化脓性脑膜炎的诊断和治疗

关于化脓性脑膜炎的诊断和治疗第一页，共七十三页，2022年，8月28日一、概述急性化脓性脑膜炎(acutepurulentmeningitis)是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室管膜的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，也可与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓性的，称为化脓性脑膜炎(化脑)；一部分是不化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。近年来，随着新的抗菌药物的不断研发及临床应用，化脓性脑膜炎的治愈率显著提高，但病死率仍相对较高。尽早诊断和治疗，非常重要！化脓性脑膜炎多发生于婴幼儿、儿童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者，成年发病者相对较少见。第二页，共七十三页，2022年，8月28日二、病因及流行病学：

不同时期各种细菌

在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌社会菌群差异人群免疫状态不同第三页，共七十三页，2022年，8月28日病原菌化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高机体的免疫状态有否先天发育畸形医源性第四页，共七十三页，2022年，8月28日1、社区获得性脑膜炎

我国：脑膜炎球菌Meningococcus

肺炎球菌Pneumococcus

大肠杆菌colibacillus

欧美：流感杆菌Haemophilusinfluenzae比例高占总数的2/3强第五页，共七十三页，2022年，8月28日社区获得性脑膜炎

年龄分布：

新生儿（<1月）：大肠埃希菌、肺炎链球菌、金葡菌多见。

儿童（1月－16岁）：脑膜炎奈瑟菌、金葡菌为主的葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等G－杆菌成人（16－60岁）：金葡菌为主的葡萄球菌、大肠埃希菌等G－杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等

老人（60岁以上）：凝固酶（－）葡萄球菌、G－杆菌等。第六页，共七十三页，2022年，8月28日

2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓肿先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道等。菌种分布：

链球菌（60％－70％）类杆菌（20％－40％）肠杆菌科（25％－33％）金葡菌（10％－15％）罕见奴卡菌，李斯特菌。第七页，共七十三页，2022年，8月28日营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素

条件致病菌、医院内感染3、机体免疫状态第八页，共七十三页，2022年，8月28日4、医源性神经外科手术神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）近期头部外伤脑脊液漏者第九页，共七十三页，2022年，8月28日医院获得性脑膜炎：菌种分布：1、上海华山医院1995－2004年109例120株示

凝固酶（－）葡萄球菌（22.5％）、金葡菌（7.5％）及链球菌等G＋球菌占35.8％，以不动杆菌（24.2％）、肺克（12.5％）、铜绿假单胞菌（10％）、阴沟肠杆菌（8.3％）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5％）、黄杆菌（2.5％）等G－杆菌占64.2％。MRSA占55.6％，MRCNS占77.8％，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（100％－94.2％），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究报告1986－1992年资料示

凝固酶（－）葡萄球菌（32％）、金葡菌（10％）、链球菌（18％）等G＋球菌占60％，G－杆菌占27％，真菌4％，其他9％。第十页，共七十三页，2022年，8月28日医院获得性脑膜炎：诊断标准：

1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎

2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史

3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现

4、并经病原学检查证实危险因素：

1、神经外科手术

2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）

3、近期头部外伤

4、脑脊液漏者第十一页，共七十三页，2022年，8月28日五、手术五、手术后或外伤后脑脓肿后或外伤后脑脓手术后或外伤后化脑或脑脓肿

菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见第十二页，共七十三页，2022年，8月28日婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？第十三页，共七十三页，2022年，8月28日

流行病学

任何年龄均可发病，出生一个月～5岁多见。

主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。脑膜炎双球菌多在冬春发病，A、C组常造成流行。

B型流感嗜血杆菌多见于冬季，出生2个月～2岁多见。肺炎链球菌多在冬季发病，主要发生在一岁以内的婴儿。第十四页，共七十三页，2022年，8月28日血行播散（上感、腹泻、脐炎）邻近组织感染中耳炎、乳突炎、鼻窦炎与颅腔存在直接通道脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏

脑及脑膜三、发病机制（细菌侵入途经）第十五页，共七十三页，2022年，8月28日

发病机理

侵入门户

↓

菌血症/败血症

↓

侧脑室脉络膜丛及脑膜

↓

促使TNF、IL-1、PGE2

________________________________________

↓↓↓↓

BBB功能↓中性粒细胞浸润血管通透性↑血栓形成

↓↓↓↓

毒素及药物脓液形成蛋白渗出脑实质坏死

更容易进入↓↓↓

脑组织CSF循环障碍CSF中蛋白↑局灶体征

↓

脑积水→→颅高压硬脑膜下积液第十六页，共七十三页，2022年，8月28日四、病理脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖血管病变：闭塞性小血管炎。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。第十七页，共七十三页，2022年，8月28日肉眼：脑脊膜血管扩张充血；脑顶部灰黄色脓性渗出物第十八页，共七十三页，2022年，8月28日脑水肿脑水肿

脑回变平，脑沟变浅第十九页，共七十三页，2022年，8月28日

脑水肿第二十页，共七十三页，2022年，8月28日镜下：蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔脓性渗出，脉管炎和血栓形成，出血性梗死第二十一页，共七十三页，2022年，8月28日五、临床表现

临床分型暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等，多为脑膜炎双球菌。亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌“断头”化脑：治疗不彻底化脑第二十二页，共七十三页，2022年，8月28日1、典型临床表现前驱症状：上感、胃肠炎、皮肤感染感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随着病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上的患儿有反复的部分/全身惊厥。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。颅内高压症：头痛、呕吐，婴儿有前囟饱满、颅缝增宽、头围增大。合并脑疝时，呼吸不规则，意识障碍加重或瞳孔不等大。脑膜刺激症：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性第二十三页，共七十三页，2022年，8月28日2、不典型临床表现（<3月的婴儿和新生儿、老人、免疫力低下）以中毒症状为主。主要表现为:

体温：可高可低，或不发热，甚至体温不升；

颅压增高表现：可不明显。不会诉头痛,可仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；

癫痫发作：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛；

脑膜刺激征：不明显。第二十四页，共七十三页，2022年，8月28日3、并发症硬脑膜下积液脑室管膜炎脑性低钠血症脑积水继发性癫痫智力发育障碍精神症状其他各种神经功能障碍第二十五页，共七十三页，2022年，8月28日

硬脑膜下积液第二十六页，共七十三页，2022年，8月28日并发症：硬脑膜下积液(1)年龄：1岁以下，前囟未闭，发病率达80%(2)诊断依据：

1）有效治疗48-72h后，体温不退或退而复升

2）意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转，甚至进行性加重

3）颅骨透照检查（+），CT诊断证实

4）硬膜下穿刺：黄色，＞2ml,Pr＞0.4g/l（3）其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压第二十七页，共七十三页，2022年，8月28日并发症：脑室管膜炎

（1）年龄：多见治疗延误的婴儿（2）诊断依据：1)有效抗生素下发热不退；惊厥和意识障碍不改善；进行性加重的颈强+角弓反张

2)脑脊液无法正常化

3)脑室扩大（CT)

4)确诊依据：侧脑室穿刺—csfWBC≥50×106/L；Pr＞0.4g/L；GLU1.6mmol/L

5)死残率高第二十八页，共七十三页，2022年，8月28日七、辅助检查(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞分类增高，分类以中性粒细胞为主，占80％以上。感染严重时，白细胞总数也可减少。(2)脑脊液(CSF)检查：

细胞学

涂片

细菌培养+药敏

抗原检测第二十九页，共七十三页，2022年，8月28日化脓性脑膜炎的CSF细胞学表现脑脊液常规检查腰椎穿刺脑脊液压力常增高。脑脊液外观多数呈浑浊米汤或呈脓样，白细胞总数明显增高，蛋白质显著增高，糖及氯化物含量降低，压力可高达600mmH2O以上。半数以上患者脑脊液离心后的脑脊液涂片可发现致病菌。第三十页，共七十三页，2022年，8月28日脑脊液细胞学特点急性化脓性脑膜炎脑脊液细胞学改变，主要分三个期：1．渗出期(发病3天内、未经治疗)2．增殖期(发病3天治疗后)3．修复期(发病10天治疗后)

第三十一页，共七十三页，2022年，8月28日渗出期(发病3天内、未经治疗)细胞计数可高达2000或更多，以嗜中性粒细胞反应为主。最高可占白细胞计数的90％以上，且以杆状核细胞多见(很快成为分叶核)，尚可见少量淋巴样细胞，浆细胞，嗜酸性粒细胞和单核样细胞.第三十二页，共七十三页，2022年，8月28日增殖期(发病3天治疗后)

以单核一吞噬细胞反应为主。在有效的抗生素治疗以后，脑脊液中细胞总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧减少。多数嗜中性粒细胞处于退化状态，胞核分叶较多和更趋稠密。单核样细胞明显增多，多数已经演变为吞噬细胞，并对细菌具有强大的吞噬作用。后期尚能吞噬粒细胞，胞浆内含有较多的空泡，呈泡沫吞噬细胞第三十三页，共七十三页，2022年，8月28日修复期(发病10天治疗后)

以淋巴细胞反应为主。在有效抗生素治疗数天后，脑脊液白细胞总数接近正常，嗜中性粒细胞完全消失，吞噬细胞数量减少和老化，如吞噬活动减弱，胞浆和胞核出现凹痕，胞浆中有较多的空泡形成。细胞正常化的首先标志为不活跃的小淋巴细胞增多和单核细胞的增多，当两者的比例正常化，所有病理细胞完全消失和白细胞总数正常时，提示修复完全。第三十四页，共七十三页，2022年，8月28日辅助检查(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致病菌。(4)血清学检查：特异性抗原检测，提供快速病原体诊断。

对流免疫电泳：流脑快速诊断，特异性高，流感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。

乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。

免疫荧光试验：多种病菌均可，特异性和敏感性均高(5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。(6)头CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症。第三十五页，共七十三页，2022年，8月28日（7）几种新的脑脊液检查：

1)肿瘤坏死因子(TNF)：化脑(+)病毒脑(-)。

2)磷酸己异构酶(PHI)：正常<6u／L，化脑>40u／L。

3)干扰素(IFN)：病毒感染时。IFN特异性升高与不彻底治疗化脑鉴别。

4)细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑。第三十六页，共七十三页，2022年，8月28日八、诊断和鉴别诊断诊断要点1．临床表现：有高热、头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。2、脑脊液白细胞高：外观混浊、甚至脓性。细胞数：数百到数万×10的6次方／L，多核为主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明显升高。3、外周血培养出细菌4、外周血白细胞高5、CT、MR检查可参考。确诊：脑脊液细菌培养及涂片检查发现病原菌确诊。第三十七页，共七十三页，2022年，8月28日鉴别诊断

结核杆菌、病毒真菌等都可引起脑膜炎，出现以化脑相似的临床表现，而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键。

1.病毒性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.隐球菌脑膜炎4.其它原因脑膜炎：无菌性脑膜炎

5.脑膜癌等第三十八页，共七十三页，2022年，8月28日

脑脊液鉴别诊断

病脑

化脑

结脑

隐脑压力正常/增高

增高

增高

增高外观无色透明、个别微混

混浊无色透明/毛玻璃样

微混白细胞106/L正常～数百，淋巴为主数百～数千中性粒为主数十～数百，淋巴为主数十～数百淋巴为主糖正常明显降低明显降低明显降低氯化物正常多数降低多数降低多数降低蛋白g/l正常/轻度增高明显增高明显增高明显增高检菌无致病菌结核菌隐球菌第三十九页，共七十三页，2022年，8月28日八、治疗和处理1.抗生素治疗2.肾上腺皮质激素的应用3.对症和支持治疗4.并发症的治疗第四十页，共七十三页，2022年，8月28日化脓性脑膜炎处理步骤第四十一页，共七十三页，2022年，8月28日出现如下症状和体征时要警惕脑膜炎病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、颅脑外伤或神经外科手术等病史。症状：头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、逐渐出现意识障碍，新生儿及婴幼儿癫痫。体征：神经系统体检表现为颈项强直、视盘水肿。但局灶性神经症状较少见。第四十二页，共七十三页，2022年，8月28日尽快尽早处理一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF检查结果是否支持临床诊断。部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引起颅内压升高的其他原因相关，因此腰穿前先做头部CT检查。那些先做CT检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。这些病人，在做腰穿前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。如果病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡的可能性增加。经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择第四十三页，共七十三页，2022年，8月28日第四十四页，共七十三页，2022年，8月28日怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎是是否存在免疫功能受损、视盘水肿、局部神经功能缺陷、CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况否是血培养和立即腰穿立即血培养地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+经验抗菌治疗头部CT检查结果阴性CSF结果支持细菌性脑膜炎做腰穿是CSF革兰染色阳性地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+针对性抗菌治疗否是第四十五页，共七十三页，2022年，8月28日第四十六页，共七十三页，2022年，8月28日多项资料表明，给予抗菌治疗阻止病情进一步恶化可改善预后。对于怀疑或已证实的细菌性脑膜炎患者，什么时机给予抗菌治疗呢？关键在于在患者临床症状恶化到非常严重的程度之前给予抗菌治疗，否则，即使患者得到了适当的抗菌治疗也很难完全康复。总体来讲，细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。尽早给予适当的治疗第四十七页，共七十三页，2022年，8月28日1、抗生素治疗

（1）选择抗生素的原则①选用对病原体敏感的杀菌剂；②选用易透过血脑屏障的抗生素；③应尽早静脉使用抗生素；④早期联合用药，再根据药敏改药；⑤大剂量、足疗程。第四十八页，共七十三页，2022年，8月28日（2）抗生素的选择首先必须根据抗感染药物的抗菌谱和细菌对药物的敏感度选用药物，

也就是说，必须从抗生素的药代动力学、作用机制、适应证及其治疗效果和可能产生的毒副作用等方面作正确估计。第四十九页，共七十三页，2022年，8月28日细菌性脑膜炎的抗生素选择第五十页，共七十三页，2022年，8月28日病原体未明经验治疗：

常规推荐：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟，效果不好联合使用万古霉素；过敏者可用氯霉素。

较重患者：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟+万古霉素。

危重者：头孢曲松（罗氏芬）＋万古霉素＋磷霉素钠第五十一页，共七十三页，2022年，8月28日不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗第五十二页，共七十三页，2022年，8月28日病原体明确：结合药敏试验病原菌首选药物可选药物脑膜炎奈瑟菌青霉素及/或头孢曲松（罗氏芬）＋地塞米松（暴发型0.15mg/kgivq6h×2－4天氯霉素/莫西沙星/美洛培南肺炎链球菌：

青霉素敏感

青霉素中耐

青霉素高耐青霉素/氨苄西林头孢曲松/头孢噻肟＋地塞米松（剂量同上）万古霉素＋头孢曲松/头孢噻肟＋地塞米松头孢曲松/氯霉素头孢吡肟/美洛培南＋地塞米松（剂量同上）莫西沙星＋利福平＋地塞米松B组链球菌氨苄西林头孢噻肟/头孢曲松葡萄球菌：甲氧西林敏感

甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素万古霉素（用于青霉素过敏者）＋磷霉素钠利奈唑胺（斯沃）＋利福霉素第五十三页，共七十三页，2022年，8月28日病原菌首选药物可选药物李斯特杆菌氨苄西林/大剂量青霉素＋SMZ/

三甲氧苄氨嘧啶(TMP)/庆大霉素青霉素过敏者：SMZ/TMP（20mg/kg分次q6－12h）/美洛培南/利奈唑胺＋利福平流感嗜血杆菌：

非产酶株产酶株氨苄西林头孢噻肟/头孢曲松氯霉素氯霉素克雷伯菌属头孢曲松/头孢噻肟美罗培南大肠埃希菌头孢曲松/头孢噻肟美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶/头孢吡肟＋/－庆大霉素美罗培南/环丙沙星＋鞘内注入庆大霉素（4mgq12h于侧脑室）或多粘菌素E（1－5mg/次）不动杆菌属美罗培南＋利福霉素＋/－多粘菌素E鞘内或脑室注入氨苄西林/舒巴坦＋利福霉素＋多粘菌素E鞘内注入（1－5mg/次＋地塞米松1mg）嗜麦芽窄食单胞菌SMZ/TMP＋左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星＋鞘内注入多粘菌素E（1－5mg/次＋地塞米松1mg）替卡西林/克拉维敏＋莫西沙星＋多粘菌素E鞘内或脑室注入续表第五十四页，共七十三页，2022年，8月28日、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓肿

抗菌选择

首选头孢曲松/头孢噻肟＋甲硝唑（替硝唑）

可选青霉素G＋甲硝唑（替硝唑）

血培养（－）者少见金葡菌，如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），则选万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素或利奈唑胺＋利福霉素必要时抽吸或外科引流第五十五页，共七十三页，2022年，8月28日宜选用杀菌剂

可按抗菌药物的作用选择：①繁殖期杀菌剂(青霉素与头孢菌素类等)；②静止期杀菌剂(氨基糖苷类与多黏菌素)；③快效抑菌剂(四环素族、氯霉素、红霉素)；④慢效抑菌剂(磺胺类与环丝氨酸等)。由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺如，宜选用杀菌剂以有效杀灭病原菌。氯霉素虽属抑菌剂，但脂溶性强，脑膜渗透性好，高浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具杀菌作用，但对大肠埃希菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌仅起抑菌作用，故不宜用于革兰阴性杆菌感染。第五十六页，共七十三页，2022年，8月28日选用在脑脊液中浓度高的抗菌药物

透过血脑屏障的浓度也不同，一般可分为四组。(1)第一组：无论脑膜有无炎症，一般剂量给药，脑脊液中可达有效水平，如氯霉素、美洛西林、异烟肼、磺胺类等。(2)第二组：脑膜炎症时，较大剂量静脉给药，脑脊液中可达有效水平，如青霉素、氨苄青霉素、美西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、磷霉素、阿米卡星等。(3)第三组：脑膜炎症时，脑脊液中浓度低于有效水平，如链霉素、庆大霉素、红霉素、苯唑青霉素等。(4)第四组：脑膜炎症时，药物仍难以透过脑脊液，如苄星青霉素、多黏菌素等。从以上分组可看出，宜选择第一、二组药物，其脑脊液中药物浓度高，对相应病原体可达到杀灭作用。第五十七页，共七十三页，2022年，8月28日联合用药

不合理的用药应尽量减少,必须掌握其适应范围并酌情选用,再根据治疗效果、培养药敏资料和临床经验来判断与调整。临床上多数细菌感染尽量单独用1种有效的抗菌药控制。联合疗法必须有明确指征,一般以二联为宜,以免增加毒副作用、拮抗及无关作用。若靶菌明确,选用敏感度高窄谱抗菌药是最为理想的。①+②可获协同作用;①+③可能产生作用减弱或拮抗现象;②+③可获累加或协同作用;③+④常获累加作用;①+④无重要影响。第五十八页，共七十三页，2022年，8月28日（3）鞘内给药途径一般情况下,无须鞘内给药。鞘内用药必须根据抗菌药在脑脊液的有效浓度,以小剂量、低浓度、多混合、慢速度、逐增次为宜。即药物剂量宜小,注射速度宜缓,宜与脑脊液充分混合,宜与地塞米松同时给予。青霉素G类大剂量的鞘内给药有引起青霉素脑病的可能,与药物浓度过高有关。鞘内注射抗菌药的每次剂量可参考表2。鞘内注入剂量——成人阿米卡星5－10mg/次、庆大霉素8mg/次、万古霉素20mg/次、多粘菌素E1－5mg/次，为防反应，同时加地塞米松1mg。

脑室内治疗剂量——成人阿米卡星30mg/天、庆大霉素4－8mg/天、万古霉素20mg/天、多粘菌素E10mg/天第五十九页，共七十三页，2022年，8月28日第六十页，共七十三页，2022年，8月28日CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？CSF分流术后感染的治疗方法报道了很多种，但还没有一项随机、回顾性研究。CSF分流术后感染的抗菌治疗原则一般与治疗急性细菌性脑膜炎是一样的。然而，对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔管的患者，有必要通过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗菌药注入脑室。适应症也无法确切定义。脑室内注射抗菌药经验使用剂量，剂量和给药间隔根据药物CSF浓度调整。第六十一页，共七十三页，2022年，8月28日第六十二页，共七十三页，2022年，8月28日（4）不同致病菌抗菌治疗的疗程化脓性脑膜炎患者抗菌药的疗程更多是按经验来定，而非临床试验结果。需要强调的是这也并非标准方法，疗程应根据患者临床效果而个体化。抗菌治疗应静脉给药，确保药物在脑脊液中达到足够的浓度。第六十三页，共七十三页，2022年，8月28日不同细菌性脑膜炎抗菌疗程第六十四页，共七十三页，2022年，8月28日停药指征

停药指征：症状消失，热退一周以上，脑脊液完全恢复正常后可停药。对于无并发症