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慢心衰抗凝治疗既有效又可行6、黄金时代是在我们的前面,而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性,但某些时候请收敛。9、只为成功找方法,不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧,便几乎能克服任何恐惧。因为,请记住,除了在脑海中,恐惧无处藏身。--戴尔.卡耐基。慢心衰抗凝治疗既有效又可行慢心衰抗凝治疗既有效又可行6、黄金时代是在我们的前面,而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性,但某些时候请收敛。9、只为成功找方法,不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧,便几乎能克服任何恐惧。因为,请记住,除了在脑海中,恐惧无处藏身。--戴尔.卡耐基。慢性心衰抗凝治疗

既有效又可行?首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧2009.8.21心衰的生存率低于许多恶性肿瘤预防性治疗延缓了心衰进展,1年内死亡30%~40%,5年内死亡率高达60%很多CHF的并发症与血栓相关脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高轻度心衰患者脑卒中1.5%/年重度心衰脑卒中4%/年一、心衰的流行病学慢心衰抗凝治疗既有效又可行6、黄金时代是在我们的前面,而不在1慢心衰抗凝治疗既有效又可行课件2慢心衰抗凝治疗既有效又可行课件3慢心衰抗凝治疗既有效又可行课件4慢心衰抗凝治疗既有效又可行课件5心衰血栓栓塞患病率

尸解与临床研究差异的原因:多数房颤患者接受华法令治疗临床血栓栓塞被低估或错误诊断血栓栓塞造成猝死无症状的脑卒中心脏缺血可由冠脉血栓所致心衰血栓栓塞患病率尸解与临床研究差异的原因:6二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异常改变血栓形成二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异常改变7心衰血栓栓塞形成的机制心腔扩大收缩力减低局部室壁运动异常合并房颤血浆粘滞度纤维蛋白原凝血酶-抗凝血酶III复合物血纤维蛋白肽AD-二聚体血管阻力增加静脉压力增高下肢水肿体力活动下降血小板平均容量血小板寿命血小板活性异常血小板聚集心腔血流缓慢血管血流缓慢血流淤滞血栓栓塞形成高凝状态血管内皮破坏RAAS激活AngII内皮素NO心衰血栓栓塞形成的机制心腔扩大血浆粘滞度血管阻力增加血小板平8三、心力衰竭的抗凝治疗血栓栓塞危险出血的风险既有效又可行?三、心力衰竭的抗凝治疗血栓栓塞危险出血的风险既有效又可行?9三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:SOLVD(98年)

全因死亡减少(HR0.76p=0.0006)心衰死亡和再住院率降低(HR0.82p=0.0002)EF水平增加血栓栓塞的危险性仅见女性(EF10%,危险53%)CONSENSUS:

长期华法令抗凝治疗,死亡率减少40%但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致

三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:10PROMISE研究与对照组比较,华法令(324例)治疗对血栓栓塞事件没有明显影响(2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年)只有在重度心衰患者(LVEF<20%)卒中的显著减少(0.6%vs对照组3.3%,p<0.05)V-HeFTII华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组明显的高(4.9%/100人/年vs2.1%/100人/年,p=0.01)JACC1993;21(supplA):218APROMISE研究与对照组比较,华法令(324例)治疗对血栓11SAVE研究AMIEF<40%,5年卒中率1.5%左室功能、高龄、没有阿司匹林和/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危险因素EF<28%卒中危险是EF>28%两倍(RR1.86),EF每减少5%,脑卒中就增加18%5年脑卒率,EF<28%:8.1%EF>35:4.1%华法令治疗脑卒中减少81%,抗血小板治疗减少56%NEngJMed1997;336:251-7SAVE研究AMIEF<40%,5年卒中率1.5%NEn12临床回顾性研究限制不同的研究,减少血栓栓塞事件结果不同:多数研究都是事后分析或回顾性研究,不是随机的试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治疗的效果没用INR监测,抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件减少的差异没有与阿司匹林对照,无法判断华法令治疗会进一步带来降低风险的益处临床回顾性研究限制不同的研究,减少血栓栓塞事件结果不同:13临床随机对照研究(2004-WASH)

目的:证实心衰患者抗血栓治疗可行性,平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律未证实华法令对窦性心律的心衰患者有益未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药死亡、非致死性心梗或卒中(n=279例)心衰住院(300mg)(靶目标INR2.5)AmHeartJ2004;148:157-64临床随机对照研究(2004-WASH)目的:证实心衰患者14P>0.05P=0.01P<0.01(%)-31%31%死亡、心梗或卒中心衰再住院出血

WATCH试验(2005年)LVEF≤35%,142个研究中心,目标入选病人4500名。因入选率低而中止,只有1587名病人入选。平均随访23个月,平均LVEF24%INR为2.5-3(22.2%)ACC2005(abstract)P>0.05P=0.01P<0.01(%)-31%31%15死亡、心梗或卒中心衰住院死亡华发令阿司匹林华发令华发令阿司匹林阿司匹林与ASA比,心衰患者华法令治疗在降低死亡率上有微弱的优势两个研究一致显示ASA增加心衰的住院率,1/3住院归因于ASA的使用ASA对前列腺素抑制或增加内皮素介导的缩血管作用可能对心衰患者产生不利影响

WATCH和WASH荟萃分析死亡、心梗或卒中心衰住院死亡华发令阿司匹林华发令华发令阿司匹16HELAS(2006)n=197窦性心律CHF,EF<35%窦性心律心衰患者血栓事件发生率低(2.2%/患者年),抗栓治疗不能获益EmJHeartFail,2006;8:428-32HELAS(2006)n=197窦性心律CHF,EF<3517WARCEF试验目的:明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和卒中哪种药更好研究设计:随机、双盲、平行、对照入选标准:LVEF≤35%,I-IV级的稳定性慢性心衰患者阿司匹林(325mg/天)或华法令(INR2.75)观察终点:复合终点为5年的卒中和死亡,次要终点包括全因死亡、卒中和MI。2002.10~2012.2意义:有望为心衰的抗血栓治疗提供合理的用药依据ClinicalTonAugust08,2008

WARCEF试验目的:明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患18哪些心衰患者需要抗凝治疗?

房颤

房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素临床试验证实华法令可减少房颤,包括合并心衰患者的卒中发生率约60%-70%

2006年ACC/AHA/ESC联合发表的房颤诊疗指南抗凝能有效减低房颤患者血栓形成

1.Stroke1991;22:983-988.2.ArchInterMed1998;158:1316-13203.EurHJ,doi:10.1093/eurheartj/ehn309.哪些心衰患者需要抗凝治疗?19重度心衰

一些小样本研究报告,左室功能不全的程度和血栓栓塞危险性增加有关运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减低(CI<2.21/min/m2)增加血栓栓塞的危险性,是血栓栓塞的独立危险因素

BrHeartJ1989;62:26-9Circulation199387(supplA):94-101EurHeartj1996;17:1381-9哪些心衰患者需要抗凝治疗?重度心衰

一些小样本研究报告,左室功能不全的程度和血栓栓塞危20哪些心衰患者需要抗凝治疗?左室血栓超声和尸解:CHF患者左室血栓发生率10%-50%AMI合并左室血栓,卒中和体循环栓塞率15%荟萃AMI抗凝研究:抗凝后左室血栓危险减少68%AMI合并左室血栓患者,建议抗凝治疗至少3个月EurHeartj1996;17:1381-9JACC1996;28:1328-428哪些心衰患者需要抗凝治疗?21左室血栓非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小(6%/年)左室功能严重受损伴血栓时,死亡率较高但一些研究没有显示左室血栓的存在与血栓栓塞并发症的增加有关,抗栓治疗没有观察到能减少血栓栓塞事件的危险。可能的原因:左室血栓表面光滑栓塞危险性低发现血栓的方法不同临床上无症状的血栓栓塞发作血栓患者抗凝治疗心房血栓也是心源性栓塞的一个来源心尖部血栓左室左房左室血栓非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小(622左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓AMI3个月内,左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危险高慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危险低(0.35%/年)3个荟萃分析:室壁瘤和左室血栓患者栓塞率为21%

左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓23既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFT

II:陈旧性卒中再次事件6.8%、8.5%陈旧性肺栓塞和外周动脉栓塞再次发生事件危险没有增加SOLVD研究显示,有脑血管事件病史的患者,再次血栓栓塞危险性的增加仅见于男性(RR2.31,P=0.0001)女性增加不明显(RR1.66,95%CI0.69-3.94,P=0.26)既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFTII:陈旧24哪些心衰患者需要抗凝治疗?对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据不足,提供的有限临床研究的结果受试验的设计或样本量大小或研究人群的影响,使得结论不一许多研究本身设计的终点不是评估血栓栓塞事件,没用关注华法令治疗的强度,对心衰患者抗凝治疗获益情况也是事后分析这些证据就缺乏客观性和准确性,造成对于哪些心衰患者应该考虑抗凝治疗存有争议哪些心衰患者需要抗凝治疗?对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据25不同指南心衰华法令治疗的建议不同指南心衰华法令治疗的建议26不同指南心衰华法令治疗的建议多数心衰患者常伴有收缩功能受损,而没有房颤,对这些患者抗凝治疗意见不统一美国心衰协会(HFSA)建议EF<35%考虑抗凝治疗ACCP中,冠心病患者抗栓治疗指南对于非缺血性心衰患者反对常规给予阿司匹林或抗凝治疗ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能不全,无论是否有心衰症状者,建议华法令治疗不同指南心衰华法令治疗的建议多数心衰患者常伴有收缩功能受损,272008’ESC心衰诊疗指南建议华法令(或其它替代性口服抗凝药)推荐用于心衰合并永久、持续或阵发性房颤,只要没有抗凝的禁忌症都应服用合适剂量的抗凝药,可减少血栓性并发症包括卒中的风险(I/A)抗凝药也推荐用于影像学检出心腔内血栓形成的患者或有全身性血栓证据的患者(I/C)

2008’ESC心衰诊疗指南建议华法令(或其它替代性口服抗凝28抗凝治疗大出血的发生率

资料主要来自非心衰患者研究?抗凝治疗大出血的发生率

资料主要来自非心衰患者研究?29华法令治疗窗华法令治疗窗30心衰患者抗凝治疗难度窄的治疗窗---出血的危险增加老年患者多合并疾病或多器官损害多种药物和食物相互影响---抗凝活性不可预测病人顺从性差很多病人INR不能达到理想目标范围

心衰患者抗凝治疗难度窄的治疗窗---出血的危险增加31抗凝治疗出血的危险

抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、抗血小板和抗凝药合用,高龄增加出血的危险INR≤3、控制高血压、加强患者的抗凝教育、避免阿司匹林和华法令合用可以显著降低颅内出血的发生定期监测INR调整INR强度抗凝治疗出血的危险抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、定期32肝素在心衰抗凝治疗中的应用CHF是VTE的独立危险因素

严重心衰患者由于静脉压力高、卧床等原因,盆腔和下肢静脉血栓是常见的并发症之一确诊的心衰病人,EF越低,VTE风险越高不同报道DVT发生率10%-59%尸检中发现,PE发生率高达28%-48%静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态肝素在心衰抗凝治疗中的应用CHF是VTE的独立危险因素严重33AlikhanR,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2003;14:341-346.预防性使用低分子肝素能显著降低CHF住院病人VTE发生率年龄>75 制动 癌症 VTE 肥胖 静脉曲张 激素 CRF CHF25201510 5 0合计

安慰剂 依诺肝素40mgVTE事件(%)AlikhanR,etal.BloodCoagul34内科急症患者血栓防治的推荐方案第一步:系统评估所有住院病人因内科急症住院的病人/需制动3天或以上的病人第二步:对因下列原因住院/有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗住院原因危险因素

充血性心力衰竭NYHAIII/IV年龄>60岁/肿瘤患者急性肺疾病既往有VTE病史/肥胖/静脉曲张急性感染性疾病慢性心脏病/慢性肺疾病内科炎症性疾病接受激素治疗/血栓栓塞体质第三步:无禁忌症者给予血栓预防治疗2周UFH/LMWH

对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜/间歇加压泵治疗对非常高危者应联合使用LMWH/UFH和机械装置内科急症患者血栓防治的推荐方案第一步:系统评估所有住院病人35总结心衰患者抗凝治疗:目前尚无证据支持CHF患者常规抗凝治疗几个指南对心衰高危患者:如房颤、陈旧性血栓栓塞或心腔内有活动或突出血栓者,应该口服抗凝治疗的建议是一致的总结心衰患者抗凝治疗:36总结心衰窦性心律患者抗凝治疗:来自SOLVD和SAVE研究的再分析结果,与较高水平的EF患者比,EF低的患者血栓栓塞的危险性高,支持这类患者抗凝治疗以降低其危险性的证据仅限一些亚组研究,是否华法令治疗尚无肯定答案,正在进行的WARCEF试验期望提供有关华法令或阿司匹林治疗利弊的相关重要信息总结心衰窦性心律患者抗凝治疗:37谢谢!谢谢!38

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事,无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实,会谈使人敏捷,写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困39慢心衰抗凝治疗既有效又可行6、黄金时代是在我们的前面,而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性,但某些时候请收敛。9、只为成功找方法,不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧,便几乎能克服任何恐惧。因为,请记住,除了在脑海中,恐惧无处藏身。--戴尔.卡耐基。慢心衰抗凝治疗既有效又可行慢心衰抗凝治疗既有效又可行6、黄金时代是在我们的前面,而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性,但某些时候请收敛。9、只为成功找方法,不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧,便几乎能克服任何恐惧。因为,请记住,除了在脑海中,恐惧无处藏身。--戴尔.卡耐基。慢性心衰抗凝治疗

既有效又可行?首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧2009.8.21心衰的生存率低于许多恶性肿瘤预防性治疗延缓了心衰进展,1年内死亡30%~40%,5年内死亡率高达60%很多CHF的并发症与血栓相关脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高轻度心衰患者脑卒中1.5%/年重度心衰脑卒中4%/年一、心衰的流行病学慢心衰抗凝治疗既有效又可行6、黄金时代是在我们的前面,而不在40慢心衰抗凝治疗既有效又可行课件41慢心衰抗凝治疗既有效又可行课件42慢心衰抗凝治疗既有效又可行课件43慢心衰抗凝治疗既有效又可行课件44心衰血栓栓塞患病率

尸解与临床研究差异的原因:多数房颤患者接受华法令治疗临床血栓栓塞被低估或错误诊断血栓栓塞造成猝死无症状的脑卒中心脏缺血可由冠脉血栓所致心衰血栓栓塞患病率尸解与临床研究差异的原因:45二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异常改变血栓形成二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异常改变46心衰血栓栓塞形成的机制心腔扩大收缩力减低局部室壁运动异常合并房颤血浆粘滞度纤维蛋白原凝血酶-抗凝血酶III复合物血纤维蛋白肽AD-二聚体血管阻力增加静脉压力增高下肢水肿体力活动下降血小板平均容量血小板寿命血小板活性异常血小板聚集心腔血流缓慢血管血流缓慢血流淤滞血栓栓塞形成高凝状态血管内皮破坏RAAS激活AngII内皮素NO心衰血栓栓塞形成的机制心腔扩大血浆粘滞度血管阻力增加血小板平47三、心力衰竭的抗凝治疗血栓栓塞危险出血的风险既有效又可行?三、心力衰竭的抗凝治疗血栓栓塞危险出血的风险既有效又可行?48三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:SOLVD(98年)

全因死亡减少(HR0.76p=0.0006)心衰死亡和再住院率降低(HR0.82p=0.0002)EF水平增加血栓栓塞的危险性仅见女性(EF10%,危险53%)CONSENSUS:

长期华法令抗凝治疗,死亡率减少40%但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致

三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:49PROMISE研究与对照组比较,华法令(324例)治疗对血栓栓塞事件没有明显影响(2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年)只有在重度心衰患者(LVEF<20%)卒中的显著减少(0.6%vs对照组3.3%,p<0.05)V-HeFTII华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组明显的高(4.9%/100人/年vs2.1%/100人/年,p=0.01)JACC1993;21(supplA):218APROMISE研究与对照组比较,华法令(324例)治疗对血栓50SAVE研究AMIEF<40%,5年卒中率1.5%左室功能、高龄、没有阿司匹林和/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危险因素EF<28%卒中危险是EF>28%两倍(RR1.86),EF每减少5%,脑卒中就增加18%5年脑卒率,EF<28%:8.1%EF>35:4.1%华法令治疗脑卒中减少81%,抗血小板治疗减少56%NEngJMed1997;336:251-7SAVE研究AMIEF<40%,5年卒中率1.5%NEn51临床回顾性研究限制不同的研究,减少血栓栓塞事件结果不同:多数研究都是事后分析或回顾性研究,不是随机的试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治疗的效果没用INR监测,抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件减少的差异没有与阿司匹林对照,无法判断华法令治疗会进一步带来降低风险的益处临床回顾性研究限制不同的研究,减少血栓栓塞事件结果不同:52临床随机对照研究(2004-WASH)

目的:证实心衰患者抗血栓治疗可行性,平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律未证实华法令对窦性心律的心衰患者有益未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药死亡、非致死性心梗或卒中(n=279例)心衰住院(300mg)(靶目标INR2.5)AmHeartJ2004;148:157-64临床随机对照研究(2004-WASH)目的:证实心衰患者53P>0.05P=0.01P<0.01(%)-31%31%死亡、心梗或卒中心衰再住院出血

WATCH试验(2005年)LVEF≤35%,142个研究中心,目标入选病人4500名。因入选率低而中止,只有1587名病人入选。平均随访23个月,平均LVEF24%INR为2.5-3(22.2%)ACC2005(abstract)P>0.05P=0.01P<0.01(%)-31%31%54死亡、心梗或卒中心衰住院死亡华发令阿司匹林华发令华发令阿司匹林阿司匹林与ASA比,心衰患者华法令治疗在降低死亡率上有微弱的优势两个研究一致显示ASA增加心衰的住院率,1/3住院归因于ASA的使用ASA对前列腺素抑制或增加内皮素介导的缩血管作用可能对心衰患者产生不利影响

WATCH和WASH荟萃分析死亡、心梗或卒中心衰住院死亡华发令阿司匹林华发令华发令阿司匹55HELAS(2006)n=197窦性心律CHF,EF<35%窦性心律心衰患者血栓事件发生率低(2.2%/患者年),抗栓治疗不能获益EmJHeartFail,2006;8:428-32HELAS(2006)n=197窦性心律CHF,EF<3556WARCEF试验目的:明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和卒中哪种药更好研究设计:随机、双盲、平行、对照入选标准:LVEF≤35%,I-IV级的稳定性慢性心衰患者阿司匹林(325mg/天)或华法令(INR2.75)观察终点:复合终点为5年的卒中和死亡,次要终点包括全因死亡、卒中和MI。2002.10~2012.2意义:有望为心衰的抗血栓治疗提供合理的用药依据ClinicalTonAugust08,2008

WARCEF试验目的:明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患57哪些心衰患者需要抗凝治疗?

房颤

房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素临床试验证实华法令可减少房颤,包括合并心衰患者的卒中发生率约60%-70%

2006年ACC/AHA/ESC联合发表的房颤诊疗指南抗凝能有效减低房颤患者血栓形成

1.Stroke1991;22:983-988.2.ArchInterMed1998;158:1316-13203.EurHJ,doi:10.1093/eurheartj/ehn309.哪些心衰患者需要抗凝治疗?58重度心衰

一些小样本研究报告,左室功能不全的程度和血栓栓塞危险性增加有关运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减低(CI<2.21/min/m2)增加血栓栓塞的危险性,是血栓栓塞的独立危险因素

BrHeartJ1989;62:26-9Circulation199387(supplA):94-101EurHeartj1996;17:1381-9哪些心衰患者需要抗凝治疗?重度心衰

一些小样本研究报告,左室功能不全的程度和血栓栓塞危59哪些心衰患者需要抗凝治疗?左室血栓超声和尸解:CHF患者左室血栓发生率10%-50%AMI合并左室血栓,卒中和体循环栓塞率15%荟萃AMI抗凝研究:抗凝后左室血栓危险减少68%AMI合并左室血栓患者,建议抗凝治疗至少3个月EurHeartj1996;17:1381-9JACC1996;28:1328-428哪些心衰患者需要抗凝治疗?60左室血栓非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小(6%/年)左室功能严重受损伴血栓时,死亡率较高但一些研究没有显示左室血栓的存在与血栓栓塞并发症的增加有关,抗栓治疗没有观察到能减少血栓栓塞事件的危险。可能的原因:左室血栓表面光滑栓塞危险性低发现血栓的方法不同临床上无症状的血栓栓塞发作血栓患者抗凝治疗心房血栓也是心源性栓塞的一个来源心尖部血栓左室左房左室血栓非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小(661左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓AMI3个月内,左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危险高慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危险低(0.35%/年)3个荟萃分析:室壁瘤和左室血栓患者栓塞率为21%

左室室壁瘤左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓62既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFT

II:陈旧性卒中再次事件6.8%、8.5%陈旧性肺栓塞和外周动脉栓塞再次发生事件危险没有增加SOLVD研究显示,有脑血管事件病史的患者,再次血栓栓塞危险性的增加仅见于男性(RR2.31,P=0.0001)女性增加不明显(RR1.66,95%CI0.69-3.94,P=0.26)既往血栓栓塞病史V-HeFTI/V-HeFTII:陈旧63哪些心衰患者需要抗凝治疗?对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据不足,提供的有限临床研究的结果受试验的设计或样本量大小或研究人群的影响,使得结论不一许多研究本身设计的终点不是评估血栓栓塞事件,没用关注华法令治疗的强度,对心衰患者抗凝治疗获益情况也是事后分析这些证据就缺乏客观性和准确性,造成对于哪些心衰患者应该考虑抗凝治疗存有争议哪些心衰患者需要抗凝治疗?对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据64不同指南心衰华法令治疗的建议不同指南心衰华法令治疗的建议65不同指南心衰华法令治疗的建议多数心衰患者常伴有收缩功能受损,而没有房颤,对这些患者抗凝治疗意见不统一美国心衰协会(HFSA)建议EF<35%考虑抗凝治疗ACCP中,冠心病患者抗栓治疗指南对于非缺血性心衰患者反对常规给予阿司匹林或抗凝治疗ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能不全,无论是否有心衰症状者,建议华法令治疗不同指南心衰华法令治疗的建议多数心衰患者常伴有收缩功能受损,662008’ESC心衰诊疗指南建议华法令(或其它替代性口服抗凝药)推荐用于心衰合并永久、持续或阵发性房颤,只要没有抗凝的禁忌症都应服用合适剂量的抗凝药,可减少血栓性并发症包括卒中的风险(I/A)抗凝药也推荐用于影像学检出心腔内血栓形成的患者或有全身性血栓证据的患者(I/C)

2008’ESC心衰诊疗指南建议华法令(或其它替代性口服抗凝67抗凝治疗大出血的发生率

资料主要来自非心衰患者研究?抗凝治疗大出血的发生率

资料主要来自非心衰患者研究?68华法令治疗窗华法令治疗窗69心衰患者抗凝治疗难度窄的治疗窗---出血的危险增加老年患者多合并疾病或多器官损害多种药物和食物相互影响---抗凝活性不可预测病人顺从性差很多病人INR不能达到理想目标范围

心衰患者抗凝治疗难度窄的治疗窗---出血的危险增加70抗凝治疗出血的危险

抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、抗血小板和抗凝药合用,高龄增加出血的危险INR≤3、控制高血压、加强患者的抗凝教育、避免阿司匹林和华法令合用可以显著降低颅内出血的发生定期监测INR调整INR强度抗凝治疗出血的危险抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、定期71肝素在心衰抗凝治疗中的应用CHF是VTE的独立危险因素

严重心衰患者由于静脉压力高、卧床等原因,盆腔和下肢静脉血栓是常见的

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