率为0.085%。但近年来随着全麻插管比例逐年增高,气管插管技术日益普及,非熟练者操作机会相对增多,导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍,此种并发症容易引起医疗纠纷故应引起重视杓状软骨解剖Larynx-AnteriorViewLarynx-PosteriorViewEpiglotticcartilageoidboneCorniculatecartilageArytenoidcarmilaCricoidcartilageTracheaTrachea一、唤醒“主体”意识，激发写作情趣我对所教的初中班级做过作文心理调查：对写作文感兴趣的只有15％。大多数学生说：“一怕写作文，二怕文言文，三怕周树人。”如何将学生从写作的恐惧心理中解放出来，我认为首先应先解除强加给学生的“指导”章法，让他们放开手脚去写愿意写的事，以“我”为先，使他们的笔端流泻出活泼的个性。德国哲学家斯普兰格指出：人的青春期是第二次诞生，而这第二次诞生的第一个特征就是自我发现。即把探索的视线对着自己的内部，发现作为脱离其他一切事物的一个世界――主观意识。“开放生活，抒发性灵”的自由式作文正是将这种探索投之于笔端的展露形式。在所教的初中班级中，改变以前一学期写几篇作文的任务，代之以一本自己命名的“随笔本”。自由式作文实际上在学生不经意间保持了一定的作文量，即满足了文章的数量，又在对文章的提炼、揣摩中提高了质量。他们觉得自由式作文是他们倾吐心声的绝妙形式，四季变化皆可入景，嬉笑怒骂皆成文章。学会用眼睛观察生活，用心灵感受生活。学生不再是游离于文章之外的苦心经营的编造者，而是体验生活的主角，表现生活的高手。将他们汪洋恣意写就的“放胆文”与以前的习作相比，现在表现出的是真实的自我，真实的个性，他们不仅在思考自己的得失悲欢，也在忧虑国家的命运前途。他们学会突出自己的位置和情绪，把握写作的机遇，表现浓厚的写作兴趣。喜欢写作的人数从实验前的15％上升到58％，对写作兴趣一般的人数从45％降至29％，对写作持冷淡态度的人数从40％降至13％。具体的做法如下：(一)转变教学观念，让学生成为学习的主人。传统的作文教学惯用讲授法、示范法、批改法、个别谈话法等，突出教师的主导作用。固然能够使学生尽快掌握写作方法，但这种大包大揽、越俎代庖的做法却束缚了学生的手脚，禁锢了学生的思维，影响了学生创造潜力的发挥，学生只是被动地接受知识，机械地模仿，体味不到创作的愉悦，久而久之，自然失去了写作的兴趣。因此，我认为要改变当前作文教学的现状就必须转变教师观念：从以教师传授为中心向以训练学生能力为主的转变；从以课堂教学为中心向以学生为本，进行能力迁移的转变；从教法陈旧、呆板向现代化教学方法的转变。(二)引导学生积极参与、合作探究，提高写作能力。1.“写”作文与“说”作文巧妙结合，化难为易，激发兴趣。为充分发挥学生的内在潜能，我选取学生最感兴趣的内容命题，当堂口头作文，看谁说得又多又好。这下学生的兴趣来了，争先恐后发言，就连平时作文最差的学生都想说两句。说得好的，得到大家热烈掌声，积极性会更高；说得不好的，也暗下决心，下次非说好不可。此外，我还选取能启发学生心智的话题进行演讲、辩论，如“老实人吃亏吗”、“开卷有益”、“走自己的路，让别人去说吧”等。学生活动前广泛搜集、筛选材料，确定主题；活动中注意倾听对方发言，选准突破口；活动后及时总结，共同提高。这些活动不仅锻炼了学生的语言表达能力，还锻炼了学生随机应变的能力。2.进行研究性互评互改作文能力训练，治标又治本。俗话说“好文章不是写出来的，而是改出来的”。这句话道出了文章修改的重要意义，当代教育家叶圣陶先生在谈到作文教学时强调，“文章要自己改，学生只有学会了自己改的本领，才能把文章写好”，“教师只给些引导，该怎么改，让学生自己去考虑解决……养成了自改的习惯，这是终身受用的。”可见，叶老是赞成学生自改作文的。然而在教学中，往往是学生写完作文就算万事大吉，剩下的修改、讲评就都是老师的事了。学生只有在教师有目标的指导下主动地去研究作文中存在的问题，重视研究作文训练过程，亲身经历和体验修改作文的全过程，才能从中吸取经验和教训；教师只有充分尊重学生的主体地位，充分挖掘学生的潜能，充分调动学生的主动性和积极性，才能使学生在互评互改作文中获得大量信息，学会明辨是非，识别真美善与假恶丑；教师只有千方百计地激发学生探究问题的浓厚兴趣，才能使学生做到动脑、动手、动口，大家的参与意识增强了，接触的作品多了，听到的评语多了，讨论发言的锻炼机会多了，思维能力水平自然就会提高了，自然能够达到“自做作文，不待教师改”的境界了。3.帮助学生掌握创造性的思维方法，鼓励学生求异创新。在教学中，我们要解放思想，转变思维方法，允许并鼓励学生以独特的视角作探索性和独立性思考，即使有时失之偏颇也不要横加指责，而是循循善诱，只有这样，才能充分挖掘学生的认识个性，才能激发学生的想像力和创造力，才能造就具有创新精神的人才。4.采取灵活多样的形式，促进学生积累素材。在教学中我们发现，学生的写作素材很少，作文中，我们常常看到爱因斯坦、爱迪生、居里夫人的名字，甚至有的同学将小学作文中的例子搬到初中作文中，令人啼笑皆非。要想改变这种现状，就必须改变学生的知识结构，因此，只有“大量阅读”才是救治语文能力低下的良方。因为“阅读是未来教育的一块基石。阅读是语文之根，阅读是学习之母，阅读是教育之本，阅读能力是可持续发展的学习能力。学会阅读，才能生存，才能发展。为帮助学生积累素材，我采用摘抄、练笔等形式。可摘抄名人轶事、寓言、成语典故、优美词句、名言警句等。这样可使学生放开思维，说自己想说的话，日久天长，学生便有话可说，有内容可写了。(三)改变课堂教学模式，走可持续发展之路为使学生学得主动，学得轻松，学有成效；为让教师教得自信，教得幸福，教有作为，我们不应怨天尤人，而应静下心来，深入思考，根据学生的发展需求，采取学生喜闻乐见的形式，变“苦学”为“乐学”，激发学生的学习兴趣；变“死学”为“活学”，鼓励学生的探索精神；变“难学”为“易学”，指导学生的学习方法；变“学会”为“会学”，教会学生终身学习的本领，充分发挥学生的积极性、主动性和创造性。二、规范“主体”行为，提高写作技巧谢枋在《文章规范》里提到的“小心文”正是作文改革中第二步要求。它对字词篇章有更精当的要求，须再三斟酌，以求更好的效果。主体意识的觉醒，更新了写作主体的观念，开拓了写作新视野。但“放开写，让学生自由抒写”。并非只纵不收，教师在学生的“放笔”中，仍要悉心指导，引导学生在自由抒写之后，有进一步提高。如何指导学生作“小心文”呢?我认为可从下面两方面入手。(一)专题讨论方面十四、五岁的学生正值青少年心理的迅速发展时期，正是心理学家所说的“心理上的断乳”，我认为可针对他们的心理特点，将作文的文法指导与学生的实际水平结合起来。根据所教年级、不同层次的学生确定作文指导专题。这些专题材料来源于教师的指导规范，学生的示范作文，媒体中传播的最新出现的资料，它们来自生活，来自学生，也来自书本，有其取材的新颖独特性，思维的严密性，“圣诞节前火鸡的遐想――评想像力”，“曹冲称象――说思维的独特性”，“成语故事新编――论据与论点”，“辩论会――论言之有理”。(二)个别交流方面我认为教师和学生的评判差异在于：1.二者的评判标准不一；2.二者之间缺乏平等交流。作为教师要消除这种差异，不必拘泥于自己品评文章的条例，索性放下架子，体验学生的情感、兴趣。“与学生侃写作”也是加强师生交流的有效途径。交流分面谈和笔谈。面谈的形式常常是三、五人为一小组，选择一话题作谈话中心，指定一人为中心发言人，教师作总体指导。笔谈形式多样，可以是师生对一阶段作文的审视定位，可以是教师写的“写作心语”。三、挖掘“主体”潜能，开拓作文视野心理学家维果茨基把儿童在教学中的发展分为两个水平。一是现有的发展水平，第二个水平叫做“最近发展区”。当他不依赖老师独自完成任务时，第二个发展水平就转变为第一个发展水平。“最近发展区”成了教学的重点目标。作文教学也不例外。当学生从“我想写”的发展水平进入“我会写”的第二个发展水平时，下一个“最近发展区”就进入“我还能写什么?”(一)总体发展目标区(1)通过“诗词我来读写”5分钟训练，让学生领悟诗歌美的意境。(2)通过“剪报”形式，要求学生品评作品，在结构、语言等诸多环节欣赏其长处，设置“名人名言我来读写”5分钟，锻炼其口头表达能力，也训练其思维的敏捷、缜密。(3)通过“剪报”形式，要求学生觅得优秀作品进行鉴赏，诗歌、杂文，甚至是摄影，漫画都可入选。(4)根据作文教学的训练要求每位同学向小组交三篇好文章，再由小组向班级推荐五篇好文章，同时老师向同学们一学期推荐10篇好文章。(二)个人发展目标区这个目标区通过“课题小组”的途径实现。学生在学期初自由组合小组成员，由所有成员共同策划感兴趣的课题，成立小组，如“现代诗歌小组”、“科幻小说小组”、“鲁迅杂文小组”、“外国文学欣赏小组”、“演讲艺术小组”等等，整个课题完成是在教师的点拨下，由学生搜索资料，大胆发表自己的见解。学生主动向课外拓展，自己的个性得以自由、和谐地发展。经过作文教改尝试，学生的写作水平逐步提高。一、农村小学生良好文明礼仪习惯养成的关键所在学校要发挥出服务作用，教师要充分体现引导作用，并且引导方式要以实践为主。要将社会上好的文明礼仪之风渗透到农村小学校园中，这样才能让学生感受到文明礼仪的魅力，自觉、主动地接受文明礼仪，从而养成良好的文明礼仪习惯。二、当前我国农村小学生良好文明礼仪习惯养成的现状1.以学校和教师日常督促为主就当前而言，农村中小学生文明礼仪习惯的养成普遍都是依靠教师的督促，但是真正落到实际行动上的少之又少。而这一现状的存在，必然会导致学生出现厌烦的心理，甚至会导致农村小学生的习惯与教师的意愿背道而驰。2.受到社会负面环境的影响较重在多元文化的冲击下，农村小学生也受到了一些不良的社会文化影响，农村中小学生不良行为习惯也在逐步地形成，养成良好的文明礼仪习惯已经被抛到脑后，这也是当前我国农村小学全面推进素质教育的重要阻碍。三、农村小学生良好文明礼仪习惯养成的策略1.学校管理工作要体现出服务和引导的双重作用农村小学在学校管理工作中，不仅要针对学生日常行为和习惯加以正面管理，更重要地是要针对小学生日常文明礼仪习惯的养成进行引导，发挥出服务与引导的双重作用。在日常生活中，都要监督、?范学生的动作，并且要求学生进行反复练习，久而久之，学生在这一方面才能养成了良好的文明习惯。2.以实践的形式推进小学生良好文明礼仪习惯的形成在农村小学生良好文明礼仪习惯的养成中，各位教师应以实践的形式来进行，让学生在实际参与中体验文明礼仪给自己和他人带来的快乐，这样能更好地促进学生养成文明礼貌的习惯，进而帮助学生形成自我教育的意识。例如，在帮助学生养成与他人交谈的文明礼仪习惯中，可以组织学生开展实践交流活动，先将学生进行两两分组开展实践活动，然后再组织学生进行彼此交流。交流的过程中，学生认识到人与人交流时应该注意哪些文明礼仪。在体验了正确交谈方式之后，学生能够感受到交谈过程中的轻松愉快，这样学生在课上和课下都会有意无意地加强练习，进而逐渐养成这一良好的文明礼仪习惯，这也是学生自我教育的一种重要体现。3.将正面的社会文明礼仪渗透到农村小学中农村小学肩负的任务是为社会主义建设培养合格的接班人，在我国基础教育中扮演着至关重要的角色。而培养合格的接班人不仅仅要加强农村小学生文化学习，更重要地是要提高农村小学生的综合素质，而文明礼仪习惯的养成就成为其中最重要的一项。其间，教师要将正面的社会文明礼仪渗透到农村小学之中，让学生了解到一旦自己走向社会就应该具备哪些文明礼仪习惯，这关系到农村小学生是否能体现出自身的综合素质，也直接影响到自己能否在社会发展中起到推动作用。如基本礼仪、见面礼仪、公共礼仪等，这些社会文明礼仪都应该在农村小学生文明礼仪习惯的养成中勤加练习，教师要为学生设定人际交流的情境，让学生感受到这些正面的社会文明礼仪习惯养成的重要性，推动农村小学生综合素质的发展，将自己塑造成社会主义建设中的有用之才。四、结语养成良好的文明礼仪习惯能够体现出农村小学生自身的素质，同时，这也是全面推进我国素质教育发展的主要动力之一。但是，如何保证农村小学生文明礼仪习惯能够全方位养成，还需要广大教师、学者进行不断深入地探索，以确保农村学校学生综合素质能够得到不断提高。围术期杓状软骨脱位杓状软骨脱位的原因及处理围术期杓状软骨脱位1发生率◆据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统计了5826例气管插管患者,发生杓状软骨脱位5例,杓状软骨脱位发生率为0.085%。但近年来随着全麻插管比例逐年增高,气管插管技术日益普及,非熟练者操作机会相对增多,导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍,此种并发症容易引起医疗纠纷故应引起重视发生率2杓状软骨解剖Larynx-AnteriorViewLarynx-PosteriorViewEpiglotticcartilageoidboneCorniculatecartilageArytenoidcarmilaCricoidcartilageTracheaTrachea杓状软骨解剖3杓状软骨解剖◆杓状软骨位于环状软骨板后上缘,呈三角锥形,左右各一,顶尖向后内方倾斜,其底部和环状软骨连接成环杓关节,在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合杓状软骨解剖4杓状软骨解剖◆底的前角名声突,声带后端附着于此◆底的外侧角名肌突,为环杓侧肌和环杓后肌附着之处,影响声门的开放与关闭杓状软骨解剖5杓状软骨脱位(AD)类型◆根据脱位的程度可以分为:环杓关节全脱位(AD)、半脱位(AS)◆根据杓状软骨脱位的方向可分为:环杓关节左、右脱位;环杓关节前、后脱位◆其中以左前半脱位最为常见患侧杓状软骨前移,吸气时左声带不能外展杓状软骨脱位(AD)类型6杓状软骨脱位的原因◆插管时手法操作失误◆保留气管导管时间过长◆拔除气管导管不恰当◆插胃管不当◆特殊插管用具◆继发于某些系统性疾病◆喉部肿瘤、颈部外伤杓状软骨脱位的原因7插管时手法操作失误◆Quick和Close的观点一般被接受,他们认为气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动喉镜显露声门,镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶,使其张力过大,导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨◆Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰,充血滑膜挤入关节腔内,致关节腔内积血,功能障碍插管时手法操作失误8保留气管导管时间过长◆术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高◆原因可能是在术后的长期带管过程中,吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦,导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位保留气管导管时间过长9拔除气管导管不恰当◆Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制:这种损伤不是发生于插管期间,而是在拔管时,未充分放气的套囊压迫杓状软骨,造成杓状软骨向后、外移位◆国内有报道5例病人术后拔管出现AD,病人自行拔管2例,插管套囊没有放气;医生拔管时忘记气囊放气所致1例拔除气管导管不恰当10杓状软骨脱位的原因及处理课件11杓状软骨脱位的原因及处理课件12杓状软骨脱位的原因及处理课件13杓状软骨脱位的原因及处理课件14杓状软骨脱位的原因及处理课件15杓状软骨脱位的原因及处理课件16杓状软骨脱位的原因及处理课件17杓状软骨脱位的原因及处理课件18杓状软骨脱位的原因及处理课件19杓状软骨脱位的原因及处理课件20杓状软骨脱位的原因及处理课件21杓状软骨脱位的原因及处理课件22杓状软骨脱位的原因及处理课件23杓状软骨脱位的原因及处理课件24杓状软骨脱位的原因及处理课件25杓状软骨脱位的原因及处理课件26杓状软骨脱位的原因及处理课件27杓状软骨脱位的原因及处理课件28杓状软骨脱位的原因及处理课件29围术期杓状软骨脱位常见原因与预防Arytenoiddislocation大连医科大学附属第一医院麻醉科闻庆平杓状软骨脱位的原因及处理围术期杓状软骨脱位常见原因与预防Arytenoiddislocation大连医科大学附属第一医院麻醉科闻庆平发生率◆据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统计了5826例气管插管患者,发生杓状软骨脱位5例,杓状软骨脱位发生率为0.085%。但近年来随着全麻插管比例逐年增高,气管插管技术日益普及,非熟练者操作机会相对增多,导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍,此种并发症容易引起医疗纠纷故应引起重视杓状软骨解剖Larynx-AnteriorViewLarynx-PosteriorViewEpiglotticcartilageoidboneCorniculatecartilageArytenoidcarmilaCricoidcartilageTracheaTrachea一、唤醒“主体”意识，激发写作情趣我对所教的初中班级做过作文心理调查：对写作文感兴趣的只有15％。大多数学生说：“一怕写作文，二怕文言文，三怕周树人。”如何将学生从写作的恐惧心理中解放出来，我认为首先应先解除强加给学生的“指导”章法，让他们放开手脚去写愿意写的事，以“我”为先，使他们的笔端流泻出活泼的个性。德国哲学家斯普兰格指出：人的青春期是第二次诞生，而这第二次诞生的第一个特征就是自我发现。即把探索的视线对着自己的内部，发现作为脱离其他一切事物的一个世界――主观意识。“开放生活，抒发性灵”的自由式作文正是将这种探索投之于笔端的展露形式。在所教的初中班级中，改变以前一学期写几篇作文的任务，代之以一本自己命名的“随笔本”。自由式作文实际上在学生不经意间保持了一定的作文量，即满足了文章的数量，又在对文章的提炼、揣摩中提高了质量。他们觉得自由式作文是他们倾吐心声的绝妙形式，四季变化皆可入景，嬉笑怒骂皆成文章。学会用眼睛观察生活，用心灵感受生活。学生不再是游离于文章之外的苦心经营的编造者，而是体验生活的主角，表现生活的高手。将他们汪洋恣意写就的“放胆文”与以前的习作相比，现在表现出的是真实的自我，真实的个性，他们不仅在思考自己的得失悲欢，也在忧虑国家的命运前途。他们学会突出自己的位置和情绪，把握写作的机遇，表现浓厚的写作兴趣。喜欢写作的人数从实验前的15％上升到58％，对写作兴趣一般的人数从45％降至29％，对写作持冷淡态度的人数从40％降至13％。具体的做法如下：(一)转变教学观念，让学生成为学习的主人。传统的作文教学惯用讲授法、示范法、批改法、个别谈话法等，突出教师的主导作用。固然能够使学生尽快掌握写作方法，但这种大包大揽、越俎代庖的做法却束缚了学生的手脚，禁锢了学生的思维，影响了学生创造潜力的发挥，学生只是被动地接受知识，机械地模仿，体味不到创作的愉悦，久而久之，自然失去了写作的兴趣。因此，我认为要改变当前作文教学的现状就必须转变教师观念：从以教师传授为中心向以训练学生能力为主的转变；从以课堂教学为中心向以学生为本，进行能力迁移的转变；从教法陈旧、呆板向现代化教学方法的转变。(二)引导学生积极参与、合作探究，提高写作能力。1.“写”作文与“说”作文巧妙结合，化难为易，激发兴趣。为充分发挥学生的内在潜能，我选取学生最感兴趣的内容命题，当堂口头作文，看谁说得又多又好。这下学生的兴趣来了，争先恐后发言，就连平时作文最差的学生都想说两句。说得好的，得到大家热烈掌声，积极性会更高；说得不好的，也暗下决心，下次非说好不可。此外，我还选取能启发学生心智的话题进行演讲、辩论，如“老实人吃亏吗”、“开卷有益”、“走自己的路，让别人去说吧”等。学生活动前广泛搜集、筛选材料，确定主题；活动中注意倾听对方发言，选准突破口；活动后及时总结，共同提高。这些活动不仅锻炼了学生的语言表达能力，还锻炼了学生随机应变的能力。2.进行研究性互评互改作文能力训练，治标又治本。俗话说“好文章不是写出来的，而是改出来的”。这句话道出了文章修改的重要意义，当代教育家叶圣陶先生在谈到作文教学时强调，“文章要自己改，学生只有学会了自己改的本领，才能把文章写好”，“教师只给些引导，该怎么改，让学生自己去考虑解决……养成了自改的习惯，这是终身受用的。”可见，叶老是赞成学生自改作文的。然而在教学中，往往是学生写完作文就算万事大吉，剩下的修改、讲评就都是老师的事了。学生只有在教师有目标的指导下主动地去研究作文中存在的问题，重视研究作文训练过程，亲身经历和体验修改作文的全过程，才能从中吸取经验和教训；教师只有充分尊重学生的主体地位，充分挖掘学生的潜能，充分调动学生的主动性和积极性，才能使学生在互评互改作文中获得大量信息，学会明辨是非，识别真美善与假恶丑；教师只有千方百计地激发学生探究问题的浓厚兴趣，才能使学生做到动脑、动手、动口，大家的参与意识增强了，接触的作品多了，听到的评语多了，讨论发言的锻炼机会多了，思维能力水平自然就会提高了，自然能够达到“自做作文，不待教师改”的境界了。3.帮助学生掌握创造性的思维方法，鼓励学生求异创新。在教学中，我们要解放思想，转变思维方法，允许并鼓励学生以独特的视角作探索性和独立性思考，即使有时失之偏颇也不要横加指责，而是循循善诱，只有这样，才能充分挖掘学生的认识个性，才能激发学生的想像力和创造力，才能造就具有创新精神的人才。4.采取灵活多样的形式，促进学生积累素材。在教学中我们发现，学生的写作素材很少，作文中，我们常常看到爱因斯坦、爱迪生、居里夫人的名字，甚至有的同学将小学作文中的例子搬到初中作文中，令人啼笑皆非。要想改变这种现状，就必须改变学生的知识结构，因此，只有“大量阅读”才是救治语文能力低下的良方。因为“阅读是未来教育的一块基石。阅读是语文之根，阅读是学习之母，阅读是教育之本，阅读能力是可持续发展的学习能力。学会阅读，才能生存，才能发展。为帮助学生积累素材，我采用摘抄、练笔等形式。可摘抄名人轶事、寓言、成语典故、优美词句、名言警句等。这样可使学生放开思维，说自己想说的话，日久天长，学生便有话可说，有内容可写了。(三)改变课堂教学模式，走可持续发展之路为使学生学得主动，学得轻松，学有成效；为让教师教得自信，教得幸福，教有作为，我们不应怨天尤人，而应静下心来，深入思考，根据学生的发展需求，采取学生喜闻乐见的形式，变“苦学”为“乐学”，激发学生的学习兴趣；变“死学”为“活学”，鼓励学生的探索精神；变“难学”为“易学”，指导学生的学习方法；变“学会”为“会学”，教会学生终身学习的本领，充分发挥学生的积极性、主动性和创造性。二、规范“主体”行为，提高写作技巧谢枋在《文章规范》里提到的“小心文”正是作文改革中第二步要求。它对字词篇章有更精当的要求，须再三斟酌，以求更好的效果。主体意识的觉醒，更新了写作主体的观念，开拓了写作新视野。但“放开写，让学生自由抒写”。并非只纵不收，教师在学生的“放笔”中，仍要悉心指导，引导学生在自由抒写之后，有进一步提高。如何指导学生作“小心文”呢?我认为可从下面两方面入手。(一)专题讨论方面十四、五岁的学生正值青少年心理的迅速发展时期，正是心理学家所说的“心理上的断乳”，我认为可针对他们的心理特点，将作文的文法指导与学生的实际水平结合起来。根据所教年级、不同层次的学生确定作文指导专题。这些专题材料来源于教师的指导规范，学生的示范作文，媒体中传播的最新出现的资料，它们来自生活，来自学生，也来自书本，有其取材的新颖独特性，思维的严密性，“圣诞节前火鸡的遐想――评想像力”，“曹冲称象――说思维的独特性”，“成语故事新编――论据与论点”，“辩论会――论言之有理”。(二)个别交流方面我认为教师和学生的评判差异在于：1.二者的评判标准不一；2.二者之间缺乏平等交流。作为教师要消除这种差异，不必拘泥于自己品评文章的条例，索性放下架子，体验学生的情感、兴趣。“与学生侃写作”也是加强师生交流的有效途径。交流分面谈和笔谈。面谈的形式常常是三、五人为一小组，选择一话题作谈话中心，指定一人为中心发言人，教师作总体指导。笔谈形式多样，可以是师生对一阶段作文的审视定位，可以是教师写的“写作心语”。三、挖掘“主体”潜能，开拓作文视野心理学家维果茨基把儿童在教学中的发展分为两个水平。一是现有的发展水平，第二个水平叫做“最近发展区”。当他不依赖老师独自完成任务时，第二个发展水平就转变为第一个发展水平。“最近发展区”成了教学的重点目标。作文教学也不例外。当学生从“我想写”的发展水平进入“我会写”的第二个发展水平时，下一个“最近发展区”就进入“我还能写什么?”(一)总体发展目标区(1)通过“诗词我来读写”5分钟训练，让学生领悟诗歌美的意境。(2)通过“剪报”形式，要求学生品评作品，在结构、语言等诸多环节欣赏其长处，设置“名人名言我来读写”5分钟，锻炼其口头表达能力，也训练其思维的敏捷、缜密。(3)通过“剪报”形式，要求学生觅得优秀作品进行鉴赏，诗歌、杂文，甚至是摄影，漫画都可入选。(4)根据作文教学的训练要求每位同学向小组交三篇好文章，再由小组向班级推荐五篇好文章，同时老师向同学们一学期推荐10篇好文章。(二)个人发展目标区这个目标区通过“课题小组”的途径实现。学生在学期初自由组合小组成员，由所有成员共同策划感兴趣的课题，成立小组，如“现代诗歌小组”、“科幻小说小组”、“鲁迅杂文小组”、“外国文学欣赏小组”、“演讲艺术小组”等等，整个课题完成是在教师的点拨下，由学生搜索资料，大胆发表自己的见解。学生主动向课外拓展，自己的个性得以自由、和谐地发展。经过作文教改尝试，学生的写作水平逐步提高。一、农村小学生良好文明礼仪习惯养成的关键所在学校要发挥出服务作用，教师要充分体现引导作用，并且引导方式要以实践为主。要将社会上好的文明礼仪之风渗透到农村小学校园中，这样才能让学生感受到文明礼仪的魅力，自觉、主动地接受文明礼仪，从而养成良好的文明礼仪习惯。二、当前我国农村小学生良好文明礼仪习惯养成的现状1.以学校和教师日常督促为主就当前而言，农村中小学生文明礼仪习惯的养成普遍都是依靠教师的督促，但是真正落到实际行动上的少之又少。而这一现状的存在，必然会导致学生出现厌烦的心理，甚至会导致农村小学生的习惯与教师的意愿背道而驰。2.受到社会负面环境的影响较重在多元文化的冲击下，农村小学生也受到了一些不良的社会文化影响，农村中小学生不良行为习惯也在逐步地形成，养成良好的文明礼仪习惯已经被抛到脑后，这也是当前我国农村小学全面推进素质教育的重要阻碍。三、农村小学生良好文明礼仪习惯养成的策略1.学校管理工作要体现出服务和引导的双重作用农村小学在学校管理工作中，不仅要针对学生日常行为和习惯加以正面管理，更重要地是要针对小学生日常文明礼仪习惯的养成进行引导，发挥出服务与引导的双重作用。在日常生活中，都要监督、?范学生的动作，并且要求学生进行反复练习，久而久之，学生在这一方面才能养成了良好的文明习惯。2.以实践的形式推进小学生良好文明礼仪习惯的形成在农村小学生良好文明礼仪习惯的养成中，各位教师应以实践的形式来进行，让学生在实际参与中体验文明礼仪给自己和他人带来的快乐，这样能更好地促进学生养成文明礼貌的习惯，进而帮助学生形成自我教育的意识。例如，在帮助学生养成与他人交谈的文明礼仪习惯中，可以组织学生开展实践交流活动，先将学生进行两两分组开展实践活动，然后再组织学生进行彼此交流。交流的过程中，学生认识到人与人交流时应该注意哪些文明礼仪。在体验了正确交谈方式之后，学生能够感受到交谈过程中的轻松愉快，这样学生在课上和课下都会有意无意地加强练习，进而逐渐养成这一良好的文明礼仪习惯，这也是学生自我教育的一种重要体现。3.将正面的社会文明礼仪渗透到农村小学中农村小学肩负的任务是为社会主义建设培养合格的接班人，在我国基础教育中扮演着至关重要的角色。而培养合格的接班人不仅仅要加强农村小学生文化学习，更重要地是要提高农村小学生的综合素质，而文明礼仪习惯的养成就成为其中最重要的一项。其间，教师要将正面的社会文明礼仪渗透到农村小学之中，让学生了解到一旦自己走向社会就应该具备哪些文明礼仪习惯，这关系到农村小学生是否能体现出自身的综合素质，也直接影响到自己能否在社会发展中起到推动作用。如基本礼仪、见面礼仪、公共礼仪等，这些社会文明礼仪都应该在农村小学生文明礼仪习惯的养成中勤加练习，教师要为学生设定人际交流的情境，让学生感受到这些正面的社会文明礼仪习惯养成的重要性，推动农村小学生综合素质的发展，将自己塑造成社会主义建设中的有用之才。四、结语养成良好的文明礼仪习惯能够体现出农村小学生自身的素质，同时，这也是全面推进我国素质教育发展的主要动力之一。但是，如何保证农村小学生文明礼仪习惯能够全方位养成，还需要广大教师、学者进行不断深入地探索，以确保农村学校学生综合素质能够得到不断提高。围术期杓状软骨脱位杓状软骨脱位的原因及处理围术期杓状软骨脱位30发生率◆据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统计了5826例气管插管患者,发生杓状软骨脱位5例,杓状软骨脱位发生率为0.085%。但近年来随着全麻插管比例逐年增高,气管插管技术日益普及,非熟练者操作机会相对增多,导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后