主动脉夹层介入治疗的规范化操作及其存在的问题

主动脉层介入治疗规范化作及其存在问题作者:范占明王珏张兆琪近年，随着主动脉夹层aorticdessectionAD无创影像诊介治和膜支架研究的进展B型AD介治疗的临床应用在国内外到了迅速发展。由于该技术创伤小、成功率高、病死率并症等优点目前已成为BAD（特别是有并发症患者治疗主要方法但由于AD覆膜支架植入技术比较复杂些技术操做不规范及适应症选择不正确等问题在临床上出现严重并发症操作技术失败并不少见文就作者近几年在AD介治疗经验﹑体会和临床上遇到的问题，重点就AD（特别是复杂性AD）无创性影像诊断、适应症选择、规范化介入操作技术及并发症等问题进行阐述，部分为个人观点，仅供参考。介入治疗前影像学诊断及意义AD术和介入治疗前的影像学检查及诊断极为重要。首先，应明确有无AD其次，如明确AD的断，需进一步明确病变范围、程度、类型和是否伴有其他并发症。这些对于病人及时治疗和选择合理治疗方案非常关键像检查目的和提供信息如下显示有无夹层内膜片真腔和假腔即做出的AD定诊断②累主动脉范围或是否累及升主动脉，即明确AD的型；③明确AD的口或再破口（内膜出口）的位置；④明确真腔和假腔的大小、形态，真假腔比值，假腔内是否有血栓或部分血栓形成；⑤显示主要分支血管受累情况包括冠状动脉头臂动脉腔动脉肠膜上动脉肾动脉和双侧髂动脉是否受累；⑥明确有无主动脉瓣关闭不全及程度明确左心功能情况⑧明确有无其他并发症如心包积液、胸腔积液、主动脉破裂和动脉瘤及脏器缺血等。1胸动脉造影胸主动脉造影（包括SA过去一被视为诊断主动脉夹层金标准，根据献报道，其敏感性为80%～90%，特异性为90%，性测值近95%。而，这种技术存在如下一些缺点：①属有创性检，需注入碘对比剂和有X线辐射，在应用上有一定并发症和死亡率的危险性（特别是在急性I型及II型主动夹层险性相当高）；②查时间长，常由于检查延迟治疗进一步增加患者的危险性没有横断面影像，对A破口、再破口及内膜片的显示有时并不理想对于主动脉壁间血(IMH)或栓闭塞AD等殊型检查结果可能为阴性前这种技术主要用于血管腔内覆膜支架治疗同时进行诊断检查此对冠状动脉和周围脉受累情况显示择性血管造影仍为首选检查方法和诊断的金标准”2多螺旋CT和共振成像近二十年，由于多层螺旋CTMSCT及磁共振成像MRI等无创性横断影像技术的断发展，大大提高了AD诊的特异性和敏感性目这种技术是目前急性主动脉综合症（ADIMH和脉粥样硬化穿透性溃疡）最有效和最主要的无创性影像学方法。2.1①要优点是普、检查速度快、使用方便和安全，适用于急性A和不配合的患者②另外图像空间和密度辨力高可显示主动脉钙化和介入术后支架据献报道对AD诊的特异性和敏感性在95%～100%左右。近年来MSCT技术的不断发展，包括成像速度加快和范围增加，大大地提高MSCT血成像的图像质量和对主动脉疾病诊断能力。目前，国内外多医院或大学附属医院应用诊急性主动脉综合症和主动脉疾病，约占主动脉疾病的60%以上。MSCT血管成像的主要缺点是需碘对比剂增强扫描，限制了肾功能不全和碘对比剂过敏患者的检查。2.2磁振血管成像MRA)是近年发展最快的无创性血管成像技术和AD诊断最准确的影像学方法之一，被视为AD诊的“金标准”根据文献报道MRA对AD诊的特异性和敏感性接近100%其主要优点是：①可供主动脉病理解剖、功能和血流信号，有利A综合评价和复杂性AD的断②无创没辐射MRA可用对比剂进行血管成像，也可用对比剂进行血管成像，但MRA应的是比碘对比剂更安全的钆螯合剂；③可多平面和多序列成像，显示主动脉或主动脉病变全貌，显示AD病变化和伴随的并发症。MRA主缺是MR设一些医院可能没有MR检速度相对较慢，患者能否配合对图像质量影响大检时病人监护抢救不方便利于急性或重症患者检查近几年由于快速MRI和3DCEMRA的速发展MRA在性AD得了很大的进展。根据国外报到和我们近几年的经验MRA在性AD诊断是安全和可靠的。AD膜支架介入治疗的规范化1适症MSCT或MRI已确诊断B型AD后适应症选择或把握十分要关系到病人治疗和预后1.1Stanford型AD：内膜口与左锁骨下动脉开口间距≥，下列情况者应考虑介入治疗：①经典AD伴腔明显扩张和真腔塌陷；②慢性AD降主动脉直径≥50mm；夹层发生在1个以，降主动脉直≥40mm或腔扩张加重④AD并主动脉破裂﹑动脉瘤形成﹑溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症；AD合重要脏器缺血、顽固性高压物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。1.2Stanford型AD：内膜破口与左锁骨动脉开口间距的AD覆膜支架介入治疗的相对适应症时常需要膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口达治疗疗效或避免Ⅰ型内漏发生架入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术。1.3Stanford型AD并不是覆膜支架介治疗的绝对禁忌症某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。即StanfordA型的膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向主动脉升弓部逆撕也有人称为逆撕型B型AD升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗。1.4经IMH该是覆膜支架介入治疗的禁忌症它存在内膜破口或血流交通密随诊但展或形成并发症如形成经典AD假性动脉瘤或溃疡样病变选介入治疗。2术准备和手术方案制定2.1术准备急AD期死亡率非常高，同时多数学者不主张在急性期进行入治疗，除非B型AD危及患者生命需急诊介入处理为急性发作后～2周最佳治疗时机。因此及有效地内科保守治疗降低病死率取时机进行介入及手术治疗意义重大患者应安置于监护病房，对患者的意识、血压心率以及中心静脉压等血液动力学指标进行严密监控内治疗的核心缓解疼痛降低血压减主动脉壁所受到的压力其次是减小血压的波动范围低脉压差及减小左心室搏动性张力者剧烈胸痛可加重高血压并造成心动过速，故应迅速使之缓解，可于静脉内缓慢注射吗啡5mg，必要时可给予冬眠疗法治疗。急性期β受阻滞剂适合于血压轻度增高者。对于血压重度升高者则需静联合应用受阻滞剂与硝普钠以控制血压及降低心，将收缩压控制在100~120mmHg,心率降至60~80/min。硝普钠以20min开静脉滴注，根据压的监测情况缓慢递增，直至800min。倍他洛每5分静脉注射，至达到目标心率水平，但以不超过15mg为。同时还可联合应用钙通道阻滞剂及维拉帕米等兼具血管扩张及负性肌力的药物。血正常的患者，静应用普萘洛尔1mg/4~6h或服美托洛尔20~40mg/4～6h。2.2手方案制定：患临床和病理生理变化较为复杂，覆膜支架植入术技术操作难度较大和存在一定风险术案制定之前要确定本单位和医生是否有能力完成手术，包括硬件心血管造影机和能完成心血管手术手术次医院应该有脏外科或血管外科医生和介入放射科医生。如心血管外科医生单独完成手术，应具备两年以上介入治疗经验。因此我认为资质单位应为三以上的医院手术方案制定应该由介入放射科心血管外科和麻醉科医师共同完成。确定StanfordB型AD诊和覆膜支架介入疗适应症后，首先应评价患者的全身情况﹑生命体包括呼吸频率﹑心率和血压等实验室结果评估患者的心功能﹑肾肝功能和血流动力学情况认分析前动脉CTA或并回答如下问题内破口和再破口的位置﹑大小﹑数量破与左锁骨下动脉开口距离；b.AD侧端主动脉弓管径和形态，是否有夹层逆撕在主动脉累及的范围真和假腔位置﹑管径和形态及假腔内是否有血栓形成主要分支血管是否受累包括头臂动脉﹑腹腔动脉﹑肠系膜上动脉﹑肾动脉和双侧髂总动脉e.有无并发症④据CTA或MRA显示内膜破口位置和近侧端主动脉弓管径测量结果，预测选择覆膜支架的型管径和长度。；根据夹层的范围和双侧髂股动脉是否受累，选择经左髂动脉右髂动脉植入支架；（图1A-D）⑤与者及家属谈话，详细交代病情和治疗计划，并签知情同意书。3覆支架植入操作的方法和步骤手术最好由介入放射科、心血管外科和麻醉科医师共同完成。具体如:患者取仰卧位于全麻或腰部硬膜外麻醉下行覆膜支架植入术左侧桡动脉并置入5F或6F桡动脉鞘。以超滑导丝引导5F头带刻度标记的猪尾导管（金标猪尾导管）自桡动脉鞘经左锁骨下动脉送至升主动脉；②综合盆腔及双下肢血管螺旋CT或MRA检及体表管检查结果，选择未受夹层累及一侧的髂股动脉进行皮肤切开和血管游离下刺游离的股动脉并置入6F动鞘1mg/kg静脉推注肝素达到全身肝化后管送入0.038inchcm超硬导丝并将其头端置于升主动脉内；③以CTA或MRA上示夹层破口及真假腔最好的角度行胸主动脉造影，一般为左前斜位，投照角度45°～之间。造影视野中应包括升主动脉﹑主动脉弓、降主动脉、右无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉近端；④行胸主动脉造影，造影剂总量一般为35～，率为～25mlDSA或影采集；⑤分析胸主动脉造影（图2A-B），先应证实超硬导丝位于主动脉真腔内，如不明确需换其它投影角度造影如超硬导丝位于假应在透视导引下改变路径将导丝送入真腔并重新进行胸主动脉造影。明确超硬导丝位于主动脉真腔内后，以金标猪尾导管不透X线刻度为标准量口与左锁骨下动脉开的距离以确定锚定,量锚定区主动脉弓部直径和长度，并结合CTA或MRA测结果选定支架型号的架应大于锚定区主动脉弓部直径1015%径的支架；⑥送入覆膜支架传输系:再证实加强导丝位于真后，即撤出股动脉鞘管并压迫止血和固定导丝，穿刺点股动脉切(口约5mm),已选定好的覆膜支架传输系统沿超硬导丝送入真腔,并在透视下将其送到降主动脉近段麻醉师硝普钠或其它降压药控制患者血,般收缩压控制在70～90mmHg之。血压控制在理想范围,可将覆膜支架送到主动脉弓降部并准备释.根据胸主动脉造影和金标猪导管与超硬导丝的交叉点反复确认支架释放的位置,切支架覆膜近端标记释放时应在左锁骨下动脉开口以远的锚定区内，远端固定在夹层破口以远的真腔,以保证覆膜支架不盖或仅部分覆盖左锁骨下动脉开,但绝对不能覆盖左总动脉开口。在支架释放过程中，应随时观察支架覆膜起始（各厂家产品有不同的金标识金标猪尾导管和超硬导丝的交叉点的相互位置关系随调整支架位置切使架覆膜段超越猪尾导管造成左颈总动脉的闭塞透视监测下右手固定传输系统的支撑器导管尾端，左手撤传输系统的鞘管，当释放支架第一节后，确认支架释放的位置准确无误后快速后撤传输系统的鞘管释放完整个支架记放过程中右手一定要固定好传输系统的支撑器导管能前移或后移可造成严重后果；⑨支架放完后再行胸主脉造,方法同术前。观察支架位置支架覆膜部分与左锁骨下动脉的关系﹑内膜破口封堵情况和明确是否存在内漏等并发症定准确无误后即可抜除猪尾导管、桡动脉鞘管和覆膜支架传输系统，并进行股动脉及皮肤缝合，结束手术；⑩术后将病人送ICU房24小一护，察指标包括患者一般情况﹑呼吸﹑心率﹑血压和尿量等。24小内患者情况24小后即可将患者转回普通病房。4覆支架植入术中注意事项和复杂病例的处理AD膜支架介入治疗技术操作比较复杂，并发症和死亡率并不少见。根据国内外报道和我们近几年的经验应注意以下几点：①首，认真评价术前CTAMRA检结果，选择好手术的适应症周制定手术计包括支架型号股脉入径及术中和术后可能出现的问题），确保手术成功；②一复杂的，由于假腔持续大导致腹主动脉真腔受压闭塞或双侧髂动脉受累或AD的端再破口较大样常常使超硬导丝经股动脉途径进入真腔和主动脉升弓部失败。在这种情况下，可采用左挠动脉途径，将260cm长交换导丝经左锁骨动脉逆向送到降主动脉真腔和髂股动脉后导丝经股动脉切口拉出后交换导丝将猪尾导管送到升主动脉；③对膜破口与左锁骨下动脉开口距离的B型患进行覆膜支架治疗时使覆膜支架部分或完全覆盖左锁骨下动脉开口则能因内膜破口覆盖不严造成Ⅰ型内漏在前均应对患者的颈部血管内血管及颅底动脉环的发育情况以及MRA或DSA进了综合评估，特别是双侧椎动脉情况至关重要。也有一些学者主张患者在介入前后行双侧锁骨下动脉间人工血管转流术支释放是成功的关键是引起并发症的主要原因因此，在操作中定要保证支架释放位置正确支的覆膜部分绝对不能覆盖或影响左颈总动脉开口作错误造成脑中风的病例国内外都时有发生或报道。5AD覆支架治疗的并发症AD架治疗的并发症主要包括内中和缺血性脊髓损造成的截瘫及下肢麻痹。③动脉瘤形成④路血管损（路血管撕裂医源性逆撕夹层、动脉切口缝合处血栓形成及狭窄等）。⑤切口感染、缝线肉芽肿。各项并发症中以内瘘、脊髓损伤及动脉瘤形成后果最为严重，现将这三方面的问题分述如下：5.1内内漏是指覆膜支架植入术后血液以各种途径继续流入假腔的现象释放后未能完全隔绝瘤腔与动脉血流间的交通为内漏发生的根本原因漏分四型Ⅰ型内漏为血液经支架近心端与主动脉间的缝隙流入假腔因包括过大的主动脉弓降部迂曲和扩张定不适当及支架直径选择不当造成近端膜破口封堵不严Ⅰ型内漏必须及时处理这是因为在支架放置后支架近端的高速血流会使假腔变为只进不出的高压腔大加假腔或动脉瘤形成及破裂的机率支架远端存在再破口的病例续的近端高速血流也会导致假腔血栓化受阻而无法保证支架治疗的疗效一种治疗方法是采用高压球囊扩张支架近端支贴紧主动脉壁封闭内漏球囊扩张效果不佳在内漏近端再加一个较短的覆膜支架以完全封闭内漏口型内瘘是指多破口夹层近端夹层封闭后血流经夹层远端破口逆向灌注假腔或假腔与分支动脉相通腔不缩小或压力不减低型漏如漏口或漏入量不大无需即刻处理。术后用CTA随观，如假腔完全性或不性血栓化，不需要进一步治疗。但对于大量逆流造成假腔不变或增大者，则应在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵远端破口，但此时应特别注意覆膜支架覆盖范围不能过大，以避免影响脊髓动脉造成的脊髓缺血性损伤型漏指支架覆膜撕裂或置多个支架时支架之间对合不佳腔假腔之间血流交通随支架覆膜材料的不断改进膜撕裂已极为罕见而多支架连接处间隙所致的内漏一般也无需即刻处理，可留待随访观察。Ⅳ型则为覆膜材料的渗透特性有关，无需处理。5.2脊损伤传统外科手术治疗B型主动脉夹层截瘫并发症的发生在％10之间。脊髓前动脉是胸腰段脊髓的主要供血动脉，作为脊髓前动脉的主要滋养动脉，根大动脉％的几率起自第至12肋动脉，约15％起自上三个腰动脉之一。综合国外文献报道AD治截的发生率远低于外科手术与目前绝大多数经覆膜支架治疗的AD口距左锁骨下动脉开口较近（即所谓B型区覆膜封闭段位置较高有关。另外支架治疗常出现的Ⅱ型内漏也降低了脊髓缺血的风险远破口的返流使肋间动脉得到了较为持久的血液供应逐渐发生的假腔血栓化也为侧支循环的建立提供了时间管如此膜支架治疗主动脉夹层时仍需对截瘫的发生保持警惕，应尽量避免将支架放置于胸腰段（胸至2水）。在不得不覆盖远端降主动脉时用DSA详了解脊髓前动脉或根大动脉分布和供血情况。也有国外学者提出于支架放置后即刻释放脑脊液，降低蛛网膜下腔压力，并于术后4天继续释放脑脊液使蛛网膜下腔压力维持在10-15mmHg之，以防止截瘫的发生。5.3主脉瘤形成主动脉覆膜支架术是防止主动脉夹层发展为动脉瘤的有效手段动瘤形成同样也是主动脉夹层支架治疗后的一项并发症脉瘤大多发生在支架近端也可发生于支架远端甚至发生在受夹层累及的腹主动脉动脉瘤的产生原因除与内漏因素有关外与腔血栓化后