更从慢阻肺评估看不同患者未来风险和急性发作治疗课件

从GOLD2018慢阻肺的评估看不同患者未来风险与急性加重治疗从GOLD2018慢阻肺的评估1PartonePartthreeParttwo稳定期慢阻肺严重程度评估演变慢阻肺急性加重期的评估与初始治疗探索为慢阻肺高危人群申辩目录PartonePartthreeParttwo稳定期慢急性加重在慢阻肺严重程度评估中的重要性日益凸显美国国家心肺血液研究所（NHLBI）和WHO首次发表GOLD2006年肺功能分级进行了一次较大规模的修改。提出慢阻肺是一个可预防、可治疗的疾病。稳定期慢阻肺的严重程度根据肺功能划分为Ⅰ-Ⅳ期，取消GOLD0期GOLD提出全新的慢阻肺评估理念。对稳定期慢阻肺的评估分别从症状、气流受限程度、急性加重风险3个方面进行分级（Grade），分为ABCD四级。首次将“急性加重和合并症”写入定义2011年加入症状和急性加重风险的综合评估2001年GOLD指南关于慢阻肺严重程度评估更新急性加重在慢阻肺严重程度评估中的重要性日益凸显美国国家心肺血3评估发作风险时除了既往的≥2次急性加重外，新加入“≥1需要住院治疗的急性加重”归为高危组2013年≥1住院的急性加重即为高危2017年评估中剥离肺功能进一步强调症状和急性加重史的重要性由于GOLD2011ABCD评价工具不能比肺功能更好地预测死亡率或其他重要临床结局，GOLD2017指南将肺功能分级从旧版ABCD分组中分离出来，只根据患者的症状水平和急性加重史进行ABCD分组而判断严重程度。2018年GOLD仍然沿用2017ABCD评估工具，但对于急性加重史判断修改为中度/重度急性加重。急性加重在慢阻肺严重程度评估中的重要性日益凸显评估发作风险时除了既往的≥2次急性加重外，新加入“≥1需要住GOLD2017关于慢阻肺综合评估的更新GOLD2016GOLD2017GOLD2017将肺功能分级从旧版ABCD分组中分离出来，只根据患者的症状水平和急性加重史进行ABCD分组，进而指导稳定期治疗GOLD2017关于慢阻肺综合评估的更新GOLD2016GOLD2018延续GOLD2017中/重度急性加重史GOLD仍然沿用2017ABCD评估工具，但对于急性加重史判断修改为中度/重度急性加重。中重度急性加重相对较好判断，可操作性强。GOLD2018延续GOLD2017中/重度GOLD仍6评估预测慢阻肺急性加重风险的模型通过Logistic回归分析，模型中的四个变量分别为前一年的急性加重FEV1%预测值吸烟血管疾病史模型中既往慢阻肺急性加重史在未来急性加重风险预测模型中的权重最大，风险最高（OR5.07）！慢阻肺患者的管理中，还需要考虑心血管疾病，对血管疾病的规范治疗可能有助于降低未来急性加重风险。InternationalJournalofCOPD2013:8493–499评估预测慢阻肺急性加重风险的模型通过Logistic回归分析7临床中，怎样及时识别慢阻肺急性加重的患者？

临床中，怎样及时识别慢阻肺急性加重的患者？8PartonePartthreeParttwo稳定期慢阻肺严重程度评估演变慢阻肺急性加重期的评估与初始治疗探索目录为慢阻肺高危人群申辩PartonePartthreeParttwo稳定期慢GOLD“0”不再被列入慢阻肺严重程度分级，因为没有确切的证据表明“GOLD0”患者一定会进展到“GOLD1”[1]。无法帮助识别慢阻肺高危人群[2]？需要强烈关注？与男性吸烟者死亡风险增加相关？关注慢阻肺高危人群“GOLD0“概念在2006年被摒弃，但争论仍在继续2[1]GOLD2001-2006[2]ManninoDM.GOLDstage0COPD:isitreal?Doesitmatter?[J].Chest.2006,130(2):309-310.GOLD分期肺功能20012003FEV1/FVCFEV1（%预计值）0：有危险因素0正常正常I：轻度I<70%>80%II：中度IIA<70%50-80%III：重度IIB<70%30-50%IV：极重度III<70%<30%GOLD“0”不再被列入慢阻肺严重程度分级，因为没有确切的LangeP,CelliB,AgustíA,etal.Lung-FunctionTrajectoriesLeadingtoChronicObstructivePulmonaryDisease[J].NewEnglandJournalofMedicine,2015,373(2):111-22.并非所有“GOLD0”最终进展为慢阻肺青年期低肺功能会对后期慢阻肺的发展产生重要影响某些慢阻肺患者的肺功能下降速率也可放缓回顾三个大型队列研究数据(n=4417)FraminghamOffspringCohort（FOC）CopenhagenCityHeartStudy（CCHS）LovelaceSmokersCohort（LSC）依照入组基线肺功能情况及最后一次访视时慢阻肺诊断分:TR1:FEV1≥80%,No慢阻肺TR2:FEV1<80%,No慢阻肺

TR3:FEV1≥80%,慢阻肺TR4:FEV1<80%,慢阻肺既往概念“GOLD0”的缺憾：不足以反映肺功能下降的异质性LangeP,CelliB,AgustíA,et概念可以去掉，那病人呢？GOLD0既往被定义为“患者表现出慢性咳嗽、咳痰症状，但肺功能检查结果正常，存在进展为慢阻肺的风险”。长期吸烟、未满足慢阻肺诊断（肺功能尚可），但已存在呼吸系统症状（如长期咳嗽咳痰）、及胸部CT异常[1,2]；无阻塞性通气功能障碍的吸烟者，出现类似慢阻肺急性加重样的症状（如咳嗽、咳痰加重或出现呼吸困难）[3,4]；肺功能FEV1/FVC正常，但小气道异常，复查后显示肺功能快速下降[5]。[1]BowlerRP,KimV,ReganE,etal.PredictionofAcuteRespiratoryDiseaseinCurrentandFormerSmokersWithandWithoutCOPD[J].Chest,2014,146(4):941-950.[2]MartinezCH,KimV,ChenY,etal.Theclinicalimpactofnon-obstructivechronicbronchitisincurrentandformersmokers[J].RespirMed,2014,108(3):491-499.[3]TanWC,BourbeauJ,HernandezP,etal.Exacerbation-likerespiratorysymptomsinindividualswithoutchronicobstructivepulmonarydisease:resultsfromapopulation-basedstudy[J].Thorax,2014,69(8):709-717.[4]ReganEA,LynchDA,CurraneverettD,etal.ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry[J].JamaInternalMedicine,2015,175(9):1539.[5]BhattSP,SolerX,WangX,etal.AssociationbetweenFunctionalSmallAirwayDiseaseandFEV1DeclineinChronicObstructivePulmonaryDisease[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2016,194(2):178.您在临床中是否也注意到这样的一些病人？概念可以去掉，那病人呢？GOLD0既往被定义为“患者表现出12电子显微镜下，不吸烟者呈现光滑连续的内皮表面轻度慢阻肺患者，内皮表面存在明显内皮细胞剥脱[1][1]PeinadoVI,PizarroS,BarberàJA.Pulmonaryvascularinvolvementin慢阻肺.[J].Chest,2008,134(4):808-814.[2]BarnesPJ.Smallairwaysin慢阻肺[J].NewEnglandJournalofMedicine,2004,350(26):2635.小气道改变分子模型[2]（慢阻肺）肺泡破坏及弹性降低淋巴结参与小气道结构破坏杯状细胞小气道增厚纤维化蛋白粘液及炎性分泌物导致死腔早期慢阻肺气道结构已存在明显改变电子显微镜下，不吸烟者呈现光滑连续的内皮表面轻度慢阻肺患者，Smallairwaysin慢阻肺[J].GOLD2018反复急性加重患者

健康情况更差，死亡率更高[1]GOLD2018一项关于短效支气管舒张剂给药装置的系统回顾，比较雾化与pMDI+面罩吸入支气管舒张剂治疗AECOPD的影响，共纳入8个研究。雾化吸入支气管舒张剂，给药1小时后早期肺功能FEV1改善值AE慢阻肺定义演变历程稳定期慢阻肺的严重程度根据肺功能划分为Ⅰ-Ⅳ期，取消GOLD0期一项meta分析纳入12项研究，分析PM2.TR3:FEV1≥80%,慢阻肺有使用指征的情况下，抗生素可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败风险，治疗疗程应为5-7天。无法帮助识别慢阻肺高危人群[2]？慢阻肺急性加重严重程度评估与治疗通过Logistic回归分析，模型中的四个变量分别为雾化吸入支气管舒张剂，给药1小时后早期肺功能FEV1改善值0001），包括需要住院治疗的严重急性加重（调整OR值为4.慢阻肺高危人群评估与治疗不容忽视[2]MartinezCH,KimV,ChenY,etal.结果显示：基于降钙素原指导抗生素使用及停药，降低了抗生素处方和抗生素治疗时间，且不影响临床治疗失败率、住院时间、再次急性加重率及死亡率。AbudaggaA,SunSX,TanH,etal.中重度需要口服激素的急性加重者的PEF恢复时间更长（中位数为13天）分析显示，与对照组相比，抗白三烯药物治疗慢阻肺患者不能降低过氧化物酶的浓度（p=0.无气道阻塞的吸烟人群，或诊断为“慢性支气管炎”的患者出现呼吸系统症状，应当被重视，因其日后出现下述事件的风险可能会升高：高危人群同样伴有气道上皮损伤支气管刷活检显示：高危人群伴有显著的杯状细胞增生及纤毛上皮细胞减少[1]。RiiseGC,LarssonS,AnderssonBA.Abronchoscopicbrushbiopsystudyoflargeairwaymucosalpathologyinsmokerswithchronicbronchitisandinhealthynonsmokers.[J].EuropeanRespiratoryJournal,1992,5(4):382-6.一项前瞻性研究，共纳入22例吸烟者（无气道阻塞）及14例未吸烟健康人群，使用支气管刷活检评估高危人群气道上皮改变情况。结果显示：高危人群伴有显著的杯状细胞增多及纤毛上皮细胞减少。Smallairwaysin慢阻肺[J].高危人群同样14慢阻肺高危人群胸部影像学改变普遍存在42.3%GOLD0级可见气道增厚或肺气肿54.1%GOLD0级存在呼吸系统症状肺功能FEV1%预计值轻度降低，但仍处于正常范围中位FEV1%预计值96.3（11.2）ReganEA,LynchDA,CurraneverettD,etal.ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry.[J].JamaInternalMedicine,2015,175(9):1539.一项横断面、观察性研究,共纳入4388例GOLD0级吸烟者，观察指标包括圣乔治呼吸问卷、肺功能、胸部CT及6分钟行走试验。结果显示：慢阻肺高危人群中胸部CT提示肺气肿、气道增厚情况普遍存在。FEV1%预计值当前吸烟人群既往吸烟人群慢阻肺高危人群胸部影像学改变普遍存在42.3%GOLD0级15存在呼吸系统症状(CAT≥10)但肺功能储备良好的吸烟人群，虽然没有肺气肿(左图)，但常常伴有气道壁增厚(右图)Pi10：一个衡量气道壁厚度的指标呼吸症状明显的慢阻肺高危人群气道炎症病变更明显WoodruffPG,BarrRG,BleeckerE,etal.ClinicalSignificanceofSymptomsinSmokerswithPreservedPulmonaryFunction[J].NewEnglandJournalofMedicine,2016,374(19):895-896.研究共纳入2736例参与者（包括既往或当前吸烟者及非吸烟者），随访1年。观察指标包括胸部CT显示的肺气肿及气道壁增厚程度、CAT评分、肺功能、急性加重事件发生等。结果显示：存在呼吸系统症状（CAT≥10）高危人群常常伴有气道壁增厚。存在呼吸系统症状(CAT≥10)但肺功能储备良好的吸烟人群，慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究[J].急性加重出院后应早期随访，定期随访LangeP,CelliB,AgustíA,etal.持续性气道分泌物排出困难。应用氧疗后仍存在持续性低氧血症。EurRespirRev2017;26:160073AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2012,185(2):152-9.低氧可以通过文丘里面罩25-30%吸氧浓度而改善；结果显示：布地奈德组机械通气时间明显短于安慰剂组；ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry[J].LeeJH,etal.呼吸频率：>30次/分；一项meta分析纳入12项研究，分析PM2.[2]MohamedHS,SaudiJournalofAnaesthesia,2017,11(1):9.慢阻肺急性加重时症状持续时间长达2周慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究[J].GOLD2017关于慢阻肺综合评估的更新评估患者在平常环境下应付的能力高危人群同样伴有气道上皮损伤结果显示：基于降钙素原指导抗生素使用及停药，降低了抗生素处方和抗生素治疗时间，且不影响临床治疗失败率、住院时间、再次急性加重率及死亡率。AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2006,173(10):1114.慢阻肺高危人群可存在肺功能迅速下降高危人群FEV1每年下降41.8ml轻度慢阻肺FEV1每年下降46ml[1]BhattSP,SolerX,WangX,etal.AssociationbetweenFunctionalSmallAirwayDiseaseandFEV1DeclineinChronicObstructivePulmonaryDisease[J].AmJRespirCritCareMed,2016,194(2):178-184.[2]BarnesPJ.Smallairwaysin慢阻肺[J].NewEnglandJournalofMedicine,2004,350(26):2635.高危人群与轻度慢阻肺FEV1下降明显高于中晚期慢阻肺及正常人群[1]中重度慢阻肺FEV1每年下降仅25.3ml正常人FEV1下降约20ml/年[2]一项队列研究对1508例慢阻肺患者及高危人群进行64个月的长期随访，记录肺功能FEV1及其他指标变化，分析不同慢阻肺患者肺功能下降程度。结果显示：轻度慢阻肺及高危人群均存在肺功能快速下降。mean-41.8(47.7)ml/yrmean-48.0(SD,60.0)ml/yrmean-25.3(SD,43.3)ml/yr慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究[J]17有症状的高危人群与轻度慢阻肺一样

均出现慢阻肺样急性加重症状一项观察性研究，纳入2736例参与者（包括既往或当前吸烟者及非吸烟者），随访1年，评估高危人群及轻度慢阻肺急性加重事件与呼吸系统症状的关系。结果显示：50%的长期吸烟者存在呼吸系统症状；存在呼吸系统症状高危人群的急性加重发生显著高于非吸烟及无症状吸烟者（0.27±0.67vs.0.08±0.31and0.03±0.21次/年，两者P均＜0.001）。WoodruffPG,BarrRG,BleeckerE,etal.ClinicalSignificanceofSymptomsinSmokerswithPreservedPulmonaryFunction[J].NEnglJMed,2016,374(19):1811-1821.抗生素糖皮质激素抗生素或糖皮质激素门诊治疗无吸烟史的健康人群长期吸烟史，肺功能正常，CAT＜10长期吸烟史，肺功能正常，CAT≥10长期吸烟史，轻中度慢阻肺,CAT＜10长期吸烟史，轻中度慢阻肺,CAT≥10急性加重事件发生（次/年）住院治疗任何急性加重有症状的高危人群与轻度慢阻肺一样

均出现慢阻肺样急性加重症状18咳习惯了？！

咳嗽咳痰与慢阻肺急性加重相关——需要重视对433例慢阻肺受试者横断面多中心分析显示：咳嗽咳痰与过去一年慢阻肺急性加重相关（校正比[OR]：4.15[95％CI：2.43-7.08];P<0.0001），包括需要住院治疗的严重急性加重（调整OR值为4.08[95％CI：1.18-14.09];P=0.03）。急性加重事件次数（过去1年）严重急性加重事件次数（过去1年）BurgelPR,Nesme-MeyerP,ChanezP,etal.CoughandsputumproductionareassociatedwithfrequentexacerbationsandhospitalizationsinCOPDsubjects[J].Chest,2009,135(4):975.咳习惯了？！

咳嗽咳痰与慢阻肺急性加重相关——需要重视对419一项回顾性研究，纳入17382例经确诊慢性支气管炎患者，接受治疗,记录配药方案及次数，随访1年急性加重事件发生及治疗花费。结果显示：慢性支气管炎患者中的急性加重现状不容乐观，42.6%已接受治疗的患者依然出现至少一次急性加重事件，且中重度发作比例高。医疗资源耗费巨大。AbudaggaA,SunSX,TanH,etal.ExacerbationsamongchronicbronchitispatientstreatedwithmaintenancemedicationsfromaUSmanagedcarepopulation:anadministrativeclaimsdataanalysis[J].IntJChronObstructPulmonDis,2013,8:175-185.中度发作重度发作所有急性加重随访12个月内因急性加重的治疗花费至少一次急性加重$14,991一次严重急性加重$25,364咳习惯了？！

慢支炎急性加重的负担不容忽视一项回顾性研究，纳入17382例经确诊慢性支气管炎患者，接受20无气道阻塞的吸烟人群，或诊断为“慢性支气管炎”的患者出现呼吸系统症状，应当被重视，因其日后出现下述事件的风险可能会升高：

急性加重活动耐力下降(6分钟步行距离缩短)

影像学诊断的气道疾病慢阻肺高危人群或“慢性支气管炎”患者同样需要重点关注[1]MartinezCH,KimV,ChenY,etal.Theclinicalimpactofnon-obstructivechronicbronchitisincurrentandformersmokers[J].RespirMed,2014,108(3):491-499.[2]TanWC,BourbeauJ,HernandezP,etal.Exacerbation-likerespiratorysymptomsinindividualswithoutchronicobstructivepulmonarydisease:resultsfromapopulation-basedstudy[J].Thorax,2014,69(8):709-717.[3]ReganEA,LynchDA,CurraneverettD,etal.ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry[J].JamaInternalMedicine,2015,175(9):1539.无气道阻塞的吸烟人群，或诊断为“慢性支气管炎”的患者出现呼吸PartonePartthreeParttwo稳定期慢阻肺严重程度评估演变慢阻肺急性加重期的评估与初始治疗探索目录为慢阻肺高危人群申辩PartonePartthreeParttwo稳定期慢GOLD2018慢阻肺急性加重要点概览定义：症状恶化需要额外治疗呼吸道感染是常见诱因控制症状预防风险SABA是首选初始支扩剂维持期药物要及时接上全身激素不超过5-7天抗生素：5-7天甲基黄嘌呤类（茶碱/氨茶碱）副作用大不推荐使用需要机械通气时尽量先上无创注意预防再次加重GOLD2018慢阻肺急性加重要点概览定义：症状恶化需要慢阻肺急性加重的认识演变呼吸症状恶化超过日常变异范围，导致药物治疗改变GOLD2011一种急性起病的过程，患者呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多,超出日常变异,可能需要改变已诊断慢阻肺患者规律药物方案AE慢阻肺定义演变历程GOLD2006GOLD2001GOLD2001未提出明确定义GOLD2017呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗GOLD2018慢阻肺急性加重的认识演变呼吸症状恶化超过日常变异范围，导致药GOLD2018

慢阻肺急性加重的诱因与病理生理变化诱因：呼吸道感染和环境因素病理生理变化：气道炎症加重、黏液分泌增加、肺残气潴留加重呼吸困难加重痰量增加、黄脓痰咳嗽喘息加剧短期暴露PM2.5与急性加重住院和死亡增加相关GOLD2018

慢阻肺急性加重的诱因与病理生理变化诱因：25临床表现及血气检查作为急性加重严重程度的主要指标无呼吸衰竭急性呼吸衰竭-非威胁生命急性呼吸衰竭-威胁生命基于临床表现评估严重程度,推荐以下分类方法[1]GOLD2018[2]加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD诊治中国专家共识(2017年更新版)[J].国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.呼吸频率：20-30次/分；未动用辅助呼吸肌；无精神状态改变；低氧可以通过文丘里(Venturi)面罩28-35%浓度吸氧而改善；无PaCO2

升高呼吸频率：>30次/分；动用辅助呼吸肌；无精神状态改变；低氧可以通过文丘里面罩25-30%吸氧浓度而改善；高碳酸血症即PaCO2

较基础值升高或升高至50-60mmHg呼吸频率：>30次/分；动用辅助呼吸肌；精神状态急性改变；低氧不可以通过文丘里面罩吸氧或>40%吸氧浓度而改善；高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或>60mmHg或存在酸中毒（PH≤7.25）。临床表现及血气检查无呼吸衰竭急性呼吸衰竭-非威胁生命急性呼吸结果显示：轻度慢阻肺及高危人群均存在肺功能快速下降。雾化吸入糖皮质激素1小时快速改善呼吸功能RespirMed,2014,108(3):491-499.白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者未得到充分的验证1。急性加重在慢阻肺严重程度评估中的重要性日益凸显FEV1/FVC↑雾化吸入布地奈德是本研究中大多数慢阻肺急性加重患者的临床起始治疗方案，安全性数据良好呼吸支持也是慢阻肺急性加重的主要治疗手段AbudaggaA,SunSX,TanH,etal.雾化布地奈德+支气管舒张剂雾化吸入布地奈德可替代口服激素治疗。GOLD2018慢阻肺急性加重的治疗推荐[2]MohamedHS,SaudiJournalofAnaesthesia,2017,11(1):9.GOLD仍然沿用2017ABCD评估工具，但对于急性加重史判断修改为中度/重度急性加重。影像学诊断的气道疾病[1]陈亚红,姚婉贞,康健等.反复急性加重的住院患者症状和气道炎症的持续时间更长LiMH,FanLC,MaoB,etal.6%已接受治疗的患者依然出现至少一次急性加重事件，且中重度发作比例高。我国慢阻肺患者每年中位急性加重达2-3次全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示[1]中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次（1~3次）亚太地区慢阻肺影响调查研究显示[2]中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数3次[1]陈亚红,姚婉贞,康健等.慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(10):750-753.[2]LimS,LamCL,MuttalifAR,etal.Impactofchronicobstructivepulmonarydisease(慢阻肺)intheAsia-Pacificregion:theEPICAsiapopulation-basedsurvey[J].AsiaPacificFamilyMedicine,2015,14(1):4.对全国11家医院门诊或住院的慢阻肺患者进行多中心问卷调查，共回收问卷2072份对亚太地区9个国家112330个家庭进行随机电话访问及面对面访问，最终纳入1841名确诊慢阻肺患者结果显示：轻度慢阻肺及高危人群均存在肺功能快速下降。我国慢阻27GOLD2018反复急性加重患者

健康情况更差，死亡率更高反复因急性加重入院患者，治疗需求可能有所不同抗炎剂量加大？治疗时间延长？局部更高剂量给药？早期强化治疗快速控制症状？GOLD2018反复急性加重患者

健康情况更差，死亡率更28多种因素导致慢阻肺急性加重病毒感染(23%)病毒/细菌共同感染(25%)细菌感染(29.7%)不确定感染性病因占慢阻肺急性加重的50-75%PapiA,BellettatoCM,BraccioniF,etal.Infectionsandairwayinflammationinchronicobstructivepulmonarydiseasesevereexacerbations.[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2006,173(10):1114.多种因素导致慢阻肺急性加重病毒感染(23%)病毒/细菌共同29PM2.5暴露可导致慢阻肺急性加重住院一项meta分析纳入12项研究，分析PM2.5暴露与慢阻肺急性加重住院的关系结果显示：短期PM2.5暴露导致慢阻肺急性加重住院率增加（OR=1.031,95%CI1.016-1.046）LiMH,FanLC,MaoB,etal.Short-termExposuretoAmbientFineParticulateMatterIncreasesHospitalizationsandMortalityin慢阻肺:ASystematicReviewandMeta-analysis[J].Chest,2016,149(2):447-458.PM2.5暴露可导致慢阻肺急性加重住院一项meta分析纳入1一项前瞻性的队列研究，纳入212例COPD患者，检测每日症状2.8年，并描述急性加重的发动过程，记录了4439次呼吸症状恶化的加重，并分析事件的起始和症状特征。AaronSD,DonaldsonGC,WhitmoreGA,etal.Thorax.2012Mar;67(3):238-43.慢阻肺急性加重时症状持续时间长达2周慢阻肺急性加重症状初步恢复的中位时间均至少11-13天。部分患者急性加重出院时症状评分尚未恢复至日常基线水平。天数天数速发型:占56%，突然发生；通常症状峰值来的更快、更高，恢复中位时间为11天缓发型：占44%，发作是逐渐产生的，症状峰值出现相对较晚，严重程度也不及速发型，但恢复时间更长，中位时间为13天一项前瞻性的队列研究，纳入212例COPD患者，检测每日症状31一项队列研究纳入了101例中到重度COPD患者，随访2.5年，其中有91例患者共经历504次急性加重。在急性加重期，每天监测呼吸峰流速并在日记卡记录呼吸症状改变，包括呼吸困难、咳嗽、感冒、痰量增多等症状。中重度慢阻肺急性加重患者肺功能PEF恢复需要至少2周左右SeemungalTA,DonaldsonGC,BhowmikA,etal.Timecourseandrecoveryofexacerbationsinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2000,161(5):1608.75.2%急性加重患者的PEF在35天内恢复有7.1%急性加重患者的PEF在91天时还未恢复中重度需要口服激素的急性加重者的PEF恢复时间更长（中位数为13天）一项队列研究纳入了101例中到重度COPD患者，随访2.5年ChangC,

Yao

W.

MedSciMonit.2014Feb25;20:311-20.反复急性加重，急性期症状和气道炎症恢复更慢北医三院前瞻性研究，连续收集慢阻肺急性加重入院患者135例，根据患者既往急性加重史分为频繁急性加重组（过去一年2次AECOPD）57例和非频繁急性加重组78例，两组患者均按照GOLD指南给予标准治疗，包括：雾化吸入支气管扩张剂、布地奈德和全身激素、抗生素等，记录入院时、第七天、出院时（第10-14天）和出院后8周的症状评分、全身和气道炎症水平。10反复急性加重的住院患者症状和气道炎症的持续时间更长*p<0.05ChangC,YaoW.MedSciMonit.

W.R.Perera,et.alEurRespirJ2007;29:527–534气道炎症水平高会导致患者短期再入院国外研究显示：第14天时C-反应蛋白(CRP)代表的严重水平可以预测50天内急性加重发生的再发生率。急性加重第14天血清CRP浓度(mg/L)50天后急性加重复发无复发复发P=0.007W.R.Perera,et.alEurRespirRespirMed,2014,108(3):491-499.一项meta分析纳入12项研究，分析PM2.高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或>60mmHg或存在酸中毒（PH≤7.慢阻肺急性加重时症状持续时间长达2周高危人群同样伴有气道上皮损伤GOLD2017关于慢阻肺综合评估的更新LangeP,CelliB,AgustíA,etal.慢阻肺急性加重症状初步恢复的中位时间均至少11-13天。长期吸烟、未满足慢阻肺诊断（肺功能尚可），但已存在呼吸系统症状（如长期咳嗽咳痰）、及胸部CT异常[1,2]；慢阻肺急性加重期的评估与初始治疗探索稳定期慢阻肺严重程度评估演变copd,2016,13(3):303-311.结果显示：短期PM2.[1]GOLD2018稳定期慢阻肺严重程度评估演变AmJRespirCritCareMed,2016,194(2):178-184.[1]BhattSP,SolerX,WangX,etal.亚太地区慢阻肺影响调查研究显示[2]慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究[J].2012Mar;67(3):238-43.进一步强调症状和急性加重史的重要性慢阻肺急性加重症状初步恢复的中位时间均至少11-13天。缩短住院时间呼吸困难咳嗽、咳痰症状改善纠正酸潴留低氧血症控制感染降低再加重风险早期治疗的多个临床指标改善均与慢阻肺急性加重预后密切相关[1-3]将急性加重的不良影响最小化，预防再次急性加重是AECOPD治疗管理的目标减少治疗失败与插管需求[1]GOLD2018[2]ChandraD,StammJA,TaylorB,etal.OutcomesofnoninvasiveventilationforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseintheUnitedStates,1998-2008.[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2012,185(2):152-9.[3]Garcia-GutierrezS,QuintanaJM,UnzurrunzagaA,etal.PredictorsofChangeinDyspneaLevelinAcuteExacerbationsofcopd[J].copd,2016,13(3):303-311.早期治疗是关键RespirMed,2014,108(3):491-435有使用指征的情况下，抗生素可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败风险，治疗疗程应为5-7天。抗生素的选择常需根据当地的细菌耐药情况决定。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时间，40mg强的松口服，治疗疗程应不大于5-7天。雾化吸入布地奈德可替代口服激素治疗。吸入短效β2受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂。静脉甲基黄嘌呤类药物（茶碱/氨茶碱）有显著的副作用，不推荐应用于急性加重患者。短效支气管扩张剂糖皮质激素其他抗生素氧疗：根据患者血氧情况调整并维持氧饱和度为88%-92%。经鼻导管高流量吸氧机械通气GOLD2018慢阻肺急性加重的治疗推荐有使用指征的情况下，抗生素可以缩短恢复时间和住院时间，降低早24H内呼吸困难的快速改善是

慢阻肺急性加重病情恶化、死亡、再住院的预测指标P=0.0295P＜0.0001P=0.0007P=0.0244P=0.0031P=0.0074P＜0.0001经治疗24h，呼吸困难改善与不同预后指标关系（百分比，%）1项多中心前瞻性研究，共纳入2487例患者，随访2月，使用基于Borg评分的ad-hoc呼吸困难量表评估呼吸困难程度。探讨不同呼吸困难改善对慢阻肺急性加重结局影响。结果显示：早期治疗（24h）后，呼吸困难改善不佳与多种不良结局相关。Garcia-GutierrezS,QuintanaJM,UnzurrunzagaA,etal.PredictorsofChangeinDyspneaLevelinAcuteExacerbationsof慢阻肺[J].慢阻肺,2016,13(3):303-311.24H内呼吸困难的快速改善是

慢阻肺急性加重病情恶化、死亡、37慢阻肺急性加重早期FEV1改善雾化吸入支扩剂比pMDI更优雾化吸入支气管舒张剂，给药1小时后早期肺功能FEV1改善值比pMDI+面罩给药更显著（83ml，P=0.03）。一项关于短效支气管舒张剂给药装置的系统回顾，比较雾化与pMDI+面罩吸入支气管舒张剂治疗AECOPD的影响，共纳入8个研究。观察指标包括：严重不良事件发生、FEV1改善值、24h呼吸困难评分改善等。vanGeffenWH,DoumaWR,SlebosDJ,etal.BronchodilatorsdeliveredbynebuliserversuspMDIwithspacerorDPIforexacerbationsofCOPD[J].TheCochranedatabaseofsystematicreviews,2016,8(8):CD011826.慢阻肺急性加重早期FEV1改善雾化吸入支气管舒张剂，给药1小一项随机、对照研究，共纳入159例慢阻肺急性加重患者，随机分为三组。评估雾化吸入布地奈德与全身糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重患者的有效性与安全性。慢阻肺急性加重期

不同激素治疗方式带来不同的临床改善GunenH,HacievliyagilSS,YetkinO,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPDJ].EuropeanRespiratoryJournal,2007,29(4):660.单用支扩剂组全身激素组雾化激素组24h72h7天10天SaO2↑（p=0.041）PaO2↑

(p=0.038)FVC↑(p=0.032)FEV1%↑

(p=0.014)FVC↑(p=0.024)PaO2↑(p=0.03)全身激素组和雾化激素组FEV1%、FVC和血气指标（除了PH外）均较基线有显著改善FEV1/FVC↑

(p=0.019)一项随机、对照研究，共纳入159例慢阻肺急性加重患者，随机分39全身激素组和雾化激素组FEV1%、FVC和血气指标（除了PH外）均较基线有显著改善AmJRespirCritCareMed,2016,194(2):178-184.部分患者急性加重出院时症状评分尚未恢复至日常基线水平。支气管刷活检显示：高危人群伴有显著的杯状细胞增生及纤毛上皮细胞减少[1]。BurgelPR,Nesme-MeyerP,ChanezP,etal.稳定期慢阻肺严重程度评估演变您在临床中是否也注意到这样的一些病人？一篇系统综述和Meta分析2，纳入7个研究，共342例慢阻肺患者，分析抗白三烯药物在慢阻肺患者中的治疗作用。雾化吸入布地奈德可替代口服激素治疗。慢阻肺急性加重时症状持续时间长达2周结果显示：轻度慢阻肺及高危人群均存在肺功能快速下降。呼吸性酸中毒（PaCO2≥6.急性加重事件发生（次/年）无气道阻塞的吸烟人群，或诊断为“慢性支气管炎”的患者出现呼吸系统症状，应当被重视，因其日后出现下述事件的风险可能会升高：慢阻肺高危人群可存在肺功能迅速下降[2]MartinezCH,KimV,ChenY,etal.亚太地区慢阻肺影响调查研究显示[2]EuropeanRespiratoryJournal,2007,29(4):660.LeeJH,etal.[3]ReganEA,LynchDA,CurraneverettD,etal.ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry[J].一项随机、对照研究，共纳入159例慢阻肺急性加重患者，随机分为三组。评估雾化吸入布地奈德与全身糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重患者的有效性与安全性。结果显示：早期治疗24h，雾化吸入布地奈德联合支气管舒张剂对呼吸功能改善优于单用支气管舒张剂及口服泼尼松联合组雾化布地奈德联合支气管舒张剂

对早期呼吸功能改善优于口服泼尼松早期治疗24h，雾化布地奈德组FEV1%预计值改善优于口服泼尼松。雾化布地奈德组与口服泼尼松组对PaO2改善相似，优于单用支气管舒张剂。支气管舒张剂雾化布地奈德+支气管舒张剂口服泼尼松+支气管舒张剂GunenH,HacievliyagilSS,YetkinO,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPDJ].EuropeanRespiratoryJournal,2007,29(4):660.全身激素组和雾化激素组FEV1%、FVC和血气指标（除了PH40一项中国真实世界研究，纳入3121例慢阻肺急性加重住院患者，在不干预治疗方案环境下，分析雾化吸入布地奈德作为起始方案治疗慢阻肺急性加重的现实可行性及疗效影响。布地奈德维持或减量1443例布地奈德增量756例全身激素减量518例全身激素维持或减量404例雾化吸入布地奈德作为慢阻肺急性加重起始治疗，临床疗效与全身激素相似。雾化吸入布地奈德是本研究中大多数慢阻肺急性加重患者的临床起始治疗方案，安全性数据良好FEASIBILITYANALYSISOFNEBULIZEDBUDESONIDEUSEDFORCOPDEXACERBATIONSINITIALTREATMENT:APOSTHOCANALYSISOFANONINTERVENTIONAL,RETROSPECTIVE,OBSERVATIONALSTUDY[J].Respirology,2017,22(S3).一项中国真实世界研究，纳入3121例慢阻肺急性加重住院患者，41氧疗经鼻导管高流量吸氧呼吸支持也是慢阻肺急性加重的主要治疗手段经鼻导管高流量氧疗可作为急性Ⅰ型呼衰患者标准氧疗或无创正压通气的替代方案。可减少急性Ⅰ型呼衰患者插管需求及降低死亡率。但在Ⅱ型呼衰COPD尚没有明确证据。GOLD2018急性加重患者住院治疗的一个关键部分。可改善患者低氧血症和氧饱和度。治疗时应调整氧流量以维持氧饱和在88=92%为宜。氧疗经鼻导管高流量吸氧呼吸支持也是慢阻肺急性加重的主要治疗手42呼吸支持也是慢阻肺急性加重的主要治疗手段不能耐受NIV或NIV失败。呼吸或心跳骤停。意识丧失、镇静无效的精神运动性躁动。大量误吸或持续呕吐。持续性气道分泌物排出困难。严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效。严重的室性或室上性心律失常。存在危及生命的低氧血症患者且不能耐受NIV。有创机械通气应用指征无创机械通气应用指征呼吸性酸中毒（PaCO2≥6.0kPa或45mmHg且动脉pH≤7.35）。严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如辅助呼吸肌的使用、腹部矛盾运动或肋间凹陷。应用氧疗后仍存在持续性低氧血症。呼吸支持也是慢阻肺急性加重的主要治疗手段不能耐受NIV或N43雾化吸入糖皮质激素1小时快速改善呼吸功能慢阻肺急性加重期患者常伴有呼吸衰竭，需要呼吸机辅助通气[1]与生理盐水相比，雾化布地奈德辅助保护性机械通气，对早期急性衰竭呼吸功能恢复（氧合指数、气道峰压、平台压等）有显著改善效果[2]P=0.021P=0.032氧合指数P=0.023[1]GOLD2018[2]MohamedHS,SaudiJournalofAnaesthesia,2017,11(1):9.一项随机、对照研究，探究在辅助机械通气时雾化吸入布地奈德对早期ALI/ARDS患者氧合指数、呼吸力学的疗效。共纳入60例机械通气患者，随机分为插管雾化布地奈德组（n=30）和生理盐水雾化组（n=30），连续观察3天。急性呼吸衰竭的机械通气患者雾化吸入糖皮质激素1小时快速改善呼吸功能慢阻肺急性加重期患者44重度慢阻肺机械通气撤机困难的患者

雾化吸入糖皮质激素可帮助提早撤机机械通气时间（天）一项随机、双盲、对照试验，纳入55例ICU需机械通气的重度慢阻肺患者，分析布地奈德与生理盐水辅助机械通气对重度慢阻肺的影响。结果显示：布地奈德组机械通气时间明显短于安慰剂组；治疗3天、5天布地奈德肺动态顺应性明显改善（P=0.018，P=0.011）；IL-8、LI-6水平明显下降（P＜0.05）。P=0.014HashemianSM,MortazE,JamaatiH,etal.Budesonidefacilitatesweaningfrommechanicalventilationindifficult-to-weanverysevereCOPD

patients:Associationwithinflammatorymediatorsandcells[J].JournalofCriticalCare,2017:161-167.雾化布地奈德显著缩短重度慢阻肺需机械通气的时间（P=0.014）治疗3天布地奈德组肺动态顺应性明显改善（P=0.018）重度慢阻肺机械通气撤机困难的患者

雾化吸入糖皮质激素可帮助提45GOLD2018指出基于降钙素原指导AECOPD抗生素治疗可能成为未来基于降钙素原指导抗生素治疗，降低44%抗生素处方基于降钙素原指导抗生素停用，减少3.83天抗生素使用一项基于前瞻性研究的回顾性Meta分析，评估基于降钙素原指导抗生素使用及停药的有效性及安全性。共纳入8项研究1062例AECOPD患者，主要指标包括：抗生素处方率、总体抗生素使用时间、治疗失败率、住院时间、再次急性加重发生率及死亡率。结果显示：基于降钙素原指导抗生素使用及停药，降低了抗生素处方和抗生素治疗时间，且不影响临床治疗失败率、住院时间、再次急性加重率及死亡率。AlexanderG.Mathioudakisetal.EurRespirRev2017;26:160073GOLD2018指出基于降钙素原指导AECOPD基于降钙白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的证据LeeJH,etal.Lung.2015Aug;193(4)477-86.

白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者未得到充分的验证1。一篇系统综述和Meta分析2，纳入7个研究，共342例慢阻肺患者，分析抗白三烯药物在慢阻肺患者中的治疗作用。分析显示，与对照组相比，抗白三烯药物治疗慢阻肺患者不能降低过氧化物酶的浓度（p=0.57），亦未能降低LTB4的浓度（p=0.14）。抗白三烯药物治疗慢阻肺患者，未显示出抗炎作用。白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的证据LeeJH,47急性加重出院后应早期随访，定期随访出院标准和随访推荐全面回顾患者的临床和实验室检查结果

检查稳定期治疗方案和患者对治疗的理解状况再次评估吸入技术掌握情况确保理解急性期药物（糖皮质激素和/或抗生素）的疗程评估持续氧疗的必要性提供合并症的管理计划并且随访确保随访安排妥当：4周内的早期随访，12周内的晚期随访明确所有的临床异常评估患者在平常环境下应付的能力回顾并且确保患者明白治疗方案再次评估吸入技术掌握情况再次评估长期氧疗的必要性记录患者体力活动和日常活动能力

评估患者肺功能：FEV1记录患者症状情况：CAT或mMRC

判断合并症的病情状况评估患者在平常环境下应付的能力回顾并且确保患者明白治疗方案再次评估吸入技术掌握情况再次评估长期氧疗的必要性记录患者体力活动和日常活动能力

评估患者肺功能：FEV1记录患者症状情况：CAT或mMRC

判断合并症的病情状况1-4周随访12-16周随访急性加重出院后应早期随访，定期随访出院标准和随访推荐全面回顾48小结稳定期慢阻肺的评估与治疗从GOLD多年对于慢阻肺评估标准的修订看，急性加重病史对于慢阻肺患者预后评估的价值越来越重要，临床中需要重视，及时甄别。慢阻肺高危人群评估与治疗不容忽视慢阻肺高危人群，如常被诊断为“慢性支气管炎”的患者，也可存在短期内快速肺功能下降、影像学改变、呼吸系统症状及急性加重事件发生。存在明显呼吸系统症状及急性加重的慢阻肺高危人群应接受有效治疗干预，发生急性加重时按照慢阻肺急性加重进行规范治疗慢阻肺急性加重严重程度评估与治疗慢阻肺急性加重严重影响患者生活质量，早期治疗的临床改善与预后密切相关。研究显示雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）有助于加快患者的早期呼吸功能改善，可作为慢阻肺急性加重的起始治疗方案之一小结稳定期慢阻肺的评估与治疗49感谢！感谢！50评估发作风险时除了既往的≥2次急性加重外，新加入“≥1需要住院治疗的急性加重”归为高危组2013年≥1住院的急性加重即为高危2017年评估中剥离肺功能进一步强调症状和急性加重史的重要性由于GOLD2011ABCD评价工具不能比肺功能更好地预测死亡率或其他重要临床结局，GOLD2017指南将肺功能分级从旧版ABCD分组中分离出来，只根据患者的症状水平和急性加重史进行ABCD分组而判断严重程度。2018年GOLD仍然沿用2017ABCD评估工具，但对于急性加重史判断修改为中度/重度急性加重。急性加重在慢阻肺严重程度评估中的重要性日益凸显评估发作风险时除了既往的≥2次急性加重外，新加入“≥1需要住PartonePartthreeParttwo稳定期慢阻肺严重程度评估演变慢阻肺急性加重期的评估与初始治疗探索目录为慢阻肺高危人群申辩PartonePartthreeParttwo稳定期慢GOLD“0”不再被列入慢阻肺严重程度分级，因为没有确切的证据表明“GOLD0”患者一定会进展到“GOLD1”[1]。无法帮助识别慢阻肺高危人群[2]？需要强烈关注？与男性吸烟者死亡风险增加相关？关注慢阻肺高危人群“GOLD0“概念在2006年被摒弃，但争论仍在继续2[1]GOLD2001-2006[2]ManninoDM.GOLDstage0COPD:isitreal?Doesitmatter?[J].Chest.2006,130(2):309-310.GOLD分期肺功能20012003FEV1/FVCFEV1（%预计值）0：有危险因素0正常正常I：轻度I<70%>80%II：中度IIA<70%50-80%III：重度IIB<70%30-50%IV：极重度III<70%<30%GOLD“0”不再被列入慢阻肺严重程度分级，因为没有确切的LangeP,CelliB,AgustíA,etal.Lung-FunctionTrajectoriesLeadingtoChronicObstructivePulmonaryDisease[J].NewEnglandJournalofMedicine,2015,373(2):111-22.并非所有“GOLD0”最终进展为慢阻肺青年期低肺功能会对后期慢阻肺的发展产生重要影响某些慢阻肺患者的肺功能下降速率也可放缓回顾三个大型队列研究数据(n=4417)FraminghamOffspringCohort（FOC）CopenhagenCityHeartStudy（CCHS）LovelaceSmokersCohort（LSC）依照入组基线肺功能情况及最后一次访视时慢阻肺诊断分:TR1:FEV1≥80%,No慢阻肺TR2:FEV1<80%,No慢阻肺

TR3:FEV1≥80%,慢阻肺TR4:FEV1<80%,慢阻肺既往概念“GOLD0”的缺憾：不足以反映肺功能下降的异质性LangeP,CelliB,AgustíA,et早期慢阻肺气道结构已存在明显改变IL-8、LI-6水平明显下降（P＜0.抗白三烯药物治疗慢阻肺患者，未显示出抗炎作用。[2]TanWC,BourbeauJ,HernandezP,etal.定义：症状恶化需要额外治疗经鼻导管高流量氧疗可作为急性Ⅰ型呼衰患者标准氧疗或无创正压通气的替代方案。AlexanderG.治疗3天布地奈德组肺动态顺应性明显改善（P=0.AlexanderG.09];P=0.支气管刷活检显示：高危人群伴有显著的杯状细胞增生及纤毛上皮细胞减少[1]。TR1:FEV1≥80%,No慢阻肺稳定期慢阻肺严重程度评估演变结果显示：轻度慢阻肺及高危人群均存在肺功能快速下降。08[95％CI：1.031,95%CI1.中重度急性加重相对较好判断，可操作性强。国外研究显示：第14天时C-反应蛋白(CRP)代表的严重水平可以预测50天内急性加重发生的再发生率。进一步强调症状和急性加重史的重要性反复因急性加重入院患者，治疗需求可能有所不同依照入组基线肺功能情况及最后一次访视时慢阻肺诊断分:ClinicalSignificanceofSymptomsinSmokerswithPreservedPulmonaryFunction[J].高危人群同样伴有气道上皮损伤支气管刷活检显示：高危人群伴有显著的杯状细胞增生及纤毛上皮细胞减少[1]。RiiseGC,LarssonS,AnderssonBA.Abronchoscopicbrushbiopsystudyoflargeairwaymucosalpathologyinsmokerswithchronicbronchitisandinhealthynonsmokers.[J].EuropeanRespiratoryJournal,1992,5(4):382-6.一项前瞻性研究，共纳入22例吸烟者（无气道阻塞）及14例未吸烟健康人群，使用支气管刷活检评估高危人群气道上皮改变情况。结果显示：高危人群伴有显著的杯状细胞增多及纤毛上皮细胞减少。早期慢阻肺气道结构已存在明显改变高危人群同样伴有气道上皮损伤55雾化吸入糖皮质激素1小时快速改善呼吸功能慢阻肺急性加重期患者常伴有呼吸衰竭，需要呼吸机辅助通气[1]与生理盐水相比，雾化布地奈德辅助保护性机械通气，对早期急性衰竭呼吸功能恢复（氧合指数、气道峰压、平台压等）有显著改善效果[2]P=0.021P=0.032氧合指数P=0.023[1]GOLD2018[2]MohamedHS,SaudiJournalofAnaesthesia,2017,11(1):9.一项随机、对照研究，探究在辅助机械通气时雾化吸入布地奈德对早期ALI/ARDS患者氧合指数、呼吸力学的疗效。共纳入60例机械通气患者，随机分为插管雾化布地奈德组（n=30）和生理盐水雾化组（n=30），连续观察3天。急性呼吸衰竭的机械通气患者雾化吸入糖皮质激素1小时快速改善呼吸功能慢阻肺急性加重期患者560001），包括需要住院治疗的严重急性加重（调整OR值为4.TR2:FEV1<80%,No慢阻肺AE慢阻肺定义演变历程AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2006,173(10):1114.RespirMed,2014,108(3):491-499.结果显示：慢阻肺高危人群中胸部CT提示肺气肿、气道增厚情况普遍存在。早期治疗的多个临床指标改善均与慢阻肺急性加重预后密切相关[1-3]AmJRespirCritCareMed,2016,194(2):178-184.Garcia-GutierrezS,QuintanaJM,UnzurrunzagaA,etal.对稳定期慢阻肺的评估分别从症状、气流受限程度、急性加重风险3个方面进行分级（Grade），分为ABCD四级。结果显示：早期治疗24h，雾化吸入布地奈德联合支气管舒张剂对呼吸功能改善优于单用支气管舒张剂及口服泼尼松联合组GOLD2018慢阻肺急性加重的治疗推荐评估发作风险时除了既往的≥2次急性加重外，新加入“≥1需要住院治疗的急性加重”归为高危组感染性病因占慢阻肺急性加重的50-75%反复急性加重的住院患者症状和气道炎症的持续时间更长部分患者急性加重出院时症状评分尚未恢复至日常基线水平。抗白三烯药物治疗慢阻肺患者，未显示出抗炎作用。不足以反映肺功能下降的异质性北医三院前瞻性研究，连续收集慢阻肺急性加重入院患者135例，根据患者既往急性加重史分为频繁急性加重组（过去一年2次AECOPD）57例和非频繁急性加重组78例，两组患者均按照GOLD指南给予标准治疗，包括：雾化吸入支气管扩张剂、布地奈德和全身激素、抗生素等，记录入院时、第七天、出院时（第10-14天）和出院后8周的症状评分、全身和气道炎症水平。通过Logistic回归分析，模型中的四个变量分别为早期慢阻肺气道结构已存在明显改变高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或>60mmHg或存在酸中毒（PH≤7.5暴露导致慢阻肺急性加重住院率增加（OR=1.雾化布地奈德组与口服泼尼松组对PaO2改善相似，优于单用支气管舒张剂。从GOLD多年对于慢阻肺评估标准的修订看，急性加重病史对于慢阻肺患者预后评估的价值越来越重要，临床中需要重视，及时甄别。通常症状峰值来的更快、更高，恢复中位时间为11天与男性吸烟者死亡风险增加相关？依照入组基线肺功能情况及最后一次访视时慢阻肺诊断分:GOLD2018慢阻肺急性加重的治疗推荐无气道阻塞的吸烟人群，或诊断为“慢性支气管炎”的患者出现呼吸系统症状，应当被重视，因其日后出现下述事件的风险可能会升高：基于降钙素原指导抗生素治疗，降低44%抗生素处方FEASIBILITYANALYSISOFNEBULIZEDBUDESONIDEUSEDFORCOPDEXACERBATIONSINITIALTREATMENT:APOSTHOCANALYSISOFANONINTERVENTIONAL,RETROSPECTIVE,OBSERVATIONALSTUDY[J].慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD诊治中国专家共识(2017年更新版)[J].慢阻肺急性加重期的评估与初始治疗探索稳定期慢阻肺严重程度评估演变白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者未得到充分的验证1。AlexanderG.PredictorsofChangeinDyspneaLevelinAcuteExacerbationsofcopd[J].NewEnglandJournalofMedicine,2016,374(19):895-896.抗白三烯药物治疗慢阻肺患者，未显示出抗炎作用。白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的证据LeeJH,etal.Lung.2015Aug;193(4)477-86.

白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者未得到充分的验证1。一篇系统综述和Meta分析2，纳入7个研究，共342例慢阻肺患者，分析抗白三烯药物在慢阻肺患者中的治疗作用。分析显示，与对照组相比，抗白三烯药物治疗慢阻肺患者不能降低过氧化物酶的浓度（p=0.57），亦未能降低LTB4的浓度（p=0.14）。抗白三烯药物治疗慢阻肺患者，未显示出抗炎作用。0001），包括需要住院治疗的严重急性加重（调整OR值为4.57从GOLD2018慢阻肺的评估看不同患者未来风险与急性加重治疗从GOLD2018慢阻肺的评估58PartonePartthreePar