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第PAGE见证授权委托书 见证授权委托书1青铜峡市建设工程质量监督站：青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）：我监理单位现委托项目见证取样送检的工作，具体见证如下：姓名：见证员证号：电话：见证员签名：委托单位：宁夏杰林工程咨询有限责任公司（章）20XX年月日见证授权委托书2有限责任公司：兹授权监理有限责任公司工程；施工单位：（质监登记号建设单位：）监理项目部见证员取样、送检及其它现场的见证工作，办理签定委托检测业务相关的委托单、检测合同。本授权书有效期为：即日起至工程结束止；若中途发生人员调整变动，新授权书生效之日起，本授权书自动失效（将在新授权书的“其他事项”中予以注明）。其他事项：见证员基本情况：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（复印件附后）见证员证号：（复印件附后）□□□□□□□□□□联系方式（手机）：□□□□□□□□□□□联系地址：本人签名（留样）：总监理工程师署名：单位（公章）：年月日注：本授权书一式三份，建设单位、监理单位、本所各执一份见证授权委托书3委托人：____________________受托人：____________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他：_____________委托人声明：本人于______20XX年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的全部诊疗服务，利用知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签订相关的医学文书。受委托人的签名视同本人的签名。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（签订）：___________受托

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