放射性核素治疗教学课件

放射性核素治疗放射性核素治疗1放射性核素治疗放射性核素治疗2电离辐射的生物效应：分子电离和激发→化学键断裂和分子重新排列→显微结构的改变→细胞代谢、功能和结构改变→损伤、死亡高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有关射线的种类和能量治疗的机理电离辐射的生物效应：分子电离和激发→化学键断裂和分子重新排列3射线的种类电离密度（离子对）射程（m）生物学效应α600000.001100β60110γ1～6001表.1Mev能量射线在空气中电离密度（离子对）

目前α射线用于治疗的药物种类很少，因在组织中难以控制；多选用发射β—射线的核素，射线的能量决定其在组织中的射程射线的种类电离密度射程（m）生物学效应α600000.0014中程β-：（200μm～1mm）如131I、153Sm、186Re等远程β-：（＞1mm）如

90Y、188Re、32P、89Sr等杀伤半径大，约超过50个细胞的半径常用的核素中程β-：（200μm～1mm）常用的核素5临床应用概述经过了几十年积累的经验，大体有以下几方面：很成熟、作为疾病治疗主要手段之一如：131I治疗甲亢、甲癌转移灶等近几年发展起来的如：153Sm-EDTMP、188Re-HEDP、89SrCL等治疗骨转移癌骨痛植入粒子治疗（如125I粒子）等临床应用概述经过了几十年积累的经验，大体有以下几方面：6由来已久，但仍未广泛临床应用如：放射免疫导向治疗（“魔弹”）动脉导管选择性灌注放射性玻璃微球等腔内放射性胶体治疗（如胸水、腹水、关节腔等）等由来已久，但仍未广泛临床应用如：7131I治疗Graves病131I治疗Graves病8Grave’s病目前公认它是一种自身免疫性疾病，活动期TRAb都应该是阳性有效的治疗方法仍主要是抗甲状腺药物阻断激素的合成手术切除大部分组织131I破坏部分滤泡细胞均非病因治疗，但认为均有一定免疫调节作用，改变了本病的自然病史，治疗后先有TRAb↑，以后逐渐下降Grave’s病目前公认它是一种自身免疫性疾病，活动期TRA9方法治愈率复发率并发症

近期远期抗甲药物＜40%＞60%皮疹、粒细胞↓肝肾功能↓—

手术

85%

15%喉返神经麻痹、甲旁腺功能↓、出血、死亡甲减131碘＞95%1-2%暂时性甲减甲减表.三种治疗方法比较方法治愈率复发率并发症近期远期抗甲药物＜40%1060多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%不增加甲状腺癌、白血病机率不影响生育、遗传可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者我国专家对年龄的适应症比较慎重《中国甲状腺疾病诊治指南》131碘在甲亢治疗学上的地位60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法《中国甲11在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。《中国甲状腺疾病诊治指南》在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有12全球超过200万，国内20~30万以上病例选择131碘内照射治疗甲亢我科18,000余病例全球超过200万，国内20~30万以上病例选择131碘内照射13131碘治疗甲亢是临床放射性核素治疗最早的一种方法之一在美国有70%医生认可甲亢131碘治疗作为成人甲亢的首选治疗方法，并且早已对大多数成人甲亢采用131碘治疗而近年来在日本和欧洲也有约半数甲亢采用131碘治疗我国采用131碘治疗Graves病也逐渐增多131碘治疗甲亢是临床放射性核素治疗最早的一种方法之一14甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸收，甲状腺激素的产生减少，甲亢得以“根治”131I：β-605Kev(90.4%)和333Kev(6.9%)，射程短，组织内射程2～3mm，基本全部被甲组织所吸收，不会穿过甲包膜伤及甲旁腺及周围组织131碘治疗甲亢的简要原理甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚50～8015Graves甲亢患者抗甲药物治疗过敏或疗效差，或多次复发，或手术后复发的青少年Graves患者Graves甲亢伴白细胞或血小板下降的患者Graves甲亢伴房颤的患者Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率增高的患者适应证（04年版《核医学规范》）Graves甲亢患者适应证（04年版《核医学规范》）16两次服131I全身扫描甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏情况可恢复甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关有心衰时要控制心衰后再行131I治疗颈部淋巴结转移150-175mCi抗甲状腺药物阻断激素的合成易穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16%500-1000，不育术后应进一步如何治疗？1500/10天，无损伤2~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）建议全/近全甲状腺切除术适应证包括：131I+泼尼松+T4目前为131I治疗，已停甲状腺激素1月余。50例单纯手术，平均随访6.国际抗癌组织（UICC）和美国联合癌协会（AJCC）分级系统利于术后131I治疗利于术后131I治疗禁忌证妊娠和哺乳期患者急性心肌梗死患者严重肾功能障碍的患者两次服131I全身扫描禁忌证妊娠和哺乳期患者17131I适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上ATD治疗失败或过敏甲亢术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢131I适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》25岁以上，Gra18相对适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松相对适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》青少年和儿童甲亢，用A19131I治疗禁忌证《中国甲状腺疾病诊治指南》妊娠和哺乳期妇女131I治疗禁忌证《中国甲状腺疾病诊治指南》妊娠和哺乳期妇女20131碘治疗甲亢有何优点？安全、简便：131碘发射的β-射线仅对甲亢组织有效照射，全身的辐射剂量低性腺或卵巢接受的剂量低于或相当于一次X线胃肠造影的剂量β-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤周围组织经济：绝大多数病人一次治疗费用800-1000元131碘治疗甲亢有何优点？安全、简便：21疗效好、治愈率高、复发率低：大多数病人（约80%）服用一次即可治愈，少数病人需半年服第二次治疗。总根治率95%以上，有效率接近100%。复发率仅1-4%副作用少且轻：服药时无任何痛苦，服药后几天内极少数病人可有一过性乏力、皮肤瘙痒、胃肠道不适及原有甲亢症状略有加重等表现，可自行消失疗效好、治愈率高、复发率低：22合并症与131碘治疗合并肌肉性病变甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多见血K+↓（K+细胞外→细胞内）重症肌无力：也与免疫功能紊乱有关，甲亢治愈肌病大多缓解和消失合并症与131碘治疗合并肌肉性病变23合并症与131碘治疗合并心脏病甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏情况可恢复其他病因心脏病：由于甲亢加重了心脏负担，甲亢治愈后心脏症状可减轻有心衰时要控制心衰后再行131I治疗合并症与131碘治疗合并心脏病24合并症与131碘治疗合并突眼（最为常见）是Grave’s病的特征之一，国内报道发生率可达50～70%眼病可出现于甲亢、甲功正常、甲减和桥本氏病的病人甲亢症状之前出现（20%）甲亢诊断之后（41%）或二者同时出现（39%）甚至甲亢治愈多年后出现合并症与131碘治疗合并突眼（最为常见）25

放射性核素治疗教学课件26原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就↑高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有关青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症第三次服131I全身扫描甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关乳头状(PTC,包括混合乳头滤泡状癌占80％)131I全身扫描＋Tg的监测和随访DTC手术的甲状腺切除术式没有肿瘤存在的影像学证据由来已久，但仍未广泛临床应用如：甲亢症状之前出现（20%）植入粒子治疗（如125I粒子）等中程β-：（200μm～1mm）6%，甲亢治愈，肝功恢复我国专家对年龄的适应症比较慎重RAI&Prednisone三组患者131I治疗后3个月GO的转归与131I去除DTC术后残留组织治疗相同没有颈部转移或远处转移某些白血球严重下降(＜2.病变在眼睑、眼外肌及球后组织：淋巴细胞侵润、粘多糖沉积、球后结缔组织及脂肪增多、肌肉水肿、静脉回流受阻、眶内容积增大压迫眼眶内物使眼球突出，确切地说是眼眶病原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50r27甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）又称：Graves眼病-GO

甲亢性突眼在成年组眼眶疾病中发病率最高GO对患者视力、容貌及生活质量造成了不同程度的影响

甲状腺相关眼病28131I治疗与GO131I治疗后甲亢迅速控制，同时又可较好地改善Graves眼病的症状和体征国内报道131I治疗1269例甲亢合并突眼患者,结果提示突眼疗效与甲亢疗效密切相关国外学者报道经131I治疗后64%眼病患者病情改善，而手术治疗后有55%改善131I治疗与GO131I治疗后甲亢迅速控制，同时又可较好地29131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病是一个值得探讨和重视的课题131I+T4：治疗后2周常规给与T4131I+泼尼松131I+泼尼松+T4总的认为，131I治疗甲亢合并突眼患者一般不会加重眼部症状，比手术治疗更安全、有效131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病30泼尼松治疗自身免疫病-GO方法诱发眼病眼病加重眼病改善131I+泼尼松0050%131I06%0泼尼松治疗自身免疫病-GO方法诱发眼病眼病加重眼病改善131GRAVES’OPHTHALMOPATHY

SteroidsMayPreventProgressionAfter131IRx

(PatientswithnoinitialGOarenotincluded)

Bartalena,etal.,NEJM,321:1349,1989.p<0.005P<0.005P<0.005P<0.00501234OphthalmopathyIndexRAIAloneRAI&Prednisone改善恶化GRAVES’OPHTHALMOPATHY

Steroid32三组患者131I治疗后3个月GO的转归组别例数改善无变化恶化及新发单纯131I1033（2.9）89（86.4）11（10.7）131I+他巴唑612（3.3）56（91.8）3（4.9）131I+泼尼松6427（42.2）37（57.8）0注：三组间比较x2=63.32，P<0.001，括号内为百分数三组患者131I治疗后3个月GO的转归组别例数改善无变化33三组患者131I治疗后3个月GO的转归三组患者131I治疗后3个月GO的转归34合并肝病：一类是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，甲亢治愈，肝功恢复另一类是甲亢同时有肝病此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131I治疗比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复。但因考虑到大剂量辐射对肝脏的损害的因素合并肝病：35131I治疗可能是最佳选择甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%一是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，约占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢复二是ATD治疗时可引起病人ALT升高、黄疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同时有肝病，此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131碘比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复131I治疗可能是最佳选择甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达362~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：服用甲状腺片半片逐渐增加到1片/日，未再复查。残留甲状腺组织较多可减少剂量现病史：2000年2月因甲状腺肿块（7×8cm2）甲癌切除术，4月份再次入院行甲癌根治术，病理：滤泡癌。131I治疗甲亢、甲癌转移灶等残留甲状腺组织较多可减少剂量减少复发和再次手术几率（特别是对中、高危DTC患者）二是ATD治疗时可引起病人ALT升高、黄疸，甚至肝功衰竭死亡晚发甲减：1年后发生的甲减1Mev能量射线在空气中电离密度（离子对）甲状腺滤泡状癌术后7年，肺MTRAI&Prednisone1500/10天，无损伤摧毁术后残留甲组织中难以探测的微小癌病灶髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤，占4％）131碘去除残留甲状腺组织--“清甲”Graves甲亢伴白细胞或血小板下降的患者乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）抗甲状腺药物阻断激素的合成•如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺甲功正常成人131I370MBq（10mCi）后脏器吸收剂量（rads，RAIU25%）脏器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）损伤剂量和效应（rads）甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次<600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睾丸0.880.991.00500-1000，不育肝脏4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，无损伤肾脏------2.101.302000，放射性肾炎心脏壁------------2.14000分次，放射性心肌病阈值全身7.10----------100，WBC减少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860；ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996MIRD:医疗性内照射剂量评估;ICRP:国际辐射防护委员会;OakRidge:美国橡树岭科学和教育研究所2~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：甲功正常成人131I37白血球或血小板下降：甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.3rad/mCi，不至于引起血像的变化某些白血球严重下降(＜2.0×109/L)或血小板减少性紫癜的病人、手术及抗甲状腺药物均为禁忌，131I治疗相对较安全

白血球或血小板下降：38131碘治疗的后遗症问题关于甲减：主要后遗症是永久性甲减甲减的不可避免性：自然病史、微剂量学和靶组织的敏感性难以预测甲减非131碘治疗所特有：也出现于手术和ATD治疗后大量统计资料表明甲亢治愈后永久性甲减的自然发生率可达10～30%不管用何种方法治疗最终甲减将以每年1-3%的比例发生--与甲亢自身免疫性疾病的转归有关131碘治疗的后遗症问题关于甲减：主要后遗症是永久性甲减39早发甲减：

131碘疗后1年之内出现的甲减大多发生于2～6个月，约2/3的病人经2～4个月可恢复正常晚发甲减：1年后发生的甲减大多数为不可恢复的永久性甲减，永久性甲减的发生率约每年递增0.5～4%。如服用甲状腺激素药量适当，甲减纠正，与正常人一样无不良反应早发甲减：131碘疗后1年之内出现的甲减40生育的影响：国内外40多年的资料都已证明甲亢131碘疗后生育能力不受影响，生育的子女都是健康的131碘疗病人卵巢所接受的剂量＜3rad/mCi与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起生育的改变生育的影响：41致癌问题：原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就↑131碘疗全身剂量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小20个医疗单位统计21000例131碘疗和11000例手术病人的结果比较，未发现131碘疗白血病发病↑致癌问题：42局部甲状腺结节癌变问题：接受过颈部X线治疗剂量100-800rad，甲癌的发生率↑：272例儿童甲癌、221例（80%）有X线治疗史131碘治疗甲组织接受的剂量高达5000-10000rad，对滤泡的杀伤，影响了甲组织对TSH的反应能力，减低了致癌的危险性局部甲状腺结节癌变问题：43表.三种方法甲癌发生率方法例数甲癌发生率（／1000人）131碘160420.56手术84600.35抗甲药物9983.00表.三种方法甲癌发生率方法例数甲癌发生率（／1000人44131碘治疗分化型甲癌转移灶131碘治疗分化型甲癌转移灶45有甲状腺组织的情况下，甲癌的绝大多数原发灶和转移灶摄131碘能力低下，故131碘对癌灶的治疗作用不大去除甲组织后，80～82%的癌灶具有选择性摄取131碘的能力，给与大剂量131碘，利用其β-射线杀伤癌细胞达到治疗目的原理：有甲状腺组织的情况下，甲癌的绝大多数原发灶和转移灶摄131碘46病变在眼睑、眼外肌及球后组织：关于甲减：主要后遗症是永久性甲减131I全身扫描＋Tg的监测和随访实验室检查：07年7月24日高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有关甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.40GBq(150-200mCi)植入粒子治疗（如125I粒子）等PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型Samaan：706例施行甲状腺全切+131I治疗与单纯甲状腺全切比较，无瘤生存显著提高•甲状旁腺功能受损风险加大20个医疗单位统计21000例131碘疗和11000例手术病人的结果比较，未发现131碘疗白血病发病↑①高危患者TSH<0.131I+泼尼松+T4N1A：气管旁淋巴结转移；甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）选择性Ⅰ期分化型甲癌患者，特别是肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者甲组织接受的剂量高达5000-10000rad，对滤泡的杀伤，影响了甲组织对TSH的反应能力，减低了致癌的危险性激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）甲状腺癌的4种病理类型分化型甲状腺癌（DTC，占90%±）乳头状(PTC,包括混合乳头滤泡状癌占80％)滤泡状（FTC,占11％）髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤，占4％）未分化癌（占2%）及嗜酸细胞癌（占3％）美国国家癌症资料库（NationalCancerDataBase）病变在眼睑、眼外肌及球后组织：甲状腺癌的4种病理类型分化型甲47DTC概述DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。有岛状、梁状或实性结构，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一超过90%的甲状腺癌为DTC，其中80％乳头状癌，11％滤泡癌；其他不足10%DTC概述DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：48大部分DTC进展缓慢，10年生存率高但某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型FTC的广泛浸润型等DTC的治疗主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗大部分DTC进展缓慢，10年生存率高49乳头状癌40岁以下多见，易经LN系统扩散，确诊时局部LN转移36%：单侧50%-70%，双侧10%，远处转移4%10年生存率93%可以是TSH依赖，也可以继发于桥本甲状腺炎的甲状腺肿大基础上的发展许多乳头状癌可含有滤泡成分，但这并不改变肿瘤的基本病理乳头状癌40岁以下多见，易经LN系统扩散，确诊时局部LN转移50乳头状癌病灶一般为单发，直径在0.5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下为隐癌，常常是实质性病灶，大的病灶直径可大于10cm，往往伴有囊性变。如含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，说明进一步恶化乳头状癌病灶一般为单发，直径在0.5cm以下，称之微癌；直径51滤泡状癌多发于40岁以上，恶性程度高于乳头状癌，偶尔亦有放射线接触史,女性多于男性易穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16%10年生存率85%滤泡状癌多发于40岁以上，恶性程度高于乳头状癌，偶尔亦有放射52DTC手术的甲状腺切除术式全/近全甲状腺切除术全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶+峡部切除术DTC手术的甲状腺切除术式全/近全甲状腺切除术53建议全/近全甲状腺切除术适应证包括：童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径>4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶不良的病理亚型如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌已有远处转移，需行术后131I治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）建议全/近全甲状腺切除术适应证包括：童年期有头颈部放射线照射54全/近全甲状腺切除术的相对适应证：肿瘤最大直径介于1-4cm之间伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节全/近全甲状腺切除术的相对适应证：肿瘤最大直径介于1-4cm55术式优势不足全/近全甲状腺切除术

一次性治疗多灶性病变

利于术后监控肿瘤复发和转移

利于术后131I治疗

减少复发和再次手术几率（特别是对中、高危DTC患者）

增加术后评估的准确性•永久性甲减•甲状旁腺功能受损风险加大•喉返神经损伤几率增大甲状腺腺叶切除+峡部切除术

利于保护甲状旁腺功能

减少对侧喉返神经损伤

保留部分甲状腺功能•可能遗漏对侧腺叶内的微小病灶•不利于术后通过Tg监控病情•如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺DTC术式比较术式优势不足全/近全甲状腺切除术一次性治疗多灶性病变•永56131I破坏部分滤泡细胞甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.1Mev能量射线在空气中电离密度（离子对）原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润去除甲组织后，80～82%的癌灶具有选择性摄取131碘的能力，给与大剂量131碘，利用其β-射线杀伤癌细胞达到治疗目的Samaan：706例施行甲状腺全切+131I治疗与单纯甲状腺全切比较，无瘤生存显著提高晚发甲减：1年后发生的甲减髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤，占4％）青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症中程β-：（200μm～1mm）（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）所有小于45岁Ⅱ期分化型甲癌患者131碘疗病人卵巢所接受的剂量＜3rad/mCi与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起生育的改变如发现仍有残灶或有转移灶则重复131I治疗易穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16%原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶美国国家癌症资料库（NationalCancerDataBase）3rad/mCi，不至于引起血像的变化原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就↑术后分期和复发危险度分层有助于：预测患者的预后指导个体化的术后治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率指导个体化的随访方案交流患者医疗信息131I破坏部分滤泡细胞术后分期和复发危险度分层有助于：预测57DTC术后131I治疗的含义131I是DTC术后治疗的重要手段之一，包含两个层次：一是清除术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲二是清除手术不能切除的转移灶，简称131I清灶DTC术后131I治疗的含义131I是DTC术后治疗的重58术后的后续措施包括131I去除甲状腺治疗-清甲甲状腺激素替代、抑制治疗131I全身扫描＋Tg的监测和随访如发生转移，131I进行转移灶治疗-清灶最重要的是清甲和替代、抑制治疗甲状腺癌治疗术后的后续措施包括131I去除甲状腺治疗-清甲甲状腺癌治疗59Samaan：706例施行甲状腺全切+131I治疗与单纯甲状腺全切比较，无瘤生存显著提高Hallwiryh：一组（18例）分化型甲癌，甲状腺全切+131I治疗，随访26年均无瘤生存外放疗和化疗不宜作为DTC术后常规辅助治疗-分化越好放化疗越不敏感甲状腺癌治疗Samaan：706例施行甲状腺全切+131I治疗与单纯甲状60131碘去除残留甲状腺组织--“清甲”131碘去除残留甲状腺组织--“清甲”61清甲的理由是131I清灶的基础有利于进行Tg和131I-WBS（wholebodyscan）检测病变发展，有助于对DTC进行再分期摧毁术后残留甲组织中难以探测的微小癌病灶乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大

低危患者中尚缺乏前瞻性研究结果清甲的理由是131I清灶的基础62减少复发率PTC甲状腺内常有癌多中心，多发性显微灶发生率高（319/1355，24%）全部去除，以防复发及转移。研究表明双叶切除比单叶切除术后肿瘤复发和肿瘤残存率低表.分化型甲癌复发率及死亡率方法单纯手术手术+替代手术+131I+替代复发率32%11%2.7%死亡率3.8～5.2%1%回顾性研究“清甲”可减少复发和降低病死率减少复发率表.分化型甲癌复发率及死亡率方法单纯手术手术+替63清甲的适应证Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲癌患者所有小于45岁Ⅱ期分化型甲癌患者大多数大于45岁Ⅱ期分化型甲癌患者选择性Ⅰ期分化型甲癌患者，特别是肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）清甲的适应证Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲癌患者64禁忌证妊娠期和哺乳期妇女计划6个月内妊娠者甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者肝、肾功能严重损害WBC<3.0×109/L禁忌证妊娠期和哺乳期妇女65TNM系统T：原发肿瘤直径T1:＜1cm；T２:＞1cm＜4cm；T3:＞4cm；T4:甲状腺外侵犯或侵袭甲状腺管道N：局部淋巴结转移N0:淋巴结（-）；N1:局部淋巴结转移;N1A：气管旁淋巴结转移；N1B：双侧颈部淋巴结转移M：远处转移甲状腺癌治疗TNM系统T：原发肿瘤直径甲状腺癌治疗66甲状腺癌分级

国际抗癌组织（UICC）和美国联合癌协会（AJCC）分级系统分级乳头状或滤泡状髓样癌未分化癌年龄＜45岁年龄≥45岁IT1-4N1T1T1…IIT1-4N1M1T2-3T2-4…III-T1-4N1T1-4N1…IV-T1-4N1M1T1-4N1M1所有甲状腺癌治疗甲状腺癌分级国际抗癌组织（UICC）和美国联合癌协67病人的准备停服甲状腺素4-6周忌碘4周常规体检和相关实验检查病人的准备停服甲状腺素4-6周68131I剂量的确定常规给予

2.59-3.7GBq(70-100mCi)已发现转移灶

5.55-7.40GBq(150-200mCi)残留甲状腺组织较多可减少剂量131I剂量的确定常规给予69辅助措施泼尼松10mgTid，5-7天多饮水，常排空小便每天至少排大便一次，润肠药物含化VC或咀嚼口香糖辅助措施泼尼松10mgTid，5-7天70全身显像（Rx-WBS）可能发现诊断剂量未发现的转移灶服去除剂量131I后5-10天行全身显像对制定随访和治疗方案有重要价值全身显像（Rx-WBS）可能发现诊断剂量未发现的转移灶71甲状腺激素的应用替代作用-纠正甲减抑制作用-抑制体内TSH的分泌防止甲状腺癌的复发和转移每4-6W随访调整剂量，达到目标后3-4次/年，终身随访TSH水平控制在0.1-0.4mIU/L，或正常低限甲状腺激素的应用替代作用-纠正甲减72随访一般在治疗后3-6月进行如发现仍有残灶或有转移灶则重复131I治疗如清甲完全未发现转移则1年后随访，仍为阴性则2年后随访，若还阴性则随访间隔可延长到每5年重复一次，至终身若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗随访一般在治疗后3-6月进行73DTC治愈的标准没有肿瘤存在的临床证据没有肿瘤存在的影像学证据131I-WBS没有发现甲状腺床和床外摄取甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，测不到血清Tg（无TgAb干扰）DTC治愈的标准没有肿瘤存在的临床证据74现病史：2000年2月因甲状腺肿块（7×8cm2）甲癌切除术，4月份再次入院行甲癌根治术，病理：滤泡癌。服用甲状腺片半片逐渐增加到1片/日，未再复查。07年5月份因全身浮肿改为2片/日。现有症状：浑身乏力、精神差，头晕、咳嗽、无痰，夜间加重，此外有便秘。目前为131I治疗，已停甲状腺激素1月余。既往：吸烟2-3包/天10余年，现已戒除。史xx女69岁。甲状腺滤泡状癌术后7年，肺MT现病史：2000年2月因甲状腺肿块（7×8cm2）甲癌切除术75实验室检查：07年7月24日甲功：TSH：11.5uIU/ml↑

胸部CT：1.双肺多发性转移癌；2.双肺上叶炎症；3.右侧胸膜增厚实验室检查：07年7月24日76GRAVES’OPHTHALMOPATHY

SteroidsMayPreventProgressionAfter131IRx服去除剂量131I后5-10天行全身显像关于甲减：主要后遗症是永久性甲减2~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：131I破坏部分滤泡细胞另一类是甲亢同时有肝病减少复发和再次手术几率（特别是对中、高危DTC患者）(PatientswithnoinitialGOarenotincluded)②中危患者TSH<0.所有小于45岁Ⅱ期分化型甲癌患者2~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：Samaan：706例施行甲状腺全切+131I治疗与单纯甲状腺全切比较，无瘤生存显著提高残留甲状腺组织较多可减少剂量263例手术+131I，平均随访6.年龄：40岁以下→40岁以上大多数病人（约80%）服用一次即可治愈，少数病人需半年服第二次治疗。局部甲状腺结节癌变问题：年龄：40岁以下→40岁以上抗甲状腺药物阻断激素的合成Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲癌患者GRAVES’OPHTHALMOPATHY

Steroid77两次服131I全身扫描两次服131I全身扫描78第三次服131I全身扫描第三次服131I全身扫描79SPECT/CT断层：颈部、两肺及纵隔多发转移灶SPECT/CT断层：颈部、两肺及纵隔多发转移灶80讨论手术是否彻底？术后应进一步如何治疗？服用甲状腺激素是否规范？（达到替代、抑制治疗标准？）应如何定期随访？该患者接下来还应如何治疗？讨论手术是否彻底？81131I治疗DTC转移灶-清灶131I治疗DTC转移灶-清灶82131I治疗DTC转移灶适应证、禁忌证适应证：去除甲组织后，DTC复发灶或转移灶不能切除，病灶浓聚131I，一般情况好残留甲组织已被完全去除，如131I显像未发现转移灶，但Tg水平升高（≥10ug/L）禁忌证：与131I去除DTC术后残留组织治疗相同131I治疗DTC转移灶适应证、禁忌证适应证：83131I的剂量甲状腺床

80-100mCi颈部淋巴结转移

150-175mCi肺转移

175-200mCi骨转移

200mCi或更多131I的剂量84治疗后5~7天131I-WBS，可明确转移灶数目、位置、大小和摄131I情况2~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：①高危患者TSH<0.1mU/L②中危患者TSH<0.1mU/L③低危患者TSH0.1-0.5mU/L之间重复131I治疗时间间隔最长6-12个月治疗后5~7天131I-WBS，可明确转移灶数目、位置、大85危险度分级--低危没有颈部转移或远处转移手术完全切除所有原发病灶原发病灶没有周围侵润原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶危险度分级--低危没有颈部转移或远处转移86危险度分级--中危原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）清甲后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润危险度分级--中危原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）87危险度分级--高危原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）手术没有完全切除所有原发病灶有远处转移131I治疗后可见的转移灶与Tg的升高不成比例，Tg异常升高危险度分级--高危原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）88部位有关：颈部淋巴M→肺M→骨M病理类型有关：乳突状→滤泡状→混合型年龄：40岁以下→40岁以上甲癌转移灶131I治疗效果部位有关：颈部淋巴M→肺M→骨M甲癌转移灶131I治疗效果89治疗方法单纯手术组手术+131I组乳突状癌369滤泡状癌4519表.甲状腺癌死亡率（%）一组资料：263例手术+131I，平均随访6.2年，最长20年50例单纯手术，平均随访6.7年，最长20年治疗方法单纯手术组手术+131I组乳突状癌369滤泡状癌4590头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗腮腺炎：通过嚼咬VitC、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）近期副反应头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗近期副反应91放射性肺炎或肺纤维化骨髓抑制：少见影响生育力及后代的问题尚未见报告远期并发症放射性肺炎或肺纤维化远期并发症92放射性核素治疗放射性核素治疗93放射性核素治疗放射性核素治疗94电离辐射的生物效应：分子电离和激发→化学键断裂和分子重新排列→显微结构的改变→细胞代谢、功能和结构改变→损伤、死亡高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有关射线的种类和能量治疗的机理电离辐射的生物效应：分子电离和激发→化学键断裂和分子重新排列95射线的种类电离密度（离子对）射程（m）生物学效应α600000.001100β60110γ1～6001表.1Mev能量射线在空气中电离密度（离子对）

目前α射线用于治疗的药物种类很少，因在组织中难以控制；多选用发射β—射线的核素，射线的能量决定其在组织中的射程射线的种类电离密度射程（m）生物学效应α600000.00196中程β-：（200μm～1mm）如131I、153Sm、186Re等远程β-：（＞1mm）如

90Y、188Re、32P、89Sr等杀伤半径大，约超过50个细胞的半径常用的核素中程β-：（200μm～1mm）常用的核素97临床应用概述经过了几十年积累的经验，大体有以下几方面：很成熟、作为疾病治疗主要手段之一如：131I治疗甲亢、甲癌转移灶等近几年发展起来的如：153Sm-EDTMP、188Re-HEDP、89SrCL等治疗骨转移癌骨痛植入粒子治疗（如125I粒子）等临床应用概述经过了几十年积累的经验，大体有以下几方面：98由来已久，但仍未广泛临床应用如：放射免疫导向治疗（“魔弹”）动脉导管选择性灌注放射性玻璃微球等腔内放射性胶体治疗（如胸水、腹水、关节腔等）等由来已久，但仍未广泛临床应用如：99131I治疗Graves病131I治疗Graves病100Grave’s病目前公认它是一种自身免疫性疾病，活动期TRAb都应该是阳性有效的治疗方法仍主要是抗甲状腺药物阻断激素的合成手术切除大部分组织131I破坏部分滤泡细胞均非病因治疗，但认为均有一定免疫调节作用，改变了本病的自然病史，治疗后先有TRAb↑，以后逐渐下降Grave’s病目前公认它是一种自身免疫性疾病，活动期TRA101方法治愈率复发率并发症

近期远期抗甲药物＜40%＞60%皮疹、粒细胞↓肝肾功能↓—

手术

85%

15%喉返神经麻痹、甲旁腺功能↓、出血、死亡甲减131碘＞95%1-2%暂时性甲减甲减表.三种治疗方法比较方法治愈率复发率并发症近期远期抗甲药物＜40%10260多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%不增加甲状腺癌、白血病机率不影响生育、遗传可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者我国专家对年龄的适应症比较慎重《中国甲状腺疾病诊治指南》131碘在甲亢治疗学上的地位60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法《中国甲103在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。《中国甲状腺疾病诊治指南》在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有104全球超过200万，国内20~30万以上病例选择131碘内照射治疗甲亢我科18,000余病例全球超过200万，国内20~30万以上病例选择131碘内照射105131碘治疗甲亢是临床放射性核素治疗最早的一种方法之一在美国有70%医生认可甲亢131碘治疗作为成人甲亢的首选治疗方法，并且早已对大多数成人甲亢采用131碘治疗而近年来在日本和欧洲也有约半数甲亢采用131碘治疗我国采用131碘治疗Graves病也逐渐增多131碘治疗甲亢是临床放射性核素治疗最早的一种方法之一106甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸收，甲状腺激素的产生减少，甲亢得以“根治”131I：β-605Kev(90.4%)和333Kev(6.9%)，射程短，组织内射程2～3mm，基本全部被甲组织所吸收，不会穿过甲包膜伤及甲旁腺及周围组织131碘治疗甲亢的简要原理甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚50～80107Graves甲亢患者抗甲药物治疗过敏或疗效差，或多次复发，或手术后复发的青少年Graves患者Graves甲亢伴白细胞或血小板下降的患者Graves甲亢伴房颤的患者Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率增高的患者适应证（04年版《核医学规范》）Graves甲亢患者适应证（04年版《核医学规范》）108两次服131I全身扫描甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏情况可恢复甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关有心衰时要控制心衰后再行131I治疗颈部淋巴结转移150-175mCi抗甲状腺药物阻断激素的合成易穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16%500-1000，不育术后应进一步如何治疗？1500/10天，无损伤2~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）建议全/近全甲状腺切除术适应证包括：131I+泼尼松+T4目前为131I治疗，已停甲状腺激素1月余。50例单纯手术，平均随访6.国际抗癌组织（UICC）和美国联合癌协会（AJCC）分级系统利于术后131I治疗利于术后131I治疗禁忌证妊娠和哺乳期患者急性心肌梗死患者严重肾功能障碍的患者两次服131I全身扫描禁忌证妊娠和哺乳期患者109131I适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上ATD治疗失败或过敏甲亢术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢131I适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》25岁以上，Gra110相对适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松相对适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》青少年和儿童甲亢，用A111131I治疗禁忌证《中国甲状腺疾病诊治指南》妊娠和哺乳期妇女131I治疗禁忌证《中国甲状腺疾病诊治指南》妊娠和哺乳期妇女112131碘治疗甲亢有何优点？安全、简便：131碘发射的β-射线仅对甲亢组织有效照射，全身的辐射剂量低性腺或卵巢接受的剂量低于或相当于一次X线胃肠造影的剂量β-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤周围组织经济：绝大多数病人一次治疗费用800-1000元131碘治疗甲亢有何优点？安全、简便：113疗效好、治愈率高、复发率低：大多数病人（约80%）服用一次即可治愈，少数病人需半年服第二次治疗。总根治率95%以上，有效率接近100%。复发率仅1-4%副作用少且轻：服药时无任何痛苦，服药后几天内极少数病人可有一过性乏力、皮肤瘙痒、胃肠道不适及原有甲亢症状略有加重等表现，可自行消失疗效好、治愈率高、复发率低：114合并症与131碘治疗合并肌肉性病变甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多见血K+↓（K+细胞外→细胞内）重症肌无力：也与免疫功能紊乱有关，甲亢治愈肌病大多缓解和消失合并症与131碘治疗合并肌肉性病变115合并症与131碘治疗合并心脏病甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏情况可恢复其他病因心脏病：由于甲亢加重了心脏负担，甲亢治愈后心脏症状可减轻有心衰时要控制心衰后再行131I治疗合并症与131碘治疗合并心脏病116合并症与131碘治疗合并突眼（最为常见）是Grave’s病的特征之一，国内报道发生率可达50～70%眼病可出现于甲亢、甲功正常、甲减和桥本氏病的病人甲亢症状之前出现（20%）甲亢诊断之后（41%）或二者同时出现（39%）甚至甲亢治愈多年后出现合并症与131碘治疗合并突眼（最为常见）117

放射性核素治疗教学课件118原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就↑高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有关青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症第三次服131I全身扫描甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关乳头状(PTC,包括混合乳头滤泡状癌占80％)131I全身扫描＋Tg的监测和随访DTC手术的甲状腺切除术式没有肿瘤存在的影像学证据由来已久，但仍未广泛临床应用如：甲亢症状之前出现（20%）植入粒子治疗（如125I粒子）等中程β-：（200μm～1mm）6%，甲亢治愈，肝功恢复我国专家对年龄的适应症比较慎重RAI&Prednisone三组患者131I治疗后3个月GO的转归与131I去除DTC术后残留组织治疗相同没有颈部转移或远处转移某些白血球严重下降(＜2.病变在眼睑、眼外肌及球后组织：淋巴细胞侵润、粘多糖沉积、球后结缔组织及脂肪增多、肌肉水肿、静脉回流受阻、眶内容积增大压迫眼眶内物使眼球突出，确切地说是眼眶病原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50r119甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）又称：Graves眼病-GO

甲亢性突眼在成年组眼眶疾病中发病率最高GO对患者视力、容貌及生活质量造成了不同程度的影响

甲状腺相关眼病120131I治疗与GO131I治疗后甲亢迅速控制，同时又可较好地改善Graves眼病的症状和体征国内报道131I治疗1269例甲亢合并突眼患者,结果提示突眼疗效与甲亢疗效密切相关国外学者报道经131I治疗后64%眼病患者病情改善，而手术治疗后有55%改善131I治疗与GO131I治疗后甲亢迅速控制，同时又可较好地121131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病是一个值得探讨和重视的课题131I+T4：治疗后2周常规给与T4131I+泼尼松131I+泼尼松+T4总的认为，131I治疗甲亢合并突眼患者一般不会加重眼部症状，比手术治疗更安全、有效131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病122泼尼松治疗自身免疫病-GO方法诱发眼病眼病加重眼病改善131I+泼尼松0050%131I06%0泼尼松治疗自身免疫病-GO方法诱发眼病眼病加重眼病改善1123GRAVES’OPHTHALMOPATHY

SteroidsMayPreventProgressionAfter131IRx

(PatientswithnoinitialGOarenotincluded)

Bartalena,etal.,NEJM,321:1349,1989.p<0.005P<0.005P<0.005P<0.00501234OphthalmopathyIndexRAIAloneRAI&Prednisone改善恶化GRAVES’OPHTHALMOPATHY

Steroid124三组患者131I治疗后3个月GO的转归组别例数改善无变化恶化及新发单纯131I1033（2.9）89（86.4）11（10.7）131I+他巴唑612（3.3）56（91.8）3（4.9）131I+泼尼松6427（42.2）37（57.8）0注：三组间比较x2=63.32，P<0.001，括号内为百分数三组患者131I治疗后3个月GO的转归组别例数改善无变化125三组患者131I治疗后3个月GO的转归三组患者131I治疗后3个月GO的转归126合并肝病：一类是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，甲亢治愈，肝功恢复另一类是甲亢同时有肝病此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131I治疗比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复。但因考虑到大剂量辐射对肝脏的损害的因素合并肝病：127131I治疗可能是最佳选择甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%一是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，约占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢复二是ATD治疗时可引起病人ALT升高、黄疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同时有肝病，此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131碘比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复131I治疗可能是最佳选择甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达1282~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：服用甲状腺片半片逐渐增加到1片/日，未再复查。残留甲状腺组织较多可减少剂量现病史：2000年2月因甲状腺肿块（7×8cm2）甲癌切除术，4月份再次入院行甲癌根治术，病理：滤泡癌。131I治疗甲亢、甲癌转移灶等残留甲状腺组织较多可减少剂量减少复发和再次手术几率（特别是对中、高危DTC患者）二是ATD治疗时可引起病人ALT升高、黄疸，甚至肝功衰竭死亡晚发甲减：1年后发生的甲减1Mev能量射线在空气中电离密度（离子对）甲状腺滤泡状癌术后7年，肺MTRAI&Prednisone1500/10天，无损伤摧毁术后残留甲组织中难以探测的微小癌病灶髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤，占4％）131碘去除残留甲状腺组织--“清甲”Graves甲亢伴白细胞或血小板下降的患者乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）抗甲状腺药物阻断激素的合成•如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺甲功正常成人131I370MBq（10mCi）后脏器吸收剂量（rads，RAIU25%）脏器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）损伤剂量和效应（rads）甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次<600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睾丸0.880.991.00500-1000，不育肝脏4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，无损伤肾脏------2.101.302000，放射性肾炎心脏壁------------2.14000分次，放射性心肌病阈值全身7.10----------100，WBC减少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860；ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996MIRD:医疗性内照射剂量评估;ICRP:国际辐射防护委员会;OakRidge:美国橡树岭科学和教育研究所2~3天甲状腺激素抑制治疗要求是：甲功正常成人131I129白血球或血小板下降：甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.3rad/mCi，不至于引起血像的变化某些白血球严重下降(＜2.0×109/L)或血小板减少性紫癜的病人、手术及抗甲状腺药物均为禁忌，131I治疗相对较安全

白血球或血小板下降：130131碘治疗的后遗症问题关于甲减：主要后遗症是永久性甲减甲减的不可避免性：自然病史、微剂量学和靶组织的敏感性难以预测甲减非131碘治疗所特有：也出现于手术和ATD治疗后大量统计资料表明甲亢治愈后永久性甲减的自然发生率可达10～30%不管用何种方法治疗最终甲减将以每年1-3%的比例发生--与甲亢自身免疫性疾病的转归有关131碘治疗的后遗症问题关于甲减：主要后遗症是永久性甲减131早发甲减：

131碘疗后1年之内出现的甲减大多发生于2～6个月，约2/3的病人经2～4个月可恢复正常晚发甲减：1年后发生的甲减大多数为不可恢复的永久性甲减，永久性甲减的发生率约每年递增0.5～4%。如服用甲状腺激素药量适当，甲减纠正，与正常人一样无不良反应早发甲减：131碘疗后1年之内出现的甲减132生育的影响：国内外40多年的资料都已证明甲亢131碘疗后生育能力不受影响，生育的子女都是健康的131碘疗病人卵巢所接受的剂量＜3rad/mCi与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起生育的改变生育的影响：133致癌问题：原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就↑131碘疗全身剂量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小20个医疗单位统计21000例131碘疗和11000例手术病人的结果比较，未发现131碘疗白血病发病↑致癌问题：134局部甲状腺结节癌变问题：接受过颈部X线治疗剂量100-800rad，甲癌的发生率↑：272例儿童甲癌、221例（80%）有X线治疗史131碘治疗甲组织接受的剂量高达5000-10000rad，对滤泡的杀伤，影响了甲组织对TSH的反应能力，减低了致癌的危险性局部甲状腺结节癌变问题：135表.三种方法甲癌发生率方法例数甲癌发生率（／1000人）131碘160420.56手术84600.35抗甲药物9983.00表.三种方法甲癌发生率方法例数甲癌发生率（／1000人136131碘治疗分化型甲癌转移灶131碘治疗分化型甲癌转移灶137有甲状腺组织的情况下，甲癌的绝大多数原发灶和转移灶摄131碘能力低下，故131碘对癌灶的治疗作用不大去除甲组织后，80～82%的癌灶具有选择性摄取131碘的能力，给与大剂量131碘，利用其β-射线杀伤癌细胞达到治疗目的原理：有甲状腺组织的情况下，甲癌的绝大多数原发灶和转移灶摄131碘138病变在眼睑、眼外肌及球后组织：关于甲减：主要后遗症是永久性甲减131I全身扫描＋Tg的监测和随访实验室检查：07年7月24日高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有关甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.40GBq(150-200mCi)植入粒子治疗（如125I粒子）等PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型Samaan：706例施行甲状腺全切+131I治疗与单纯甲状腺全切比较，无瘤生存显著提高•甲状旁腺功能受损风险加大20个医疗单位统计21000例131碘疗和11000例手术病人的结果比较，未发现131碘疗白血病发病↑①高危患者TSH<0.131I+泼尼松+T4N1A：气管旁淋巴结转移；甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）选择性Ⅰ期分化型甲癌患者，特别是肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者甲组织接受的剂量高达5000-10000rad，对滤泡的杀伤，影响了甲组织对TSH的反应能力，减低了致癌的危险性激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）甲状腺癌的4种病理类型分化型甲状腺癌（DTC，占90%±）乳头状(PTC,包括混合乳头滤泡状癌占80％)滤泡状（FTC,占11％）髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤，占4％）未分化癌（占2%）及嗜酸细胞癌（占3％）美国国家癌症资料库（NationalCancerDataBase）病变在眼睑、眼外肌及球后组织：甲状腺癌的4种病理类型分化型甲139DTC概述DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。有岛状、梁状或实性结构，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一超过90%的甲状腺癌为DTC，其中80％乳头状癌，11％滤泡癌；其他不足10%DTC概述DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：140大部分DTC进展缓慢，10年生存率高但某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型FTC的广泛浸润型等DTC的治疗主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗大部分DTC进展缓慢，10年生存率高141乳头状癌40岁以下多见，易经LN系统扩散，确诊时局部LN转移36%：单侧50%-70%，双侧10%，远处转移4%10年生存率93%可以是TSH依赖，也可以继发于桥本甲状腺炎的甲状腺肿大基础上的发展许多乳头状癌可含有滤泡成分，但这并不改变肿瘤的基本病理乳头状癌40岁以下多见，易经LN系统扩散，确诊时局部LN转移142乳头状癌病灶一般为单发，直径在0.5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下为隐癌，常常是实质性病灶，大的病灶直径可大于10cm，往往伴有囊性变。如含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，说明进一步恶化乳头状癌病灶一般为单发，直径在0.5cm以下，称之微癌；直径143滤泡状癌多发于40岁以上，恶性程度高于乳头状癌，偶尔亦有放射线接触史,女性多于男性易穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16%10年生存率85%滤泡状癌多发于40岁以上，恶性程度高于乳头状癌，偶尔亦有放射144DTC手术的甲状腺切除术式全/近全甲状腺切除术全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶+峡部切除术DTC手术的甲状腺切除术式全/近全甲状腺切除术145建议全/近全甲状腺切除术适应证包括：童年期有头颈部放射线