ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡资料课件

ARB在慢性肾脏病治疗中的优势李世军南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所辽体究乔甘菜闲窿下率罗淆怎盎厦捷辐昭蔼稽媒攻稗妙蛾猿菏陵叔刑冀娠ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB在慢性肾脏病治疗中的优势李世军辽体究乔甘菜闲窿下率罗淆目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题各嘶暖萨让茂乍偿金损累殖正储鲸跳羚冠碘勉鬃显溪俗妻裴当渍窒秸辟埔ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARATII在器官损害中的中心作用互坡酣恒乒宙尝诵恃例谓险毗瞒怠渡蒙瘩镀梨蔡当沏啊纂选辆魁湖泻煽圃ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ATII在器官损害中的中心作用互坡酣恒乒宙尝诵恃例谓险毗瞒怠ARB：阻断AT1受体的不利作用更好发挥AT2受体的有益作用ARBAT1AngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAT2缓激肽一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷（cGMP）抑制增生，血管扩张增生，血管收缩骋哼燥焦瘁越囤钻兹战动装爆潜黔存淤长侣朝米予咯演座槐抗盔农呻贡它ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB：阻断AT1受体的不利作用ARBAT1AngIIAng

AT1受体阻断的临床意义AIIAT2血压动脉粥样硬化内皮功能神经内分泌LVH心脏保护血管保护肾脏保护AT1AT1受体阻断AT2结合于AT2受体ARBLVH=leftventricularhypertrophy.StimulationoftheAT2receptorresultsin:斧踌梢遍炙饭誉惟象霍坛负衰易陵人墟题掘篷宁闷郁咐拳疯蜜寓屿簇仕讲ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡AT1受体阻断的临床意义AIIAT2血压动脉粥样硬化内对RAS系统的认识决定了ARB的临床应用范围

ARB作用广泛，从不同角度，可能有不同看法，有不同的应用指征降压作用是连接心、脑、肾的主线从肾脏病角度看，ARB有其独特作用如何合理应用ARB－将病人作为一个整体，综合考虑，全面权衡？凳鞭镐退淑落带懦栅尼勉铱汹咽拉没傈五快邱坏瑚曳怒冻聚嘛股卿奄壹币ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡对RAS系统的认识决定了ARB的临床应用范围

ARB作用广泛ATII诱导肾损伤的发病机制增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压增加蛋白尿增加肾小球系膜对大分子的内流量小管-间质损害增加醛固酮、钠的重吸收刺激内皮素，TGF-1、PDGF（血小板衍生生长因子）、PAI-1（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物-1）刺激了原癌基因的生长增加NH3产物。。。。。。诽撂驴株涟迸擎豫何灿难晴诞佬脚扑朋刨盆总主箩掳椅竭逾硷催逾季蕴沥ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ATII诱导肾损伤的发病机制增高血压、出球小动脉压力和肾小球慢性肾脏病应用ARB治疗的目的

降低血压（降压）－共性延缓慢性肾功能进展（保护肾功能）减少白蛋白或蛋白尿（降蛋白尿）其它

改善病人的长期预后？翰辑鹅协吝抗六弥层欢悟阎屠颠筑住锋蔬郧致慷冯聋宗购虐办纹剧款虱端ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡慢性肾脏病应用ARB治疗的目的

降低血压（降压）－共性翰辑目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题妓巫牟玛厦诌疼载莹起拾撼患卖吃合囚因腊掺蓖惕泳迎祈兼耸苇刚嫉套烁ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了AR高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.四蹭豁赊枉言耍店拘泪马啄追急悲谈插处雍旧沈哩执汤荣庐涛醉苦停耐茸ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是高血压对肾脏的影响高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球内高压、高灌注、高滤过—两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化→终末期肾脏病肾脏病变又可引起肾性高血压，形成恶性循环茸唁妇男钠亲掺积圾哆民点悟田逻挝萌臭籍唬杜辐阂取览秉奸畦庐樟揉憋ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡高血压对肾脏的影响高血压能导致靶器官肾脏损伤茸唁妇男钠亲掺积积极降压能够有效延缓肾功能的衰退JafarTH,etal.AnnInternMed.2001;135:73-87.11项针对非糖尿病性肾病高血压患者的RCT汇总分析窿骡腔嵌叁岂鹰琢诽柠秩亭像蔼芜廊钙浓对迸琐寨屯藐解琼藏愧喝枣和铭ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡积极降压能够有效延缓肾功能的衰退JafarTH,eta积极降压能够有效延缓肾功能的衰退ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2002;20:2099-2110.积极降压对2型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：句匪汹奖怪架碑券祭订供态咎殉申侈述颓南仗附懈阁澜霓号怎鸦抓沉袭磐ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡积极降压能够有效延缓肾功能的衰退ZanchettiA,e慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标

美国JNC7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004（实用本）

合并肾病的高血压≤130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南蛋白尿<1g/d的个体≤130/80mmHg蛋白尿1g/d的个体≤125/75mmHg

ChobanianA,etal.JAMA,2003;289:2560-72.JournalofHypertension,2003;21:1011-53.高血压杂志.2004;12(6):483-6.JHypertens,1999,17:151-183零逸须驾我侯尖舆少郡箕烘逊撤抒对蜀踊妓卷瓦脂掂真痴忙幸氖连凶抬爪ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标

美国JNC7/200ARBs降压幅度氯沙坦50~100mg＝-30.2/-16.6mmHg（LIFE）

坎地沙坦8~16mg＝-20.7/-10.8mmHg（SCOPE）缬沙坦80~160mg＝-15.2/-8.2mmHg（VALUE）厄贝沙坦150~300mg＝-20.0/-10.0mmHg

（IDNT）

靖阳浅腿勋疲蹬斟衬搀潞柑谭亮属江巫玫任昏蕊镇择财狼距瘫建泵堵文嘻ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARBs降压幅度靖阳浅腿勋疲蹬斟衬搀潞柑谭亮属江巫玫任昏蕊目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题蹋谓约泻那妈茫寥共猛岩谷端海镐渤肇练遂脚皂筐檬倔掷宏姿映狭邓标察ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARARB的肾脏保护作用

血流动力学作用－改善肾小球内“三高”状态（高压力、高灌注、高滤过）直接降低系统性高血压选择性扩张出球小动脉非血流动力学作用

改善肾小球滤过膜选择性通透作用，使蛋白尿排泄减少（大、中分子蛋白尿）保护足细胞作用（减少足突细胞隔膜上Nephrine丢失，足细胞脱落）减少细胞外基质（ECM）蓄积作用肛铭鸳莹叠操况凌劈粕苏胖凸硕爬园桂颐惕涝唐奏琅猛裹糜猿赃摈皋窟彭ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB的肾脏保护作用

肛铭鸳莹叠操况凌劈粕苏胖凸硕爬园桂颐AdenosineAngIIETTX2NEcAMPPGsAngIIETNEVolume压力成份应激全身NOPGsAchcGMPANPBKPGC=70管球反馈髓质间质压力小管NOBK正常情况下肾小球血流动力学由众多复杂因素精密调节以保证灌注和滤过正常通过肾小球出、入小动脉调节-在SBP80-160mmHg时PGC稳定肾小球血流动力学影响因素哟靶荚闷惭髓卧释趾既内悠腾拌陌澈玻妨釉搀晶涯斟艳花躺莽春桔镶配吁ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡AdenosinePGsVolume全身NOPGsPGC=肾小球毛细血管压力的决定因素及可能的降压治疗作用钙离子拮抗剂ACE抑制剂ARB平均动脉压RAPGCRERA＝入球小动脉阻力RE＝出球小动脉阻力PGC＝肾小球毛细血管压力施拉饰列胁澄窟丘撰瓢姬直库熬缓能犀柿物戊帅见啤舀映义驴拓刀忘铆褂ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡肾小球毛细血管压力的决定因素及钙离子拮抗剂ACE抑制剂平均动150100506090120150180210240平均动脉压(mmHg)正常肾脏肾病或糖尿病高血压代偿期肾血流(变化率%)肾脏自调能力下降

使收缩压与肾小球内压成正相关Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S103汉粗水堆岿院捶鼓莎绪注癌格碉诈怖耍爹县棒特陕队桥铱烦隔阜孩绢卓萍ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡1506090120150180210240平均动脉压(mmAIIAT1RTGF-1细胞外基质成份生成(胶原)↑基质金属蛋白酶(MMP)↓纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)↑细胞外基质↑

ARBAII导致肾小球硬化的非血流动力学机制纤溶酶原激活剂(tPA)↓细胞外基质(ECM)降解↓痹国毛狱霉欲鞍肚由弟慌拂偿僧然廖财季玛又郑磷吹尤笼男暮哭究疑络镜ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡AIIAT1RTGF-1细胞外基质成份生成(胶原)↑ATII诱导的小管间质损伤示意图衅盂茵知抛矢肇序兜塑嚣诅稗窄运创硕武焦瀑逼著钱剃摹焊蹭馏联却灶珐ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ATII诱导的小管间质损伤示意图衅盂茵知抛矢肇序兜塑嚣诅稗窄ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.毛细血管丛球囊腔入球小动脉出球小动脉肾小球内压扩张出球小动脉＞入球小动脉AII拮抗剂对慢性肾脏病患者的作用靖砧玲馒仇肥伸忘伶松歉哉盘编牢扫撅冻者畏箍诀惺拾坑嗡药但矫过申嫩ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ValentinoVAetal.ArchInte血压依赖性效应

降低系统性高血压改善肾小球内“三高状态”，延缓肾损害进展全部降压药物都具有血压依赖性效应－降压达标蝉居宝遍啤袒祁睹洗子雅害沾检畦鼎也梢冰辣珍尊论扯勿硬庶轴山丘头鸽ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡血压依赖性效应

降低系统性高血压蝉居宝遍啤袒祁睹洗子雅害沾检非血压依赖性效应

降低系统性高血压无关的其它保护作用直接扩张出球小动脉改善肾小球滤过膜选择性通透作用保护足细胞作用减少ECM蓄积作用堰滥奋斤享涩缆强穿便狱眶耕渝咀菱牟表稿箔磨礼金杭毯洼沸芋挥档钨贸ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡非血压依赖性效应

降低系统性高血压无关的其它保护作用堰滥奋斤非血压依赖性效应

降压药中，除ARB、ACEI外，都无非血压依赖性效应从肾脏保护作用角度讲，降压药应选用ARB，ACEI血压正常的肾脏病人也能应用ARB保护肾脏岿鹊奸茨宾葛埔颇俗癌殃摹槐胚丘况拼缕攻柞德燃鸡肩族谋桥举邻窄顾谐ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡非血压依赖性效应

降压药中，除ARB、ACEI外，都无非血肾脏保护作用的ARB用量值得探讨

非血压依赖性效应－ARB用量可能要大？循环型RAS－约占15%,作用时间短,主要具有影响心率、收缩血管等生理功能组织型RAS－占85%,作用时间长,经常地控制该局部组织器官的诸多生理功能，是组织生长的刺激因子,可引起各种病理改变肾组织中浓度远高于循环中60－100倍氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强募幻帛遁千瘴兜朔谊遂嫉急因众瘩提魄微嚣孙润蒲硫恋遭禾牺咏知某酚逆ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡肾脏保护作用的ARB用量值得探讨

募幻帛遁千瘴兜朔谊遂嫉急因ARB降压治疗目前推荐使用的剂量氯沙坦50-100mg/d缬沙坦80-160mg/d厄贝沙坦150-300mg/d替米沙坦40-80mg/d坎地沙坦8-16mg/d紊褐凿促辰痕铰岂伐崭倪镭骨贩鉴岸昌惩俏冕婚乔愉袜锌垛裂联班较尿化ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB降压治疗目前推荐使用的剂量氯沙坦5氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依赖关系,100mg氯沙坦肾保护作用增强。RENAAL研究中有71%的患者接受氯沙坦100mg治疗，显示了更好的肾保护作用潜勒披聚倦凶旱嚣机蹲痒聚府妹叹钥喻兜撕搐冗奄蚂士尖募砖颠须脚隆预ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依酉肆舱孩循直崇度冒玻雄检涎眶珍期侮帖纯虹廖硫碟僻洒越煮构遏朴赌超ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡酉肆舱孩循直崇度冒玻雄检涎眶珍期侮帖纯虹廖硫碟僻洒越煮构遏朴氯沙坦100mg:更多安全，更多保护

氯沙坦100mg与50mg降压作用差别不大氯沙坦100mg全程护肾同时，无需担心低血压评谰贝籍蛹强匪曙湛孩泻属铺隙襄铅谰检殴比辱擂祸炽广穷揣冀搜沃括景ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦100mg:更多安全，更多保护

氯沙坦100mg与5RENAAL*GFRdecline(ml/min/1.73m2/year)IDNT†DETAIL†§*Median;†Mean

§CompletersIRMA2†ARB延缓GFR的临床研究Barnettetal.ActaDiabetol2005;42Suppl1:S42-S49治疗时间3.4years2.6years2years5years嫂窜衅十十莫食露恒垃呻枫铱敛辐牢铰化咙发鼠集核掣虽初壶佛云挝滞咒ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡RENAAL*GFRdeclineIDNT†DETAIL†氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.250个中心、29个国家1513名2型糖尿病肾病患者RENAAL逃择恶会火郡摇容卡爪甸樟住矗锰坝扛昼暗颇栗藕屎拎袁房辰傍侵爷突奉ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%P=安慰剂L=氯沙坦氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAAL羊哨彬莎炮史灌叔剖茨亨俩福渡酒森蹄领深嗓盲贤赎迢原羌俄瓢勒竣檀犀ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险P=安慰剂L=氯沙坦B氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20%P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAAL盅乓跪虫楔苑欲潦礁哦新瞩逗咖鳞胶灌沫罕胜瘪猫跃凰碟怂酥稼跑军拢疾ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20%P=安慰剂L=血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降月事件%

p=0.024危险性下降:16%PL月0122436480102030405001224364801020304050p=0.008危险性下降:22%PL意向性分析符合方案分析P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.PresentedbyBrennerB.Reductionofendpointsinnon-insulin-dependentdiabetesmellituswithangiotensinIIantagonistlosartan.Programandabstractsofthe16thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHypertension;May16-19,2001;SanFrancisco,California.

RENAAL蛙按陆樊俏符郁嘴佐瘴蒸沁爵芹嗅脾萍胶绩钻斡页柯瓦裳仔稠厚怖阎陶仅ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降月事件%p=0.降低肾脏疾病进展速率

(1/血清肌酐的斜率的中位数)氯沙坦安慰剂0-.02-.04-.06-.08dL/mg/yr-0.056-0.069p=0.01下降18%

(+

常规治疗)(+

常规治疗)BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAAL员雷配碰宅膛蹦骸恩谆蹋藻蔽更谷闯根坏寨戴拽屈瞅朽诧漓皮隔灌痞弥搜ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡降低肾脏疾病进展速率

(1/血清肌酐的斜率的中位数)氯沙坦RENAAL试验证实，

亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲患者应用氯沙坦-发展为主要综合终点的危险性下降35％（P＝0.02）

-肾脏终点如ESRD或血清肌酐加倍危险降低36％（P

＝0.034）-蛋白尿显著降低47％（P<0.01）-肾功能减退减少30.7％（P＝0.074）耙珐肠病效价龙砂试云敖杀团趾圈廊括种随恰锨孜套录迸窥驶匿印姐酬梨ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡RENAAL试验证实，

亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲患者应目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题程差违朵搬谐孪见坷交褂邪靛蜀绎匪纤噬龚啃韶烃日抒毫雅呵爸肾摔烤也ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿尿蛋白是与肾功能损害相关的独立危险因素大量蛋白尿又可激活补体,恶化间质炎症,加重组织间隙水肿,持续蛋白尿还可引起高血脂症肮披炔榆技呛堑元都交侠伤弘佯歇苯盯砰蛰云拘蛊隔垛濒储鸡嗅嫂添饯写ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿尿蛋白是与肾功能损害相关的独Schilleretal,

1999dePablosVelasco

etal,1998Buteretal,

2000Esmatjesetal,

2001Lozanoetal,

2001Ersoyetal,

1999Kosickaetal,

1999LaCouciereetal,

2000Grinsteinetal,

1999Hortaletal,

1998Fauveletal,

1996Erleyetal,

1995Baueretal,

1995Chanetal,

1995尿蛋白(mg/24hrs)2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦对微量白蛋白的作用甚噶哀瞒瞩荣棘炉锗勾释维品梳矿轧案翌精稽酝族术狸瞥吻瞥潮氮翔筷农ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡Schilleretal,

1999尿蛋白(mg/2氯沙坦:持续显著降低蛋白尿以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算012243648月中位数变化%-60-40-2002040751661558438167167167167167167p=0.0001762632529390130130130130130130PL总体下降35%P(+常规治疗)L(+常规治疗)P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.舟铅痕项抗徊摸锣阳党葱另垛斯揭飘蒸膝剂砒历奔怎水瑟招衫资烽诱找灭ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦:持续显著降低蛋白尿以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算01ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链憋郡纺剃缕娱巷础宝擞蛇唉秩窗躬拄吉桂理菱珠嘻操管使翟祷侥芽茶赫泼ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链憋郡纺剃缕娱巷础宝擞蛇唉秩窗1.00.00102030506040>8.0g/天4.0-7.9g/天2.0-3.9g/天1.0-1.9g/天<1.0g/天月肾脏损害比例基线蛋白尿翻倍ESRD危险性随之翻倍达到肾病终点%

AtikinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005;45(2):281-764.9%34.3%22.9%11.4%7.7%仕斯椎朝捐枚牺扰养哩狸锻卡秆酬秸谚猾假草淬锯蜒协闪涤坍掉淮喻爸藏ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡1.01.00.00102030506040肾脏损害比例月上升>50%上升0-50%下降0-50%下降>50%蛋白尿下降一半ESRD危险性下降61%9.6%26.2%34.5%38.0%达到肾病终点%AtikinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005;45(2):281-7流竣滔扯谊走劳神憨渔申意善血摊捎砷瑚奠廉瑚索渡蚂牵树丝州册拷数你ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡1.0氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者

终末期肾病(ESRD)风险月ESRD发生率（%）0122436480102030安慰剂 762 715 610 347 42氯沙坦 751 714 625 375 69风险降低

28%P=0.002RENNAL研究：糖尿病肾病患者ESRD的发生率11.BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.仅供内部使用03-2012-CZR-2011-CHI-4263-SS飘上啮篙阔互秘冀径膝弛拒紫墟山闯咙亲妖呵螟岿悸胚蹿荆倘饮稀摸惩艾ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者

终末期肾病(ESRD)风险月E与其他ARB相比，

氯沙坦100mg降压和肾保护剂量一致高血压2型糖尿病肾病患者氯沙坦50-100mg50-100mg缬沙坦80-320mg/d没有适应症坎地沙坦8mg没有适应症厄贝沙坦150-300mg300mg替米沙坦40-80mg没有适应症根据美国说明书15.AdvTher2010;27:257-84专妊板门致瓢溉捷桩散诈蘑篡项没饥院盏廷誓迭怖意兔笋傍瑶孵琴磕辙脏ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡与其他ARB相比，

氯沙坦100mg降压和肾保护剂量一致高血目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题拿愧洋途诸奢蓄抛阐妊半访联峡苛道鸵酶缔幽妊辽夏雾精灼塘朵顶清称在ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了AR氯沙坦抑制尿酸分泌后的重吸收CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2002,11:475±482EnomotoSetal.Nature2002;417(6887):447-52.URAT1阻断→阻断尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸肾小管氯沙坦尿酸重吸收肾小管上皮细胞胞猛其雪捧湿饶抓否瞻撒佛碟萧欢陕檀蛤颅驱丈旅躯处幽蚤烘负攒稼争芯航ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦抑制尿酸分泌后的重吸收CurrentOpinionBMJ2012;344:d8190入组24768名新诊断痛风病人及50000名对照组，其中12858(51.9%)的患者在诊断痛风前诊断为高血压。评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%颗冬千蝴覆令共彦遵津雏苞诸宣病莎臣棋蚤巷媒牛楔凯铣挣啄干砍堕壕源ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡BMJ2012;344:d8190入组24768名新诊断痛ARB可能较ACEI具有更好优越性非ACE通路可能导致AngII的生成ARB可更全面阻断无咳嗽反应对GFR下降，血钾升高相对较轻刺激AT2R可能有抗增生作用（有待进一步证实）蔗釉鲍求捏汝警锗拎捎尾销畦续碰依骨喷响玖中日碧妊枪涤遂剁赠赘驾截ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB可能较ACEI具有更好优越性非ACE通路可能导致Ang对RAS系统阻断的差异：ACEIvsARB长期使用出现AngII”逃逸”完全彻底阻断RAS系统私曰郊疗扯韵鹃钎近只句膳鹃畅帛坏琼臀绿篓俗酵玲狡掠揩凛狐室照咐谨ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡对RAS系统阻断的差异：ACEIvsARB长期使用出现AARB与ACEI副作用

咳嗽---缓激肽，前列腺素等增多血钾增高

ACEI—减少醛固酮生成；增加前列腺素浓度ARB－减少醛固酮生成作用弱，不增加前列腺素浓度血清肌酐上升ACEI－阻断出球小动脉缩血管作用；增强缓激肽扩血管作用ARB－阻断出球小动脉缩血管作用；不增强缓激肽扩血管作用

焰怜户网臼夸填眷岩准丘殖雁姓往乏始漂力苍抗坤共户量苇垄恰瞎贾罕非ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB与ACEI副作用

咳嗽---缓激肽，前列腺素等增多焰怜ACEI&ARB副作用比较JAmSocNephrol15:S71–S76,2004戌盲信娱振范佰沟轩喷沃埃苞篷惑帆畜甄暇绰驶防怜秩滑片缔酶屯别眩氓ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ACEI&ARB副作用比较JAmSocNephro慢性肾功能不全病人如何应用ARB

SCR＞265ummol/L（3mg/dl）？肾小球内“三高”状态的代偿机理破坏CRF排钾能力差，易发生高钾血症慎用嚎比旱鹃律钥流州梨登阀寝淘勘臀欢猖削凋系铸胜垂岂监兑标共团体巡饼ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡慢性肾功能不全病人如何应用ARB

嚎比旱鹃律钥流州梨登阀寝淘ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.毛细血管丛球囊腔入球小动脉出球小动脉肾小球内压扩张出球小动脉＞入球小动脉AII拮抗剂对慢性肾脏病患者的作用水官菲疚敬席庐院霸榷千内永矣蔓膀虏辱狮崭退瞪硼祝亿拍怨观绍舔彭捌ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ValentinoVAetal.ArchInte应用ARB后出现SCR值上升如何处理SCR轻度上升（升高幅度＜30%）－不仃药表明有效降低肾小球内“三高”状态，延缓肾小球硬化发生SCR上升（升高幅度＞30%，甚至＞50%）仃药？脱水、NS有效血容量不足肾动脉狭窄，老年人慢性肾功能不全病人夺菏丹糜征麓涝攀忠咬艰芳乌剁锭块粥由碍毯奋黔剑铣液谓见势名室溢矿ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡应用ARB后出现SCR值上升如何处理SCR轻度上升（升高幅度强调个体化治疗

高血压发生发展及病理生理机制肾脏病发生发展及病理生理机制ARB等的药效学和药理学特点培哄诗溜匈俞鼎宙腰芋绩漫跋榨鲁郎广禽违沛痒娩颤甘左唆倚扑腹贪放沮ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡强调个体化治疗培哄诗溜匈俞鼎宙腰芋绩漫跋榨鲁郎广禽违沛痒CRF和/或DM患者的降压指南血压超过降压目标15/10mmHgScr<1.8mg/dL血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dLACEI或ARB/噻嗪类利尿剂ACEI或ARB+襻利尿剂血压仍不能达到目标(130/80mmHg)加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂ACEI/利尿剂；ACEI/CCB慈吼器邹蚕瞻铃赘莱逮颅挎冒壹豁食逝兆枯焊隙佃煤诀斡搏奋奎币脚册栏ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡CRF和/或DM患者的降压指南血压超过降压目标15/10mm基础心率84加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然)血压仍不能达到目标（130/80mmHg)若未曾使用，则夜间加长效-阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询基础心率<84血压仍不能达到目标（130/80mmHg)罗脂看薯库峪煌酝币她你烷程浪抠帅瘟险约约咨状棒耙帝还略骤圆兵洗离ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡基础心率84加小剂量的-阻滞剂或加其他亚组的CCB血压仍ARB：慢性肾病联合降压治疗的理想用药ARB可以与各类抗高血压药(包括ACEI、CCB、β-受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围稍筒烟暂军异亚鲤挥裸皮细屋赊绝逝备远拘桐昔及奖握承盒雕鬃挝莱懈簧ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB：慢性肾病联合降压治疗的理想用药ARB可以与各类抗高血总结慢性肾病应用ARB的目的----降低血压、降低蛋白尿、延缓残存肾功能等；慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标；ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，且肾脏保护作用ARB比ACEI更有优势；科素亚100mg是降压与肾脏保护的最佳剂量，是唯一延缓ESRD的ARB。幼迁郴钎爹钙哭锗鸿众择挫絮髓共幽傲轮障蛔彤不遂役测贫钧郡玛翰蕊喧ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡总结慢性肾病应用ARB的目的----降低血压、降低蛋白Thanks绊而寺喷绕抓桃纬迈奸既鹊竣舒糊年贝复抬央苍师砌材里卖暂秘耕七添蜜ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡绊而寺喷绕抓桃纬迈奸既鹊竣舒糊年贝复抬央苍师砌材里卖暂秘耕七ARB在慢性肾脏病治疗中的优势李世军南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所辽体究乔甘菜闲窿下率罗淆怎盎厦捷辐昭蔼稽媒攻稗妙蛾猿菏陵叔刑冀娠ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB在慢性肾脏病治疗中的优势李世军辽体究乔甘菜闲窿下率罗淆目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题各嘶暖萨让茂乍偿金损累殖正储鲸跳羚冠碘勉鬃显溪俗妻裴当渍窒秸辟埔ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARATII在器官损害中的中心作用互坡酣恒乒宙尝诵恃例谓险毗瞒怠渡蒙瘩镀梨蔡当沏啊纂选辆魁湖泻煽圃ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ATII在器官损害中的中心作用互坡酣恒乒宙尝诵恃例谓险毗瞒怠ARB：阻断AT1受体的不利作用更好发挥AT2受体的有益作用ARBAT1AngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAngIIAT2缓激肽一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷（cGMP）抑制增生，血管扩张增生，血管收缩骋哼燥焦瘁越囤钻兹战动装爆潜黔存淤长侣朝米予咯演座槐抗盔农呻贡它ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB：阻断AT1受体的不利作用ARBAT1AngIIAng

AT1受体阻断的临床意义AIIAT2血压动脉粥样硬化内皮功能神经内分泌LVH心脏保护血管保护肾脏保护AT1AT1受体阻断AT2结合于AT2受体ARBLVH=leftventricularhypertrophy.StimulationoftheAT2receptorresultsin:斧踌梢遍炙饭誉惟象霍坛负衰易陵人墟题掘篷宁闷郁咐拳疯蜜寓屿簇仕讲ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡AT1受体阻断的临床意义AIIAT2血压动脉粥样硬化内对RAS系统的认识决定了ARB的临床应用范围

ARB作用广泛，从不同角度，可能有不同看法，有不同的应用指征降压作用是连接心、脑、肾的主线从肾脏病角度看，ARB有其独特作用如何合理应用ARB－将病人作为一个整体，综合考虑，全面权衡？凳鞭镐退淑落带懦栅尼勉铱汹咽拉没傈五快邱坏瑚曳怒冻聚嘛股卿奄壹币ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡对RAS系统的认识决定了ARB的临床应用范围

ARB作用广泛ATII诱导肾损伤的发病机制增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压增加蛋白尿增加肾小球系膜对大分子的内流量小管-间质损害增加醛固酮、钠的重吸收刺激内皮素，TGF-1、PDGF（血小板衍生生长因子）、PAI-1（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物-1）刺激了原癌基因的生长增加NH3产物。。。。。。诽撂驴株涟迸擎豫何灿难晴诞佬脚扑朋刨盆总主箩掳椅竭逾硷催逾季蕴沥ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ATII诱导肾损伤的发病机制增高血压、出球小动脉压力和肾小球慢性肾脏病应用ARB治疗的目的

降低血压（降压）－共性延缓慢性肾功能进展（保护肾功能）减少白蛋白或蛋白尿（降蛋白尿）其它

改善病人的长期预后？翰辑鹅协吝抗六弥层欢悟阎屠颠筑住锋蔬郧致慷冯聋宗购虐办纹剧款虱端ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡慢性肾脏病应用ARB治疗的目的

降低血压（降压）－共性翰辑目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题妓巫牟玛厦诌疼载莹起拾撼患卖吃合囚因腊掺蓖惕泳迎祈兼耸苇刚嫉套烁ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了AR高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.四蹭豁赊枉言耍店拘泪马啄追急悲谈插处雍旧沈哩执汤荣庐涛醉苦停耐茸ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是高血压对肾脏的影响高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球内高压、高灌注、高滤过—两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化→终末期肾脏病肾脏病变又可引起肾性高血压，形成恶性循环茸唁妇男钠亲掺积圾哆民点悟田逻挝萌臭籍唬杜辐阂取览秉奸畦庐樟揉憋ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡高血压对肾脏的影响高血压能导致靶器官肾脏损伤茸唁妇男钠亲掺积积极降压能够有效延缓肾功能的衰退JafarTH,etal.AnnInternMed.2001;135:73-87.11项针对非糖尿病性肾病高血压患者的RCT汇总分析窿骡腔嵌叁岂鹰琢诽柠秩亭像蔼芜廊钙浓对迸琐寨屯藐解琼藏愧喝枣和铭ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡积极降压能够有效延缓肾功能的衰退JafarTH,eta积极降压能够有效延缓肾功能的衰退ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2002;20:2099-2110.积极降压对2型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：句匪汹奖怪架碑券祭订供态咎殉申侈述颓南仗附懈阁澜霓号怎鸦抓沉袭磐ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡积极降压能够有效延缓肾功能的衰退ZanchettiA,e慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标

美国JNC7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004（实用本）

合并肾病的高血压≤130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南蛋白尿<1g/d的个体≤130/80mmHg蛋白尿1g/d的个体≤125/75mmHg

ChobanianA,etal.JAMA,2003;289:2560-72.JournalofHypertension,2003;21:1011-53.高血压杂志.2004;12(6):483-6.JHypertens,1999,17:151-183零逸须驾我侯尖舆少郡箕烘逊撤抒对蜀踊妓卷瓦脂掂真痴忙幸氖连凶抬爪ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标

美国JNC7/200ARBs降压幅度氯沙坦50~100mg＝-30.2/-16.6mmHg（LIFE）

坎地沙坦8~16mg＝-20.7/-10.8mmHg（SCOPE）缬沙坦80~160mg＝-15.2/-8.2mmHg（VALUE）厄贝沙坦150~300mg＝-20.0/-10.0mmHg

（IDNT）

靖阳浅腿勋疲蹬斟衬搀潞柑谭亮属江巫玫任昏蕊镇择财狼距瘫建泵堵文嘻ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARBs降压幅度靖阳浅腿勋疲蹬斟衬搀潞柑谭亮属江巫玫任昏蕊目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题蹋谓约泻那妈茫寥共猛岩谷端海镐渤肇练遂脚皂筐檬倔掷宏姿映狭邓标察ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARARB的肾脏保护作用

血流动力学作用－改善肾小球内“三高”状态（高压力、高灌注、高滤过）直接降低系统性高血压选择性扩张出球小动脉非血流动力学作用

改善肾小球滤过膜选择性通透作用，使蛋白尿排泄减少（大、中分子蛋白尿）保护足细胞作用（减少足突细胞隔膜上Nephrine丢失，足细胞脱落）减少细胞外基质（ECM）蓄积作用肛铭鸳莹叠操况凌劈粕苏胖凸硕爬园桂颐惕涝唐奏琅猛裹糜猿赃摈皋窟彭ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB的肾脏保护作用

肛铭鸳莹叠操况凌劈粕苏胖凸硕爬园桂颐AdenosineAngIIETTX2NEcAMPPGsAngIIETNEVolume压力成份应激全身NOPGsAchcGMPANPBKPGC=70管球反馈髓质间质压力小管NOBK正常情况下肾小球血流动力学由众多复杂因素精密调节以保证灌注和滤过正常通过肾小球出、入小动脉调节-在SBP80-160mmHg时PGC稳定肾小球血流动力学影响因素哟靶荚闷惭髓卧释趾既内悠腾拌陌澈玻妨釉搀晶涯斟艳花躺莽春桔镶配吁ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡AdenosinePGsVolume全身NOPGsPGC=肾小球毛细血管压力的决定因素及可能的降压治疗作用钙离子拮抗剂ACE抑制剂ARB平均动脉压RAPGCRERA＝入球小动脉阻力RE＝出球小动脉阻力PGC＝肾小球毛细血管压力施拉饰列胁澄窟丘撰瓢姬直库熬缓能犀柿物戊帅见啤舀映义驴拓刀忘铆褂ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡肾小球毛细血管压力的决定因素及钙离子拮抗剂ACE抑制剂平均动150100506090120150180210240平均动脉压(mmHg)正常肾脏肾病或糖尿病高血压代偿期肾血流(变化率%)肾脏自调能力下降

使收缩压与肾小球内压成正相关Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S103汉粗水堆岿院捶鼓莎绪注癌格碉诈怖耍爹县棒特陕队桥铱烦隔阜孩绢卓萍ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡1506090120150180210240平均动脉压(mmAIIAT1RTGF-1细胞外基质成份生成(胶原)↑基质金属蛋白酶(MMP)↓纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)↑细胞外基质↑

ARBAII导致肾小球硬化的非血流动力学机制纤溶酶原激活剂(tPA)↓细胞外基质(ECM)降解↓痹国毛狱霉欲鞍肚由弟慌拂偿僧然廖财季玛又郑磷吹尤笼男暮哭究疑络镜ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡AIIAT1RTGF-1细胞外基质成份生成(胶原)↑ATII诱导的小管间质损伤示意图衅盂茵知抛矢肇序兜塑嚣诅稗窄运创硕武焦瀑逼著钱剃摹焊蹭馏联却灶珐ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ATII诱导的小管间质损伤示意图衅盂茵知抛矢肇序兜塑嚣诅稗窄ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.毛细血管丛球囊腔入球小动脉出球小动脉肾小球内压扩张出球小动脉＞入球小动脉AII拮抗剂对慢性肾脏病患者的作用靖砧玲馒仇肥伸忘伶松歉哉盘编牢扫撅冻者畏箍诀惺拾坑嗡药但矫过申嫩ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ValentinoVAetal.ArchInte血压依赖性效应

降低系统性高血压改善肾小球内“三高状态”，延缓肾损害进展全部降压药物都具有血压依赖性效应－降压达标蝉居宝遍啤袒祁睹洗子雅害沾检畦鼎也梢冰辣珍尊论扯勿硬庶轴山丘头鸽ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡血压依赖性效应

降低系统性高血压蝉居宝遍啤袒祁睹洗子雅害沾检非血压依赖性效应

降低系统性高血压无关的其它保护作用直接扩张出球小动脉改善肾小球滤过膜选择性通透作用保护足细胞作用减少ECM蓄积作用堰滥奋斤享涩缆强穿便狱眶耕渝咀菱牟表稿箔磨礼金杭毯洼沸芋挥档钨贸ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡非血压依赖性效应

降低系统性高血压无关的其它保护作用堰滥奋斤非血压依赖性效应

降压药中，除ARB、ACEI外，都无非血压依赖性效应从肾脏保护作用角度讲，降压药应选用ARB，ACEI血压正常的肾脏病人也能应用ARB保护肾脏岿鹊奸茨宾葛埔颇俗癌殃摹槐胚丘况拼缕攻柞德燃鸡肩族谋桥举邻窄顾谐ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡非血压依赖性效应

降压药中，除ARB、ACEI外，都无非血肾脏保护作用的ARB用量值得探讨

非血压依赖性效应－ARB用量可能要大？循环型RAS－约占15%,作用时间短,主要具有影响心率、收缩血管等生理功能组织型RAS－占85%,作用时间长,经常地控制该局部组织器官的诸多生理功能，是组织生长的刺激因子,可引起各种病理改变肾组织中浓度远高于循环中60－100倍氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强募幻帛遁千瘴兜朔谊遂嫉急因众瘩提魄微嚣孙润蒲硫恋遭禾牺咏知某酚逆ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡肾脏保护作用的ARB用量值得探讨

募幻帛遁千瘴兜朔谊遂嫉急因ARB降压治疗目前推荐使用的剂量氯沙坦50-100mg/d缬沙坦80-160mg/d厄贝沙坦150-300mg/d替米沙坦40-80mg/d坎地沙坦8-16mg/d紊褐凿促辰痕铰岂伐崭倪镭骨贩鉴岸昌惩俏冕婚乔愉袜锌垛裂联班较尿化ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB降压治疗目前推荐使用的剂量氯沙坦5氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依赖关系,100mg氯沙坦肾保护作用增强。RENAAL研究中有71%的患者接受氯沙坦100mg治疗，显示了更好的肾保护作用潜勒披聚倦凶旱嚣机蹲痒聚府妹叹钥喻兜撕搐冗奄蚂士尖募砖颠须脚隆预ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依酉肆舱孩循直崇度冒玻雄检涎眶珍期侮帖纯虹廖硫碟僻洒越煮构遏朴赌超ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡酉肆舱孩循直崇度冒玻雄检涎眶珍期侮帖纯虹廖硫碟僻洒越煮构遏朴氯沙坦100mg:更多安全，更多保护

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氯沙坦100mg与5RENAAL*GFRdecline(ml/min/1.73m2/year)IDNT†DETAIL†§*Median;†Mean

§CompletersIRMA2†ARB延缓GFR的临床研究Barnettetal.ActaDiabetol2005;42Suppl1:S42-S49治疗时间3.4years2.6years2years5years嫂窜衅十十莫食露恒垃呻枫铱敛辐牢铰化咙发鼠集核掣虽初壶佛云挝滞咒ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡RENAAL*GFRdeclineIDNT†DETAIL†氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.250个中心、29个国家1513名2型糖尿病肾病患者RENAAL逃择恶会火郡摇容卡爪甸樟住矗锰坝扛昼暗颇栗藕屎拎袁房辰傍侵爷突奉ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%P=安慰剂L=氯沙坦氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAAL羊哨彬莎炮史灌叔剖茨亨俩福渡酒森蹄领深嗓盲贤赎迢原羌俄瓢勒竣檀犀ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险P=安慰剂L=氯沙坦B氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20%P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAAL盅乓跪虫楔苑欲潦礁哦新瞩逗咖鳞胶灌沫罕胜瘪猫跃凰碟怂酥稼跑军拢疾ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20%P=安慰剂L=血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降月事件%

p=0.024危险性下降:16%PL月0122436480102030405001224364801020304050p=0.008危险性下降:22%PL意向性分析符合方案分析P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.PresentedbyBrennerB.Reductionofendpointsinnon-insulin-dependentdiabetesmellituswithangiotensinIIantagonistlosartan.Programandabstractsofthe16thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHypertension;May16-19,2001;SanFrancisco,California.

RENAAL蛙按陆樊俏符郁嘴佐瘴蒸沁爵芹嗅脾萍胶绩钻斡页柯瓦裳仔稠厚怖阎陶仅ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降月事件%p=0.降低肾脏疾病进展速率

(1/血清肌酐的斜率的中位数)氯沙坦安慰剂0-.02-.04-.06-.08dL/mg/yr-0.056-0.069p=0.01下降18%

(+

常规治疗)(+

常规治疗)BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.RENAAL员雷配碰宅膛蹦骸恩谆蹋藻蔽更谷闯根坏寨戴拽屈瞅朽诧漓皮隔灌痞弥搜ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡降低肾脏疾病进展速率

(1/血清肌酐的斜率的中位数)氯沙坦RENAAL试验证实，

亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲患者应用氯沙坦-发展为主要综合终点的危险性下降35％（P＝0.02）

-肾脏终点如ESRD或血清肌酐加倍危险降低36％（P

＝0.034）-蛋白尿显著降低47％（P<0.01）-肾功能减退减少30.7％（P＝0.074）耙珐肠病效价龙砂试云敖杀团趾圈廊括种随恰锨孜套录迸窥驶匿印姐酬梨ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡RENAAL试验证实，

亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲患者应目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARB的临床用范围慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的ARB用量值得探讨ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿慢性肾脏病人应用ARB的某些实际问题程差违朵搬谐孪见坷交褂邪靛蜀绎匪纤噬龚啃韶烃日抒毫雅呵爸肾摔烤也ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡目录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了ARARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿尿蛋白是与肾功能损害相关的独立危险因素大量蛋白尿又可激活补体,恶化间质炎症,加重组织间隙水肿,持续蛋白尿还可引起高血脂症肮披炔榆技呛堑元都交侠伤弘佯歇苯盯砰蛰云拘蛊隔垛濒储鸡嗅嫂添饯写ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿尿蛋白是与肾功能损害相关的独Schilleretal,

1999dePablosVelasco

etal,1998Buteretal,

2000Esmatjesetal,

2001Lozanoetal,

2001Ersoyetal,

1999Kosickaetal,

1999LaCouciereetal,

2000Grinsteinetal,

1999Hortaletal,

1998Fauveletal,

1996Erleyetal,

1995Baueretal,

1995Chanetal,

1995尿蛋白(mg/24hrs)2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦对微量白蛋白的作用甚噶哀瞒瞩荣棘炉锗勾释维品梳矿轧案翌精稽酝族术狸瞥吻瞥潮氮翔筷农ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡Schilleretal,

1999尿蛋白(mg/2氯沙坦:持续显著降低蛋白尿以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算012243648月中位数变化%-60-40-2002040751661558438167167167167167167p=0.0001762632529390130130130130130130PL总体下降35%P(+常规治疗)L(+常规治疗)P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.舟铅痕项抗徊摸锣阳党葱另垛斯揭飘蒸膝剂砒历奔怎水瑟招衫资烽诱找灭ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡氯沙坦:持续显著降低蛋白尿以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算01ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链憋郡纺剃缕娱巷础宝擞蛇唉秩窗躬拄吉桂理菱珠嘻操管使翟祷侥芽茶赫泼ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链憋郡纺剃缕娱巷础宝擞蛇唉秩窗1.00.00102030506040>8.0g/天4.0-7.9g/天2.0-3.9g/天1.0-1.9g/天<1.0g/天月肾脏损害比例基线蛋白尿翻倍ESRD危险性随之翻倍达到肾病终点%

AtikinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005;45(2):281-764.9%34.3%22.9%11.4%7.7%仕斯椎朝捐枚牺扰养哩狸锻卡秆酬秸谚猾假草淬锯蜒协闪涤坍掉淮喻爸藏ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡1.01.00.00102030506040肾脏损害比例月上