咳嗽的诊断及护理

第二章咳嗽咯痰第一节意义及过程一、意义：咳嗽是一种保护性反射动作，借助咳嗽动作可将呼吸道内的异物和分泌物排出体外。但是若为频繁的刺激性咳嗽，因影响休息与睡眠，则失去其保护性的意义。咳嗽的病程、节律、性质、音色及出现时间的不同，其临床意义也不尽相同。急性骤然发生的咳嗽多见于急性上呼吸道感染、急性支气管炎、大叶性肺炎等，慢性长期持续咳嗽多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等；单发性咳嗽多见于喉炎、气管炎、支气管炎等，发作性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、支气管哮喘、支气管结核等，周期性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张、空洞型肺结核等；干性咳嗽多见于慢性喉炎、急性支气管炎、气管受压、支气管内新生物或异物等，湿性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核等；晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、烟瘾者，昼间咳嗽多见于支气管和肺部炎症及心衰者，夜间咳嗽或咳嗽夜间加重多见于肺结核、支气管淋巴结核及慢性左心功能不全；咳嗽声音嘶哑见于喉炎、喉结核、喉癌等，咳嗽无声或声音低弱可见于极度衰竭或喉返神经麻痹的病人，金属声咳嗽可见于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管所致，鸡啼样吸气声是百日咳的特征。咯痰是呼吸道内病理性分泌物，凭借支气管上皮的纤毛运动，支气管肌肉的收缩与咳嗽时气流冲动，将呼吸道内分泌物及其所含的细菌、灰尘粒等物从口腔排出的动作。由于各种病因和组织受损的情况不同，可形成各种性状的痰液，因此，对痰的色、量及粘稠度的仔细观察有助于某些疾病的诊断。过程咳嗽、咯痰的全过程可以分为四个步骤在短而深的吸气之后，关闭声门，膈下降，继而呼吸肌和膈肌快速收缩，增加胸内压力（上升至约1OOmmHg或更高），然后，呼气冲开关闭的声门，肺内高压空气喷射而出，同时将异物排出（在成人通过声门的空气速度约为960km/hr）。咳嗽后的吸气及呼气恢复。由于关闭声门对建立胸内外压力差很重要，故对于气管切开或放置气管内管的患者来说，其咳嗽的效果较差，因此应借助人工负压抽吸而排出痰液。第二节原因及机制原因咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽来自呼吸道粘膜，部分来自呼吸道以外的器官与组织。刺激呼吸道咳嗽的常见原因有：炎症性刺激由于细菌或病毒引起的气管炎、支气管炎、咽喉炎、肺炎等造成呼吸道粘膜水肿、充血，乃至糜烂等炎症性反应；也可以是由于鼻水不由鼻孔流出而由鼻咽倒流，部分可能呛入呼吸道，以小儿为多见，或由胃、食道返流出的内容物呛入呼吸道而引起的炎性反应。机械性刺激通常是由灰尘粒、烟、小异物或食物呛入气管中，或呼吸道受到来自其内、外的压迫、牵拉所造成，如支气管癌、肺癌、肺不张、胸腔积液、气胸、纵膈肿瘤、主动脉瘤等疾病。化学性刺激通常是来自于所吸入的有刺激性的气体，如香烟、亚硫酸气体、盐酸气体、氨气、氯气等。温度性刺激通常是由于吸入高温或过低温的空气所致。来自呼吸道以外的刺激挖耳或耳部疾患引起咳嗽，如中耳炎；腹部损伤或手术、腹部脏器病变，如胃炎；食道疾患，如食道炎、食管裂孔疝、食管肿瘤压迫气管；特殊的精神症状等。咳痰是气管、支气管与肺实质受到理化因素的刺激或由于过敏及感染，使呼吸道内粘液腺分泌增多，毛细血管通透性增加，其渗出物与粘液混合形成痰液，再经咳嗽排出体外。机制咳嗽中枢位于延髓呼吸中枢旁。咳嗽刺激一般经过迷走神经、三叉神经和吞咽神经传递到咳嗽中枢。迷走神经广泛分布于耳、咽、喉、支气管、胸膜、肺及内脏各处。刺激首先作用于迷走神经的感觉支而后传递到脑干的咳嗽中枢，经由传出神经再通过喉下神经、膈神经及腹腔的脊神经分别将反射传到声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽、咯痰。痰的性质痰液的成份主要包括水、蛋白质、粘液蛋白、多糖、电解质、粘膜脱落细胞及血球细胞等。痰液的多少随病因和病程的不同而异。抽烟、吸入微尘粒、细菌与病毒的感染、过敏、空气污染、刺激性化学物质的吸入、季节因素等常可造成痰液增多。一般情况下，痰量渐多则提示病情加重，反之，则提示病情好转。正常情况下，痰液为无臭、无色略为透明的粘液状，但在病理状态下，则可呈恶臭或呈现出多种不同的颜色，如黄色浓痰见于呼吸系统的化脓性感染；棕色或暗红色、鲜红色或含血丝、血块的痰液见于呼吸道出血，如肺炎、肺结核、支气管炎；粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿；铁锈色痰见于大叶性肺炎或脑梗塞；绿色脓痰见于绿脓杆菌感染；果酱样痰见于肺吸虫病；黑色痰见于肺尘沾着症；巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿、阿米巴肝脓肿。另一方面，痰液的性状也不尽相同，如白色或无色粘稠痰多见于支气管炎、支气管哮喘；浆液性痰、稀薄而有泡沫的痰见于肺瘀血；分层痰见于支气管扩张、肺脓肿等（分层痰即痰液静置后分三层，上层为泡沫、泡沫下为脓性物，中层为混悬粘液、下层为坏死组织）。第三节身心反应痰多时，无疑使水份、蛋白质、电解质和糖类丧失增多，意即能量消耗也增加，而咳嗽动作也是一个能量消耗过程（每一次咳嗽约耗能8.4KJ），故加重了能量的损失。长期咳嗽使肺泡及胸腔内压持续处于高压状态，压迫部分气道，而于呼气时仅呼出吸入气体的一部分，即气体进多出少，肺泡内空气慢慢蓄积，使肺泡、胸腔内压变得更大而形成肺过度膨胀，因此，长期咳嗽是形成肺气肿的一种重要因素，严重者可引起肺泡破裂；高粘度的痰液一方面易形成痰栓阻塞支气管，防碍通气与换气而引起缺氧及呼吸困难，此情况以哮喘最为常见；另一方面，痰液潴留可促进呼吸道内微生物的繁殖滋生，使炎症恶化，还可引起继发感染。咳嗽引起的肺泡一一胸内压升高致肺循环障碍，而使肺动脉压增高，一方面增加右心的负荷，另一方面引起冠状动脉血流量减少，左心室肌缺血。咳嗽时，肺循环障碍致肺循环量减少，肺静脉回流量与体循环量也随之减少，进而减少脑部循环量，故长期咳嗽，患者易觉头昏；剧咳后也可使颅内压增高而致心排出量减少，最终引起脑缺血，而导致咳嗽性晕厥。长期或剧烈咳嗽，病人常可感觉失眠、头痛、胸痛、腹痛、气胸、皮下气肿、眼睑浮肿（头部血液循环减少）、尿失禁、注意力不集中、呼吸肌疲劳、酸痛而造成病人精神上的极度焦虑、烦躁不安。少数病人如有血管性疾病，如主动脉瘤、脑动脉瘤，还可造成破裂出血而危及生命。第四节检查与治疗一般检查询问病史：咳嗽急缓、性质、时间、与体位的关系及伴随征状、了解其心肺病史、诱发因素等。它是诊断疾病的最重要步骤。体格检查：监测患者的生命体征，观察有无呼吸急促、吸气性或呼气性呼吸困难及三凹症；有无唇、甲紫绀、桶状胸，听诊双肺呼吸音有无减弱或消失，有无干性或湿性罗音、哮鸣音及其他异常呼吸音等。实验室检查：包括痰和血液的检查，其中应着重进行痰的检查，如痰直接涂片、真菌涂片、痰找脱落细胞、痰普通培养，痰结核菌培养等；血液检查包括血常规、血球沉降率等。器械检查：胸部X线检查为肺部疾病最重要的一种检查方法，CT是当今最为普遍的一种扫描诊断工具，内窥镜检查在近年来发展也非常迅速，如喉镜可观察喉部及声带病变，支气管镜可直视某些支气管内的病灶，并做活检以明确支气管及肺部病变性质甚至可在支气管镜的监视下，进行局部支气管的灌注清洗，对清洗出的液体做细胞学或微生物学检查，助于疾病诊断。二、一般治疗治疗咳嗽首先要找出病因对症治疗，如停止抽烟、治疗细菌感染、切除肿瘤、避免接触过敏原等。因为咳嗽本身为一种保护呼吸道的生理反射，只有在咳嗽本身不但无法提供保护呼吸道的功能，反而造成身心负担时才予以有助于镇咳的一系列治疗。抗菌药物治疗应用抗菌药物的原则如下：⑴.药物选择应准确：以病人以往的用药史或痰细菌培养为根据，选择有效的抗菌药物。(2).用药途经应恰当：严重感染或病重者，一般宜肌肉或静脉注射给药。⑶.联合用药应及时：严重感染或多种细菌的感染应联合应用抗菌素。⑷.用药时间应均匀：为保持血中有足够的药物浓度，应均匀给药。⑸.用药疗程应恰当：病情轻者、疗程可短，病情基本控制后1-3天即可停药；病情重、抵抗力差者，其疗程可适当长些。⑹.过敏或毒性反应需防止：用药前询问过敏史，认真做好皮内试验，用药后加强观察。⑺.二重感染应警惕。抗结核药物治疗⑴.抗结核化疗原则：对活动性肺结核的治疗必须坚持早期、联合、连续和全程的原则。⑵.抗结核化疗适应症：临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分或病灶正在进展阶段均属活动性肺结核。⑶.初治方案：第一线抗结核药物应为初治病例的首选药物，包括异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠。⑷.复治方案：应根据具体情况及药敏试验结果，选用初治时未用过的抗结核药物为主，必要时加用手术治疗。⑸.抗结核化疗的疗程：强化阶段选用两种以上敏感抗结核药物，最少需达两个月以上。巩固阶段减少杀菌药品种，保留或配上制菌药(如乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等)，每日给药或改为每周2次间歇给药，总疗程为1〜1.5年。对症药物治疗包括镇咳药、祛痰药、支气管解痉药等。通常是有刺激性的干咳才需镇咳药，痰液较多的咳嗽则不宜使用镇咳剂。一般镇咳剂作用于脑内的咳嗽中枢，以抑制咳嗽反射。痰少但稠者，则应多进水分，使用气管扩张剂、祛痰剂等，促进排痰。常用的镇咳药有氯化胺、必嗽平等。另外，也可使用高张的食盐水蒸气喷雾，促进咳嗽及排痰。同时也可采用体位引流、拍痰法促进痰液排出。第五节一.护理评估时间：晨起咳嗽多见于呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎、支气管扩张患者，而夜间咳嗽多见于慢性心功能不全和肺结核患者；进食时咳嗽见于胃、食道返流使胃内容物呛入气管，也可见于气管一一食道痿、食道憩室等；若为随仰卧姿式改变而引起的咳嗽，则可见于肺脓疡或局部支气管扩张等。节律：可见单声咳嗽、连续性咳嗽、阵发性痉挛性咳嗽。单声咳嗽多见于喉炎、气管炎、吸咽者；阵发性痉挛性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤等；连续性咳嗽多见于肺部炎症等。音色：声音低沉或激烈的高音调短促轻咳多见于干性胸膜炎、肺炎、胸腹部创伤或手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头疾患、声带肿胀、气管异物或气管受压；嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或由于喉返神经受压、粘连致声带麻痹；金属音调的咳嗽见于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管的疾患。性质：是否伴有痰液产生？即是干性咳嗽或湿性咳嗽。干性咳嗽常见于干性喉炎、喉癌、气管炎、气管受压、支气管异物；湿性咳嗽见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等。伴随症状：如有无胸痛、发热、呼吸困难、哮鸣音等。与体位改变的关系：即当体位突然改变时，分泌物流动刺激正常支气管粘膜而发生咳嗽，如严重支气管扩张、支气管胸膜痿等。另外纵膈肿瘤、大量胸腔积液患者在改变体位时，也会引起咳嗽。职业与环境对咳嗽的影响：长期接触有害粉尘、刺激性气体均易发生咳嗽，如矿工、石棉瓦工、纺织工等。大声讲话，如教师以及吸烟、酗酒等也易引起干性咽炎而咳嗽。痰液的量、气味、颜色、粘稠度以及痰液聚积的部位。能否有效咳嗽。相关检查结果：如听、触诊、胸部X光检查、支气管镜检、痰液检查、血液检查等。二.护理计划（一）.护理目标咳嗽导致的不舒适感减轻或消失。能有效咳嗽，排出痰液。诱发或加重咳嗽的因素被减轻或去除。（二）.护理计划：减轻或消除咳嗽导致的不舒适感体位指导：指导并协助病人采取舒适而符合治疗原理的体位，如侧卧屈膝位，以利于横膈运动，促进腹肌收缩和增加腹压，取半坐卧位或坐位。环境管理：保持室内空气清新及温度、湿度适宜，如温度为20〜24°C，湿度为40〜50%，以充分发挥上呼吸道的自然防御功能；减少刺激性气体或物的接触，如烟味、特殊香味的花草、香粉，以除去呼吸道刺激性因子。饮食管理：让病人摄取少量温开水，湿化气道，减轻刺激，避免摄取刺激性食物。药物管理:对剧烈刺激性的干咳，应遵医嘱适当给予镇咳剂并注意不良反应。协助病人顺利排出痰液指导病人施行有效咳嗽：先进行5-6次深呼吸，再深吸气后保持张口，然后浅咳一下将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出。长期卧床病人，应定时协助其翻身、叩背：五指并拢、稍向内合掌，由外向内，由下向上叩击病人背部，边叩击边鼓励病人咳嗽，应注意每次叩击3-5分钟，叩击部位勿超过胸腔范围。可采用震颤法使痰脱落，易于排出：将手指伸直并拢平放在痰液积聚部位，让患者深吸气再慢慢呼气时，以快速收缩和放松手及肩部肌肉来震动其肩部，当吸气时停止，如此重复数次。应注意此法必须在呼气时进行，吸气时停止，因此法在于增加呼气的速度与引流来震落分泌物，但勿在脊椎、胸骨处施行并勿超过胸腔范围。给病人进行雾化吸入，使痰液液化，易于咳出。冲洗吸痰：经支纤镜或气管插管冲洗，适用于严重、顽固的痰液阻塞。体位引流：配合X光、听诊、利用重力原理于雾化吸入后施行。根据病变部位，指导病人取相应肺段支气管引流体位，躯体倾斜10-30，即患侧肺处于高位，引流支气管口朝下；体位固定后，嘱病人深呼吸、咳痰，并给予叩背；以增加引流效果，缩短引流时间。在引流过程中应注意：禁止饭后立即进行体位引流，常在睡前、饭前或饭后2小时进行，以防呕吐。引流时间采取渐进式，刚开始可维持在5-10分钟，再逐渐延长至20-30分钟。引流时常伴有低氧血症，条件许可应加用氧疗。引流时注意观察病人反应，如面色苍白、发绀、出冷汗、呼吸困难、脉搏过快或过慢，分泌物大量潴留、头晕、大咯血等，应立即停止引流、平卧或坐起，并通知医生。对颅内高压或严重心脏疾病者、不宜采用垂头俯卧式。注意引