第二十六章内分泌病人的麻醉课件

第二十六章内分泌病人的麻醉第二十六章内分泌病人的麻醉1优选第二十六章内分泌病人的麻醉优选第二十六章内分泌病人的麻醉2教学要求（一）了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。

（二）了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和麻醉选择。（三）掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。

（四）掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。

（五）熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。

教学要求3

教学内容（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。（二）嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。（三）皮质醇增多症手术的麻醉处理。（四）糖尿病病人的麻醉处理。

教学内容4第二十六章内分泌病人的麻醉课件5内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞激素内环境紊乱内环境稳定

分泌正常分泌异常内分泌疾病概述内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞激素内环境紊乱内环境稳定6内分泌疾患病因1.先天的（原发性功能不全）；2.自体免疫性的； 3.感染；4.遗传，发育；5.增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；6.其他（医源性）。

内分泌疾患病因1.先天的（原发性功能不全）；7内分泌疾患分类激素产生不足垂体功能低下（无功能瘤）；甲状腺/甲状旁腺功能低下；糖尿病；肾上腺皮质功能不全；

内分泌疾患分类激素产生不足8内分泌疾患分类激素产生过度垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；甲状腺功能或甲旁亢；Cushing’s综合征；醛固酮增多症；胰岛素瘤；嗜铬细胞瘤。内分泌疾患分类激素产生过度9常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosis）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）皮质醇增多症（cushingsyndrome）糖尿病（Diabetesmellitus，DM）原发性醛固酮增多症垂体瘤肥胖症甲低重症肌无力类癌常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosi10（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障高血压伴有三联征，特异性很强男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿瘤切除术。精神紧张情绪不稳的病人嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVFST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障入室病人血压145/80mmHg,HR95次/分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。注意术中并发症或合并症的处理他巴唑60~100mg/d口服病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；麻醉和手术刺激可诱发病情加重糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。注意及时补充失血量糖尿病是由于胰岛β细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱第一节甲亢手术的麻醉一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）Graves病

毒性节结型甲状腺肿

甲状腺炎

TSH分泌垂体瘤功能性甲状腺瘤

甲状腺激素替代治疗过度（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。第一节甲亢手术11二、临床特征1.临床表现女性多于男性，2040岁多见食欲好但体重降低、乏力、多汗CNS情绪易激动、失眠、手颤循环系统心率100次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭突眼征甲状腺弥漫肿大可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等二、临床特征1.临床表现12基础代谢率[basalmetabolicrate，BMR=（脉率+脉压）111]BMR正常±10%轻度甲亢+1530%中度甲亢+3060%重度甲亢+60%以上T3、T4、FT3、FT4↑TSH正常或↓2.实验室检查2.实验室检查133.治疗方法药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）手术治疗放射性治疗（131I）3.治疗方法药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）14三、术前评估1.甲亢手术时机临床症状消失体重增加，恢复至正常心率维持正常（90次以下）血中甲状腺素水平将之正常BMR±20%三、术前评估1.甲亢手术时机15三、术前评估2.急诊手术输注esmolol控制循环亢进，但心衰病人要注意。容量和电解质的正常。3.了解气管受压迫范围和程度CT，气管插管通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。4.甲亢合并妊娠择期手术治疗在妊娠的46月进行。三、术前评估2.急诊手术16垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；原发醛固酮增多症(Conn'ssyndrome)用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象血中甲状腺素水平将之正常功能性甲状腺瘤

甲状腺激素替代治疗过度血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（>2000pg/ml）2）输入糖液3、Cushing综合征麻醉处理要点5ml（1mmolNaHCO3≈1.一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。麻醉和手术刺激可诱发病情加重（一）了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。酚妥拉明1~5mgi.麻醉期间应常规监测体温入室病人血压165/85mmHg,HR70次/分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（0.低血钾低钾性（或低钾低氯性）碱中毒巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管调节并维持循环系统的稳定四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前34W心得安40mgtid，但禁用于哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人术前2W口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（10滴tid）术前1W停用或减量硫脲类药物至术前1d垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；四、术前准备17术前访视明确是否最佳手术时机ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度麻醉前用药无气管受压者东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药气管受压者慎用镇静药禁用阿托品术前访视18五、麻醉方法颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用高位硬膜外麻醉（C67或C7T1）1%利多卡因舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。五、麻醉方法19五、麻醉方法全身麻醉适应症精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管五、麻醉方法全身麻醉20术中严密监测心血管功能

体温

保护眼睛(Graves病，突眼)甲状腺手术:头高位1020度

钢丝加强管通过肿大的甲状腺避免刺激交感神经系统小心低血容量>诱导低血压心肌病和重症肌无力发病率较高术中严密监测21六、围术期意外和并发症的防治（重点）1.甲状腺危象原因甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染表现多在术后6~18h发生突然高热，T≥40℃心动过速120~200bpm、BP增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡六、围术期意外和并发症的防治（重点）22卢戈氏液3~4ml/div或口服30滴他巴唑60~100mg/d口服利血平1~3mgi.m./4~8h心动过速者心得安20~40mg口服/4h对症吸氧、降温、镇静、支持可用肾上腺皮质激素、丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温处理处理232.双侧喉返神经麻痹原因手术操作、局麻药单侧>声嘶

双测>失声、啸鸣、窒息考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管、手术探查预防一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作禁忌采用双侧颈深丛阻滞2.双侧喉返神经麻痹24CVP、直接动脉压、血糖、血气交感过激症状情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。心血管功能

体温

保护眼睛(Graves病，突眼)6:15入室病人血压130/85mmHg,HR140次/分钟，配血，扩容治疗，7:05后病人血压120/80mmHg,HR125次/分钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。甲亢尚未满意控制的病人硝酸甘油1～6ug/kg/min麻醉药物对糖代谢的影响局麻药＜全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有氯胺酮、依托咪酯、乙醚Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM）酚妥拉明1~5mgi.甲状腺/甲状旁腺功能低下；麻醉和手术刺激可诱发病情加重尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.糖尿病是由于胰岛β细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等心血管功能

体温

保护眼睛(Graves病，突眼)(1)直接动脉测压动脉粥样硬化或动脉硬化手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常对症吸氧、降温、镇静、支持而麻醉药物本身有可加重β受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性3.呼吸道梗阻（进行性呼吸困难）喉返神经麻痹与损伤气管软化塌陷喉水肿喉痉挛术后伤口严重出血包扎过紧CVP、直接动脉压、血糖、血气25第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位肾上腺髓质占90%交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点26典型临床表现

头痛:较剧烈心悸:伴胸闷，压榨感多汗:平时怕热,大汗淋漓面色苍白，四肢发凉高血压伴有三联征，特异性很强典型临床表现头痛:较剧烈27基本病理生理变化

内源性儿茶酚胺分泌过多高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200~300mmHg以上以肾上腺素分泌为主者心率快、收缩压明显升高以去甲肾上腺素为主者心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg基本病理生理变化

内源性儿茶酚胺分泌过多高血28高血压危象SBP≥250mmHg大于1min表现剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷诱因麻醉因素全麻诱导、插管、肌肉震颤、咳嗽手术因素挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤腹压增高、改变体位缺氧和二氧化碳蓄积精神因素紧张、恐惧高血压危象29低血压、休克肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全α受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放心律失常代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）血糖异常肿瘤切除前高血糖、糖尿肿瘤切除喉低血糖性休克基础代谢率增加、低热低血压、休克30诊断阵发性或持续高血压（持续数分钟或12h）、心动过速、难治性、体位性低血压（血容量减少）交感过激症状情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高心脏窦速、室早、心肌病、心衰、心悸肾上腺肿物超声、CT（>1cm）、MRI血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（>2000pg/ml）24小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义诊断阵发性或持续高血压（持续数分钟或12h）、心动过速、难治31手术死亡率50年代初期的手术死亡率3045%现在<2%。原因术前充分的准备术中正确麻醉处理手术死亡率50年代初期的手术死亡率3045%32一、麻醉前准备（一般疗程为714天）（重点）调节并维持循环系统的稳定应用α、β受体阻滞药酚妥拉明（苄胺唑林）主诉鼻堵是阻滞有效的证据短效α受体阻滞药5~10mgiv维持510min用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象酚苄明（苯苄胺）长效α受体阻滞药10mgbid或tid维持3~4d主要用于术前准备控制高血压、补充血容量、预防肿瘤切除后的低血压一、麻醉前准备（一般疗程为714天）（重点）33美托洛尔中效β受体阻滞药；主要用于α受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常艾司洛尔短效β1受体阻滞药主要用于突发的心动过速阿替洛尔（氨酰心胺）长效β受体阻滞药主要用于α受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常纠正血容量Hct下降4447%至4043%应在α受体阻滞药后补充1/3胶体＋2/3晶体体重增加是术前准备有效的指征美托洛尔34麻醉前用药

消除应激反应，以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活性增强镇静药＋东莨菪碱/戊己奎醚慎用/禁用吗啡、阿托品、氟哌定麻醉前用药

消除应激反应，以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活35二、麻醉管理要点总的原则保持循环稳定，避免缺氧和二氧化碳蓄积，以及并发症的防治。手术时机血压＜165/90mmHg稳定48h以上，如有直立性低血压，血压＞80/45mHg以上ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以上室性早博每5min少于1次二、麻醉管理要点36麻醉选择全麻、硬膜外麻醉均可硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤切除后又可能加重低血压全麻则对肿瘤切除后的低血压无明显影响一般，选择全身麻醉较之硬膜外麻醉优越麻醉选择37术中监测(1)直接动脉测压(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)SwanGanz(e.g.儿茶酚胺心肌病)(7)体温、置尿管术中监测381.高血压危象处理

收缩压高于250mmHg并持续1min以上，常出现在麻醉诱导期、手术期及病人合并缺氧或二氧化碳蓄积。酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min硝普钠0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效硝酸甘油1～6ug/kg/min心率增快者合用艾司洛尔注意及时补充失血量1.高血压危象处理

收缩压高于250mmHg并持续392.低血压的处理（儿茶酚胺分泌降低）肿瘤切除前逾量补充血容量输入胶体、晶体（12~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。补充时机控制性降压期间预先配好升压药0.01%去甲肾上腺素、20%多巴胺肿瘤切除后0.01%去甲肾上腺素静脉点滴如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常加快输液速度，但应心衰、肺水肿必要时（肺水肿）可给予速尿利尿2.低血压的处理（儿茶酚胺分泌降低）403.低血糖的处理原因儿茶酚胺分泌降低和胰岛素分泌升高。症状低血糖性休克.处理1）血糖监测2）输入糖液3.低血糖的处理原因儿茶酚胺分泌降低和胰岛素分泌升高。41三、麻醉后处理要点监测下转运入ICU三、麻醉后处理要点监测下转运入ICU42第三节皮质醇增多症的麻醉处理第三节皮质醇增多症的麻醉处理43盐皮质激素过多临床症状

病因原发醛固酮增多症(Conn'ssyndrome)单侧醛固酮瘤(50%)双侧(40%)分泌醛固酮癌(adrenalgland)2.继发性(通过reninangiotensissystem)心衰肝硬化伴有腹水肾病综合症肾动脉狭窄症状

高血容量

高血压

低钾

肾浓缩功能障碍，多尿

代碱，使离子钙减少抽搐

肌无力

盐皮质激素过多临床症状病因症状44麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.01%去甲肾上腺素静脉点滴术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作单侧>声嘶

双测>失声、啸鸣、窒息肾上腺皮质功能不全；01%去甲肾上腺素、20%多巴胺内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM）呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200~300mmHg以上6~10mmol/L)心动过速者心得安20~40mg口服/4h利血平1~3mgi.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次/分。注意及时补充失血量8:45病人出现粉红色泡沫痰9:30重插管。如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以上糖尿病人急症手术的准备麻醉要点

纠正水、电解质平衡紊乱

补钾

安体舒通(有钾节俭功能的抗高血压药)麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，麻醉要点纠正水、45糖皮质激素过多症状

病因

外源性激素使用

肾上腺皮质功能亢进(e.g.,肾上腺皮质腺瘤)非垂体瘤分泌ACTH(异位ACTH综合症)Cushing‘sdisease(垂体腺瘤分泌ACTH亢进)症状(Cushing'ssyndrome)肌肉质量减少、肌无力

骨质疏松

向心肥胖

腹部纹

耐糖性降低

高血压

精神状态改变

糖皮质激素过多症状病因症状(Cushing'ssyn462、Cushing综合征麻醉前准备代谢紊乱的纠正低血钾低钾性（或低钾低氯性）碱中毒高血糖肾上腺切除后又可发生低血糖向心性肥胖

肾上腺切除后可能发生肾上腺皮质功能危象的预防血压严重下降、脉博快细弱、四肢湿冷、紫绀、虚脱烦躁、谵妄、意识丧失或惊厥少尿、无尿、肾功能障碍、氮质血症或者急性肾功能衰竭全身无力、脱水、高热2、Cushing综合征麻醉前准备47麻醉药物耐受性差药物应按正常人1/3或1/2计算心血管收缩压和舒张压均升高，一般为150/100mmHg，少数病人可显著升高长期高血压有左心室肥大、心肌劳损、心律失常手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常抵抗力低下，容易感染情绪障碍情绪不稳定、烦躁、失眠麻醉药物耐受性差483、Cushing综合征麻醉处理要点麻醉前准备应控制高血压、心力衰竭纠正低血钾糖尿病的处理防治感染麻醉前用药术前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以预防肾上腺危象常规术前用药按正常人的1/3或1/2用3、Cushing综合征麻醉处理要点麻醉前准备49麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用1）全身麻醉药物选择无绝对禁忌全麻药物避免选用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯

全麻时应做困难气道的准备麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用1）全身麻醉502）硬膜外麻醉穿刺间隙T10~11麻醉平面T6~L1，避免血压波动由于手术体位的原因需适当镇静及吸氧气胸的预防2）硬膜外麻醉51加强监测CVP、直接动脉压、血糖、血气术中低血压处理如果血压下降过快过猛，则立即升压+扩容。去氧肾上腺素0.1mgiv疑肾上腺危象或经升压无好转，则立即应用氢化可的松肾上腺素危象处理氢化可的松100~300mgiv；术后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日减量，持续用药1~2w纠正水电解质失衡补液（第1d2000~4000ml，可用5%补糖补钾纠酸高热者宜物理降温急性肾功能衰竭者宜对症处理防治感染，预防病理性骨折加强监测52第四节糖尿病病人的手术麻醉一、糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰岛β细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；继发性常见于以下情况嗜铬细胞瘤Cushing综合征妊娠长期使用肾上腺皮质激素治疗等血糖过高或糖尿第四节糖尿病病人的手术麻醉一、糖尿病人的病理生理53全身脏器发生改变胰岛玻璃样变动脉粥样硬化或动脉硬化冠心病，脑血管意外，下肢动脉病变如疼痛、感觉异常、间隙性跛行、坏疽等糖尿病性肾小球病变肾小球硬化症、肾功能衰竭）糖尿病性神经、骨关节和皮肤病变肢体远端感觉异常寰枢关节固定糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障视网膜小静脉扩张、微血管瘤、出血、失明可并发糖尿病危象酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷麻醉和手术刺激可诱发病情加重全身脏器发生改变54二、糖尿病临床特征症状“三多一少”，多饮、多食、多尿、消瘦抗感染能力低下，容易感染分型Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM）发病急，年龄轻，症状重有酮症史适用胰岛素治疗Ⅱ型（非胰岛素依赖型，NIDDM）有一定胰岛素分泌但不足年龄大，多肥胖，症状轻无酮症倾向慢性病变重二、糖尿病临床特征55诊断糖尿病症状＋空腹血糖两次以上＞7.8mmol/L任意时间的血糖＞11.1mmol/L疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。服糖后2小时血糖超过11.1mmol/L治疗口服降糖药和皮下注射胰岛素诊断56并发症评估肢体运动障碍如肌肉萎缩瘫痪者，应慎重选用去极化肌松药如琥珀胆碱，因此时可能导致血钾增高，而致麻醉意外高血压抗高血压药物如β受体阻滞药，在糖尿病低血糖时可加重心动过缓，且血糖恢复缓慢；而麻醉药物本身有可加重β受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性肾功能衰竭宜降低胰岛素的用量，因为此时胰岛素的代谢是降低的糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。妊娠合并糖尿病一般均用胰岛素治疗，而不采用口服降糖药治疗合并感染、外伤、消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒，术中宜严密加强监测手段，一旦发现，应立即给予处理并发症评估57他巴唑60~100mg/d口服6~10mmol/L)单侧>声嘶

双测>失声、啸鸣、窒息缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（）或（±）麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常甲亢尚未满意控制的病人糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤食欲好但体重降低、乏力、多汗多见于老年（50~70岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤切除后又可能加重低血压术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVFST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；加快输液速度，但应心衰、肺水肿疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。小心低血容量>诱导低血压嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤长期使用肾上腺皮质激素治疗等三、麻醉前准备术前治疗目的纠正体内代谢异常，防止酮症酸中毒增加糖原储备，促进胰岛等内分泌系统功能正常，增加对手术麻醉的耐受力术前糖尿病病人控制标准空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L无酮血症，尿酮阴性尿糖阴性或弱阳性择期手术的准备缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上门诊手术的NIDDM病人术前不需要特别治疗血糖控制良好的IDDM病人术前不需要调整胰岛素用量，控制不好的病人应提前住院治疗口服降糖药至手术前头一天晚上，二甲双胍可用到麻醉前，大手术前一天改用常规胰岛素他巴唑60~100mg/d口服三、麻醉前准备58糖尿病人急症手术的准备术前血糖应维持在11.1mmol/L（200mg/L）左右病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.5~1h，好转后再行手术如果病情不允许等待，则应边准备、边麻醉、边手术、边治疗留下血、尿标本，完成相应的检查在麻醉、手术中应监测血糖尿糖q2h合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗注意术中并发症或合并症的处理糖尿病人急症手术的准备59四、麻醉方法麻醉方式及麻醉药物选择原则依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则麻醉方式对糖代谢的影响局麻＜椎管内麻醉＜全身麻醉麻醉药物对糖代谢的影响局麻药＜全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有氯胺酮、依托咪酯、乙醚控制性降压和低温麻醉可使血糖升高，非必要时，应慎用糖尿病并发神经性病变（如肢体肌肉萎缩、瘫痪等）时禁忌用琥珀胆碱全麻苏醒延迟宜注意与低血糖、高血糖鉴别麻醉期和围术期的管理加强血糖监测1～2次/h血糖控制要求5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)合理应用胰岛素和葡萄糖麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压，应立即应用肾上腺素四、麻醉方法60胰岛素、葡萄糖和氯化钾在糖尿病人麻醉期的合理应用血糖（mmol/L）胰岛素葡萄糖10%KCL血糖监测6.6~100.5~1U/h5~10g/h2mmol/h（1.5ml/h）1次/1～2h＜4.4停止输注30min25ml50%葡萄糖iv1次/30min＜5.6加快葡萄糖输注4.4~6.6减少0.3U/h1次/1～2h6.6~10用量不变1次/1～2h10~12.2增加0.3U/h1次/1～2h＞12.2增加0.5U/h1次/1～2h＞13.95~10Uiv体外循环10U/h1次/1～2h胰岛素、葡萄糖和氯化钾在糖尿病人麻醉期的合理应用血糖胰岛素葡61麻醉后糖尿病并发症的预防酮症酸中毒症状与体征多见于中重型糖尿病诱发因素治疗不规范；麻醉手术刺激；妊娠；分娩；感染等临床表现症状加重；呼气中有酮味（烂苹果味）；脱水、休克；昏迷血糖升高16.8~28~56mmol/L（300~500~1000mmol/dl）；尿酮强阳性；血PH＜6.8~7.25~7.35，BE＞2.3mEq/L；血钾正常或偏低，但治疗后如补钾不足可致低钾＜3mmolL处理补液治疗如果输液后休克病人的休克不能纠正是可输入胶体液；当血糖≤13.9mmol/L（250mg/dl）时，应输入5%G.S或以防止低血糖麻醉后糖尿病并发症的预防62胰岛素治疗负荷剂量10~20ui.v+0.1u/kg/hiv→治疗2h血糖无下降，则胰岛素剂量加倍→血糖降至13.9mmol/L时，改用皮下注射，q4~6h纠酸补钾PH＜7.1时，则使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min输完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.5ml（1mmolNaHCO3≈1.6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.75ml10%KCl)PH＜7.0时，则使用NaHCO3100mmol+KCl26mmol，45min输完，即5%NaHCO3160ml+10%KCl19.5mlPH≥7.2时，则应停止补碱无尿应禁忌补钾胰岛素治疗63高渗性昏迷症状与体征少见。多见于老年（50~70岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者诱发因素体外循环、感染、严重烧伤、静脉高营养、利尿药、糖皮质激素、大量葡萄糖液、大量饮用橘子水等起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。常常表现为突发性昏迷无酮症酸中毒严重高血糖≥33.3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（）或（±）高渗性脱水。血浆渗透压330~460mOsm/L，一般均＞350mOsm/L处理低张盐水小剂量胰岛素，使血糖降至16.6mmol/L以下补钾高渗性昏迷64病例1.男性，72岁，患右侧甲状腺腺瘤，拟在颈丛阻滞下，行甲状腺次全切除术。病人体廋，颈长，既往有高血压病史六年。正规降压治疗。一般情况略差。ASA评级2级。入室病人血压165/85mmHg,HR70次/分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（0.8%利多卡因0.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次/分。考虑病人紧张，给予咪唑安定2mg,芬太尼50ug，吸氧，5Min后病人症状无缓解，测血压230/125mmHg，HR130次/分，立即给予硝甘0.5mg,艾司洛尔25mg，持续泵注硝甘0.51ug/kg.min面罩吸氧，30min后，病人血压180/95mmHg，HR85次/分逐渐苏醒。病例1.65病例2.女性，24岁，患异位妊娠，失血性贫血，拟在全身麻醉下，行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。一般情况差。贫血貌，痛苦面容。ASA评级2级。6:15入室病人血压130/85mmHg,HR140次/分钟，配血，扩容治疗，7:05后病人血压120/80mmHg,HR125次/分钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。7:55手术结束，术中输林格1000ml，贺斯500ml，红悬液400ml，血浆400ml.病人腹腔积血2000ml,尿100ml。8:10病人苏醒拔管，8:30回复苏室后诉心慌，胸闷。8:45病人出现粉红色泡沫痰9:30重插管。期间病人血压140180/8595mmHg,HR140170次/分钟.病例2.66病例3男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿瘤切除术。病人体廋，既往偶有头痛、头晕使，入院测血压偶有145/90mmHg。一般情况略好。ASA评级1级。入室病人血压145/80mmHg,HR95次/分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。在剖腹探查肿瘤时病人血压升至200/115mmHg，HR130次/分。考虑病人麻醉较浅，嘱暂停手术，加深麻醉，血压心率下降，继续探查病人血压升至200/110mmHg，HR120次/分。病例3男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿67病例4.75岁男性，糖尿病合并左小腿干性坏疽，在硬膜外麻醉下行左大腿下1/4处截肢。术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVFST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。在腰23行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用1%利多卡因0.25%地卡因120万肾上腺素5ml，追加10ml，麻醉平面T8。病例4.68术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVFST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。麻醉和手术刺激可诱发病情加重入室病人血压145/80mmHg,HR95次/分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。注意及时补充失血量纠正血容量Hct下降4447%至4043%原则依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则5ug/kg/min在腰23行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用1%利多卡因0.,肾上腺皮质腺瘤)3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（）或（±）Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM）术前血糖应维持在11.一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞调节并维持循环系统的稳定嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤低血钾低钾性（或低钾低氯性）碱中毒糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障糖尿病人急症手术的准备症状(Cushing'ssyndrome)病例4.麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，病人口唇紫绀，SPO2下降，此时血压降低，收缩压80mmHg，ECG；IIST段明显压低，心率加快。面罩加压辅助呼吸，SPO2恢复到95%以上；同时麻黄碱15mg和多巴胺2mgiv，收缩压维持在100mmHg，随即氯胺酮100mg静脉，行气管插管，机械通气。术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVFST段低平，69第二十六章内分泌病人的麻醉第二十六章内分泌病人的麻醉70优选第二十六章内分泌病人的麻醉优选第二十六章内分泌病人的麻醉71教学要求（一）了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。

（二）了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和麻醉选择。（三）掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。

（四）掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。

（五）熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。

教学要求72

教学内容（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。（二）嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。（三）皮质醇增多症手术的麻醉处理。（四）糖尿病病人的麻醉处理。

教学内容73第二十六章内分泌病人的麻醉课件74内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞激素内环境紊乱内环境稳定

分泌正常分泌异常内分泌疾病概述内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞激素内环境紊乱内环境稳定75内分泌疾患病因1.先天的（原发性功能不全）；2.自体免疫性的； 3.感染；4.遗传，发育；5.增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；6.其他（医源性）。

内分泌疾患病因1.先天的（原发性功能不全）；76内分泌疾患分类激素产生不足垂体功能低下（无功能瘤）；甲状腺/甲状旁腺功能低下；糖尿病；肾上腺皮质功能不全；

内分泌疾患分类激素产生不足77内分泌疾患分类激素产生过度垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；甲状腺功能或甲旁亢；Cushing’s综合征；醛固酮增多症；胰岛素瘤；嗜铬细胞瘤。内分泌疾患分类激素产生过度78常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosis）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）皮质醇增多症（cushingsyndrome）糖尿病（Diabetesmellitus，DM）原发性醛固酮增多症垂体瘤肥胖症甲低重症肌无力类癌常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosi79（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障高血压伴有三联征，特异性很强男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿瘤切除术。精神紧张情绪不稳的病人嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVFST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障入室病人血压145/80mmHg,HR95次/分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。注意术中并发症或合并症的处理他巴唑60~100mg/d口服病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；麻醉和手术刺激可诱发病情加重糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。注意及时补充失血量糖尿病是由于胰岛β细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱第一节甲亢手术的麻醉一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）Graves病

毒性节结型甲状腺肿

甲状腺炎

TSH分泌垂体瘤功能性甲状腺瘤

甲状腺激素替代治疗过度（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。第一节甲亢手术80二、临床特征1.临床表现女性多于男性，2040岁多见食欲好但体重降低、乏力、多汗CNS情绪易激动、失眠、手颤循环系统心率100次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭突眼征甲状腺弥漫肿大可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等二、临床特征1.临床表现81基础代谢率[basalmetabolicrate，BMR=（脉率+脉压）111]BMR正常±10%轻度甲亢+1530%中度甲亢+3060%重度甲亢+60%以上T3、T4、FT3、FT4↑TSH正常或↓2.实验室检查2.实验室检查823.治疗方法药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）手术治疗放射性治疗（131I）3.治疗方法药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）83三、术前评估1.甲亢手术时机临床症状消失体重增加，恢复至正常心率维持正常（90次以下）血中甲状腺素水平将之正常BMR±20%三、术前评估1.甲亢手术时机84三、术前评估2.急诊手术输注esmolol控制循环亢进，但心衰病人要注意。容量和电解质的正常。3.了解气管受压迫范围和程度CT，气管插管通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。4.甲亢合并妊娠择期手术治疗在妊娠的46月进行。三、术前评估2.急诊手术85垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；原发醛固酮增多症(Conn'ssyndrome)用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象血中甲状腺素水平将之正常功能性甲状腺瘤

甲状腺激素替代治疗过度血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（>2000pg/ml）2）输入糖液3、Cushing综合征麻醉处理要点5ml（1mmolNaHCO3≈1.一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。麻醉和手术刺激可诱发病情加重（一）了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。酚妥拉明1~5mgi.麻醉期间应常规监测体温入室病人血压165/85mmHg,HR70次/分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（0.低血钾低钾性（或低钾低氯性）碱中毒巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管调节并维持循环系统的稳定四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前34W心得安40mgtid，但禁用于哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人术前2W口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（10滴tid）术前1W停用或减量硫脲类药物至术前1d垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；四、术前准备86术前访视明确是否最佳手术时机ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度麻醉前用药无气管受压者东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药气管受压者慎用镇静药禁用阿托品术前访视87五、麻醉方法颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用高位硬膜外麻醉（C67或C7T1）1%利多卡因舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。五、麻醉方法88五、麻醉方法全身麻醉适应症精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管五、麻醉方法全身麻醉89术中严密监测心血管功能

体温

保护眼睛(Graves病，突眼)甲状腺手术:头高位1020度

钢丝加强管通过肿大的甲状腺避免刺激交感神经系统小心低血容量>诱导低血压心肌病和重症肌无力发病率较高术中严密监测90六、围术期意外和并发症的防治（重点）1.甲状腺危象原因甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染表现多在术后6~18h发生突然高热，T≥40℃心动过速120~200bpm、BP增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡六、围术期意外和并发症的防治（重点）91卢戈氏液3~4ml/div或口服30滴他巴唑60~100mg/d口服利血平1~3mgi.m./4~8h心动过速者心得安20~40mg口服/4h对症吸氧、降温、镇静、支持可用肾上腺皮质激素、丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温处理处理922.双侧喉返神经麻痹原因手术操作、局麻药单侧>声嘶

双测>失声、啸鸣、窒息考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管、手术探查预防一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作禁忌采用双侧颈深丛阻滞2.双侧喉返神经麻痹93CVP、直接动脉压、血糖、血气交感过激症状情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。心血管功能

体温

保护眼睛(Graves病，突眼)6:15入室病人血压130/85mmHg,HR140次/分钟，配血，扩容治疗，7:05后病人血压120/80mmHg,HR125次/分钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。甲亢尚未满意控制的病人硝酸甘油1～6ug/kg/min麻醉药物对糖代谢的影响局麻药＜全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有氯胺酮、依托咪酯、乙醚Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM）酚妥拉明1~5mgi.甲状腺/甲状旁腺功能低下；麻醉和手术刺激可诱发病情加重尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.糖尿病是由于胰岛β细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等心血管功能

体温

保护眼睛(Graves病，突眼)(1)直接动脉测压动脉粥样硬化或动脉硬化手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常对症吸氧、降温、镇静、支持而麻醉药物本身有可加重β受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性3.呼吸道梗阻（进行性呼吸困难）喉返神经麻痹与损伤气管软化塌陷喉水肿喉痉挛术后伤口严重出血包扎过紧CVP、直接动脉压、血糖、血气94第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位肾上腺髓质占90%交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点95典型临床表现

头痛:较剧烈心悸:伴胸闷，压榨感多汗:平时怕热,大汗淋漓面色苍白，四肢发凉高血压伴有三联征，特异性很强典型临床表现头痛:较剧烈96基本病理生理变化

内源性儿茶酚胺分泌过多高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200~300mmHg以上以肾上腺素分泌为主者心率快、收缩压明显升高以去甲肾上腺素为主者心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg基本病理生理变化

内源性儿茶酚胺分泌过多高血97高血压危象SBP≥250mmHg大于1min表现剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷诱因麻醉因素全麻诱导、插管、肌肉震颤、咳嗽手术因素挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤腹压增高、改变体位缺氧和二氧化碳蓄积精神因素紧张、恐惧高血压危象98低血压、休克肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全α受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放心律失常代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）血糖异常肿瘤切除前高血糖、糖尿肿瘤切除喉低血糖性休克基础代谢率增加、低热低血压、休克99诊断阵发性或持续高血压（持续数分钟或12h）、心动过速、难治性、体位性低血压（血容量减少）交感过激症状情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高心脏窦速、室早、心肌病、心衰、心悸肾上腺肿物超声、CT（>1cm）、MRI血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（>2000pg/ml）24小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义诊断阵发性或持续高血压（持续数分钟或12h）、心动过速、难治100手术死亡率50年代初期的手术死亡率3045%现在<2%。原因术前充分的准备术中正确麻醉处理手术死亡率50年代初期的手术死亡率3045%101一、麻醉前准备（一般疗程为714天）（重点）调节并维持循环系统的稳定应用α、β受体阻滞药酚妥拉明（苄胺唑林）主诉鼻堵是阻滞有效的证据短效α受体阻滞药5~10mgiv维持510min用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象酚苄明（苯苄胺）长效α受体阻滞药10mgbid或tid维持3~4d主要用于术前准备控制高血压、补充血容量、预防肿瘤切除后的低血压一、麻醉前准备（一般疗程为714天）（重点）102美托洛尔中效β受体阻滞药；主要用于α受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常艾司洛尔短效β1受体阻滞药主要用于突发的心动过速阿替洛尔（氨酰心胺）长效β受体阻滞药主要用于α受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常纠正血容量Hct下降4447%至4043%应在α受体阻滞药后补充1/3胶体＋2/3晶体体重增加是术前准备有效的指征美托洛尔103麻醉前用药

消除应激反应，以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活性增强镇静药＋东莨菪碱/戊己奎醚慎用/禁用吗啡、阿托品、氟哌定麻醉前用药

消除应激反应，以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活104二、麻醉管理要点总的原则保持循环稳定，避免缺氧和二氧化碳蓄积，以及并发症的防治。手术时机血压＜165/90mmHg稳定48h以上，如有直立性低血压，血压＞80/45mHg以上ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以上室性早博每5min少于1次二、麻醉管理要点105麻醉选择全麻、硬膜外麻醉均可硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤切除后又可能加重低血压全麻则对肿瘤切除后的低血压无明显影响一般，选择全身麻醉较之硬膜外麻醉优越麻醉选择106术中监测(1)直接动脉测压(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)SwanGanz(e.g.儿茶酚胺心肌病)(7)体温、置尿管术中监测1071.高血压危象处理

收缩压高于250mmHg并持续1min以上，常出现在麻醉诱导期、手术期及病人合并缺氧或二氧化碳蓄积。酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min硝普钠0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效硝酸甘油1～6ug/kg/min心率增快者合用艾司洛尔注意及时补充失血量1.高血压危象处理

收缩压高于250mmHg并持续1082.低血压的处理（儿茶酚胺分泌降低）肿瘤切除前逾量补充血容量输入胶体、晶体（12~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。补充时机控制性降压期间预先配好升压药0.01%去甲肾上腺素、20%多巴胺肿瘤切除后0.01%去甲肾上腺素静脉点滴如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常加快输液速度，但应心衰、肺水肿必要时（肺水肿）可给予速尿利尿2.低血压的处理（儿茶酚胺分泌降低）1093.低血糖的处理原因儿茶酚胺分泌降低和胰岛素分泌升高。症状低血糖性休克.处理1）血糖监测2）输入糖液3.低血糖的处理原因儿茶酚胺分泌降低和胰岛素分泌升高。110三、麻醉后处理要点监测下转运入ICU三、麻醉后处理要点监测下转运入ICU111第三节皮质醇增多症的麻醉处理第三节皮质醇增多症的麻醉处理112盐皮质激素过多临床症状

病因原发醛固酮增多症(Conn'ssyndrome)单侧醛固酮瘤(50%)双侧(40%)分泌醛固酮癌(adrenalgland)2.继发性(通过reninangiotensissystem)心衰肝硬化伴有腹水肾病综合症肾动脉狭窄症状

高血容量

高血压

低钾

肾浓缩功能障碍，多尿

代碱，使离子钙减少抽搐

肌无力

盐皮质激素过多临床症状病因症状113麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.01%去甲肾上腺素静脉点滴术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作单侧>声嘶

双测>失声、啸鸣、窒息肾上腺皮质功能不全；01%去甲肾上腺素、20%多巴胺内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM）呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200~300mmHg以上6~10mmol/L)心动过速者心得安20~40mg口服/4h利血平1~3mgi.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次/分。注意及时补充失血量8:45病人出现粉红色泡沫痰9:30重插管。如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以上糖尿病人急症手术的准备麻醉要点

纠正水、电解质平衡紊乱

补钾

安体舒通(有钾节俭功能的抗高血压药)麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，麻醉要点纠正水、114糖皮质激素过多症状

病因

外源性激素使用

肾上腺皮质功能亢进(e.g.,肾上腺皮质腺瘤)非垂体瘤分泌ACTH(异位ACTH综合症)Cushing‘sdisease(垂体腺瘤分泌ACTH亢进)症状(Cushing'ssyndrome)肌肉质量减少、肌无力

骨质疏松

向心肥胖

腹部纹

耐糖性降低

高血压

精神状态改变

糖皮质激素过多症状病因症状(Cushing'ssyn1152、Cushing综合征麻醉前准备代谢紊乱的纠正低血钾低钾性（或低钾低氯性）碱中毒高血糖肾上腺切除后又可发生低血糖向心性肥胖

肾上腺切除后可能发生肾上腺皮质功能危象的预防血压严重下降、脉博快细弱、四肢湿冷、紫绀、虚脱烦躁、谵妄、意识丧失或惊厥少尿、无尿、肾功能障碍、氮质血症或者急性肾功能衰竭全身无力、脱水、高热2、Cushing综合征麻醉前准备116麻醉药物耐受性差药物应按正常人1/3或1/2计算心血管收缩压和舒张压均升高，一般为150/100mmHg，少数病人可显著升高长期高血压有左心室肥大、心肌劳损、心律失常手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常抵抗力低下，容易感染情绪障碍情绪不稳定、烦躁、失眠麻醉药物耐受性差1173、Cushing综合征麻醉处理要点麻醉前准备应控制高血压、心力衰竭纠正低血钾糖尿病的处理防治感染麻醉前用药术前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以预防肾上腺危象常规术前用药按正常人的1/3或1/2用3、Cushing综合征麻醉处理要点麻醉前准备118麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用1）全身麻醉药物选择无绝对禁忌全麻药物避免选用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯

全麻时应做困难气道的准备麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用1）全身麻醉1192）硬膜外麻醉穿刺间隙T10~11麻醉平面T6~L1，避免血压波动由于手术体位的原因需适当镇静及吸氧气胸的预防2）硬膜外麻醉120加强监测CVP、直接动脉压、血糖、血气术中低血压处理如果血压下降过快过猛，则立即升压+扩容。去氧肾上腺素0.1mgiv疑肾上腺危象或经升压无好转，则立即应用氢化可的松肾上腺素危象处理氢化可的松100~300mgiv；术后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日减量，持续用药1~2w纠正水电解质失衡补液（第1d2000~4000ml，可用5%补糖补钾纠酸高热者宜物理降温急性肾功能衰竭者宜对症处理防治感染，预防病理性骨折加强监测121第四节糖尿病病人的手术麻醉一、糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰岛β细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；继发性常见于以下情况嗜铬细胞瘤Cushing综合征妊娠长期使用肾上腺皮质激素治疗等血糖过高或糖尿第四节糖尿病病人的手术麻醉一、糖尿病人的病理生理122全身脏器发生改变胰岛玻璃样变动脉粥样硬化或动脉硬化冠心病，脑血管意外，下肢动脉病变如疼痛、感觉异常、间隙性跛行、坏疽等糖尿病性肾小球病变肾小球硬化症、肾功能衰竭）糖尿病性神经、骨关节和皮肤病变肢体远端感觉异常寰枢关节固定糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障视网膜小静脉扩张、微血管瘤、出血、失明可并发糖尿病危象酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷麻醉和手术刺激可诱发病情加重全身脏器发生改变123二、糖尿病临床特征症状“三多一少”，多饮、多食、多尿、消瘦抗感染能力低下，容易感染分型Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM）发病急，年龄轻，症状重有酮症史适用胰岛素治疗Ⅱ型（非胰岛素依赖型，NIDDM）有一定胰岛素分泌但不足年龄大，多肥胖，症状轻无酮症倾向慢性病变重二、糖尿病临床特征124诊断糖尿病症状＋空腹血糖两次以上＞7.8mmol/L任意时间的血糖＞11.1mmol/L疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。服糖后2小时血糖超过11.1mmol/L治疗口服降糖药和皮下注射胰岛素诊断125并发症评估肢体运动障碍如肌肉萎缩瘫痪者，应慎重选用去极化肌松药如琥珀胆碱，因此时可能导致血钾增高，而致麻醉意外高血压抗高血压药物如β受体阻滞药，在糖尿病低血糖时可加重心动过缓，且血糖恢复缓慢；而麻醉药物本身有可加重β受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性肾功能衰竭宜降低胰岛素的用量，因为此时胰岛素的代谢是降低的糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。妊娠合并糖尿病一般均用胰岛素治疗，而不采用口服降糖药治疗合并感染、外伤、消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒，术中宜严密加强监测手段，一旦发现，应立即给予处理并发症评估126他巴唑60~100mg/d口服6~10mmol/L)单侧>声嘶

双测>失声、啸鸣、窒息缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（）或（±）麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常甲亢尚未满意控制的病人糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤食欲好但体重降低、乏力、多汗多见于老年（50~70岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤切除后又可能加重低血压术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVFST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；加快输液速度，但应心衰、肺水肿疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。小心低血容量>诱导低血压嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤长期使用肾上腺皮质激素治疗等三、麻醉前准备术前治疗目的纠正体内代谢异常，防止酮症酸中毒增加糖原储备，促进胰岛等内分泌系统功能正常，增加对手术麻醉的耐受力术前糖尿病病人控制标准空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L无酮血症，尿酮阴性尿糖阴性或弱阳性择期手术的准备缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上门诊手术的NIDDM病人术前不需要特别治疗血糖控制良好的IDDM病人术前不需要调整胰岛素用量，控制不好的病人应提前住院治疗口服降糖药至手术前头一天晚上，二甲双胍可用到麻醉前，大手术前一天改用常规胰岛素他巴唑60~100mg/d口服三、麻醉前准备127糖尿病人急症手术的准备术前血糖应维持在11.1mmol/L（200mg/L）左右病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.5~1h，好转后再行手术如果病情不允许等待，则应边准备、边麻醉、边手术、边治疗留下血、尿标本，完成相应的检查在麻醉、手术中应监测血糖尿糖q2h合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗注意术中并发症或合并症的处理糖尿病人急症手术的准备128四、麻醉方法麻醉方式及麻醉药物选择原则依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则麻醉方式对糖代谢的影响局麻＜椎管内麻醉＜全身麻醉麻醉药物对糖代谢的影响局麻药＜全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有氯胺酮、依托咪酯、乙醚控制性降压和低温麻醉可使血糖升高，非必要时，应慎用糖尿病并发神经性病变（如肢体肌肉萎缩、瘫痪等）时禁忌用琥珀胆碱全麻苏醒延迟宜注意与低血糖、高血糖鉴别麻醉期和围术期的管理加强血糖监测1～2次/h血糖控制要求5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)合理应用胰岛素和葡萄糖麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压，应立即应用肾上腺素四、麻醉方法129胰岛素、葡萄糖和氯化钾在糖尿病人麻醉期的合理应用血糖（mmol/L）胰岛素葡萄糖10%KCL血糖监测6.6~100.5~1U/h5~10g/h2mmol/h（1.5ml/h）1次/1～2h＜4.4停止输注30min25ml50%葡萄糖iv1次/30min＜5.6加快葡萄糖输注4.4~6.6减少0.3U/h1次/1～2h6.6~10用量不变1次/1～2h10~12.2