白蛋白在临床营养中的合理应用课件

白蛋白在临床营养中的合理应用白蛋白在临床营养中的合理应用1临床营养基础临床营养基础2基本概念临床营养支持是通过消化道以内或以外的的各种途径及方式为病人提供全面，充足的机体所需的各种营养物质，以达到纠正或预防热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养(EnteralNutrition,EN)

肠外营养(ParenteralNutrition,PN)基本概念临床营养支持3非蛋白热卡由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。它是机体热卡主要的来源。氮源以L型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。临床营养基础（一）临床营养基础（一）4热量蛋白质比例(热氮比)常用的非蛋白热卡和氮量100~200kcal:1g或418~836kj:1g。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。TPN的营养成份目前可供机体需要的营养成份有水，电解质，微量元素，氨基酸，维生素，脂肪及葡萄糖。平衡，足量的营养成份供给是临床营养支持成功的关键临床营养基础（二）热量蛋白质比例(热氮比)平衡，足量的营养成份供给是临床营养支5临床营养的核心临床营养补充的首要原则是最大限度地促成蛋白质合成1蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；各种不同的蛋白质都具有重要的生理功能，绝非糖类与脂类所能替代2；人体的蛋白质以氨基酸形式吸收，体内蛋白质的更新也以氨基酸为中心，即蛋白质代谢也就是氨基酸代谢2。1.蒋朱明等，《临床肠外与肠内营养》。2.曹伟新等，《临床营养新概念与新技术》。临床营养基础（三）临床营养的核心临床营养补充的首要原则是最大限度地促成蛋白质合6

支持路径的选择联合营养(CombinedNutrition)-举例PNEN经口能量

Kcal术后天数200015001000500

支持路径的选择联合营养(Combined7非蛋白热卡的合理补充非蛋白热卡－－－双能源系统

葡萄糖＋脂肪非蛋白热卡的合理补充非蛋白热卡－－－双能源系统8必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症： 降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉必需脂肪酸的缺乏:葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：9氨基酸蛋白质的基本结构单位白蛋白输注有医源性感染的危险:氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量4MJ) 460kcal(1.合成蛋白质需经肝脏分解,加重肝脏代谢负担其它如癌症病人用氨基酸白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)什么是优质平衡型氨基酸？蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；优质平衡型18种氨基酸注射液6 约5.白蛋白输注有医源性感染的危险:氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂补充氨基酸是营养支持的关键合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)增加了精氨酸和组氨酸,甘氨酸含量过高负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)种氨基酸，且相互比例应适当。与美国UHC的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为20％左右，之所以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或营养不良的病人8 2.大量的氯离子造成高氨血症负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.白蛋白输注有医源性感染的危险:第四代产品治疗型氨基酸白蛋白的半衰期长达16～21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源氨基酸不平衡,过分强调EAA乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；一般成年人每日至少补充50克蛋白质.非蛋白质氨基酸(280种)脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%脂肪---高密度能量脂肪乳---减低输注液体的渗透压双能源系统氨基酸蛋白质的基本结构单位合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,10蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链氨基酸蛋白质的基本结构单位蛋白质氨基酸(20种) 氨基酸(300多种)非蛋白质氨基酸(280种)蛋白质的合理补充蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链蛋白质11氨基酸的生理功能合成蛋白质合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)分解释放能量,作为体内能量来源之一氨基酸的生理功能合成蛋白质12王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险什么是优质平衡型氨基酸？最佳的EAA/NEAA比值(44.蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸非蛋白热卡由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。生长期儿童需要34天补氮时间种氨基酸，且相互比例应适当。白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源4MJ) 460kcal(1.土豆全蛋模式: Aminoplasman(19种AA)BCAA(%) 18.脑水肿及损伤引起的颅压升高氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理2 18.皮炎、伤口愈合延迟和发育不良非蛋白热卡－－－双能源系统脂肪乳---减低输注液体的渗透压3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡正氮平衡:氮摄入量>氮排出量(蛋白质合成大于分解)负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)氮平衡的概念王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.正常人每天所进食13不同病情每日氮损失的最高值

小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症456131516182227不同病情每日氮损失的最高值

小手术456131516182214营养支持的主要目标获得满意的氮平衡补充氨基酸是营养支持的关键营养支持的主要目标补充氨基酸是营养支持的关键15不同应激，不同的氮需求量

没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1不同应激，不同的氮需求量没有至轻度应激中度应激严重应激0.116成人需要1周时间生长期儿童需要34天补氮时间《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）科学补氮不仅需要足够的剂量，更需要足够的补氮时间1成人需要1周时间《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）科学补17

氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂18白蛋白的基本知识白蛋白的基本知识19增加血容量和维持血浆胶体渗透压

白蛋白占血浆胶体渗透压的85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性维持血浆蛋白水平

白蛋白为血浆蛋白中主要成份，占血浆蛋白的50－60％运输各种物质

可以运输许多药物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等白蛋白的药理作用增加血容量和维持血浆胶体渗透压

白蛋白占血浆胶体渗透压的8520出血性休克创伤性休克脑水肿及损伤引起的颅压升高成人呼吸窘迫综合症肝硬化腹水等疾病.白蛋白的临床适应症白蛋白的临床适应症21临床营养中的白蛋白临床营养中的白蛋白22白蛋白的应用现状我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比1疾病种类人数百分比(%)休克30.7肝切除81.9心脏手术81.9新生儿高胆红素血症51.2肝硬化409.7肾病症候群225.3总计8620.8与美国UHC的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为20％左右，之所以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或营养不良的病人1.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期白蛋白的应用现状我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的23白蛋白可加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解临床营养中白蛋白的应用白蛋白可加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度临床营养中白蛋24白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:

白蛋白的半衰期长达16～21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.为什么白蛋白不应作为氮源?白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:为什么白蛋白不应作为氮源25白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白质补充50克57.2克每日花费1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少补充50克蛋白质.为什么白蛋白不应作为氮源?白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每26输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸为什么白蛋白不应作为氮源?输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成为什么白蛋白不应作27白蛋白输注有医源性感染的危险:

白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.为什么白蛋白不应作为氮源?白蛋白输注有医源性感染的危险:为什么白蛋白不应作为氮源?28WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”

2白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂2.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373．1.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1白蛋白不宜29白蛋白输注有医源性感染的危险:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期第一代产品水解蛋白作为氮源2 18.其它如癌症病人用氨基酸脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。5%乐凡命（周围静脉输注）每250毫升含氮量为3.6 约5.优质平衡型18种氨基酸注射液白蛋白在临床营养中的合理应用各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量（E/T=必需氨基酸/总氮量）Aminofusine(13种AA),甘氨酸含量过高氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理2)溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸土豆全蛋模式: Aminoplasman(19种AA)白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险总结氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理白蛋白输注有医源性感染的危险:白蛋白在临床营养中的应用应当更30

氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第一代产品水解蛋白作为氮源缺点:氨基酸利用率低,氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解,加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等大量的氯离子造成高氨血症氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENT31氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID第二代产品不平衡氨基酸缺点采用盐酸制剂,氯离子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,过分强调EAA忽视NEAA氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTO32氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID第三代产品平衡氨基酸(目前市场上的主要使用者)

平衡氨基酸的概念

以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例应适当。要求：1)氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2)溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTO33第四代产品治疗型氨基酸婴幼儿用氨基酸肝病用氨基酸肾病用氨基酸严重创伤、感染用氨基酸其它如癌症病人用氨基酸氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID第四代产品治疗型氨基酸氨基酸制剂的发展34氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸 Aminofusine(13种AA),甘氨酸含量过高全蛋模式: FreamineII(15种AA),甘氨酸含量过高 Novamin(18种AA)含有胱氨酸人乳模式: Proteamine(18种AA) 含有胱氨酸,甘氨酸含量过高土豆全蛋模式: Aminoplasman(19种AA) 增加了精氨酸和组氨酸,甘氨酸含量过高什么是优质平衡型氨基酸？氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式什么是优质平衡型氨基酸？35什么是优质平衡型氨基酸？

所有氨基酸都应维持在一适量的含量,过高不仅浪费,而且会对机体造成危害蛋白质有效代谢的必须条件：各种氨基酸的配比需要适宜比例1某些氨基酸的耗竭是由于输注的氨基酸成分不平衡所致，而并非因为总量不足1氨基酸被机体利用的程度与氨基酸注射液的配方密切相关，应当按照科学的配比，全面补充氨基酸什么是优质平衡型氨基酸？所有氨基酸都应维持在一适量的36什么是优质平衡型氨基酸？最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸非必需氨基酸）比值必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%45%,机体才能获得最好的氮平衡

什么是优质平衡型氨基酸？最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比37EAA:NEAA比值直接影响氮平衡+10+8+6+4+20-2-4-6氨平衡(g/m2)C组：(氮摄入为零）*B组：EAA%76.1% (0.2克氮/公斤/天)*A组：EAA%45.9% (0.2克氮/公斤/天)摄入平衡N=8N=7N=8*P<0.01蒋朱明等，1981年EAA:NEAA比值直接影响氮平衡+10氨平衡(g/m2)C38乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液39Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].补充氨基酸是营养支持的关键乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理氨基酸含量（克）50 85 114白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸碳水化合物氧化途径饱和：热量蛋白质比例(热氮比)乐凡命®的特点(4)－－安全性高8 2.人体的蛋白质以氨基酸形式吸收，体内蛋白质的更新也以氨基酸为中心，即蛋白质代谢也就是氨基酸代谢2。我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比1脑水肿及损伤引起的颅压升高脂肪乳---减低输注液体的渗透压4MJ) 460kcal(1.*B组：EAA%76.白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源2 18.合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液每1000毫升含量 乐凡命®5% 乐凡命®8.5% 乐凡命®11.4%含氮量（克） 7.9 14 18氨基酸含量（克）50 85 114EAA(%) 44.4 44.8 44.8E/T 2.8 2.8 2.8BCAA(%) 18.2 18.3 18.3总能量 210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ) 460kcal(1.9MJ)pH值 约5.6 约5.6 约5.6渗透压(mosm/Kg·H2O)约450 约810 约1130Theuniversityhospitalconsor40乐凡命®的特点(1)－－最佳配方全面含有18种氨基酸，提供的营养支持更充分最佳的EAA/NEAA比值(44.8％)，最佳的E/T比值(2.8),生物利用度高，最易被机体利用，获得最佳氮平衡科学的氨基酸配比人体重要脏器乐凡命

国产5%复方氨基酸E/T比值2.7~2.92.833.65E/T比值最佳—2.8EAA/AA最佳—45％（E/T=必需氨基酸/总氮量）乐凡命®的特点(1)－－最佳配方全面含有18种氨基酸，提供的41乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理1)含胱氨酸，增强机体的对抗氧自由基的损伤作用，促进创伤的修复，维持免疫细胞杀毒活性，保持机体的细胞免疫功能。

2)精氨酸含量高，明显降低血氨，拮抗输入氨基酸时的高血氨，增强创伤、首饰和危重病人低下的免疫反应，具免疫增强作用。

3)甘氨酸含量低，避免引起高氨血症。乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理1)含胱氨42

各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量正常－轻度应激中度应激重度应激术前术后无并发症昏迷和意识丧失炎症性肠炎的潜伏期长期全静脉营养术前术后营养不良创伤后有并发症的术后癌症腹膜炎败血症多发性创伤烧伤面积>30%氮需要量(g/Kg·d)0.10-0.16

0.16-0.24

0.24-0.32

蛋白质(g/Kg·d)0.6-1.01.0-1.51.5-2.0热氮比150:1120:190-120:1乐凡命需要量

（8.5％250ml）500ml750～1000ml1250ml乐凡命®的特点(3)－－高氮低容，应用方便8.5%乐凡命（周围静脉输注）每250毫升含氮量为3.5克各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量正常－轻度应43乐凡命®的特点(4)－－安全性高抗氧化剂－亚硫酸盐含量低，大大降低了过敏引发的支气管痉挛、哮喘、胸闷、呼吸困难、荨麻疹、过敏性休克等临床不良反应。避免破坏和分解加入乐凡命中的维生素VitB1,VitC,VitB12,VitK,叶酸。华瑞公司获欧盟GMP认证，全部原料均为进口，产品质量和GMP水平达到了当代国际先进水平。大量资料证明，在全合一溶液中具有良好的相容性。乐凡命®的特点(4)－－安全性高44最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸非必需氨基酸）比值蛋白质(g/Kg·d)负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比1最佳的EAA/NEAA比值(44.蛋白质有效代谢的必须条件：各种氨基酸的配比需要适宜比例1《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂人体的蛋白质以氨基酸形式吸收，体内蛋白质的更新也以氨基酸为中心，即蛋白质代谢也就是氨基酸代谢2。2 18.合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比1其它如癌症病人用氨基酸各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量为什么白蛋白不应作为氮源?8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].氨基酸含量（克）50 85 1142 18.4MJ) 460kcal(1.不同病情每日氮损失的最高值（E/T=必需氨基酸/总氮量）乐凡命®的特点(4)－－安全性高皮炎、伤口愈合延迟和发育不良土豆全蛋模式: Aminoplasman(19种AA)BCAA(%) 18.支持路径的选择脑水肿及损伤引起的颅压升高科学补氮不仅需要足够的剂量，更需要足够的补氮时间1抗氧化剂－亚硫酸盐含量低，大大降低了过敏引发的支气管痉挛、哮喘、胸闷、呼吸困难、荨麻疹、过敏性休克等临床不良反应。3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％5%乐凡命（周围静脉输注）每250毫升含氮量为3.皮炎、伤口愈合延迟和发育不良供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。乐凡命®的特点(3)－－高氮低容，应用方便EAA/AA最佳—45％EAA/AA最佳—45％ArchbuernMed．1995．155：373．每1000毫升含量白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂乐凡命®的特点(3)－－高氮低容，应用方便负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)最佳的EAA/NEAA比值(44.蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；（E/T=必需氨基酸/总氮量）氨基酸(300多种)王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID各种不同的蛋白质都具有重要的生理功能，绝非糖类与脂类所能替代2；最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值乐凡命®的特点(3)－－高氮低容，应用方便皮炎、伤口愈合延迟和发育不良4MJ) 460kcal(1.婴幼儿用氨基酸6 约5.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].氨基酸蛋白质的基本结构单位支持路径的选择氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理3 18.白蛋白作为氮源成本过高:3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂它是机体热卡主要的来源。世界公认的最佳E/T比值为2.白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍6 约5.蛋白质(g/Kg·d)各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量EAA:NEAA比值直接影响氮平衡不同病情每日氮损失的最高值肠内营养(EnteralNutrition,EN)皮炎、伤口愈合延迟和发育不良生长期儿童需要34天补氮时间世界公认的最佳E/T比值为2.乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等最佳的EAA/NEAA比值(44.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸非必需氨基酸）比值2 45白蛋白在临床营养中的合理应用白蛋白在临床营养中的合理应用46临床营养基础临床营养基础47基本概念临床营养支持是通过消化道以内或以外的的各种途径及方式为病人提供全面，充足的机体所需的各种营养物质，以达到纠正或预防热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养(EnteralNutrition,EN)

肠外营养(ParenteralNutrition,PN)基本概念临床营养支持48非蛋白热卡由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。它是机体热卡主要的来源。氮源以L型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。临床营养基础（一）临床营养基础（一）49热量蛋白质比例(热氮比)常用的非蛋白热卡和氮量100~200kcal:1g或418~836kj:1g。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。TPN的营养成份目前可供机体需要的营养成份有水，电解质，微量元素，氨基酸，维生素，脂肪及葡萄糖。平衡，足量的营养成份供给是临床营养支持成功的关键临床营养基础（二）热量蛋白质比例(热氮比)平衡，足量的营养成份供给是临床营养支50临床营养的核心临床营养补充的首要原则是最大限度地促成蛋白质合成1蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；各种不同的蛋白质都具有重要的生理功能，绝非糖类与脂类所能替代2；人体的蛋白质以氨基酸形式吸收，体内蛋白质的更新也以氨基酸为中心，即蛋白质代谢也就是氨基酸代谢2。1.蒋朱明等，《临床肠外与肠内营养》。2.曹伟新等，《临床营养新概念与新技术》。临床营养基础（三）临床营养的核心临床营养补充的首要原则是最大限度地促成蛋白质合51

支持路径的选择联合营养(CombinedNutrition)-举例PNEN经口能量

Kcal术后天数200015001000500

支持路径的选择联合营养(Combined52非蛋白热卡的合理补充非蛋白热卡－－－双能源系统

葡萄糖＋脂肪非蛋白热卡的合理补充非蛋白热卡－－－双能源系统53必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症： 降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉必需脂肪酸的缺乏:葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：54氨基酸蛋白质的基本结构单位白蛋白输注有医源性感染的危险:氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量4MJ) 460kcal(1.合成蛋白质需经肝脏分解,加重肝脏代谢负担其它如癌症病人用氨基酸白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)什么是优质平衡型氨基酸？蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；优质平衡型18种氨基酸注射液6 约5.白蛋白输注有医源性感染的危险:氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂补充氨基酸是营养支持的关键合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)增加了精氨酸和组氨酸,甘氨酸含量过高负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)种氨基酸，且相互比例应适当。与美国UHC的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为20％左右，之所以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或营养不良的病人8 2.大量的氯离子造成高氨血症负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.白蛋白输注有医源性感染的危险:第四代产品治疗型氨基酸白蛋白的半衰期长达16～21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源氨基酸不平衡,过分强调EAA乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；一般成年人每日至少补充50克蛋白质.非蛋白质氨基酸(280种)脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%脂肪---高密度能量脂肪乳---减低输注液体的渗透压双能源系统氨基酸蛋白质的基本结构单位合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,55蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链氨基酸蛋白质的基本结构单位蛋白质氨基酸(20种) 氨基酸(300多种)非蛋白质氨基酸(280种)蛋白质的合理补充蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链蛋白质56氨基酸的生理功能合成蛋白质合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)分解释放能量,作为体内能量来源之一氨基酸的生理功能合成蛋白质57王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险什么是优质平衡型氨基酸？最佳的EAA/NEAA比值(44.蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸非蛋白热卡由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。生长期儿童需要34天补氮时间种氨基酸，且相互比例应适当。白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源4MJ) 460kcal(1.土豆全蛋模式: Aminoplasman(19种AA)BCAA(%) 18.脑水肿及损伤引起的颅压升高氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理2 18.皮炎、伤口愈合延迟和发育不良非蛋白热卡－－－双能源系统脂肪乳---减低输注液体的渗透压3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡正氮平衡:氮摄入量>氮排出量(蛋白质合成大于分解)负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)氮平衡的概念王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.正常人每天所进食58不同病情每日氮损失的最高值

小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症456131516182227不同病情每日氮损失的最高值

小手术456131516182259营养支持的主要目标获得满意的氮平衡补充氨基酸是营养支持的关键营养支持的主要目标补充氨基酸是营养支持的关键60不同应激，不同的氮需求量

没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1不同应激，不同的氮需求量没有至轻度应激中度应激严重应激0.161成人需要1周时间生长期儿童需要34天补氮时间《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）科学补氮不仅需要足够的剂量，更需要足够的补氮时间1成人需要1周时间《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）科学补62

氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂63白蛋白的基本知识白蛋白的基本知识64增加血容量和维持血浆胶体渗透压

白蛋白占血浆胶体渗透压的85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性维持血浆蛋白水平

白蛋白为血浆蛋白中主要成份，占血浆蛋白的50－60％运输各种物质

可以运输许多药物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等白蛋白的药理作用增加血容量和维持血浆胶体渗透压

白蛋白占血浆胶体渗透压的8565出血性休克创伤性休克脑水肿及损伤引起的颅压升高成人呼吸窘迫综合症肝硬化腹水等疾病.白蛋白的临床适应症白蛋白的临床适应症66临床营养中的白蛋白临床营养中的白蛋白67白蛋白的应用现状我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比1疾病种类人数百分比(%)休克30.7肝切除81.9心脏手术81.9新生儿高胆红素血症51.2肝硬化409.7肾病症候群225.3总计8620.8与美国UHC的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为20％左右，之所以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或营养不良的病人1.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期白蛋白的应用现状我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的68白蛋白可加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解临床营养中白蛋白的应用白蛋白可加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度临床营养中白蛋69白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:

白蛋白的半衰期长达16～21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.为什么白蛋白不应作为氮源?白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:为什么白蛋白不应作为氮源70白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白质补充50克57.2克每日花费1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少补充50克蛋白质.为什么白蛋白不应作为氮源?白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每71输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸为什么白蛋白不应作为氮源?输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成为什么白蛋白不应作72白蛋白输注有医源性感染的危险:

白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.为什么白蛋白不应作为氮源?白蛋白输注有医源性感染的危险:为什么白蛋白不应作为氮源?73WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”

2白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂2.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373．1.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1白蛋白不宜74白蛋白输注有医源性感染的危险:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期第一代产品水解蛋白作为氮源2 18.其它如癌症病人用氨基酸脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。5%乐凡命（周围静脉输注）每250毫升含氮量为3.6 约5.优质平衡型18种氨基酸注射液白蛋白在临床营养中的合理应用各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量（E/T=必需氨基酸/总氮量）Aminofusine(13种AA),甘氨酸含量过高氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理2)溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸土豆全蛋模式: Aminoplasman(19种AA)白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险总结氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理白蛋白输注有医源性感染的危险:白蛋白在临床营养中的应用应当更75

氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第一代产品水解蛋白作为氮源缺点:氨基酸利用率低,氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解,加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等大量的氯离子造成高氨血症氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENT76氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID第二代产品不平衡氨基酸缺点采用盐酸制剂,氯离子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,过分强调EAA忽视NEAA氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTO77氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID第三代产品平衡氨基酸(目前市场上的主要使用者)

平衡氨基酸的概念

以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例应适当。要求：1)氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2)溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTO78第四代产品治疗型氨基酸婴幼儿用氨基酸肝病用氨基酸肾病用氨基酸严重创伤、感染用氨基酸其它如癌症病人用氨基酸氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID第四代产品治疗型氨基酸氨基酸制剂的发展79氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸 Aminofusine(13种AA),甘氨酸含量过高全蛋模式: FreamineII(15种AA),甘氨酸含量过高 Novamin(18种AA)含有胱氨酸人乳模式: Proteamine(18种AA) 含有胱氨酸,甘氨酸含量过高土豆全蛋模式: Aminoplasman(19种AA) 增加了精氨酸和组氨酸,甘氨酸含量过高什么是优质平衡型氨基酸？氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式什么是优质平衡型氨基酸？80什么是优质平衡型氨基酸？

所有氨基酸都应维持在一适量的含量,过高不仅浪费,而且会对机体造成危害蛋白质有效代谢的必须条件：各种氨基酸的配比需要适宜比例1某些氨基酸的耗竭是由于输注的氨基酸成分不平衡所致，而并非因为总量不足1氨基酸被机体利用的程度与氨基酸注射液的配方密切相关，应当按照科学的配比，全面补充氨基酸什么是优质平衡型氨基酸？所有氨基酸都应维持在一适量的81什么是优质平衡型氨基酸？最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸非必需氨基酸）比值必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%45%,机体才能获得最好的氮平衡

什么是优质平衡型氨基酸？最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比82EAA:NEAA比值直接影响氮平衡+10+8+6+4+20-2-4-6氨平衡(g/m2)C组：(氮摄入为零）*B组：EAA%76.1% (0.2克氮/公斤/天)*A组：EAA%45.9% (0.2克氮/公斤/天)摄入平衡N=8N=7N=8*P<0.01蒋朱明等，1981年EAA:NEAA比值直接影响氮平衡+10氨平衡(g/m2)C83乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液84Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].补充氨基酸是营养支持的关键乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理氨基酸含量（克）50 85 114白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸碳水化合物氧化途径饱和：热量蛋白质比例(热氮比)乐凡命®的特点(4)－－安全性高8 2.人体的蛋白质以氨基酸形式吸收，体内蛋白质的更新也以氨基酸为中心，即蛋白质代谢也就是氨基酸代谢2。我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比1脑水肿及损伤引起的颅压升高脂肪乳---减低输注液体的渗透压4MJ) 460kcal(1.*B组：EAA%76.白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源2 18.合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液每1000毫升含量 乐凡命®5% 乐凡命®8.5% 乐凡命®11.4%含氮量（克） 7.9 14 18氨基酸含量（克）50 85 114EAA(%) 44.4 44.8 44.8E/T 2.8 2.8 2.8BCAA(%) 18.2 18.3 18.3总能量 210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ) 460kcal(1.9MJ)pH值 约5.6 约5.6 约5.6渗透压(mosm/Kg·H2O)约450 约810 约1130Theuniversityhospitalconsor85乐凡命®的特点(1)－－最佳配方全面含有18种氨基酸，提供的营养支持更充分最佳的EAA/NEAA比值(44.8％)，最佳的E/T比值(2.8),生物利用度高，最易被机体利用，获得最佳氮平衡科学的氨基酸配比人体重要脏器乐凡命

国产5%复方氨基酸E/T比值2.7~2.92.833.65E/T比值最佳—2.8EAA/AA最佳—45％（E/T=必需氨基酸/总氮量）乐凡命®的特点(1)－－最佳配方全面含有18种氨基酸，提供的86乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理1)含胱氨酸，增强机体的对抗氧自由基的损伤作用，促进创伤的修复，维持免疫细胞杀毒活性，保持机体的细胞免疫功能。

2)精氨酸含量高，明显降低血氨，拮抗输入氨基酸时的高血氨，增强创伤、首饰和危重病人低下的免疫反应，具免疫增强作用。

3)甘氨酸含量低，避免引起高氨血症。乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理1)含胱氨87

各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量正常－轻度应激中度应激重度应激术前术后无并发症昏迷和意识丧失炎症性肠炎的潜伏期长期全静脉营养术前术后营养不良创伤后有并发症的术后癌症腹膜炎败血症多发性创伤烧伤面积>30%氮需要量(g/Kg·d)0.10-0.16

0.16-0