重症肺炎的诊治课件整理-002

重症肺炎的诊治6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。重症肺炎的诊断与治疗湖南省人民医院李云8/12/20212【概述】肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变8/12/20213初中语文新课程标准针对阅读教学提出明确要求：在通读课文的基础上，理清文章的思路，理解主要内容，深入体味和推敲重要词句在语言环境中的意义和作用。要达成这一目的，就要深入到文本中去，围绕涵盖主要内容、蕴含文章思想意旨、升华意境的重要词句这些关键的阅读点、着力点进行阅读。这些关键点起到奠定文章感情基调，确定文章中心的作用，抓住这些关键点就等于抓住文章的灵魂与眼睛，据此为抓手，充分展开阅读，循序渐进，不断深入，以一个点撬开对一篇文章的透彻理解。一、循语文知识点进入文本，理解文本的文化内涵语文学科是工具性与人文性兼具的学科，课程改革之前，工具说大行其道，人文性备受忽略冷落；自实行新课程改革以来，人文性得到充分的张扬，工具性不被重视。顾此失彼、极左极右的做法都是不妥当的，不利于学生语文素养的全面提升。所谓语文知识点，在阅读教学中一般是从字词、语言、文化的层面来看，指的是字词等基础知识、文章的文学性常识与文化性常识等基本内容。抓住内涵丰富的知识点进行定点研读，有助于对文本内容进行深入透彻的分析、理解。比如在进行《曹刿论战》一文的阅读教学时，在夯实文言字词积累的基础上，重点是关注文章中的实词。在把这些词语放在具体语境中，正确理解词语的意思后，选取线索性词语，笔者循序渐进地引导学生对“肉食者鄙”一句中的“鄙”字进行深入的推敲、咂摸，牵连贯穿全文的阅读，有步骤地理解、明确文本的主旨内涵，把握文章的中心。具体循点而深读的教学思路如下：师：谁能解释一下“肉食者鄙，未能远谋”一句中“鄙”字的意思？生：“见识短浅”的意思。师：曹刿用“鄙”来形容谁？请用文中原句作答。生：肉食者。对应具体的人物就是鲁庄公。师：那鲁庄公的“鄙”表现在哪些方面？能不能和他的语言及行动一一对应起来？生（分组讨论后纷纷）：鄙言――公曰：“衣食所安，弗敢专也，必以分人。”“牺牲玉帛，弗敢加也，必以信。”鄙行――公将战。公将鼓之。公将驰之。既克，公问其故。师：为什么用很多的篇幅来写鲁庄公的“鄙”呢？大家不要忘了本文的题目是――？生：《曹刿论战》，写鲁庄公是为了衬托曹刿。师：也就是用鲁庄公的“鄙”来衬托曹刿的“不鄙”，那么，曹刿的“不鄙”具体体现在哪里呢？循着文本中一个关键的语言支点，即文本的文眼，搭建起全面解读文本的支架，切入到文本，拾级而上，层层深入地走入文本的深处，一步步逼近文本的精神内核，充分体会作者蕴含于字里行间的感情，搭乘这样的支架，学生顺利完成了对文本的深入解读。二、循语言生动点进入文本，赏悟文章的语言美感语文是一门欣赏美、传播美、创造美的课程，阅读教学依托课堂教学，立足文本范例的阅读，导引学生去进行语言的审美，充分发现美、体会美，是语文教师责无旁贷的教学职责所在。鉴赏文章的语言美，不是在全篇平均用力，而是以文本中亮眼的语言点，即生动优美的关键性词句来深入体会语言的美感。这些生动的文眼点，是阅读教学要充分挖掘的语言美育素材。利用文本素材，对学生进行审美熏陶，也是语文课程标准提升初中生语文核心素养的明确要求与指令。如朱自清的名篇《春》，这篇文章是公认的美文，语言极富魅力，颇具特色。浅显易懂的平常词汇在朱自清的笔下，飘逸出一股优美的诗意。这些词语形式各样，意象生动，平实达意，字眼传神，营造出生机盎然的立体画面感与活力美。笔者在进行这一课的阅读教学时，指导学生沿循文本中生动的语言点去赏读文本的语言，淋漓尽致地赏悟语言的美感。《春》一文中形象生动的语言点有很多，其中极具语言特色的、最可学习的当属叠词。这一词用风格对表情达意有着重要的意义与作用，使被描写对象更加生动鲜明，给人带来一种浓烈的一唱三叹的韵律美和意蕴美。如何让学生通过语言的生动点这一抓手，体会到这些词语后面所包含的丰富美感呢？笔者具体进行了以下指导：1.学生自由地通读全文，整体性感知文本的语言美，圈画出自己认为优美动人的语言点，并尝试着给自己画出的美点归类，在组内交流自己的归类，通过同学之间的互学、助学，补充丰富语言美点的种类，初步赏析语言之美。2.引导学生寻找、摘录文本中大量的叠词，如“欣欣然、轻悄悄、软绵绵、舒活舒活、抖擞抖擞”等词语。在多遍赏读的基础上，以小组为单位，以生生合作的方式，试着给叠词进行细致的词性归类，比如形容词类叠词“软绵绵”等，动词类叠词“抖擞抖擞”等，名词类叠词“老老小小”等。然后把这些叠词放在具体的语境中诵读，读出画面感，体会作者所要强化的意思与情感。3.使用词语替换的方法，把叠词换成单纯词，例如把“软绵绵”换成“软”，把“抖擞抖擞”换成“抖擞”，将原句与改后句作比较诵读，在诵读切换间体会叠词的美。4.引导学生使用叠词学写一个句子，在实践运用中体会叠词的美妙之处。以文本中生动形象的词语为抓手，对准确、灵动的文眼词进行渗透式解读，从一个小的切面，充分体会词语的表现力与节奏感，实施对文本的美读，学生的审美情趣自然而然就得到了提高。三、循情感熏陶点进入文本，体会文字的多种情愫四、循思维能力点进入文本，提升学生的语文思维能力阅读的过程不仅仅是感受美的体验过程，也是学生阅读思维能力不断获得提升的过程。阅读教学如果只是让学生读懂了文本，让学生识记、积累文本的知识点，理解了文本所要表达的社会意义与作者的写作目的，是远远不够的。这背离了阅读教学要教会学生阅读方法，培养学生语文思维能力的初衷与目标。因此，还要通过透彻把握文本本质的阅读教学，让学生学会阅读的有效方法，通过得法的发散性阅读引领，让阅读激发学生的思辨能力、批判能力与创造能力，全面培养学生语文阅读的能力，有助于他们形成缜密的阅读思维。这样的阅读才算是完整的阅读。例如，在进行鲁迅先生的名篇《孔乙己》一文教学时，绝对不可略过的是对文章结尾一句“我到现在终于没有见――大约孔乙己的确死了。”的理解与深度赏析。大家习惯性会做这样的解读赏析――“大约”与“的确”这对乍一看相互矛盾的词语实则是不矛盾的。“大约”表猜测，是不确定的意思，因为“我”一直没有亲眼看到孔乙己，从别人那里也没有听说过孔乙己已经死去的消息，因此对孔乙己的死缺乏实证，是不确定的；“的确”是肯定之意，对孔乙己的死确信无疑，因为孔乙己置身那样的社会那样的阶层，备受身体与心灵的双层碾压，死，是唯一又必然的结局。但笔者一直认为文本阅读理解从来没有固定的解读思路与指向，应因人而异，因为阅读个体的不同，其生活阅历与既有知识基础等条件的差别造成阅读感受迥异。语文课程标准对阅读教学有明确要求：欣赏文学作品，要有自己的情感体验，从内涵中获得自己对自然、社会、人生的有益启示，对作品中感人的情境和形象，能说出自己的体验。因此，笔者没有受到固有解读指向的影响，而是引领学生跳过这一原有解读观，去大胆发现、勇敢表达属于自己的阅读感悟。学生针对文章尾句的解读精彩纷呈，纷纷提出了新的看法与观点。有的学生说“大约”与“的确”两个词语是有矛盾冲突的，鲁迅先生通过两个看起来矛盾的词语，暗示了当时的社会两个阶级之间也是如此尖锐对立的；有的学生说“大约”与“的确”可以变成两个句子表达更为妥帖；有的学生说孔乙己的死是一定的，但这里头不全部是社会的原因使然，也有孔乙己个人的原因，无论是从个人还是从社会的因素分析，孔乙己都“的确”是死了；还有的学生说之所以作者说得如此矛盾，是因为孔乙己本人就是不被当时社会所容纳的一个矛盾体……在这样的阅读课上，学生大胆质疑，敢发前人所未发，跳出固有思维模式，仁者见仁，智者见智，每一个观点都是学生积极思考后有新发现的表现，印证了学生阅读思维的发展，阅读能力的提升。阅读教学真正成为学生发展思维能力的重要阵地。高中阶段的学生，由于学习任务比较紧，学习的内容比较多，如果一科落下之后就会很难拾起学习的勇气和信心。所以，老师们应该根据学生学习任务紧得特点，及时的激发和抓住学生的学习英语的兴趣。接下来，本文将详细介绍高中英语课堂教学中如何激发学生兴趣：一、引进多媒体技术的教学方式和教学手段随着信息技术的不断发展和普及，网络对我们的影响越来越重要。在新时代的课堂教学中，再也不是老师拿着一支粉笔在黑板上讲课的情况了。老师可以利用多媒体技术来帮助自己教学，不断的提高自己的教学水平和抓住学生的学习兴趣。在上课之前，老师可以根据这堂课要讲的知识点和学生的特点，利用多媒体技术来制作各种各样的小短片来给学生观看，或者利用给各种音频软件，播放外国的歌曲来供大家欣赏等等，这样的方式会很容易的抓住学生的兴趣点，会很好的融入到这节课的课堂教学中来。例如，在讲高中英语“广告”这一单元的时候，在上课之前老师就可以播放两段不同类型的广告让学生去看，这样学生会很容易的找出两段广告中的不同点，然后再让学生们积极地发言、积极地展开讨论，顺其自然的过渡到课堂教学中来。在上课的时候，老师可以利用不同高的话题创设不同的情景模式。例如，在练习每个单元的Talking的学习的时候，老师就可以设置不同的情景模式，鼓励学生们积极的发言。二、利用小组教学的方法，展开合作教学英语的学习就是一种学生与学生之间、学生与老师之间、学生与课本之间的交流，所以在英语的课堂教学中一定要发挥学生的主体地位，培养学生交互合作、学习的能力。老师可以把全班同学分成几个小组，每个小组里面都应该有领导者和协作者和执行者这些角色，这些小组之间迎合合理的划分，形成势均力敌的形式。然后针对同一个学习任务，让四个小组的学生进行组织讨论、合作学习，先进行小组之间的学习和合作，再进行小组与小组之间的交流和合作。培养学生们积极、主动的学习英语的好习惯，这样的小组合作学习的方法很容易抓住学生的兴奋点，激发学生学习英语的兴趣。三、老师可以采用激励的教学，让学生体会到成功的快乐经过大量的实践证明，学生的学习情趣跟学生的学习成功度是成正比例关系的。在成功面前，能够很好的激发学生的学习兴趣，增强学生学习的信心和动力，所以，老师应该采用激励的教学方法，让不同的学生体验到成功的快乐和喜悦，只有这样才会激发每个学生的兴趣，然后这些兴趣经过持续的激励会转化成一种持久的学习动机，不断的促进学生的学习。在布置任务或者是作业的甚至是考试的时候，老师应该针对不同层次的学生给予不同的任务。像英语底子比较好的学生，可以给他们具有挑战性的任务和试题，对于学习成绩落后的学生，老师可以多给他们布置基础知识方面的任务或者是试题。只要是这些学生能够完成这些任务，老师就应该在课堂上读出他们的名字，进行鼓励和表扬。老师的认可和鼓励，是很多学生学习的动力，也会很好的激发学生积极的学习英语。四、老师对于每一节课都要进行精心的准备1、上课之前的导入部分上课之前的导入和过度的部分是相当重要的，好的开头是成功的一半。一个好的开场白或者是导语会马上引起学生的兴趣或者是注意力。如果老师没有这个过度阶段，直接引到正文的学习上来的话，学生会很不适应这样的教学方法，学生的注意力和思维很难跟得上老师的讲课速度和讲课的内容。所以说，老师要精心设计每一节课的开场白，可以利用上面讲到的多媒体技术的运用或者情景模式的创作来最大限度的抓住学生的学习兴趣。2、上课过程中的讨论和想象学生是学习的主体，只有尊重这条教学规律，让学生积极、主动的学习，这样才会激发学生积极、主动的学习英语。所以，老师在课堂上应该多多鼓励学生们针对某个话题进行讨论和思考，可以用小组讨论或者同桌讨论的形式来进行英语知识的探讨和学习。让学生在讨论和交流之中来完成英语知识的学习和运用。这时候，老师还可以鼓励学生们到讲台上来把自己讨论的结果说给大家听，把自己的信息转换成大家的信息，形成有效的信息共享。3、老师自身素质对这节英语课的影响老师的个人魅力对教学的影响是相当大的。俗话说“信其人，听其道”，只有让学生接纳你这个老师，信任这个老师，学生才会更加喜欢这个老师乃至这个老师教学的科目。在英语课堂上，老师一口流利的、标准的、地道的英语发音，敏锐的应变和掌控现场的能力以及饱满的激情和生动、幽默的语言很能够调动起学生的积极性、和学习的兴趣。这就要求老师要不断增强自身的综合素质和英语能力，用自己的人格魅力来激发学生的学习兴趣。结语：综上所述，兴趣对学习的深刻影响，使我们不得不加以重视和研究。高中生面临着巨大的学习压力和学习任务，再加上高中英语相对于初中英语来说，它的难度大大增加，单词、词汇量增多，语言点、语法增多并且难度加大。如果不及时的激发和抓住学生的学习英语的兴趣，那么就很容易导致学生听不懂英语、英语成绩下滑等很好问题。所以，老师们一定要利用各种教学手段和教学方法，在高中英语课堂教学中不断的激发学生的学习兴趣。重症肺炎的诊治6、露凝无游氛，天高风景澈。重症肺炎的诊治重症重症肺炎的诊断与治疗湖南省人民医院李云12/18/20222重症肺炎的诊断与治疗湖南省人民医院12/14/20222【概述】肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变12/18/20223【概述】肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因【概述】引起重症肺炎的高危因素有：非母乳喂养营养不良空气污染低体重、早产儿未接种麻疹疫苗先天性或获得性免疫功能缺陷先天性心脏病先天性代谢遗传性疾病等重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化12/18/20224【概述】引起重症肺炎的高危因素有：12/14/20224【临床表现】起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状年幼儿可因气促而无其它表现体格检查呼吸增快，肺部固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气时明显可见呼吸困难及发绀，鼻翼扇动及三凹征严重病例可致通气与换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留12/18/20225【临床表现】起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状1同时由于病原菌的毒素的影响，引起一系列的全身中毒表现，导致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸碱平衡失调及电解质紊乱中毒性心肌炎及心功能不全中毒性脑病中毒性肠麻痹等12/18/20226同时由于病原菌的毒素的影响，引起一系列的全身中毒表现，导致多【实验室检查】1．炎症介质的检测可对重症肺炎做出早期诊断，常用实验室指标有：外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），但是其早期诊断的敏感性较差。早期反映重症肺炎的血清降钙素原（Procalcitonin,PCT）是细菌感染标志物。12/18/20227【实验室检查】1．炎症介质的检测可对重症肺炎做出早期诊2．内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。3．X-线检查是肺炎诊断的重要依据。但在发病6-24小时内，病灶小于2mm，X-线检查难于显现。重症肺炎的X-线有变化快，病变范围广等特点12/18/202282．内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧【重症肺炎临床诊断标准】（一）重症肺炎的诊断标准

（1）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者;（2）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者或/和中毒性脑病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影者;（5）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎12/18/20229【重症肺炎临床诊断标准】（一）重症肺炎的诊断标准

12/14中华医学会儿科分会呼吸学组婴幼儿重症肺炎（1）婴幼儿：腋温≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食（2）年长儿重症肺炎：腋温≥38.5℃，呼吸≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征12/18/202210中华医学会儿科分会呼吸学组婴幼儿重症肺炎12/14/2（二）累及其他器官衰竭诊断标准呼吸衰竭：临床表现：轻症呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝12/18/202211（二）累及其他器官衰竭诊断标准呼吸衰竭：12/14/2022呼吸衰竭重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变12/18/202212呼吸衰竭重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸血气指标：Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2<6.67kPa(50mmHg)。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。〔中症呼吸衰竭PaCO2为6.67～

9.20kPa(即50～69mmHg)，重症呼吸衰竭PaCO2≥9.33kPa(即70mmHg)〕12/18/202213血气指标：Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时P心力衰竭1.心率突然超过180次／分或已超过200次／分；2.突然呼吸加快>60次／分；3．突然极度烦躁不安；4．明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿；5．有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红色转蓝紫色者，应反复检查，系统观察；6．肝脏迅速增大如出现1～4项，为可疑心衰，第5项供参考12/18/202214心力衰竭1.心率突然超过180次／分或已超过200次／分；中毒性脑病1.烦躁、嗜睡8h以上，两眼上翻、凝视或斜视2.球结膜水肿、前囟隆起3.昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥)4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常如出现1、2项则提示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊12/18/202215中毒性脑病1.烦躁、嗜睡8h以上，两眼上翻、凝视或斜视1中毒性肠麻痹腹部严重膨胀，肠鸣音消失口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物12/18/202216中毒性肠麻痹腹部严重膨胀，肠鸣音消失12/14/20221【鉴别诊断】12/18/202217【鉴别诊断】12/14/202217肺结核儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体重减轻等X线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变，可呈实变影，干酪样肺炎可形成空洞，结核全身播散可形成粟粒样结核PPD可阳性痰中可找到结核杆菌一般抗菌药物治疗无效12/18/202218肺结核儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别12/18/202219急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程心脏病心肌病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现，由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治，应加鉴别12/18/202220心脏病心肌病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现，由于心力衰【治疗】12/18/202221【治疗】12/14/202221（一）支持疗法

1、一般支持治疗

①加强护理，提供舒适、安静的环境，耐心护理，保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收②镇静对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（极量1克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用③退热可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg12/18/202222（一）支持疗法

1、一般支持治疗12/14/202222④止咳化痰可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴（30mg加入30-50ml糖水中静脉滴注）⑤有喘息者加用平喘药物，如舒喘灵每次0、1mg/kg，泵雾化治疗，每6-8小时一次；或口服。⑥对鼻粘膜肿胀明显者可用0、5%麻黄素滴鼻以减轻症状。⑦注意消毒隔离，防止院内感染12/18/202223④止咳化痰可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴（30mg加2、通气支持疗法⑴保持气道通畅及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功，以保证组织有足够的氧供。可选择0.9%NaCl作雾化液,利用其高渗透浓度吸收水分,使痰液变稀易于排出,雾化之后及时吸痰12/18/2022242、通气支持疗法⑴保持气道通畅及时清理呼吸道，引流痰⑵给氧⑵给氧给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一。缺氧的患儿不一定出现紫绀，烦躁不安可能是缺氧的一种表现。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平12/18/202225⑵给氧⑵给氧给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴高⑵给氧①单有气促者可经鼻导管给氧②对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩、头匣、高频通气及持续正压给氧法（CPAP）；CPAP指征：吸入氧浓度≥50%，PaO2<8.0kPa(60mmHg);CPAP时，压力维持在2-5cmH2O；12/18/202226⑵给氧①单有气促者可经鼻导管给氧12/14/202226⑵给氧③对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容型呼器机为好，开始时潮气量定15ml/kg，压力可稍高，SIMV通气模式。进行氧疗的患儿，必须监测呼吸频率及呼吸方式、心率、体温、经皮血氧浓度、血气分析等指标12/18/202227⑵给氧③对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容3、营养支持治疗机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养不良,进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降,患儿易发生二重感染加快全身衰竭供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及维生素的供给营养支持注意点：①过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强，即对二氧化碳的通气反应明显增加，每分钟通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复12/18/2022283、营养支持治疗机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养4、液体支持疗法患儿可口服保持液体入量，不需输液对不能进食者，每日液量60-80ml/kg.d,以葡萄糖与生理盐水4:1或5:1的量静脉输入发生低血钠症,血钠低于125mmol/L,注射高渗盐水(3%盐水6～12ml/kg,可使血钠提高5～10mmol/L)代谢性酸中毒者应给予5%碳酸氢钠2.5～5ml/kg加糖水稀释成1.4%浓度静脉输注低钙症者的危重患儿由于钙内流所致低钙,一般不需要补钙,对于较长的严重患儿可静滴10%葡萄糖酸钙10～20ml12/18/2022294、液体支持疗法患儿可口服保持液体入量，不需输液12/14/5、免疫支持治疗有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用，但一般不作为常规治疗，应用方法：①静脉用丙种球蛋白（IVIG）200～400mg/(kg.d),用2-3天②抗病毒IgG纯化特异性抗IgG③输血对重症肺炎、营养不良或体弱患儿可酌情输注血浆或新鲜血作为支持疗法12/18/2022305、免疫支持治疗有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用，但一般不6、激素治疗对严重的肺炎，有效抗生素控制感染的同时，可在下列情况下应用激素：①中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热等②毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用③早期胸腔积液。用药时间3-5天，可选用甲基强的松龙每次2～4mg/kg，2-3次/天。或地塞米松0.3～0.5mg/kg，2-3次/天12/18/2022316、激素治疗对严重的肺炎，有效抗生素控制感染的同时，可在下列（二）抗生素合理使用12/18/202232（二）抗生素合理使用12/14/2022321、抗生素使用原则①经验性用药应考虑细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎②诊断病毒感染性肺炎不宜早期应用抗生素③根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素④选择抗菌药物要考虑药物抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应和药物的价格等多种因素⑤应根据患者生理特点和病理变化来调整用药12/18/2022331、抗生素使用原则12/14/2022332、几种不同情况的抗生素使用⑴肺炎早期多以革兰氏阳性细菌较多见，重症通过静脉给药，两种抗生素细菌感染无效时应在3天左右及时调整抗生素的种类治疗时间一般7-14天，出现并发症者应根据病情延长治疗时间12/18/2022342、几种不同情况的抗生素使用⑴肺炎早期多以革兰氏阳性细菌较多⑵抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与浓度依赖性抗生素，目前儿科所用抗生素以青霉素类及头孢菌素为主，此类药物均为时间依从性药物，多数药物的半衰期时间短，MIC90相对时间短，每天用药应6-8小时一次，有利于药物产生最好的疗效及防止细菌的耐药菌产生。青霉素类及头孢菌素类应用时将计算的量加入30-50ml的生理盐水中静脉滴入12/18/202235⑵抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与浓度依赖性抗生素，目前儿12/18/20223612/14/20223612/18/20223712/14/202237⑶选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。重症肺炎需选用二种抗生素联合应用12/18/202238⑶选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重3、常用抗生素剂量和疗程①剂量详见表１②疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后３～７日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程７～１０日流感嗜血杆菌肺炎１４日左右葡萄球菌肺炎，尤其ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ疗程宜适当延长，平均２８日左右肠杆菌肺炎１４～２１日左右铜绿假单胞杆菌肺炎２１～２８日左右支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需２１日或更长，真菌性肺炎疗程则需１～２个月左右12/18/2022393、常用抗生素剂量和疗程①剂量详见表１12/14/20表1：常用抗生素剂量和方法12/18/202240表1：常用抗生素剂量和方法12/14/202240抗生素剂量[mg/(kg#次)最大剂量(g/次给药间隔和给药途径青霉素青霉素G(penicillinG)次)常用剂量2~5万U/(kg#大剂量5~10万U/(kg#次)q6h肌肉注射或静滴q6h肌肉注射或静滴青霉素V(penicillinV)8~12q6~8h口服氨苄青霉素(ampicillin)25~502q6~8h口服或肌注或静滴羟氨苄青霉素(amoxicillin)15~251q6~8h口服羟苄青霉素(carbenicillin)25~50296h肌肉注射或静滴美洛西林(mezlocilin)753q6~8h肌肉注射或静滴哌拉西林(piperacillin)25~502q6~8h肌肉注射或静滴苯唑青霉素(oxacillin)12、5~502q6~8h静滴氯唑青霉素(cloxacillin)12、5~502q6~8h静滴12/18/202241剂量[mg/(kg#次)最大剂量(g/次给药间隔和给药途径青氨苄青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam)(25/12、5)(1/0、5)q6~8h静滴羟氨苄青霉素+克拉维酸(25/5)(1/0、2)q6~8h静滴替卡西林+克拉维酸(ticarcillin/clavulanicacid)(75/5)(3/012)q6~8h静滴哌拉西林+他佐巴坦(piperacillin/tazobactam))(50/6125(2/0125)q6~8h肌肉注射或静滴头孢菌素类头孢拉啶(cefradine)

15~251q6~8h肌注或静滴或口服头孢唑啉(cefazolin)15~251q6~8h肌肉注射或静滴头孢羟氨苄(cefadroxil)15~251q12h口服头孢克洛(cefaclor)100、5q8h口服头孢呋新(cefuroxime)15~251q8h肌肉注射或静滴头孢噻肟(cefotaxime)502q8h静滴12/18/202242氨苄青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam头孢曲松(ceftriaxone)

502qd静滴或肌肉注射头孢哌酮(cefoperazone)!头孢他啶(ceftazidime)15~251q8h静滴头孢哌酮+舒巴坦(cefoperazone/Sulbactam)(10/10)(1/1)q8h静滴头孢吡肟(cefepime)30~501、5q8~12h静滴或肌肉注射氨基糖苷类1)丁胺卡那霉素(amikacinqd

)6~80、5qd肌肉注射或缓慢静滴12/18/202243头孢曲松(ceftriaxone)502qd静滴或肌肉注射庆大霉素(gentamycin)5~70、2qd肌肉注射或缓慢静滴大环内酯类红霉素(erythromycin)150、5q8h口服q12h静滴罗红霉素(roxithromycin)40、15q12h口服阿奇霉素(azithromycin)100、5qd连服3d,停药4d为一疗程克拉霉素(clarithromycin)100、5q12h口服其他万古霉素(vancomycin)10~150、5q6~8h静滴利福平(rifampin)60、3bid口服氨曲南(aztreonea)15~250、5q6~8h肌肉注射或静滴亚胺培南(imipenem)150、5q6h静滴美洛培南(meropenem)10~200、5q8h静滴12/18/202244庆大霉素(gentamycin)5~70、2qd肌肉注射或克林霉素(clindamycin)100、45q6~8h静滴甲硝唑(metronidazole)12、50、5q12h静滴抗真菌药氟康唑(fluconazole)60、2qd静滴二性霉素B(amphotericinB)初始0、1~0、2,渐增至10、05qod~qd静滴5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine)115~25q6~8h静滴酮康唑(ketoconazole)4~80、4qd1次顿服咪康唑(miconazole)10~150、6q8h静滴伊曲康唑(itraconazole)2~40、2qd1次顿服12/18/202245克林霉素(clindamycin)100、45q6~8h静4、病原菌已明确时抗生素选择肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素Ｇ或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素Ｇ，但剂量要加大（见表１），也可选用第１代或第２代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素，青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟12/18/2022464、病原菌已明确时抗生素选择12/14/202246流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素＋克拉维酸）或（氨苄青霉素＋舒巴坦），备选第２、第３代头孢菌素或大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）12/18/202247流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素＋克拉维酸）或（氨苄青霉素＋葡萄球菌：ＭＳＳＡ、ＭＳＳＥ首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第１代、第２代头孢菌素，ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ首选万古霉素或联用利福平12/18/202248葡萄球菌：ＭＳＳＡ、ＭＳＳＥ首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素＋克拉维酸），备选第２代或第３代头孢菌素或新大环内酯类肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌等）：首选头孢曲松或头孢噻肟、单用或联用丁胺卡那霉素、备选有（替卡西林＋克拉维酸）或氨曲南或美洛培南或第４代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素12/18/202249卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素＋克拉维酸），备选第２代或第３铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林＋克拉维酸）或（哌拉西林＋他唑巴坦）或美洛西林或头孢他啶或（头孢哌酮＋舒巴坦）或头孢吡肟，单用或联用氨基糖甙类抗生素（丁胺卡那霉素或庆大霉素），备选有氨基糖甙类联用氨曲南或亚胺培南12/18/202250铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林＋克拉维酸）或（哌拉西林＋他唑Ｂ族链球菌：首选青霉素Ｇ或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大厌氧菌：首选青霉素Ｇ联用克林霉素或甲硝唑，或（羟氨苄青霉素＋克拉维酸）或（氨苄青霉素＋舒巴坦）单核细胞增多性李司特菌：首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素12/18/202251Ｂ族链球菌：首选青霉素Ｇ或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂嗜肺军团菌：首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联用利福平。百日咳杆菌、支原体、衣原体：选用大环内酯类抗生素。真菌：首选氟康唑（一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌）、伊曲康唑（一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌）12/18/202252嗜肺军团菌：首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联三．并发症治疗12/18/202253三．并发症治疗12/14/202253心力衰竭①西地兰0.02～0.04mg/kg，缓慢静脉注射，首剂给饱和量的一半，余量2次，间隔4～8h给予，末次给药后12h开始用维持量，剂量为饱和量的1／5～1／4，密切注意病情变化，心衰控制停用②利尿剂常与强心剂合用，注意排钾利尿剂引起钾丢失③低钙患儿宜早期补钙，注意钙剂与强心剂的协同作用④血管活性药物中常用酚妥拉明，每次0.5～1.0mg，最大剂量不超过10mg，静脉滴注，必要时1-8小时重复使用12/18/202254心力衰竭①西地兰0.02～0.04mg/kg，缓慢静脉注中毒性脑病①脱水治疗包括渗透性脱水剂、利尿剂、激素及适当限制入水量甘露醇每次0.25～0.5g/kg，6小时一次，病情缓解后，逐渐减量及延长用药时间至停用严重者加用利尿剂，速尿0.5～1mg/kg，严重者与甘露醇合用激素地塞米松0.25mg/kg，静脉注射，每6-8小时一次②其它治疗扩张血管药物应用（654-2）、止痉、改善通气及促进脑细胞恢复12/18/202255中毒性脑病12/14/202255中毒性肠麻痹①胃肠减压及肛管排气②酚妥拉明每次0.5～1.0mg，静脉滴注，1-8小时重复使用③止血去甲肾上腺素8mg加入0.9%生理盐水100ml不断口服，或用凝血酶2000单位加入0.9%生理盐水20ml不断口服④H2受体阻滞剂雷尼替丁或法莫地丁12/18/202256中毒性肠麻痹①胃肠减压及肛管排气12/14/202256谢谢！12/18/202257谢谢！12/14/20225712/18/20225812/14/20225812/18/20225912/14/20225912/18/20226012/14/202260谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷重症肺炎的诊治6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。重症肺炎的诊断与治疗湖南省人民医院李云8/12/20212【概述】肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变8/12/20213初中语文新课程标准针对阅读教学提出明确要求：在通读课文的基础上，理清文章的思路，理解主要内容，深入体味和推敲重要词句在语言环境中的意义和作用。要达成这一目的，就要深入到文本中去，围绕涵盖主要内容、蕴含文章思想意旨、升华意境的重要词句这些关键的阅读点、着力点进行阅读。这些关键点起到奠定文章感情基调，确定文章中心的作用，抓住这些关键点就等于抓住文章的灵魂与眼睛，据此为抓手，充分展开阅读，循序渐进，不断深入，以一个点撬开对一篇文章的透彻理解。一、循语文知识点进入文本，理解文本的文化内涵语文学科是工具性与人文性兼具的学科，课程改革之前，工具说大行其道，人文性备受忽略冷落；自实行新课程改革以来，人文性得到充分的张扬，工具性不被重视。顾此失彼、极左极右的做法都是不妥当的，不利于学生语文素养的全面提升。所谓语文知识点，在阅读教学中一般是从字词、语言、文化的层面来看，指的是字词等基础知识、文章的文学性常识与文化性常识等基本内容。抓住内涵丰富的知识点进行定点研读，有助于对文本内容进行深入透彻的分析、理解。比如在进行《曹刿论战》一文的阅读教学时，在夯实文言字词积累的基础上，重点是关注文章中的实词。在把这些词语放在具体语境中，正确理解词语的意思后，选取线索性词语，笔者循序渐进地引导学生对“肉食者鄙”一句中的“鄙”字进行深入的推敲、咂摸，牵连贯穿全文的阅读，有步骤地理解、明确文本的主旨内涵，把握文章的中心。具体循点而深读的教学思路如下：师：谁能解释一下“肉食者鄙，未能远谋”一句中“鄙”字的意思？生：“见识短浅”的意思。师：曹刿用“鄙”来形容谁？请用文中原句作答。生：肉食者。对应具体的人物就是鲁庄公。师：那鲁庄公的“鄙”表现在哪些方面？能不能和他的语言及行动一一对应起来？生（分组讨论后纷纷）：鄙言――公曰：“衣食所安，弗敢专也，必以分人。”“牺牲玉帛，弗敢加也，必以信。”鄙行――公将战。公将鼓之。公将驰之。既克，公问其故。师：为什么用很多的篇幅来写鲁庄公的“鄙”呢？大家不要忘了本文的题目是――？生：《曹刿论战》，写鲁庄公是为了衬托曹刿。师：也就是用鲁庄公的“鄙”来衬托曹刿的“不鄙”，那么，曹刿的“不鄙”具体体现在哪里呢？循着文本中一个关键的语言支点，即文本的文眼，搭建起全面解读文本的支架，切入到文本，拾级而上，层层深入地走入文本的深处，一步步逼近文本的精神内核，充分体会作者蕴含于字里行间的感情，搭乘这样的支架，学生顺利完成了对文本的深入解读。二、循语言生动点进入文本，赏悟文章的语言美感语文是一门欣赏美、传播美、创造美的课程，阅读教学依托课堂教学，立足文本范例的阅读，导引学生去进行语言的审美，充分发现美、体会美，是语文教师责无旁贷的教学职责所在。鉴赏文章的语言美，不是在全篇平均用力，而是以文本中亮眼的语言点，即生动优美的关键性词句来深入体会语言的美感。这些生动的文眼点，是阅读教学要充分挖掘的语言美育素材。利用文本素材，对学生进行审美熏陶，也是语文课程标准提升初中生语文核心素养的明确要求与指令。如朱自清的名篇《春》，这篇文章是公认的美文，语言极富魅力，颇具特色。浅显易懂的平常词汇在朱自清的笔下，飘逸出一股优美的诗意。这些词语形式各样，意象生动，平实达意，字眼传神，营造出生机盎然的立体画面感与活力美。笔者在进行这一课的阅读教学时，指导学生沿循文本中生动的语言点去赏读文本的语言，淋漓尽致地赏悟语言的美感。《春》一文中形象生动的语言点有很多，其中极具语言特色的、最可学习的当属叠词。这一词用风格对表情达意有着重要的意义与作用，使被描写对象更加生动鲜明，给人带来一种浓烈的一唱三叹的韵律美和意蕴美。如何让学生通过语言的生动点这一抓手，体会到这些词语后面所包含的丰富美感呢？笔者具体进行了以下指导：1.学生自由地通读全文，整体性感知文本的语言美，圈画出自己认为优美动人的语言点，并尝试着给自己画出的美点归类，在组内交流自己的归类，通过同学之间的互学、助学，补充丰富语言美点的种类，初步赏析语言之美。2.引导学生寻找、摘录文本中大量的叠词，如“欣欣然、轻悄悄、软绵绵、舒活舒活、抖擞抖擞”等词语。在多遍赏读的基础上，以小组为单位，以生生合作的方式，试着给叠词进行细致的词性归类，比如形容词类叠词“软绵绵”等，动词类叠词“抖擞抖擞”等，名词类叠词“老老小小”等。然后把这些叠词放在具体的语境中诵读，读出画面感，体会作者所要强化的意思与情感。3.使用词语替换的方法，把叠词换成单纯词，例如把“软绵绵”换成“软”，把“抖擞抖擞”换成“抖擞”，将原句与改后句作比较诵读，在诵读切换间体会叠词的美。4.引导学生使用叠词学写一个句子，在实践运用中体会叠词的美妙之处。以文本中生动形象的词语为抓手，对准确、灵动的文眼词进行渗透式解读，从一个小的切面，充分体会词语的表现力与节奏感，实施对文本的美读，学生的审美情趣自然而然就得到了提高。三、循情感熏陶点进入文本，体会文字的多种情愫四、循思维能力点进入文本，提升学生的语文思维能力阅读的过程不仅仅是感受美的体验过程，也是学生阅读思维能力不断获得提升的过程。阅读教学如果只是让学生读懂了文本，让学生识记、积累文本的知识点，理解了文本所要表达的社会意义与作者的写作目的，是远远不够的。这背离了阅读教学要教会学生阅读方法，培养学生语文思维能力的初衷与目标。因此，还要通过透彻把握文本本质的阅读教学，让学生学会阅读的有效方法，通过得法的发散性阅读引领，让阅读激发学生的思辨能力、批判能力与创造能力，全面培养学生语文阅读的能力，有助于他们形成缜密的阅读思维。这样的阅读才算是完整的阅读。例如，在进行鲁迅先生的名篇《孔乙己》一文教学时，绝对不可略过的是对文章结尾一句“我到现在终于没有见――大约孔乙己的确死了。”的理解与深度赏析。大家习惯性会做这样的解读赏析――“大约”与“的确”这对乍一看相互矛盾的词语实则是不矛盾的。“大约”表猜测，是不确定的意思，因为“我”一直没有亲眼看到孔乙己，从别人那里也没有听说过孔乙己已经死去的消息，因此对孔乙己的死缺乏实证，是不确定的；“的确”是肯定之意，对孔乙己的死确信无疑，因为孔乙己置身那样的社会那样的阶层，备受身体与心灵的双层碾压，死，是唯一又必然的结局。但笔者一直认为文本阅读理解从来没有固定的解读思路与指向，应因人而异，因为阅读个体的不同，其生活阅历与既有知识基础等条件的差别造成阅读感受迥异。语文课程标准对阅读教学有明确要求：欣赏文学作品，要有自己的情感体验，从内涵中获得自己对自然、社会、人生的有益启示，对作品中感人的情境和形象，能说出自己的体验。因此，笔者没有受到固有解读指向的影响，而是引领学生跳过这一原有解读观，去大胆发现、勇敢表达属于自己的阅读感悟。学生针对文章尾句的解读精彩纷呈，纷纷提出了新的看法与观点。有的学生说“大约”与“的确”两个词语是有矛盾冲突的，鲁迅先生通过两个看起来矛盾的词语，暗示了当时的社会两个阶级之间也是如此尖锐对立的；有的学生说“大约”与“的确”可以变成两个句子表达更为妥帖；有的学生说孔乙己的死是一定的，但这里头不全部是社会的原因使然，也有孔乙己个人的原因，无论是从个人还是从社会的因素分析，孔乙己都“的确”是死了；还有的学生说之所以作者说得如此矛盾，是因为孔乙己本人就是不被当时社会所容纳的一个矛盾体……在这样的阅读课上，学生大胆质疑，敢发前人所未发，跳出固有思维模式，仁者见仁，智者见智，每一个观点都是学生积极思考后有新发现的表现，印证了学生阅读思维的发展，阅读能力的提升。阅读教学真正成为学生发展思维能力的重要阵地。高中阶段的学生，由于学习任务比较紧，学习的内容比较多，如果一科落下之后就会很难拾起学习的勇气和信心。所以，老师们应该根据学生学习任务紧得特点，及时的激发和抓住学生的学习英语的兴趣。接下来，本文将详细介绍高中英语课堂教学中如何激发学生兴趣：一、引进多媒体技术的教学方式和教学手段随着信息技术的不断发展和普及，网络对我们的影响越来越重要。在新时代的课堂教学中，再也不是老师拿着一支粉笔在黑板上讲课的情况了。老师可以利用多媒体技术来帮助自己教学，不断的提高自己的教学水平和抓住学生的学习兴趣。在上课之前，老师可以根据这堂课要讲的知识点和学生的特点，利用多媒体技术来制作各种各样的小短片来给学生观看，或者利用给各种音频软件，播放外国的歌曲来供大家欣赏等等，这样的方式会很容易的抓住学生的兴趣点，会很好的融入到这节课的课堂教学中来。例如，在讲高中英语“广告”这一单元的时候，在上课之前老师就可以播放两段不同类型的广告让学生去看，这样学生会很容易的找出两段广告中的不同点，然后再让学生们积极地发言、积极地展开讨论，顺其自然的过渡到课堂教学中来。在上课的时候，老师可以利用不同高的话题创设不同的情景模式。例如，在练习每个单元的Talking的学习的时候，老师就可以设置不同的情景模式，鼓励学生们积极的发言。二、利用小组教学的方法，展开合作教学英语的学习就是一种学生与学生之间、学生与老师之间、学生与课本之间的交流，所以在英语的课堂教学中一定要发挥学生的主体地位，培养学生交互合作、学习的能力。老师可以把全班同学分成几个小组，每个小组里面都应该有领导者和协作者和执行者这些角色，这些小组之间迎合合理的划分，形成势均力敌的形式。然后针对同一个学习任务，让四个小组的学生进行组织讨论、合作学习，先进行小组之间的学习和合作，再进行小组与小组之间的交流和合作。培养学生们积极、主动的学习英语的好习惯，这样的小组合作学习的方法很容易抓住学生的兴奋点，激发学生学习英语的兴趣。三、老师可以采用激励的教学，让学生体会到成功的快乐经过大量的实践证明，学生的学习情趣跟学生的学习成功度是成正比例关系的。在成功面前，能够很好的激发学生的学习兴趣，增强学生学习的信心和动力，所以，老师应该采用激励的教学方法，让不同的学生体验到成功的快乐和喜悦，只有这样才会激发每个学生的兴趣，然后这些兴趣经过持续的激励会转化成一种持久的学习动机，不断的促进学生的学习。在布置任务或者是作业的甚至是考试的时候，老师应该针对不同层次的学生给予不同的任务。像英语底子比较好的学生，可以给他们具有挑战性的任务和试题，对于学习成绩落后的学生，老师可以多给他们布置基础知识方面的任务或者是试题。只要是这些学生能够完成这些任务，老师就应该在课堂上读出他们的名字，进行鼓励和表扬。老师的认可和鼓励，是很多学生学习的动力，也会很好的激发学生积极的学习英语。四、老师对于每一节课都要进行精心的准备1、上课之前的导入部分上课之前的导入和过度的部分是相当重要的，好的开头是成功的一半。一个好的开场白或者是导语会马上引起学生的兴趣或者是注意力。如果老师没有这个过度阶段，直接引到正文的学习上来的话，学生会很不适应这样的教学方法，学生的注意力和思维很难跟得上老师的讲课速度和讲课的内容。所以说，老师要精心设计每一节课的开场白，可以利用上面讲到的多媒体技术的运用或者情景模式的创作来最大限度的抓住学生的学习兴趣。2、上课过程中的讨论和想象学生是学习的主体，只有尊重这条教学规律，让学生积极、主动的学习，这样才会激发学生积极、主动的学习英语。所以，老师在课堂上应该多多鼓励学生们针对某个话题进行讨论和思考，可以用小组讨论或者同桌讨论的形式来进行英语知识的探讨和学习。让学生在讨论和交流之中来完成英语知识的学习和运用。这时候，老师还可以鼓励学生们到讲台上来把自己讨论的结果说给大家听，把自己的信息转换成大家的信息，形成有效的信息共享。3、老师自身素质对这节英语课的影响老师的个人魅力对教学的影响是相当大的。俗话说“信其人，听其道”，只有让学生接纳你这个老师，信任这个老师，学生才会更加喜欢这个老师乃至这个老师教学的科目。在英语课堂上，老师一口流利的、标准的、地道的英语发音，敏锐的应变和掌控现场的能力以及饱满的激情和生动、幽默的语言很能够调动起学生的积极性、和学习的兴趣。这就要求老师要不断增强自身的综合素质和英语能力，用自己的人格魅力来激发学生的学习兴趣。结语：综上所述，兴趣对学习的深刻影响，使我们不得不加以重视和研究。高中生面临着巨大的学习压力和学习任务，再加上高中英语相对于初中英语来说，它的难度大大增加，单词、词汇量增多，语言点、语法增多并且难度加大。如果不及时的激发和抓住学生的学习英语的兴趣，那么就很容易导致学生听不懂英语、英语成绩下滑等很好问题。所以，老师们一定要利用各种教学手段和教学方法，在高中英语课堂教学中不断的激发学生的学习兴趣。重症肺炎的诊治6、露凝无游氛，天高风景澈。重症肺炎的诊治重症重症肺炎的诊断与治疗湖南省人民医院李云12/18/202263重症肺炎的诊断与治疗湖南省人民医院12/14/20222【概述】肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变12/18/202264【概述】肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因【概述】引起重症肺炎的高危因素有：非母乳喂养营养不良空气污染低体重、早产儿未接种麻疹疫苗先天性或获得性免疫功能缺陷先天性心脏病先天性代谢遗传性疾病等重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化12/18/202265【概述】引起重症肺炎的高危因素有：12/14/20224【临床表现】起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状年幼儿可因气促而无其它表现体格检查呼吸增快，肺部固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气时明显可见呼吸困难及发绀，鼻翼扇动及三凹征严重病例可致通气与换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留12/18/202266【临床表现】起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状1同时由于病原菌的毒素的影响，引起一系列的全身中毒表现，导致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸碱平衡失调及电解质紊乱中毒性心肌炎及心功能不全中毒性脑病中毒性肠麻痹等12/18/202267同时由于病原菌的毒素的影响，引起一系列的全身中毒表现，导致多【实验室检查】1．炎症介质的检测可对重症肺炎做出早期诊断，常用实验室指标有：外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），但是其早期诊断的敏感性较差。早期反映重症肺炎的血清降钙素原（Procalcitonin,PCT）是细菌感染标志物。12/18/202268【实验室检查】1．炎症介质的检测可对重症肺炎做出早期诊2．内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。3．X-线检查是肺炎诊断的重要依据。但在发病6-24小时内，病灶小于2mm，X-线检查难于显现。重症肺炎的X-线有变化快，病变范围广等特点12/18/2022692．内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧【重症肺炎临床诊断标准】（一）重症肺炎的诊断标准

（1）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者;（2）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者或/和中毒性脑病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影者;（5）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎12/18/202270【重症肺炎临床诊断标准】（一）重症肺炎的诊断标准

12/14中华医学会儿科分会呼吸学组婴幼儿重症肺炎（1）婴幼儿：腋温≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食（2）年长儿重症肺炎：腋温≥38.5℃，呼吸≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征12/18/202271中华医学会儿科分会呼吸学组婴幼儿重症肺炎12/14/2（二）累及其他器官衰竭诊断标准呼吸衰竭：临床表现：轻症呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝12/18/202272（二）累及其他器官衰竭诊断标准呼吸衰竭：12/14/2022呼吸衰竭重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变12/18/202273呼吸衰竭重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸血气指标：Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2<6.67kPa(50mmHg)。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。〔中症呼吸衰竭PaCO2为6.67～

9.20kPa(即50～69mmHg)，重症呼吸衰竭PaCO2≥9.33kPa(即70mmHg)〕12/18/202274血气指标：Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时P心力衰竭1.心率突然超过180次／分或已超过200次／分；2.突然呼吸加快>60次／分；3．突然极度烦躁不安；4．明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿；5．有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红色转蓝紫色者，应反复检查，系统观察；6．肝脏迅速增大如出现1～4项，为可疑心衰，第5项供参考12/18/202275心力衰竭1.心率突然超过180次／分或已超过200次／分；中毒性脑病1.烦躁、嗜睡8h以上，两眼上翻、凝视或斜视2.球结膜水肿、前囟隆起3.昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥)4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常如出现1、2项则提示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊12/18/202276中毒性脑病1.烦躁、嗜睡8h以上，两眼上翻、凝视或斜视1中毒性肠麻痹腹部严重膨胀，肠鸣音消失口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物12/18/202277中毒性肠麻痹腹部严重膨胀，肠鸣音消失12/14/20221【鉴别诊断】12/18/202278【鉴别诊断】12/14/202217肺结核儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体重减轻等X线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变，可呈实变影，干酪样肺炎可形成空洞，结核全身播散可形成粟粒样结核PPD可阳性痰中可找到结核杆菌一般抗菌药物治疗无效12/18/202279肺结核儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别12/18/202280急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程心脏病心肌病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现，由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治，应加鉴别12/18/202281心脏病心肌病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现，由于心力衰【治疗】12/18/202282【治疗】12/14/202221（一）支持疗法

1、一般支持治疗

①加强护理，提供舒适、安静的环境，耐心护理，保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收②镇静对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（极量1克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用③退热可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg12/18/202283（一）支持疗法

1、一般支持治疗12/14/202222④止咳化痰可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴（30mg加入30-50ml糖水中静脉滴注）⑤有喘息者加用平喘药物，如舒喘灵每次0、1mg/kg，泵雾化治疗，每6-8小时一次；或口服。⑥对鼻粘膜肿胀明显者可用0、5%麻黄素滴鼻以减轻症状。⑦注意消毒隔离，防止院内感染12/18/202284④止咳化痰可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴（30mg加2、通气支持疗法⑴保持气道通畅及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功，以保证组织有足够的氧供。可选择0.9%NaCl作雾化液,利用其高渗透浓度吸收水分,使痰液变稀易于排出,雾化之后及时吸痰12/18/2022852、通气支持疗法⑴保持气道通畅及时清理呼吸道，引流痰⑵给氧⑵给氧给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一。缺氧的患儿不一定出现紫绀，烦躁不安可能是缺氧的一种表现。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平12/18/202286⑵给氧⑵给氧给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴高⑵给氧①单有气促者可经鼻导管给氧②对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩、头匣、高频通气及持续正压给氧法（CPAP）；CPAP指征：吸入氧浓度≥50%，PaO2<8.0kPa(60mmHg);CPAP时，压力维持在2-5cmH2O；12/18/202287⑵给氧①单有气促者可经鼻导管给氧12/14/202226⑵给氧③对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容型呼器机为好，开始时潮气量定15ml/kg，压力可稍高，SIMV通气模式。进行氧疗的患儿，必须监测呼吸频率及呼吸方式、心率、体温、经皮血氧浓度、血气分析等指标12/18/202288⑵给氧③对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容3、营养支持治疗机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养不良,进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降,患儿易发生二重感染加快全身衰竭供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及维生素的供给营养支持注意点：①过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强，即对二氧化碳的通气反应明显增加，每分钟通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复12/18/2022893、营养支持治疗机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养4、液体支持疗法患儿可口服保持液体入量，不需输液对不能进食者，每日液量60-80ml/kg.d,以葡萄糖与生理盐水4:1或5:1的量静脉输入发生低血钠症,血钠低于