新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征NewbornRespiratoryDistressSyndrome,NRDS上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科苏雯新生儿呼吸窘迫综合征---定义NRDS是由于肺表面活性物质(pulmonarysurfactant,PS)缺乏所致，生后不久（通常为6小时以内）出现呼吸窘迫并进行性加重，严重时可出现呼吸衰竭。病理上，肺间质水肿，纤维蛋白沉着于肺泡表面，形成嗜伊红透明膜，又称肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)新生儿呼吸窘迫综合征---流行病学胎龄(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5胎龄愈小，发病率愈高新生儿呼吸窘迫综合征

病因及发病机制

临床表现

诊断与鉴别诊断

治疗与预防覆盖肺泡表面PS磷脂酰胆碱PC/L磷脂酰甘油PG鞘磷脂S磷脂占80%蛋白质占13%表面活性物质蛋白（SP）孕18~20周开始产生，缓慢增加，35~36周迅速增加，达肺成熟水平。26~30周前浓度很低，而后与PC平行升高，36周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮细胞含量较恒定，只在28~30周出现小高峰降低肺泡表面张力防止呼气末肺泡萎陷保持功能残气量稳定肺泡内压减少液体自毛细血管向肺泡渗出与磷脂结合增加表面活性作用糖类极少新生儿呼吸窘迫综合征---病因及机制

PS缺乏是NRDS的根本原因新生儿呼吸窘迫综合征---病因及机制

PS密度↓肺泡缩小转为呼气T↑吸气末：PS密度↑

维持功能残气量T↓呼气末：P=2T/RP：肺泡内压强T：肺泡表面张力R：肺泡半径新生儿呼吸窘迫综合征---病因及机制

PS合成量愈少早产儿胎龄愈小肺顺应性愈差通气/血流降低代谢性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛细血管通透性增高纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜肺间质水肿加重气体弥散障碍抑制PS合成恶性循环肺不成熟（早产）孕母高浓度胰岛素择期剖宫产胎儿血容量减少新生儿呼吸窘迫综合征

病因及发病机制

临床表现

诊断与鉴别诊断

治疗与预防新生儿呼吸窘迫综合征---临床表现新生儿呼吸窘迫综合征---临床表现

呼吸急促

鼻翼扇动

呼气呻吟

发绀、吸凹

胸廓扁平

呼吸音减低

细湿罗音

呼吸浅表

节律不整

呼吸暂停

四肢松弛进行性加重的呼吸窘迫(12小时内)新生儿呼吸窘迫综合征---临床表现动脉导管开放（PDA）恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平的左向右分流临床表现：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；

心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭；新生儿呼吸窘迫综合征

病因及发病机制

临床表现

诊断与鉴别诊断

治疗与预防新生儿呼吸窘迫综合征---辅助检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒新生儿呼吸窘迫综合征---辅助检查两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即样改变毛玻璃新生儿呼吸窘迫综合征---辅助检查在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征新生儿呼吸窘迫综合征---辅助检查双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺新生儿呼吸窘迫综合征---鉴别诊断

湿肺

B组链球菌肺炎

膈疝新生儿呼吸窘迫综合征---鉴别诊断湿肺相同点不同点表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟听诊呼吸音减低，可有湿啰音多见于足月儿，为自限性疾病多数吃奶佳、哭声响亮及反应好X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）新生儿呼吸窘迫综合征---鉴别诊断生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后上述改变消失，肺野正常湿肺新生儿呼吸窘迫综合征---鉴别诊断B组链球菌肺炎相同点不同点临床表现、X线胸片表现与本病难以区别母亲妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长机械通气时所需参数较低病程不同，抗生素治疗有效肺部表现与NRDS不易区分新生儿呼吸窘迫综合征---鉴别诊断B组链球菌肺炎新生儿呼吸窘迫综合征---鉴别诊断相同点不同点临床表现呼吸增快、发绀呼吸急促通常为阵发性患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音腹部凹陷胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张纵隔向对侧移位膈疝新生儿呼吸窘迫综合征---鉴别诊断左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位

病因及发病机制

临床表现

诊断与鉴别诊断

治疗与预防新生儿呼吸窘迫综合征

一般治疗

氧疗和辅助通气PS替代疗法

关闭动脉导管新生儿呼吸窘迫综合征---治疗

新生儿呼吸窘迫综合征---治疗

一般治疗

保温：皮肤温度36.5℃

监测：体温、呼吸、血压和动脉血气保证液体和营养供应：避免液体过量纠正缺氧及酸中毒抗生素：不宜滥用新生儿呼吸窘迫综合征---治疗

氧疗和辅助通气PIPPEEPRRTI

(cmH2O)

(cmH2O)

(bpm)

(sec)

RDS初调参数20~255~625～300.3～0.4调节幅度1~21~250.05～0.1新生儿呼吸窘迫综合征---治疗

PS替代疗法：改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数指征：已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用常用PS第一代：天然型PS：珂立苏（牛肺，中国）、固尔苏（猪肺，瑞典/意大利）

改进天然型PS：天然PS基础上加入PS主要成分，Survanta

合成PS：不含表面活性蛋白

第二代：合成的天然型PS：Surfaxin使用方法：胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊RDS应立即给予

气管插管缓慢注入肺内，必要时可使用2-3剂PS治疗前PS治疗后新生儿呼吸窘迫综合征---治疗

新生儿呼吸窘迫综合征---治疗

关闭动脉导管严格限制入液量，并给予利尿剂消炎痛：首次静脉0.2mg/kg，12、24小时重复1次，每次0.1mg/kg布洛芬：首次口服10mg/kg，24、48小时后再重复1次，每次剂量5mg/kg。对胎龄<27周的早产儿用药应慎重手术治疗：药物治疗无效，并严重影响心肺功能时，行手术结扎新生儿呼吸窘迫综合征---预防

预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度促进胎肺成熟：对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生