“药物支架时代”冠心病治疗的回顾与展望

自20世纪初开始，人们就为治疗冠心病进行不懈地努力，人类最初从缓解症状来解决其带来的痛苦，之后逐渐发展出手术根治和球囊支架治疗等手段。顺应当今科技发展潮流，药物缓释支架应运而生。人们一时沉浸于找到治疗冠心病“终极方法”的喜悦之中，一夜之间掀起了药物缓释支架治疗的热潮。但是，随着药物支架的大量使用，术后心脏不良事件暴露和增加，引起了国内外医生和患者的广泛关注。冠心病治疗格局并未改变对于冠心病的药物治疗、介入治疗和手术治疗并举的格局并未根本改变。药物缓释支架进入临床应用时间短，其临床安全性及远期疗效仍有争议。药物、支架植入和搭桥手术是冠心病治疗的三大手段。提起药物，人们已习以为常，然而药物本身无法解决与远期预后密切相关的血运重建。搭桥手术，是已经得到证实的、长期有效的治疗手段，然而人们往往联想到大创伤、大出血而感到恐惧。因此，人们也对冠脉搭桥手术产生了移情别恋的想法，开始寻找下一位女神。早在20世纪70年代，医务工作者尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉，但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄，人们敏锐地发现，血管被扩张后植入金属支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是不安分的病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕浸蚀金属支架，使其发生再狭窄。那什么是药物缓释支架呢？聪明的研究者发现给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”可以降低再狭窄的发生，称之为药物缓释支架。人们似乎在这场冠心病治疗的拉锯战中看到了胜利，人们开始庆祝与疾病斗争中的又一胜果。因此有人轻言：“‘药物缓释支架时代'已经来临！”“冠脉搭桥手术即将退出历史的舞台！”但是，实际情况是，药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率，它的远期疗效尚未认定，且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以，药物缓释支架并不是完全取代了金属裸支架，更谈不上取代药物治疗和冠状动脉搭桥手术在冠心病治疗中的作用和地位。就目前阶段而言，不论是药物治疗，还是外科方式或介入治疗，仍然是冠心病治疗不可或缺的重要部分，每一种治疗方式都有各自的适应征，相互之间是互补的，是不可替代的。临床研究和实践还是处于“初级阶段”不可否认，早期药物缓释支架临床试验获得了令人鼓舞的结果，许多患者趋之若鹜，但是一部分医生仍在观望，一部分医生充满疑惑，一部分医生却在积极地研究探索。目前针对药物支架的临床研究和实践还是处于“初级阶段”，还远未到下结论的时刻，敏锐的学者发现了这一点，让医生对治疗方式的选择又回到了十字路口，重新思考。2006年欧洲心脏病学年会和世界心脏病学大会上，对药物支架应用的安全性和有效性的讨论终于爆发。一个个的研究结果像炸弹一样惊醒了沉浸在喜悦中的人们，随即成为全球学术界争论的焦点。从近期的研究数据中我们获悉，经药物支架治疗的患者可能由于支架血栓（支架内有血凝块）而导致死亡和心梗发生率发生了较明显的增加，可能对患者造成严重伤害。尽管经皮球囊扩张加药物支架植入术曾一度让医生和患者热烈追捧，微小的创伤和迅速的康复赢得了大家的青睐。然而远期却难以摆脱再狭窄和再次植入或手术的梦魇。费用问题依旧无法忽略此外，费用是药物支架使用中无法忽略的重要问题。高昂的医疗费用成为每个家庭沉重的经济负担。瑞典的报道显示使用药物缓释支架半年医疗费用并没有因为其疗效而降低，虽然降低了术后的再狭窄率，但为此要多花费18000美元。以上充分说明，药物支架女神并不像人们想象得那般完美无瑕，选择药物支架治疗冠心病是需要谨慎和小心的，不能盲目跟从“潮流”。冠心病治疗的基石冠心病的治疗是一个复杂而长期的“工程”，药物治疗和危险因素的控释依然是目前冠心病治疗的基石。目前，冠心病的基本药物治疗主要包括抗血小板药物、硝酸酯类药物、0受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素ii受体拮抗剂和他汀类调脂药物。长期服用抗血小板药物可明显降低冠心病患者心血管时间。常用的口服抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。即使对于已经接受支架或搭桥的患者而言，抗血小板药物的应用更为重要。而对于冠心病高危人群来说，调脂治疗是一级预防关键环节之一。药物治疗应因人而异相对于“治标”的支架和搭桥来讲，药物治疗仍然是基本而且非常重要的“治本”的方法。冠心病的药物治疗是一个复杂而长期的“工程”，既要依据循证医学和指南的规定制定切实有效的治疗原则，又要根据具体情况具体分析制定个体化的治疗方案，并在随访过程中进行调整。另外，控制冠心病的危险因素也是不容忽视的重要方面，例如戒烟、控制饮食、改变不良的生活习惯，并使之积极配合控制血糖、血脂、血压，这样才能真正改善预后，提高生活质量。冠心病的治疗在朝着正确方向发展冠状动脉搭桥手术和药物缓释支架是两项不能相互替代的技术，二者都有各自的临床应用范围和适应征。天平总是在让患者接受最小的创伤和获得最大的受益之间摇摆。20世纪60年代，冠状动脉旁路移植术成为冠心病治疗有效的治疗措施，通过大量的临床试验对比，证实外科治疗冠心病三支病变、左主干病变和糖尿病等比单纯药物治疗具有明显的优势。20世纪70年代出现的经皮冠状动脉腔内成形术，因为效果明确和创伤小，得到迅速普及，并很快超过外科治疗的数量。纵观冠心病治疗发展的历史，人类应用了众多治疗手段，但冠心病的治疗始终在朝着一个方向发展，那就是更加安全、更加有效、更加经济和微创。搭桥手术是不错选择搭桥手术是目前唯一经过20余年临床应用并得到证实了的治疗方法，尤其是动脉材料用作旁路其远期通畅率是“药物支架”远所不及的。随着经皮冠状动脉介入治疗的发展，越来越多的简单病变的冠心病患者选择了介入治疗，而接受外科冠状动脉旁路移植术的多是复杂病变和有合并症的患者，以阜外心血管病医院近几年的临床病例为例，接受冠状动脉旁路移植术的病例大多是无法进行介入治疗的病例，或者是估计疗效不佳的病例，如慢性完全闭塞病变、三支病变、左主干病变、糖尿病和左心功能不全的病例。尽管接受外科治疗病例的危险程度越来越高，但是冠状动脉旁路移植术实际的手术死亡率却越来越低，阜外心血管病医院近几年的冠状动脉旁路移植术手术死亡率稳定在0.7%〜0.8%。手术和现代科技的结合大大缩短了患者的住院时间，减少了术后并发症，更为患者所接受。通常术后的疼痛，气管插管辅助呼吸带来的不适，患者术后的精神焦虑，紧张，都为患者选择手术治疗带来了担忧、恐惧。而麻醉的发展，进一步完善了手术后康复的效果。麻醉快通道技术就是要求术后即刻或术后1小时内拔管气管插管，以便病人尽早回到普通病房，而术后镇痛的普遍采用，消除了疼痛给病人带来的不便和痛苦，麻醉方法的改进让患者能尽早下床活动，加快院内的康复，减少心理负担和身体上的痛苦，让患者更舒适、安全、快速地康复出院。非体外循环技下冠脉搭桥术（opcab）就是在跳动的心脏上进行手术操作，减使用的乳内动脉桥具有极高的远期通畅率，这是目前任何一种治疗方式都还无法比拟的。研究显示乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96%，而10年仍高达93%，这比目前几个有关药物缓释支架临床研究的一年通畅率还高，并且对于冠心病患者而言，通畅的左前降支是维系生命最重要的血管。因此，在目前的“药物支架时代”，仍是冠心病治疗的最有效的治疗手段之一。两种手术融合已是必然从竞争到融合：由于单一学科的局限性，药物支架或搭桥手术都难以满足患者追求疗效最佳创伤最小的要求。从竞争走向融合，是顺应时代潮流的必然。近年来冠心病的治疗手段日新月异，而“患者利益至上”这一原则却是永恒不变的。所有患者都渴望一种最适合于自己的，创伤小疗效佳的治疗手段。为了追求微创，胸部切口的缩短和隐蔽，体外循环技术的避免是近年来心脏外科学发展的主要方向之一；与此同时，心脏内科学最近几年腔内介入治疗技术也在寻求改进，以期提高介入治疗的远期疗效。然而，受单一学科的局限性，药物支架或搭桥手术都难以满足患者更高的要求，从竞争走向融合，是顺应时代潮流的必然。一种融合了心脏内外科优势并结合医学影像学的技术便应运而生,这便是hybrid技术。困惑药物支架的两大问题困惑药物支架最大的问题之一就是支架植入后远期通畅率的问题。对于冠心病患者而言，通畅的左前降支是维系生命最主要的血管。目前搭桥手术的内乳动脉桥是目前任何药物支架所无法比拟的。同时融合外科内乳动脉桥和内科药物支架微创的优势，那么将无疑是冠心病多支病变患者的一个最佳的选择。冠心病一站式hybrid手术，其特点是，维系生命最重要的血管一一前降支采用内乳动脉桥，非前降支病变植入药物支架，并且在一个手术台上由内外科医生同台献艺，而无需腾挪手术间，从而给患者带来最大的近期和远期获益。困惑药物支架最大的问题之二就是无保护左主干病变行介入治疗的高风险。鉴于此，我们探索了hybrid技术在左主干病变的治疗中的应用。首先由心外科医师做小切口前降支内乳动脉搭桥，然后由心内科医生完成左主干及其分叉病变的介入治疗，从而将无保护左主干介入治疗转变成了内乳动脉桥保护下的左主干介入治疗。而且，即使出现意外情况，外科医生可以迅速在同一手术台上进行处理，从而将风险控制在最低。2007年10月在美国华盛顿举办的tct(transcathetercardiovasculartherapeutics)2007年会上，阜外医院的内乳动脉桥保护下的左主干pci策略及现场手术演示经卫星向主会场同步转播，受到了tct大会主席及主会场特邀嘉宾们的好评。随着经验的积累，内乳动脉桥保护下的左主干pc